18 Psicopatología y trastornosde alimentación’

PAULE. GARFINKEL

ALLAN S. KAPLAN

372 ~sicoparo,o~ia en niños y adokscentes

‘b ídencia de un trastorno endocrino. por ejemplo, amenorrea cn las chicas y pérdida dc PO-!; tencia e intcrés~ sexual cn 10s chicos, y 3) la psicopalología Cereclcrísfi~~ ac-un miedo;. erbido a engordar Desde entonces, han sido propuestos diversos crilcrios diagnósticos

(por ejemplo: Feighner y col.. 1973; Gnrroy el al., 1975; DSM-III-R, 1987). Sin emh”r.go, éstos generalmente implican aspectos dc los crilcrios originales de Russcll. La evol”~ci6n más recicnk, cn cl DSM-IV, se muestra en la tabla 18.1. Pora una compmaciím, 10scriterios del ICD-10 SC mucslran cn la tabla 1X.2. Estos criterios SC discuten u contin”;t.ciún con mayor detalle.

como un placer en sí mismo» (Ziegler y Sours). Los criterios mn~~~c~j~r$s~dcl DSM-IVhan afiadido un grado dc precisión al describirlo &&x ..èI rechazo a mantener el pesocorporal por encima del peso normal mínimo según la edad y la alturan c incluye tantola pérdida de peso como el fracaso para mantener cl peso cspcrado: csk úkimo hace re-fer?xYa a pacicnlcs m8s jóvenes en las que se esperaría que continuaran creciendo.

Mientras que sí ha hahido consenso rcspccto a la necesidad de la presencia del dcscode delgadez y la necesidad de una pérdida de peso, la cantidad de peso perdido que esnecesaria para cl diagnóstico ha variado. Es10 no resul~ sorprendcntc dado que no l-áhabido esrudios para dctcrminar cuándo los síntomas dc inanición sohrcvicncn o cuándolas c”nscc”cncia5 fisiológicas son la primera prueba.

< ,,1.3. Psicopatología caracterizada por un ‘miedo mórbido a engordar

\1Este criterio dc In clasificación dc Russcll corrcspondc con los criterios B y C del

DSM-IV. Esto implica tanfo el miedo intenso a convertirse en qbesa como la preocupa-: ción por el peso y la forma corporal referente â las acritudes personales y scntimicntos

accrc;l dc su propio cuerpo como un lodo. o hacia determinadas panes del cuerpo. La prc-scncia de csk rasgo psicupak~lógico ha,sido dcmoslrada cn los ~sludios cxpcrimcntalcsmxliante cl uso dc mcdidns dc nutoinformc (Gnrncr y Garlinkcl, 1979; Gnrncl-, Olmslcdy I’olivy, 1987) y cr~trc\~istas cwucturndns (Coopcr y Fnirburn, 1987). Iistc cs un ,msgo

m__q$ dislinguc In morcxi:~ nerviosa dc otros trastornos psiqui(lrrico?‘&, cmbnr~u, ixill que,dan por rcsoIvcr las difcrcncias trnnscul~urnles rcspccm a cstc criterio. Sc ha sugerido quecn1rc IU pacicntcs anorCxicas de Hong Kong, el miedo mórbido n engordar cstzí con In-cuencia iluscnk (Lee, Ho y Hsu, 1993). No SC sahe si estas chicaî representan un sindromcatípico o una situación cn la cual la fobia al peso se ha enmascnrado, o si se ha producidouna trasformación de los rasgos de la anorexia nerviosa (Hsu y Lec, 1993).

, Los primeros criterios del DSM-III dcscribicron cstc rasgo cn tCrminos dc «miedo iwknso a convcrtirsc cn ohcsan y dc «distorsión de la imagen corporalx Muchos cwdiossobre la imagen corporal en la anorexia nerviosa se han centrado en una dcfiniciún rcdu-cida referente a li? autopercepción vkwd.

En este punto. los datos nos indican que no s«lo mucha gcntc con anorcnia nerviosano sobreestima su tamaño, sino que la sobreeslimación de la imagen corporal no cs ch-elusiva de personas con este kastorno (Touyz y Beumonl, 1988). Tcnicndo cn cucnlacsms datos, parecía apropiado cambiar esle crikrio en cl DSM-III-R para focalizarlo cnlas dimensiones afectivas y acliludinales de la imagen corporal. En el DSM-IV sc bil ali-nado más al vincular la regulación dc la autoestima al peso y la forma corporal y alcnl~akx la importancia. dc la ncgnción dc IA pCrdidn dc peso dada por cl sujclo

1.4. Evidencia de un trastorno endocrino

,i

No hay duda de que la ameno,~eil es un rasgo común de la anorexiil nerviosa; sin cm-hnrgo, no están claros los ~nccanismos por los cuales esto ocurre. Se sabe que In

