PATOLOGÍA ESOFÁGICA

Dr. Alfredo A. Rascón Ramírez

DEFINICIÓN

• Reflujo gastroesofágico.

▫ Flujo retrógrado de contenidogástrico hacia el esófago.

• Enfermedad por reflujogastroesofágico (ERGE).

▫ Son pacientes que presentandisminución en la calidad devida debido a los síntomas delreflujo o que tiene riesgo decomplicaciones físicas(alteraciones inflamatorias dela mucosa o daño tisular)

Epidemiología

• Prevalencia mayor en hombres

• Aumenta >50 años

• Población: ▫ 7% pirosis diaria▫ 14% pirosis semanal▫ 44% mensual

FISIOLOGÍA

• Episodios de reflujo normales:

▫ Aparecen en personas sanas.

▫ Frecuentes durante y después de las comidas.

▫ Duración <5 min, excepcionalmente >10 min.

▫ Sin complicaciones.

▫ Raros durante las noches

ICEBERG DE CASTELL

FISIOPATOLOGÍA

5 Causas:

• Esfínter esofágico inferior mecánicamente incompetente(representa 60%)

• Depuración esofágica ineficaz o reflujo del jugo gástrico

• Alteraciones del reservorio gástrico que aumentan elreflujo fisiológico

• Alteración de barrera anti-reflujo

• Alteración de barrera moco-bicarbonato

ESFINTER ESOFÁGICO INFERIOR

• Presión inadecuada

• Longitud global corta

• Porción abdominalanormal (porciónexpuesta al entornode presión positivadel abdomen)

Diafragma

Ligamentofreno-esofágico

EEI

ESFINTER ESOFÁGICO INFERIOR

NORMAL:

• Longitud de 2.5 - 4 cm

• Zona de alta presión: 10-20 mmHg en reposo

• Porción en canal hiatal y otra intra-abdominal

• Engrosamiento progresivo de la capa muscular circularesofágica.

PATOLOGICO:

• Presión < 6mmHg

• Longitud total < 2cm

• Longitud abdominal < 1cm

DEPURACIÓN ESOFÁGICA

• Se refiere a la capacidad del esófago de eliminar elmaterial refluido

• Tiempo de aclaramiento: tiempo que el esófagopermanece con pH<4 luego de episodio de RGE

• Bomba esofágica ineficaz

• No se pueden depurar los episodios fisiológicos dereflujo

• Fase de aclaramiento de volumen

▫ Se expulsa prácticamente todo el contenidoesofágico.

• Fase de aclaramiento del ácido residual

▫ Se neutraliza el ácido presente en el pequeñoremanente que queda de la fase anterior.Disminuye con edad, durante el sueño, uso detabaco, anticolinérgicos, enfermedades.

4 factores importantes:

• Fuerza de gravedad

• Actividad motora esofágica

• Salivación

• Anclaje del esófago distal en el abdomen

FISIOPATOLOGÍA

H+

pepsina

bilis,enzimas

pancreáticas

peristaltismo,salivación

presiónintraadbominal

Aclaramiento esofágico.

RESERVORIO GÁSTRICO

Factores que influyen:

• Dilatación gástrica (acortalongitud del EEI)

• Aumento de la presiónintragástrica

• Reservorio gástrico persistente

• Aumento de la secreción ácidagástrica

BARRERA ANTI-REFLUJO

HCO3-HCO3

-

HCO3-HCO3

-

HCO3- Na+

K+H+ Na+

HCO3- H+

H+

pH 2

pH 3

HCO3-

H+ H+

Capa acuosa H+ H+

Nutrientes

O2

defensapreepitelial

defensaepitelial

defensapostepitelial

Factores pre-epiteliales Factores epiteliales Factores postepiteliales

Poca importancia

defensiva.

Capa de moco.

Bicarbonato.

Capa acuosa.

Estructurales:

Membranas celulares.

Complejos intercelulares.

Funcionales:

Transporte epitelial.

Tampones intra e

intercelulares.

Proliferación de la capa

basal.

Flujo sanguíneo.

