XXV Reunión anual de la Sección de Hemodinámica y Cardiología

IntervencionistaMESA REDONDA: Antiagregación

Pautas cortas de doble antiagregación tras intervencionismo coronario: pros y contras

Esteban López de Sá

Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Ficha técnica de Clopidogrel

http://www.ema.europa.eu

Ficha técnica de Prasugrel

http://www.ema.europa.eu

Ficha técnica de Ticagrelor

http://www.ema.europa.eu

• Realmente la doble antiagregación no está autorizadafuera del SCA (Solo Ticlopidina)

• La utilizamos en la CI estable tratada con IPC no porevidencias de EC sino por creencias

• Hay un sentimiento de que de que el ICP del SCA y el de la CI estable es lo mismo

• El procedimiento es similar pero el enfermo no

Premisas para la discusión

Metaanáisis: ICP rutinario en el SCA-SEST

Fox KA, et al. J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 2435-45.

MortalidadMuerte/IM no fatal

Metaanáisis de la ICP (con stent)en AE con T.Isq +

JAMA Intern Med.: Online 2 Diciembre, 2013.

Mortalidad IM no fatal

Revasc. no programada Angina

Fox et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.

CURE: Beneficio según revascularización

Tratamiento médico

Placebo

Clopidogrel

RR: 0.80 (0.69-0.92)

0.20

4

0.15

0.10

0.05

0.0

100 200 300

MC

V /

IM /

Ictu

s

Clopidogrel

0.20

4

0.15

0.10

0.05

0.0

100 200 300

IPC

Placebo

RR: 0.72 (0.57-0.90)

MC

V /

IM /

Ictu

s0.20

4

0.15

0.10

0.05

0.0

100 200 300

Cirugia coronariaPlacebo

Clopidogrel

RR: 0.89 (0.71-1.11)MC

V /

IM /

Ictu

s

n = 2658

n = 7985

Ticagrelor vs Clopidogrel en SCA (PLATO)

J Am Coll Cardiol 2011; 57: 672

CABG 1.899 (10,2%)84% se reinicio post CABG

BMJ. 2011 Jun 17;342:d3527.

Mo

rtal

idad

(%)

n = 5216 n = 13408

p = 0.01

P < 0.05

TRITON TIMI-38 Prasugrel vs Clopidogrel en SCA

0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

Prasugrel

Clopidogrel

Días

Mu

ert

eC

V /

IM /

Ictu

s (%

)

12.1

9.9

1.82.4

TRITON TIMI-38N Engl J Med 2007; 357: 2001-15.

