Patrón Vegetariano en la Enfermedad Renal Crónica; propuestas de abordaje

MNC. Iván Armando Osuna Padilla, NC

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, diversos autores han elucidado la relación entre Enfermedad

Renal Crónica (ERC) y el deterioro del estado nutricional1, proponiéndose diversas

estrategias de abordaje nutricional con la finalidad de mejorarlo2. La Academia de

Nutrición y Dietética recomienda la instauración de una terapia médico-nutricional

(TMN) en los pacientes cuya tasa de filtrado glomerular es <60 ml/min, procurando

la visita con un nutriólogo especialista cada 1-3 meses para tener un seguimiento

y monitoreo estrecho del estado nutricional3. Uno de los aspectos fundamentales

en el paciente con ERC en prediálisis es el control de la ingesta proteica para

disminuir la formación de productos nitrogenados, debiendo realizarse restricción

proteica, asegurando un aporte de 50% de proteínas de alto valor biológico para

con ello brindar los aminoácidos esenciales para la reparación y mantenimiento de

tejidos. Uno de los patrones estudiados en los últimos años es la dieta

vegetariana3.

Cabe aclarar que la dieta vegetariana, también denominada dieta basada en

plantas, no es un sinónimo de dieta saludable, ya que la omisión en el consumo de

algunos nutrimentos presentes en carnes, lácteos o huevos puede desencadenar

deficiencias, por lo que es importante el cálculo/ planificación de la dieta por parte

de un profesional de la nutrición.

Una dieta saludable basada en plantas promueve el consumo de alimentos

vegetales ricos en nutrimentos, principalmente vegetales (cocidos o crudos),

frutas, leguminosas, semillas y frutos secos, y desaconseja el consumo de

alimentos procesados, grasas y fuentes animales (incluyendo el huevo y lácteos)4.

En pacientes sin ERC, el seguimiento de este patrón alimentario se ha asociado

con diversos beneficios clínicos, entre ellos mejorías en el perfil inflamatorio,

disminución del riesgo de cáncer, mejorías en la sensibilidad a la insulina, pérdida

de peso y adiposidad, y disminución del riesgo cardiovascular5, 6, 7.

EVIDENCIAS EN EL PACIENTE CON ERC

Es limitada la evidencia disponible respecto a la utilidad de este patrón de

alimentación en el paciente con ERC. Algunos autores han diseñado ensayos

clínicos con muestras pequeñas evaluando diversos resultados.

Moe S y colaboradores diseñaron un ensayo clínico cruzado en 9 pacientes con

una media de TFG de 32 ml/min, a quienes prescribieron durante 7 días una dieta

vegetariana y posteriormente una dieta con carne, ambas de 2200 kcal, 1000 mg

de calcio, 3000 mg de sodio, 1200 mg de fósforo y 78 g de proteínas. Se

determinaron valores de laboratorio y recolección de orina de 24 horas de forma

basal. En el día 6 de seguimiento se hospitalizaron para determinar bioquímicos

posterior a cada tiempo de comida. Posteriormente, siguieron una dieta a libre

demanda durante 2 a 4 semanas, para después asignársele el siguiente patrón de

alimentación. Los autores encontraron mayores concentraciones de fósforo

sérico, FGF23 y menores concentraciones de PTH en el grupo que recibió la dieta

con carnes8.

Algunas toxinas urémicas son producidas por las bacterias intestinales, como el p-

cresol sultafo y el indoxyl sulfato, las cuáles se han relacionado con la progresión

de la enfermedad y un mayor riesgo cardiovascular9, 10. Patel y colaboradores,

han observado en población sin ERC, que la excreción de p-cresol sulfato es 62%

menor y el indoxyl sulfato 58% menor en los individuos que siguen una dieta

vegetariana, hallazgos relacionados a un mayor consumo de fibra y un menor

consumo de proteínas respecto a la población que sigue una dieta con carnes.

Una de las debilidades de este estudio es que fue realizado en 15 vegetarianos y

11 individuos con una dieta sin restricciones11.

Por su parte, Nongnuch et al han evaluado las diferencias en la deposición de

productos finales de la glicacion avanzada (AGE´S), compuestos formados por

medio de reacciones oxidativas principalmente. Al evaluar la deposición en tejidos

mediante autoflorescencia en piel en 322 pacientes, observaron que la deposición

era menor en los pacientes vegetarianos vs no vegetarianos, con el inconveniente

que del total estudiado, sólo 27 pacientes seguían este patrón alimentario12.

En un estudio en 204 individuos de Taiwanes (102 vegetarianos vs 102 controles),

Kuang L y cols observaron que en población vegetariana, la tensión arterial

sistólica, el colesterol, sodio, BUN y glucosa sérica eran significativamente

menores que en la población con dieta sin restricciones13.

POSIBLES BENEFICIOS DE LA DIETA VEGETARIANA EN LA ERC

- Posible rol en disminución de marcadores inflamatorios, asociado al

contenido de fibra y antioxidantes en la dieta 14.