HCO3, O2 y nutrientes.

Arrastre y dilución de H+.

Barrera esofágica.

FISIOPATOLOGÍA

Disfuncióndel EEI

Hipotoníabasal

Relajacionestransitorias

Incompetencia de la barrera antirrflujo

Reflujo patológico

Factores anatómicos

Factoresdefensivos

Factoresagresivos

Factorespermisivos

H+ pepsina

enz.pan.

bilisaclaramiento

barreramucosa

no ERGE ERGE

sin esofagitis con esofagitis

Complicaciones del reflujo:

• Esofagitis

• Úlceras esofágicas

• Estenosis

• Esófago de Barrett

Signos y Síntomas Típicos

• Pirosis (75%)

• Regurgitación ácida

• Disfagia

• Odinofagia

• Hipo (singulto)

• Dolor retroesternal (30minutos postingesta)

• Pérdida de esmalte dental

• Náuseas o vómitos

Signos y Síntomas Atípicos

• Pulmonares.

▫ Tos crónica,

▫ Bronquitis.

▫ Asma.

▫ Absceso pulmonar.

▫ Neumonía

• Dolor precordial.

• Manifestaciones orales

▫ Destrucción esmaltedental

▫ Inflamación lingual

▫ Halitosis

• ORL. (25%)

▫ Laringoespasmo.

▫ Disfonía.

▫ Tos persistente.

▫ Dolor faríngeo.

▫ Disfagia intermitente.

▫ Odinofagia.

▫ Otitis media.

▫ Aclaramiento de garganta.

▫ Faringitis crónica

Diagnóstico Diferencial

• Hernia hiatal• Acalasia.• Espasmo esofágico difuso.• Esfínter esofágico inferior hipertenso.• Peristalsis esofágica sintomática.• Ulcera péptica.• Dispepsia funcional.• Dispepsia por fármacos.• Gastritis aguda.• Cáncer gástrico.• Enfermedades infiltrativas o infecciosas.• Litiasis biliar. • Pancreatopatías• IAM / Cardiopatías

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• Clínico

• Endoscópico

• Monitoreo ambulatorio de pH (pH-metría)

• Manometría

TEST EMPIRICO DE TX CON IBP

• Sugestivo de ERGE: control rápidode síntomas con tratamientoantisecretor, pero reaparición trassuspensión de medicación

• Síntomas típicos: 2-4 semanasSíntomas atípicos: 4-8 semanas

• Sensibilidad 68% especificidad 34%

• Primer Prueba: pacientes <50 añossin signos de alarma (pérdidadde peso, odinofagia, disgafia yhematemesis)

Tratamiento Farmacológico

Supresión ácida

gástrica

Curación

esofagitis

(4 semanas)

Curación

esofagitis

(8 semanas)

Omeprazol

(20-60 mg/día)>90% 67-85% 85-96%

Ranitidina

(300 mg/día)70% 26-45% 40-60%

ENDOSCOPIA

• Enrojecimiento de la mucosa

• Hiperemia inflamatoria

• Fragilidad de la mucosa

• Areas de erosión

• Zonas de leucoplasia

Clasificación Endoscópica de la Esofagitis por Reflujo

Grado 1Eritema y/ o erosiones superficiales

únicas o aisladas no confluentes

Grado 2Erosiones confluentes que no afecta

toda la circunferencia

Grado 3Erosiones que confluyen y abarcan la

circunferencia.

Grado 4Lesiones crónicas, úlceras, estenosis,

metaplasma (esófago de Barrett)

Sistema de clasificación de Savari-Miller

Clasificación Endoscópica de la Esofagitis por Reflujo

Grado A>1 ruptura mucosa < 5 mm

sin pasar pliegues.

Grado B>1 ruptura mucosa > 5 mm

sin pasar pliegues.

Grado CRupturas mucosas que pasan pliegues,

<75% de la circunferencia del esófago.

Grado DRupturas mucosas que involucran

>75% de la circunferencia del esófago.