Psicopatologia y traEfOr”O* de a,fnx”ració” 375

- -/~~ amenorrea se asocia con una disfunción hipolalámica en la anorexia nerviosa (Garlinkel

! y Gamer. 1982). En parte, esto es una consecuencia de la perdida de peso y grasa corpo-ral. Sin embargo. un subgrupo significativo de pacientes presenta amenorrea antes de quese produzca una pérdida importanre dc peso y grasa corporal, quizí debido a un cambioen In dieta que da como resultado una altcraciún en el cerebro de los neuro1râsmisores, oquizá rcllcje el estrés psicosocial que experimenta cl sujelo al principio de la enferme-dad. Tanto la dopamina como los opiáceos pueden modular la secreción dc gonadoiropinamediada por la hormona liberadora de gonadotropina y los trastornos que sc han en~on-

iitrado cn la anorexia nerviosa. \anto cn el sistema dopaminérgico como en cl sistema

‘0” iáceo (Goldcn y Shenker. IY94).

Rec~entcmcntc, nuesIro equipo de invesligación ha tenido la oportunidad de dirigirun estudio epidcmiológico en Onlario, Canadá. Éste constaba dc una enlrcvisti~ ewuc~turzdo aplicada a una mucstr~ dc 4.000 mujeres dc cdadcs cornprcndidas cnlrc los 15 y68 años (Gxlinkcl, en prensa). Aproximadamcntc, un fl,S por 100 reúne los crilcriospara un síndrome completo (SC) dc anorexia nerviosa. 1.0s síndromes parciales fuerontres YCCCS más comunes. Algunas dc las mujeres que presentaban on síndrome parcial,carecían únicamente del criterio dc amenorrea. Cuando comparamos a estas mujercscon Iris que presentaron un síndrome lolnl, encontramos pocas difcrcncias. Cabe des-tacar, que los dos grupos no diferían cn una gran variedad de caracleristicas clinicns,incluido el grado dc p&rdidn dc peso y la edad dc asenlamicnto. Sus nivclcs decomorhilidad, psicopatologia pürc,,Ml c historia familiar cm” bnslanle similares. Porcjcmplo: ambos grupos, en comparación con un grupo control, scñnlaron t~-es YCCCSmis historias dc abuso sexual. Cuando se usó IB comorbilidad como un indico dc scvc-ridad de la enfcrmcdad. cnconlramos que Unto las mujcrcs con síndrome total comoaquellas que no cumplían únicamente el crileria de amenorrea (síndrome parcial) pre-sentaron niveles significstivamcntc mayores de trz~fomos afectivos 117 por 100 (muje-res con SC) 30 por 100 (SP) frente al 10 por 100 cn un grupo control]. Y las mujerescon SP que aún menstruaban ~nosfraron mayores nivclcs de 1rastomos dc ansiedad (SOpor 100) y dependencia de alcohol y drogas (23 por 100). En líneas generales, 18 con-clusión de este trabajo fue que, aunque normalmente podamos ohscrvar amenorrea enla anorexia nerviosa, su presencia no parece ser un criterio clave â la hora dc definirun caso. Las mujeres con síndrome parcial ticncn factores de riesgo similares y SC con-sideran como enfermas.

1.5. Los subtipos purgativo y restrictivo en la anorexia nerviosa

Un buen número de estudios han indicado la importancia del estudio de Ins difcrcn-cias entre pacicntcs anorCx¡cas que son periódicamcntc hulímicas y las que son siemprerestrictivas cn su dieta (Garfinkel et al.. 19X0; Caspcr CI al., 1980). Las anoréxicas bulím-ca dificrcn cn un buen número de parámcWos: en Iíncas generales suclcn tener un mayorpeso antes dc daarrollar la enfermedad. y con mayor frecuencia han sido ohesas; adc-más proceden de falnilias en las qoc la obesidad es más común. Este grupo de pacienteses mucho nxís probable que se provoquen cl vómito y ahusen dc luxanlcs cn su intento

0 Edicioner Pirsmidc

1.7. Las pacientes sufren un poderoso e irresistible impulsopor comer en exces.cl

plcto y pacicntcs con síndrome parcial. Y, tal y como se wialó anteriormente en cl estu-dio realizado en población general sobre bulimia nerviosa, üarlinkel et al. (1995) detec-taron In arhilrariedad del criterio de frecuencia de atracones cn dos veas por semana. Larclaci6n dc síndromes tolales a síndromes parciales es un área que requiere corrsidciacio~“es más cuidadosas.

3.2. Patogénesis: La naturaleza multidimensìonal de los trastornosde alimentación

La probabilidad dc desarrollar un trastorno dc alimentación SC asocia con la ~plcco-cia dcun número dc factores de riesgo que se pueden concebir como productc dc la cul-tura, la familia y cl individuo. El componcnre CIII~JIII incluye el persistente Cnfasis sobreh dclgadcz existcntc cn la mujer joven. Es, cn pule, cl rcsponsahle del incrcmcnm del

1

29,216.1

2.8 ) 1 ns1.8 1 “S

1.8 I 0.02’

-t

3.3 I ns

0.1 1 ns0 1 ns

1-- Duranre la vida 12.5 20.5- Acrualrneritc 4.2 , 11.4 !

