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3 de noviembre de 2014

Hon. Rosanna Lpez Len Presidenta Comisin de Derechos Civiles, Participacin Ciudadana y Economa Social

Senado Estado Libre Asociado de Puerto Rico San Juan, Puerto Rico

RE: Resolucin del Senado 249

Honorable Senadora Lpez Len: Comparece ante esta honorable comisin, la Dra. Sarah E. Huertas, como ciudadana y

profesional de la salud mental comprometida con la salud mental en nuestro pas y el ofrecimiento de acceso pleno a servicios para la prevencin y tratamiento de los problemas de salud mental con equidad y calidad.

Gracias por la oportunidad que se me brinda de someter algunos comentarios sobre la

Resolucin del Senado 249. Mis comentarios surgen de experiencias vividas a travs de 35 aos en la prctica de la

psiquiatra. Comparto aspectos de mi trasfondo profesional que considero ms relevantes a esta ponencia.

Actualmente me desempeo como catedrtica en el Departamento de Psiquiatra en el Recinto de Ciencias Mdicas. All practico y superviso diariamente labores clnicas de nuestros residentes que se especializan en psiquiatra general y peditrica. Nuestros

pacientes estn cubiertos en su gran mayora por el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, conocido como Mi Salud o por planes comerciales . Con frecuencia experimentamos dificultades para proveer los servicios que las mejores prcticas

basadas en la evidencia requieren y que requieren tsmbin las agencias acreditadoras de nuestros programas acadmicos. Algunas de las razones para estas dificultades son: la falta de contratacin de servicios, la ausencia de cobertura de algunos servicios o

simplemente su inexistencia en Puerto Rico y la fragmentacin de servicios a travs de diferentes agencias gubernamentales y comunitarias.

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Entre el ao 2000 y el 2002, serv como Directora Interina del Departmento de Psiquiatra, y experiment directamente el proceso de negociacin con aseguradoras

del Plan de Salud del gobierno para lograr la contratacin de nuestros servicios hospitalarios, ambulatorios y de consultora y la pestacin de servicios atravs de una exigua cantidad capitada. Tambin conoc la colaboracin que existi entre nuestro

departamento acadmico y las agencias pblicas relacionadas a la salud mental. El escenario de adiestramiento en psiquiatra de nios lo fue por cinco dcadas la Clnica de Nios de Rio Piedras., primero bajo el Departamento de Salud y luego bajo la

ASSMCA. La residencia de Psiquiara General tuvo su primer taller en los servicios hospitalarios y ambulatorios del sistema pblico gubernamental. Adems, serva para el adiestramiento de estudiantes de medicina y multiples profesionales de la salud

mental. Como parte de mi trabajo acadmico, he tenido la oportunidad adems de participar en

estudios de epidemiologa psiquitrica y en investigacin en servicios de salud, particularmente en la integracin de servicios de salud general y salud mental.

Durante los aos del 2005 y 2006, tuve el honor de servir como subadministradora de la ASSMCA.

Mis experiencias , en particular en las ltimas dos dcadas, bajo la privatizacin de los servicios pblicos de salud y salud mental y la destruccin paulatina de la red de

seguridad que constituyen los servicios pblicos ,me han llevado a abogar por un mejor sistema de salud y salud mental, uno que sea digno, equitativo , de alta calidad y eficiente . Soy miembro de varias organizaciones profesionales y multisectoriales que

han llamado la atencin a las limitaciones serias de nuestro actual sistema de salud, y a la vez han rpopuesto soluciones. De todas estas colaboraciones y experiencias surgen los comentarios que comparto.

Felicito a la Comisin y a la seora Presidenta por tomar el liderato en la investigacin y fiscalizacin de los servicios de salud mental . Los datos includos en el informe parcial

ya presentado reflejan una investigacin concienzuda de las leyes que aplican a este sector y la falta de cumplimiento demostrada por la aseguradora de salud mental en Mi Salud es contundente. Igualmente contundente es la demostrada falta de accin

efectiva de las agencias gubernamentales con mandato de ley para fiscalizar la oferta de servicios. A mi entender, dichas agencias son ASES, ASSMCA y el Departamento de Salud.