p = 0.0004

Población general

n = 346

n = 569

n = 13.608

IPC sin stent

CABG

Am Heart J 2009;158:e21-e26

J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 388

Ensayos clínicos con pautas cortas

Estudios

Estudio nº Duración Stent Objetivo 1ario

DAPT 20.645 12 vs 30 m DES (y BMS)Muerte/IM/Ictus/TS 18 m post-inclusion

ISAR-SAFE 6.000 6 vs 12 m DESMuerte/IM/Ictus/TS/Sangrado grave a 9 m

PRODIGY 1.970 6 vs 24 mPES, E-ZES, EES

(y BMS)Muerte/IM/Ictus a 24 m

EXCELLENT 1.443 6 vs 12 m SES, EES Muerte CV/IM/TVR a 12 m

REAL/ZEST-LATE

2,701 12 vs 24 mSES, PES,

E-ZESMuerte CV/IM/ a 24 m

SEASIDE 900 6 m E-ZES Muerte/IM/Ictus/TS a12 m

OPTIMIZE 3.120 3 vs 12 m E-ZESMuerte/IM/Ictus/Sangradograve 12 m

Estudios

Estudio nº Duración Stent Objetivo 1ario

DAPT 20.645 12 vs 30 m DES (y BMS)Muerte/IM/Ictus/TS 18 m post-inclusion

ISAR-SAFE 6.000 6 vs 12 m DESMuerte/IM/Ictus/TS/Sangrado grave a 9 m

PRODIGY 1.970 6 vs 24 mPES, E-ZES, EES

(y BMS)Muerte/IM/Ictus a 24 m

EXCELLENT 1.443 6 vs 12 m SES, EES Muerte CV/IM/TVR a 12 m

REAL/ZEST-LATE

2,701 12 vs 24 mSES, PES,

E-ZESMuerte CV/IM/ a 24 m

SEASIDE 900 6 m E-ZES Muerte/IM/Ictus/TS a12 m

OPTIMIZE 3.120 3 vs 12 m E-ZESMuerte/IM/Ictus/Sangradograve 12 m

Estudios

Estudio nº Duración Stent Objetivo 1ario

DAPT 20.645 12 vs 30 m DES (y BMS)Muerte/IM/Ictus/TS 18 m post-inclusion

ISAR-SAFE 6.000 6 vs 12 m DESMuerte/IM/Ictus/TS/Sangrado grave a 9 m

PRODIGY 1.970 6 vs 24 mPES, E-ZES, EES

(y BMS)Muerte/IM/Ictus a 24 m

EXCELLENT 1.443 6 vs 12 m SES, EES Muerte CV/IM/TVR a 12 m

REAL/ZEST-LATE

2,701 12 vs 24 mSES, PES,

E-ZESMuerte CV/IM/ a 24 m

SEASIDE 900 6 m E-ZES Muerte/IM/Ictus/TS a12 m

OPTIMIZE 3.120 3 vs 12 m E-ZESMuerte/IM/Ictus/Sangradograve 12 m

n = 6.533

PRODIGY• Aleatorización a los

3 meses

• Abierto

• Intención de tratar

• Superioridad

• n = 1.970

• 75% SCA (n = 1.477)Circulation. 2012;125:2015-2026

A los 12 meses 98% clopidogrel Vs 3,5%

PRODIGY• Aleatorización a

los 3 meses

• Abierto

• Intención de tratar

• Superioridad

• n = 1.970

• 75% SCA

Eur Heart J. 2013;34:909

EXCELLENT (Diseño)• Prospectivo 2 x 2 (EES vs SES) (DAP 6 m vs 12 m)

• Objetivo 1ario. Pérdida diametro luminal a 9 meses y Combinado de Muerte/IM/TS/Ictus/Nuevo tt del vaso tratado

• Abierto. n = 1443

• 19 centros de Korea

• No inferioridad ¿Analisis por intención de tratar?

• Margen de no inferioridad del 4%

• Exluidos IAM < 72 h (SCA 51%)

Circulation. 2012;125:505-513

EXCELLENT

Eur Heart J. 2013;34:909

Circulation. 2012;125:505-513

3,1% nuevas revasc.

• Los analisis deben de ser por protocolo y por intención de tratar

• Solo son válidos si con ambos análisis se clumplen los márgenes establecidos de no inferioridad

OPTIMIZE (Diseño)• Prospectivo aleatorizado Endeavor Zotarolimus-Eluting Stent

(DAP 3 m vs 12 m)

• Objetivo 1ario. Combinado de Muerte/IM/Ictus/Sangradograve a 12 meses

• Abierto. n = 3.120

• 33 centros de Brasil

• No inferioridad. Analisis por intención de tratar y porprotocolo. Margen de no inferioridad de 2.7%

• Excluidos IAM < 30 dias. Recomendación de excluir cTn⬆

• SCA 31% (elevación de enzimas en el 5,4%)

Am Heart J 2012;164:810-816

OPTIMIZE

JAMA. 2013;310:2510-2522

SWEDEHEART(Swedish National Board of

Healthcare registries)

Eur Heart J. 2014;35:969

• Registro de SCA

Resumen• La DAP en el SCA debe de mantenerse 12 m independiente-

mente de la estrategia

• La duración de la DAP en el IPC con stent en la CI estable no está establecida

• Clásicamente se ha considerado que es razonable un més sise emplean BMS en CI crónica

• Se piensa que con DES debe de ser más prolongada

• Aunque la evidencia es escasa, en CI estable las pautas cortaspueden ser razonables

• En CI estable, considerar tratamiento conservador