Sistema de clasificación de Los Angeles.

pH METRIA EN 24 HORAS

• Introducir una sonda de calibre fino por nariz hasta 5 cmarriba del borde superior del EEI

• Mediciones cada 10-15 seg x 24 hrs

• Aparato registrador externo

• Patológico: pH<4 (saliva pierde capacidad de tamponarpH ácido)

• En base a 50 sujetos control asintomáticos

Mediciones:

• Tiempo acumulativo de pHabajo del umbral

• Frecuencia de episodios

• Duración de episodios y

• Duración del período más largo

MANOMETRÍA ESOFÁGICA

• Detecta trastornos motores esofágicos subyacentes

• Mide función motora del esófago y sus esfínteres

• 5 transductores electrónicos o catéteres perfundidos conagua cada 5 cm

• Determina presión, longitud abdominal, longitud globaldel EEI, velocidad de propagación de onda peristáltica

MANOMETRÍA ESOFÁGICA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

PACIENTES CON FALLA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (SÍNTOMAS PERSISTEN O RECURREN

DESPUES DEL TRATAMIENTO)

DEMOSTRACIÓN MANOMÉTRICA DE ESFINTER ESOFÁGICO INFERIOR DEFECTUOSO

Concepto. Epidemiología

• Es la transformación metaplásica dela mucosa esofágica.

• El epitelio metaplásico puede ser detipo gástrico o intestinal

• El epitelio metaplásico debeextenderse al menos 3 cms desde launión GE

• Es consecuencia del RGE crónico

• 10 – 15% con esofagitis

• Mayor frecuencia en varones, razablanca y edad media

Sintomatología

• 75% Disfagia

• 50% Dolor retroesternal

• 25% Hemorragia

SUBTIPOS:

• Tipo fúndico (célulasparietales y principales)

• Tipo de la unión (glándulasmucosas –recuerda cardias-)

• Tipo intestinal (célulasepiteliales columnares –el másfrecuente y asociado aAdenocarcinoma-)

Diagnóstico

• Endoscopía + biopsia

• Presencia de Hernia Hiatal seasocia con el 80% de los esófagosde Barrett

COMPLICACIONES:

• Úlceras de Barrett (50%)

• Estenosis benigna (30 – 50%)

• Displasia de alto grado (5 – 10%)

• Adenocarcinoma (1/50 y 1/400pacientes por año)

Hernia del Hiato. Concepto

• El esófago distal normalmentese encuentra fijo por las fasciastorácicas y endoabdominalesen el hiato diafragmático(membrana frenoesofágica)

• La Hernia del Hiato aparececuando hay laxitud o existe undefecto en la membranafrenoesofágica, que permite laprotusión del estómago através del hiato diafragmáticohacia el tórax.

Epidemiología

• La HH es una alteraciónfrecuentemente detectada en losestudios baritados del tractogastrointestinal superior

• 10% de los adultos con HH

• Más frecuente en mujeres entrela 5ª y 6ª década

• La mayoría son asintomáticas

• 5% de los pacientes con HHtienen síntomas relacionadoscon RGE persistente

Clasificación

• Tipo I ó Deslizante

Membrana frenoesofágica laxa, elesófago distal y cardias ser hernian através de hiato esofágico, la unión GEsituada por encima del diafragma(tórax). La más frecuente (asintomática)

• Tipo II ó Paraesofágica

Defecto focal en la membranafrenoesofágica, la unión GE permaneceen el abdomen, el fondo y curvaturamayor se hernian hacia el tórax

• Tipo III ó Mixta

Herniación de la unión GE y de lacurvatura mayor del estómago

• Tipo IV ó Compleja

Otros órganos además del estómago sehernian a través del hiato: colon y bazo

Sintomatología

• Las hernias tipo I se relacionan conRGE

• Las hernias II, III y IV producenfrecuentemente dolor y plenitudpostprandial, saciedad precoz,disfagia leve, respiración jadeantedurante la ingesta.

