Patología de glándula tiroides: lesiones inflamatorias, hiperplásicas y neoplásicas.

Glándula tiroides

Dr. Giovanni Molina.Enero 2014.

Tópicos.

• Generalidades.• Lesiones inflamatorias.• Cambios hiperplásicos.• Neoplasias benignas.• Neoplasias malignas.

Generalidades.

• Mantenimiento del equilibrio metabólico mediante señalizaciones.

• Feedback.• Clasificación de

enfermedades endocrinas en infra o hiperproductoras de hormonas y asociadas a lesiones ocupantes de espacio.

Generalidades.

Generalidades.

• Generalidades.– 2 lóbulos laterales conectados por

un istmo delgado.– Desarrollada a partir de la

evaginación del epitelio faríngeo en desarrollo.

– 15 – 25 g.– Rica red capilar intraglandular

aportada por a. tiroideas superiores e inferiores.

– Dividida por finos septos fibrosos en lóbulos compuestos por 20 a 40 folículos dispersos.

Generalidades.

• Dichos folículos se encuentran revestidos por un epitelio cuboidal con células que pueden aumentar o substraer el coloide dependiendo de la situación.

• El tamaño varía entre uno y otro.

• El intersticio, que contiene células C (parafoliculares) que producen calcitonina, no es prominente.

Lesiones inflamatorias.• Generalmente de origen infeccioso, relacionado con faringitis, tonsilitis,

sepsis o trauma

• Afecta a niños debilitados, ancianos e inmunodeprimidos

• Streptococcus haemolyticus, staphilococcus aureus y pneumococcus; Candida y pneumocystis

• Micro: infiltración neutrofílica y necrosis, formación de abscesos

• Dx: caaf y cultivos

• Tto: médico, drenaje de abscesos y corrección de fístula

Lesiones inflamatorias.

Predominant Inflammatory Cell Name Synonyms Subcategories Clinical Course

Neutrophil Acute thyroiditis Acute suppurative thyroiditis Infectious thyroiditis

Bacterial thyroiditis Mycobacterial thyroiditis

Fungal thyroiditis Parasitic thyroiditis

Acute

Macrophage/Histiocyte Subacute granulomatous thyroiditis

de Quervain thyroiditis Subacute thyroiditis Painful

subacute thyroiditis Postviral thyroiditis Giant cell thyroiditis

Subacute nonsuppurative thyroiditis Pseudotuberculous

thyroiditis Struma granulomatosa

Subacute

Infectious granulomatous

thyroiditisInfectious thyroiditis Tuberculosis Fungal thyroiditis Subacute to chronic

Sarcoidosis

Subacute to

Granulomatous vasculitis

chronic to subclinical

Other Granulomatous

Reactions

Reaction to hemorrhage Reaction to surgery Foreign

body reaction

Palpation thyroiditis Multifocal granulomatous

folliculitis

Subclinical

Lymphocyte Chronic lymphocytic thyroiditis

Hashimoto thyroiditis Autoimmune thyroiditis Struma

lymphomatosum

Classic Fibrous variant Atrophic or fibrous atrophy variant

Juvenile variant Hashitoxicosis variant

Chronic

Silent thyroiditis Sporadic thyroiditis Painless thyroiditis Painless sporadic

thyroiditis Painless thyroiditis with hyperthyroidism Silent

thyrotoxic thyroiditis Subacute lymphocytic thyroiditis Atypical

subacute thyroiditis Spontaneously resolving

hyperthyroidism Lymphocytic thyroiditis with spontaneously

resolving hyperthyroidism

Subacute

Postpartum thyroiditis Painless postpartum thyroiditis

Focal lymphocytic

thyroiditisNonspecific thyroiditis Focal

autoimmune thyroiditis

Subclinical

Invasive fibrous thyroiditis Riedel thyroiditis Fibrosing

thyroiditis Sclerosing thyroiditis

Chronic


• Tiroiditis.– Tiroiditis de Hashimoto (linfocítica

crónica). • Es la causa más frecuente de

hipotiroidismo con I suficiente. Resulta de una anormal activación de células T y una subsecuente estimulación de células B, que secretan una variedad de anticuerpos.

• Inicialmente, la tiroides puede encontrarse aumentada de tamaño, hasta presentar hipertiroidismo, seguido de un estado eutiroideo y, posteriormente, hipotiroidismo, con atrofia eventual.


• Tiroiditis.– Tiroiditis de Hashimoto

(linfocítica crónica). • Es una enfermedad

autoinmune en la que, con frecuencia, pueden detectarse anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales.

Lesiones inflamatorias.• Tiroiditis linfocítica y de Hashimoto: diferentes estadíos de enfermedad

causada por la producción de autoanticuerpos q afectan la función tiroidea

• Mecanismos autoinmunes: humorales y celulares:Ac contra la tiroglobulina y receptores celulares de tirotropina.Defecto en la supresión de linfocitos T

Influenciado por muchos genes y es multifactorial

• Micro: extensa infiltración linfocítica con formación de centros germinales de acuerdo al estado de folículos:

1. Difusamente hiperplásicos: Graves2. Relativamente normales: T. Linfocítica3. Cambios oncocíticos: T. de Hashimoto


• Tiroiditis.– Tiroiditis subaguda

(granulomatosa o de Quervain).• Se le supone una etiología viral,

ya que frecuentemente la precede una infección respiratoria aguda (virus de la parotiditis, de la gripe, coxsackie y adenovirus). Tiene una fuerte asociación con el HLA-B35.