- Mejorías en la excreción de albúmina y en la respuesta renal hemodinámica

15.

- Disminución en fósforo sérico y en la excreción urinaria 8.

- Mejoras en parámetros metabólicos (Tensión arterial, glucosa, BUN) 13.

- El consumo de proteínas vegetales no se asocia con hiperkalemia, menores

concentraciones de albúmina o menores concentraciones de hemoglobina,

según los resultados de la cohorte de Insuficiencia Renal Crónica. Esté

mismo estudio mostró mayores concentraciones bicarbonato sérico 16.

- Disminución del riesgo cardiovascular, relacionado al incremento en el

consumo de fibra dietética 17.

PROPUESTA DE INTERVENCIÓN

En los últimos 2 años, la doctora italiana Giorgina Piccoli ha realizado una serie

de estudios respecto a la utilidad de la dieta vegetariana en el paciente con ERC.

En el 2013, se publicó un estudio de su autoría donde aleatorizó a una población

con ERC G4 o 5, a quienes se les prescribió una dieta baja en proteínas (DBP) en

alguna de 4 formas: a)0 .6 g/kg/día b) una dieta baja en proteínas suplementada

con alfacetoanálogos (0.6 g/kg/día), c) una dieta muy baja en proteínas (0.3

g/kg/día) suplementada con alfacetoanalogos (ACE), o d) una dieta control sin

restricciones. Los ACE fueron prescritos por el equipo de médicos, una capsula

por cada 10 kg de peso actual, y la energía se calculó en un rango de 30-35

kcal/kg. En sus resultados, concluyen que la prescripción de una DBP vegetariana

con 0.6 g/kg acompañada de ACE puede considerarse como una opción

terapéutica en pacientes con ERC avanzada o progresiva 18. En un análisis

publicado posteriormente, este grupo de investigadores reporta que las principales

causas para abandonar el patrón de alimentación es que los pacientes

consideraban era muy monótono y eran demasiadas cápsulas de suplementación

las que tenían que ingerir. En lo que respecta a ventajas clínicas, no se

observaron diferencias en morbimortalidad relacionadas al tipo de dieta elegida.

En un intento por estandarizar la asignación del patrón de alimentación en esta

población clínica, este grupo de investigadores propone una DBP con

suplementos libres de proteínas en adultos mayores que no están interesados en

cambiar sus hábitos de alimentación, y la DBP vegetariana suplementada con

ACE en jóvenes 19. (Ilustración 1)

Ilustración 1. Prescripción de dieta según características del paciente

Recientemente este mismo grupo de investigadores publicó una revisión con los

posibles beneficios de diferentes patrones en el paciente con ERC, estableciendo

las nomenclaturas mencionadas en la tabla 1. Entendiendo por dieta tradicional las

dietas con un aporte de 0.6 g/kg/día de proteínas, las cuáles pueden tener algunas

variaciones, por ejemplo, ser vegetariana, o vegetariana acompañada de

suplementos libres de proteína o bien suplementada por ACE 20.

Tabla 1. Nomenclatura de patrones de alimentación en la ERC

Dieta Baja en Proteínas (DBP)

Definición Observaciones

DBP Tradicional Necesario adaptarse a hábitos regionales. Contiene 0.6 g/kg/d, con al menos 50% de proteínas de AVB.

No es necesario la utilización de suplementos o alimentos especiales. Alcanzar la ingesta energética puede resultar complicado en pacientes pequeños.

DBP Vegana Contiene 0.6 g/kg/d de proteínas vegetales. Se basa en la combinación de proteínas provenientes de vegetales, granos,

No requiere de suplementación. Es necesario la combinación de cereales y leguminosas en cada alimento. No es tolerada en

leguminosas y proteína de soya. pacientes con problemas intestinales.

DBP Vegana suplementada con ACE

Contiene 0.6 g/kg/día. No se requiere la combinación de leguminosas con cereales.

Puede ser utilizado en pacientes que no toleran las leguminosas. ACE mínimo 1 tab/10 kg, máximo 1 tab/5 kg

DBP con alimentos libres de proteína

Contiene 0.6 g/kg/día. Los cereales son sustituidos por alimentos libres de proteína, principalmente la pasta y el pan.

Es sencillo de utilizar en los patrones mediterráneos, pero complicado en las dietas occidentales. Tapioca, mantequilla, azúcar, frutas, vegetales.

Dieta Muy Baja en Proteínas o DMBP vegana + ACE

Dieta con 0.3 g/kg/día con fuentes de origen animal, o vegetal, según el caso.

Requiere un gran número de tabletas. 1 tab/5 kg.