En 2003, ASES comision un estudio1 dirigido a documentar el acceso y calidad de los servicios de salud mental recibidos por los consumidores de los MBHOs ( por sus siglas

en ingls, Managed Behavioral Healthcare Organizations)[traduccin de esta servidora](p95), proveedoras de servicios de salud mental. Dicho estudio incluy

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evaluacin de reclamaciones , expedientes clnicos y encuesta telefnica a pacientes. En los servicios prestados por las dos compaias contratadas en ese momento (

incluyendo la que actualmente presta servicios a Mi Salud) se encontraron mltiples fallas en el tratamiento de varias condiciones como depresin y abuso de sustancias.1 En su resumen final, el informe incluye los siguientes hallazgos y cito: Poor follow up of

hospital and emergency visits, long periods elapsed between outpatient visits, limited individual therapy, little in treatment options, the majority of mental health patients do not receive health education, approximately 50% of all evaluations are not conducted by

mental health professionals and. the number of treatment visits per patient is an inadequate amount according to standards established by the mental health literature.(p126)1

La situacin para las dos aseguradoras en aquel mometo y la de una de ellas que continua la provision de servicios bajo Mi Salud ,descrita en el informe parcial de esta

comisin son muy similares- 8 aos despus! Esto no es tolerable en nuestra sociedad donde la percepcin general de estudiosos, y ciudadanos por igual es que la salud mental incluyendo los trastornos relacionados al abuso de sustancias constituyen uno

de los principales problemas de salud de Puerto Rico. La salud mental es base para nuestro convivir cotidiano y el desarrollo pleno de nuestros ciudadanos y nuestro pas. Por tanto, ante esta falla crasa en fiscalizacin , apoyo totalmente que esta Comisin

investigue el rol, acciones y funcionamiento de las agencias gubernamentales con responsabilidad de fiscalizacin y funciones de salud pblica como lo son ASSMCA,

ASES y el Departamento de Salud. Apoyo el estudio minucioso de la prestacin de servicios en ASSMCA. En la mayora de

los pases desarrollados del mundo , los servicios de salud y salud mental no son provistos por corporaciones con fines de lucro. An en Estados Unidos, donde predomina la privatizacin corporativa de los servicios de salud, los estados mantienen

la funcin de proveer la red de seguridad: servicios para aquellos que no tienen acceso en el sistema privatizado, ya sea por sus condiciones severas , y complicadas o porque no se ofrecen ciertos servicios en el sistema privatizado. Algunos servicios simplemente

no generan ganancias en el mercado, y por lo tanto no se ofrecen . En algunos casos se trata de servicios innovadores que slo han surgido desde el estado o desde las universidades. Esta Comisin ha escuchado ,como yo he escuchado, el clamor de

muchos pacientes y sus familias de tener acceso a servicios como los que ha prestado nuestro sistema pblico, centrados verdaderamente y no retricamente en las necesidades del paciente,; mutlidisciplinarios, y abarcadores . Sin embargo si se le

restan recursos a la agencia , claro que eventualmente ser imposible prestar los servicios de calidad rqueridos. Estos recursos no son slo econmicos sino de recursos humanos y tcnicos. Sera una tragedia para Puerto Rico perder los servicios pblicos .

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Es importante adems considerar que las funciones de salud pblica de ASSMCA y el Departamento de Salud se extienden al llamado sector privado, sector muchas veces

olvidado en estas discusiones y que especialmente en el sector de salud mental sufre de unas lagunas de servicio considerables. Frecuentemente ,el sector pblico, termina siendo el proveedor de servicios cuando las cubiertas de seguros no cubren o cuando no

existen los servicios en el sector privado, proveyendo los servicios ms complicados y costosos.