Complicaciones:

▫ Vólvulo gástrico

▫ Obstrucción alta

▫ Úlcera de Cameron /Hemorragia

▫ Isquemia / Gangrena

▫ Perforación

Diagnóstico

• Esofagograma con Bario

Confirma el diagnóstico, detectaalteraciones coexistentes comoúlceras o estenosis. Podemosobservar la posición de la uniónGE y del estómago proximal

• Esofagogastroduodenoscopía

Indicada en pacientes consíntomas de reflujo y/o disfagia,puede detectar el grado deesofagitis, estenosis, Barrett.

• Manometría esofágica

Indicada pacientes prequirúrgicos

Tratamiento

• Hernias tipo I asintomáticas norequieren tratamiento

• Hernias tipo I con esofagitis leve,tratamiento médico

CIRUGIA:

• Hernias tipo I que no mejoran conel tratamiento médico (disfagia,obstrucción, dolor torácico)

• Hernias tipo I con esogafitis grave

• Hernias tipo II, III y IV (30%complicaciones fatales contratamiento médico)

TRATAMIENTO MEDICO

• Masticar bien los alimentos

• Evitar comidas copiosas

• Evitar alimentos irritantes(café, té, chocolate, chile,tabaco, alcohol, condimentos)

• Permanecer sentado al menos1 hora después de comer y 2horas antes de acostarse

• Elevar el respaldo de la cama

• Reducción de peso

• IBP 2 veces al día

• Procinéticos 15 minutos antesde cada comida

Procedimientos Quirúrgicos

• Vía de abordaje:

▫ Transtorácicos

▫ Abdominales

• Técnicas:

▫ A cielo abierto

▫ Laparoscópicos

• Fundoplicaturas:

▫ Totales

▫ Parciales

Procedimientos Quirúrgicos

Funduplicatura de Nissen

Funduplicatura de Nissen-Rosetti

Funduplicatura de Toupet

Fulduplicatura de Belsey Mark IV

Gastroplastía de Collis

Gastropexia de Hill

Fundoplicatura de Nissen

• Videolaparoscópica (Gold Standard a nivel mundial)

• Tasa de éxito superior al 90%

• Morbilidad 10 – 30%

• Mortalidad inferior al 1%

Fundoplicatura de Nissen

Concepto. Epidemiología

• Enfermedad de etiologíadesconocida, caracterizada por lapérdida de una peristalsis eficazdel esófago e incapacidad derelajación del EEI con la deglución

• Prevalencia 1 : 100,000 hab

• 35 – 45 años

• Hallazgo histológico: alteracionesen el plexo ganglionar de Auerbach

• Enfermedad de Chagas

Cuadro Clínico

ESTADIOS CLINICOS

• Estadío I esófago menor 4 cms

• Estadío II esófago de 4 a 7 cms

• Estadío III esófago mayor 7 cms

SINTOMAS

• Disfagia progresiva (casi 100%)

• Regurgitación (70%)

• Odinofagia (30%)

• Neumonía / Bronquitis (10%)

• Dolor torácico por espasmosesofágicos

Diagnóstico

• Radiografía de Tórax (esófago dilatadolleno de líquido)

• Esofagograma con Bario (signo de picode pájaro en esófago distal)

• Manometría esofágica (gold standard):ausencia de peristaltismo esofágico yrelajación limitada o ausente del EEI)

• Endoscopía: estenosis benignas omalignas

Divertículo de Zenker

• Es el divertículo sintomático másfrecuente

• Síntomas: disfagia cervical, tos aladoptar el decúbito, regurgitaciónespontánea de comida nodigerida, episodios deatragantamiento, aspiración. Lamayoría RGE (disfuncióncricofaríngea)

• Diagnóstico: Esofagograma

• Tratamiento: Diverticulectomía

Estenosis Benignas

• La mayoría de las lesiones esofágicasson provocadas por la ingestión desustancias alcalinas

• Puede haber compromiso de la víaaérea y quemadura de epiglotis

• Esofagograma: gravedad y extensión dela lesión. Descartar perforaciónesofágica.

• Tratamiento: NxB, Hidratación,antibióticos de amplio espectro

• Complicaciones: estenosis y cáncer(1,000 más riesgo)