CONCLUSION

Diversos estudios en población con y sin ERC han mostrado mejorías en

resultados clínicos, bioquímicos y de composición corporal tras seguir por

determinado tiempo un patrón de alimentación vegetariano. Sin embargo, es

importante considerar los gustos y preferencias del paciente, ya que de ello

depende la adherencia a la prescripción dietética. Se propone la utilización de una

dieta baja en proteínas, vegetariana, con o sin alfacetoanálogos, en pacientes con

ERC progresiva y terminal, siendo importante para su correcta prescripción, que el

profesional de la nutrición tenga conocimientos de los alimentos que pueden

incluirse en este tipo de patrones, y el valor nutrimental de cada uno de ellos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Carrero JJ, Stenvinkel P, Cuppari L, Ikizler TA, Kalantar-Zadeh K, Kaysen G, et al. Etiology of the protein-

energy wasting syndrome in chronic kidney disease: a consensus statement from the International Society

of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). J Ren Nutr. 2013; 23(2): 77-90

2. Ikizler TA, Cano NJ, Franch H, Fouque D, Himmerlfarb J, Kalantar-Zadeh K, et al. Prevention and

treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the

International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney International. 2013; 84: 1096-1107

3. Beto JD, Ramírez WE, Bansal VK. Medical Nutrition Therapy in Adults with Chronic Kidney Disease:

Integratin Evidence and Consensus into Practice for the Generalist REgistered Dietitian Nutritionist. J

Acad Nutr Diet. 2014; 114: 1077-1087

4. Academy of Nutrition and Dietetics. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets.

J Acad Nutr Diet. 2015; 115: 801-810

5. Katz DL, Meller S. Can we say What Diet is best for health?. Annu Rev Public Health. 2014; 35: 83-103

6. Tuerner-McGrievy GM, Davidson CR, Wingard EE, Wilcox S, Frongillo EA. Comparative effectiveness of

plant-based diets for weight loss: a randomized controlled trial of five differents diets. Nutrition. 2015;

31(2): 350-358

7. Lassale C, Beulens J, Van der Schouw Y, Roswall N, Weiderpass E, Romaguera D, et al. A Pro-

Vegetarian Food Pattern and Cardiovascular Mortality in the Epic Study. Circulation. 2015; 131: A16

8. Moe SM, Zidehsarai MP, Chamber MA, Jackman LA, Radcliffe JS, et al. Vegetarian comapred with Meat

Dietary Protein Source and Phosphorus Homeostasis in Chronic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol.

2011; 6: 257-264

9. Vanholder R, Glorieux G. The intestine and the kidneys: a bad marriage can be hazardous. Clin Kidney J.

2015; 0: 1-12

10. Rossi M, Johnson DW, Campbell KL. The Kidney-Gut Axis: Implications for Nutrition Care. J Ren Nutr.

2015; 25(5): 399-403

11. Patel KP, Luo FJ, Plummer NS, Hostetter TH, Meyer TW. The production of p-Cresol Sulfate and Indoxyl

Sulfate in Vegetarians Versus Omnivores. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7: 982-988

12. Nongnuch A, Davenport A. The effect of vegetarian diet on skin autofluorescence measurements in

haemodialysis patients. British Journal of Nutrition. 2015; 113(7): 1040-1043

13. Kuang-LC, Juin LD, Hwa CY, Chih CS, Chieh CC, et al. Comparison of Renal Function and Other Health

Outcomes in Vegetarins versus Omnivores in Taiwan. J Health Popul Nutr. 2010; 28(5): 470-475

14. Brookhyser JH. The benefits of Vegetarian Diets in Chronic Kidney Disease. Renal Nutrition Forum. 2011;

30(4): 1-6

15. Chauveau P, Combe C, Fouque D, Aparicio M. Vegetarianism: Advantages and drawbacks in patients

with chrnonic kidney disease. J Renal Nutrition. 2013; 23(6): 399-405

16. Scialla JJ, Appel LJ, Wolf M, Yang W, Zhang X, et al. Pant protein intake is associated with fibroblast

growth factor 23 and serum bicarbonate levels in patients with CKD: the Chronic Renal Insufficiency

Cohort Study. J Ren Nutr. 2012; 22(4): 379-388

17. Brookhyser JH. Plant-Based Diets in Kidney Disease Management. Dialysis & Transplantation. 2011;

40(9): 407-409

18. Piccoli GB, Ferraresi M, Deagostini MC, Vigotti FN, Consiglio V, Scognamiglio S, et al. Vegetarian low-

protein diets supplemented with keto analogues: a niche for the few ora n option for many?. Neprhol Dial

Transplant. 2013; 28: 2295-2305

19. Piccoli GB, Deagostini MC, Vigotti FN, Ferraresi M, Moro I, et al. Wich low prootein diet for wich CKD

patient? An observational, personalized approach. Nutrition. 2014; 30: 992-999

20. Piccoli GB, Vigorri FN, Leone F, Capizzi I, Daidola G, et al. Low-Protein diets in CKD: how can we achieve

them? A narrative, pragmatic review. Clin Kidney J. 2015; 8(1): 61-70

Iván Armando Osuna Padilla

Licenciado en Nutrición, Universidad Autónoma de Durango

Maestría en Nutrición Clínica, Instituto Nacional de Salud Pública

Nutriólogo Certificado, Colegio Mexicano de Nutriólogos

Nutriólogo Clínico. Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Enfermedades

Respiratorias, México, DF.

Correo electrónico: iosuna87@hotmail.com