Urge pues tener agencias gubernamentales fortalecidas con presupuesto adecuado, recursos humanos, conocimientos y recursos tcnicos y legales no slo para prestar servicios directos y preventivos sino para llevar a cabo las importantes funciones de

salud pblica como evaluacin y anlisis, vigilancia, regulacin y fiscalizacin, planificacin y desarrollo de polticas, y garanta de calidad, entre otras. Estas son funciones que han sido dramticamente dbiles en los ltimos aos y han permitido el

estado de situacin actual en los servicios. Respetuosamente sugiero se aadan dichas funciones a la evaluacin de la ASSMCA que hace esta Comisin y segn apropiado en otras agencias como ASES, y el Departamento de Salud. Sugiero igualmente se evalue el

funcionamiento interagencial en el logro de las metas en salud mental. En mi opinin, basada en recomendaciones de agencias internacionales tales como la

Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo Econmico (OCDE), las fallas en la oferta de buenos servicios de salud y en la

gobernanza de los sistemas pblicos surgen en buena medida de la falta de transparencia y rendicin de cuentas en los procesos y la falta de participacin activa ciudadana en actividades que van desde la planificacin hasta la fiscalizacin de los

servicios. Surge una nueva visin ms participativa de los actores concernidos en la funcin gubernamental. Tambin han estado clamando sectores de nuestro pueblo por esta nueva visin.

Acojo con mucho entusiasmo la propuesta de la Comisin de involucar al sector acadmico , particularmente el Recinto de Ciencias Mdicas en los procesos de

fiscalizacin. Sugerimos se aadan participantes /candidatos sometidos desde sectores adicionales para servir en estas funciones de fiscalizacin. Urge la participacin ciudadana activa de sectores con variados e importantes saberes

adems de las entidades acadmicas, tales como las personas que reciben servicios, organizaciones profesionales y laborales . Su participacin es tambin muy importante para la planificacin y diseo de los servicios.

Sobre este ltimo punto incluyo una ancdota. Hace varios aos fui co-investigadora en un estudio sobre integracin de servicios de salud mental en el sistema primario de

salud para el tratamiento de depresin en personas con enfermedades crnicas. Dicho estudio mostr la alta tasa de depresin e ideativa suicida en usuarios de servicios de

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salud general 2,3. Demostr tambin dicho estudio, la efectividad de un sistema de servicio basado en evidencia( Cuidado Colaborativo)2, para tratar la depression y

mejorar el funcionamiento de lo(a)s pacientes en el sistema de salud general. Hace alrededor de 4 aos el equipo de la UPR que realiz este trabajo se reuni con la direccin de ASES para alertarles sobre los resultados del estudio, ofrecer

conocimientos, manuales, oprtunidades de adiestramiento en esta prctica. No hubo respuesta alguna luego de escucharnos. Hoy da , los sistemas integrados de salud general y salud mental requeridos por el Affordable Care Act, promueven la utilizacin

de estas practices de Cuidado Colaborativo. En Puerto Rico, sin embargo, vemos como la integracin propuesta y contratada por ASES se ha limitado al aspecto fiscal y la co-locacin de insuficientes profesionales de salud mental en servicios de salud general ,

prcticas que no tienen evidencia cientfica de efectividad. Confiamos que los hallazgos de esta investigacin conduzcan a soluciones a nuestros

problemas de salud mental, mejorando los servicios y mejorando las formas y procesos de toma de decisiones y fiscalizacin y planificacin para hacerlos ms inclusivos y alineados con las necesidades de las personas en necesidad de servicios, que al fin y al

cabo somos todos..

Respetuosamente sometido,

Sarah E. Huertas, MD, MPH, DFAPA, DFAACAP Catedrtica Departamento de Psiquiatra

Escuela de Medicina Recinto de Ciencias Mdicas Universidad de Puerto Rico

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Referencias:

1. External Evaluation of the Quality of Health Services Provided Under the Puerto Rico Health Insurance Administration. Final Report. Canino G, Alegra M et al. Behavioral Sciences Research Institute, Medical Sciences Campus, 2006 (Report submitted to ASES

and ASSMCA) 2.Collaborative care for the treatment of depressed primary care patients with chronic

medical conditions: A Randomized Trial in Puerto Rico. Vera M, Perez-Pedrogo C., Huertas S., Reyes-Rabanillo M. Juarbe, D., Huertas, A. ,Reyes,ML and Chaplin,W. Psychiatric Services 61:144- 150, 2010 .

3.Suicide ideation, plans, and attempts among general practice patients with chronic health conditions in Puerto Rico. Vera M, Reyes-Rabanillo ML, Huertas S.,Juarbe D,

Prez-Pedrogo C, Huertas A, Pea M. International Journal of General Medicine. 2011 Mar 11;4:197-205.