7.7 0.81.8 ",H

3.5. Trastornos de alimentación y trastornos de ansiedad

La relación entre ansiedad y trastornos dc alimcntacicín ha alado poco delin~irad;~aunque persisvz la idca sobre su significaddo a nivel clínico. Algunos nutores han conccp-tualizedo la anorexia nerviosa como una varianlc de los uasL~~rnos fdbicos, aunque csmIlcva consigo un riesgo dc rcduccionismo al igual que ocurría wn la hipótesis anterior(variante dc un trastorno afectivo). Kecientcmente. ha sido reinvestigada IB relación cntrcanorexia nerviosa y ~rxstorno obscsivo~compulsivn (Holdzn, 1990). Muchas pacicuics conanorexia nerviosn prcsentcm sinlomatologia obsesiva. Smart (1976) y Solyom (1982) hnnconfirmado la naturnlcra oIxcsi\,il de un grupo de anur12xicaî por medio dc ICSI ~xicw~riótricos. Y estudios rc¿icntcs han indicado que enfrc cl 6 y el 37 por lo0 dc las pacic~>-ics con trnstornos dc alirnentacii>n wmplcn un trastomu i)hscsivu-Cullll)ulsivo CII illg~inmomento de su vida (Kaviskis ei al.. 1986; Noshirvani ct al., 1991: Ruhenstein CI aLi1992; Fahy et ial., 1993: Thiel et al., 1995). Sin cmbargo, los síntomas ubscsivos cn algu~nx pacientes aparecen mngnifÍcados por el grave csmdo dc inanición. Aunque nlgun:~stienen rasgos de personalidad obsesivos, eslo no significa que tengan un ~rasLornc ohscsi-

0 w,ciorrs P,rdmlrl~

3.6. Trastornos de alimentación y adicciones

La vinculación cn,rc tru,ornos de alimcniaciún y abuso dc sustancias ~oncr~~iuncn-LC alcohol- SC ha rcalizüdo sobrz uspcc,os fcnomcn<ilúgicos, psicodin61nicos. biol<igicr>sy Snmiliarcs (Goldbloom, 1993). En el caso de la bulimia nerviosa, hay una mxyo,prevnlencin de abuso de alcohol y drogas que en la población gcncral, Innlo CIIIK lospacicnfcs como cn sus familiares. En cl estudio cpidcmiolrigico realizado en Canadá claumento en la prevaler& fue de 6 veces superior para las hulimicas (30 por 100). Losestudios clínicos han revelado también esta asociaci6n; por ejemplo. Goldhloom cl ill.(1992). señalaron que cl 12,5 por 100 dc IU pcicnlcs bulímicas puntuaban por encimndel punto dc corle cn cl Michigan Alcohol Scrcening Tcst, y 21 por 100 dc IU quepunluaban moslreban las caractcríslicas psicológicas y fisiológicas de la dependencia alalcohol cn la «Escaln dc Dependencia al Alcohola, Y 30 por 100 dc las mujcrcs que schabían presentado a un programa dc tratamiento para el alcoholismo, ohtuvieron puntua-ciones psicopatológicamente altas en el Eating Attirudes Tcsf. Las anoréxicas restrictivasno prcrentan till asociació~r (Garfinkcl et al., 1’195: Garfinkel ct al., en prensa), pero nucs-Lies priincros iìstudior dc anor&icas hulí~nicas encontraron también alla frccucncin dcdmw dc alcohol (20 lpor 100) (Gnrfiirrkel et al.. 1980). Muchas dc las ~“~cI,cu~“L~¡~>IIcscognitiw y conducrunles del ahuso dc nlcohal pueden observarse en ,,crsonas con trus-kxnos de alimcntaci6n; la dieta y In bebida son conductas que gencralmcntc csCn bajocontrol consciente y se pracrican con moderación; las pncicnlcs bulimicas y las alcoMli-cas las p~~~ctican cn BXCZSO. ETI CXIOS ~n,pos han sido descritos ,ras,ornos tanlo cn losopiáceos endógenos como en In actividad dc la scro1onina (Goldbloom, 1993). M6s io>-

medida de autoinforme cl Borderlinc Syndrome Index. Owos estudius más recientes hanconfirmado también esta relación (véase Hcrzog, 1993; Skodol et al., 1993). Para laanorexia nerviosa los estudios han indicado usas clcvadas dc trasmrnos del cjc III en clDSM, personalidad obsesivocompulsiva y especiaimenrc personalidad evilaliva (Piran CLal., lY88; Wonderlick, l9YO; Skodol et al., lYY3).