• Es usualmente autolimitada a semanas o meses y el paciente regresa a su estado eutiroideo.


• Tiroiditis.– Tiroiditis linfocítica subaguda

(indolora).• La etiología no ha sido

esclarecida, la presencia de autoanticuerpos antitiroideos y la infiltración linfocitaria de la glándula sugieren un origen inmunológico, semejante al de la tiroiditis de Hashimoto.

• Se observa infiltrado linfocitario y disrupción folicular, no se reconocen células gigantes multinucleadas, ni fibrosis, ni formación de centros germinales.


• Tiroiditis.– Tiroiditis de Riedel.

• Es muy rara. Se trata de una manifestación local de un proceso de fibrosis sistémico.

• Los pacientes presentan una glándula de consistencia pétrea que puede dar síntomas compresivos locales. El diagnóstico es por biopsia abierta y el tratamiento es, inicialmente, quirúrgico.

• El tejido tiroideo puede verse extensamente reemplazado por tejido fibroso colagenizado, con atrofia folicular y presencia de un infiltrado inflamatorio.

Cambios hiperplásicos.• Bocio dishormonogenético.

• Resultado de defectos enzimáticos en la síntesis de hormonas: carencia de respuesta a TSH, defectos en el trasporte de yodo, en la síntesis y secreción de la tiroglobulina o en el transporte de la hormona tiroidea

• Macro: glándula agrandada y multinodular

• Micro: Nódulos hipercelulares con predominio de patrones sólidos y microfoliculares, fibrosis, marcada atipia (Núcleos bizarros e hipercromáticos entre los nódulos hiperplásicos), escaso coloide y algunas mitosis

• Casos de Ca muy pocos (tipo folicular), dx dif: invasión vascular y a la cápsula

Cambios hiperplásicos.

• Bocios multinodular y difuso.– El aumento de la tiroides o

bocio es la manifestación más frecuente de enfermedad tiroidea.

– La hipertrofia e hiperplasia de las células foliculares provocan un estado metabólico eutiroideo o hipotiroidismo bociogénico.


• Bocios multinodular y difuso.– Folículos tiroideos muy

aumentados de tamaño, pertenecientes a un bocio, revestidos por células epiteliales planas e inactivas y llenos de abundante coloide.

– El proceso comienza como un simple bocio difuso, no tóxico. Con el tiempo puede producirse un agrandamiento irregular y nodular del tiroides, con fibrosis, hemorragia y calcificación en las áreas de cambios quísticos.


• Bocios multinodular y difuso.– Bocio difuso no tóxico (simple) (bocio coloide).• Disminución de I (endémico… 10% de la población). ↑

TSH = ↑ bociogénico; productos bociogénicos (↑ Ca, col, coliflor, coles de Bruselas). También hay esporádico (por defectos en el transporte de I, defectos de la deshalogenasa y en la organificación y acoplamiento de T4).

• Clínicamente eutiroideos con efecto masa, T3 y T4 N y TSH ligeramente ↑.


• Bocios multinodular y difuso.– Bocio multinodular.• Aumento irregular de la glándula por episodios

recurrentes de hiperplasia e involución combinadas.• Se producen los aumentos más extremos, semejantes a

neoplasias, multilobuladas, asimétricas, más de 2000g.• Bocio intratorácico.


• Enfermedad de Graves-Basedow.– Causa más frecuente de hipertiroidismo

endógeno.– Triada: hipertiroidismo, oftalmopatía infiltrativa y

dermopatía infiltrativa localizada (mixedema pretibial).

– 20 – 40 años. 7:1.– Origen autoinmune, ac vs receptor de TSH,

tiroglobulina.


• Enfermedad de Graves.– Esta hiperplasia de tiroides se

caracteriza por la presencia de numerosos pliegues papilares en el interior de los folículos.

– Los autoanticuerpos contra los receptores de TSH promueven el crecimiento de las células foliculares y estimulan a la adenilato ciclasa para aumentar la producción de hormona tiroidea.

– La totalidad de la glándula tiroides experimenta un aumento de tamaño, con duplicación o triplicación del tamaño normal.


• Enfermedad de Graves.– Es evidente el aspecto cilíndrico alto

de las células foliculares hiperplásicas.

– Aparecen pequeñas vacuolas claras, que indican un aumento en el procesamiento del coloide para incrementar la producción de hormonas tiroideas, con el hipertiroidismo resultante.

– El efecto de retroalimentación sobre los tirotropos de la adenohipófisis disminuye la TSH sérica, en tanto que la T4 sérica se eleva.

Neoplasias.

• Neoplasias.– Adenomas. • Masas que derivan del epitelio folicular. Macro o micro

foliculares (semejantes a tejido tiroideo N o a estadios embriogénicos).• No son precursores de Ca. Son solitarios, esféricos,

delimitados, con áreas de hemorragia, fibrosis y calcificaciones.• Hay adenomas foliculares de células claras y de células

en anillo de sello

Tumores: Adenoma Folicular• Tumor benigno encapsulado con diferenciación folicular

• Neoplasia tiroidea mas común

• Ptes eutiroideos con nódulos fríos, raramente calientes y niveles elevados de tiroglobulina (pocos hipertiroideos=adenoma tóxico)

• Usualmente solitarios, completamente encapsulados con características diferentes al tejido circundante (compresión)

• Patrones: normofolicular (simple), macrofolicular (coloide), microfolicular (fetal) y trabecular/sólido (embrionario)

• Mitosis escasas o ausentes, hemorragias, edema, fibrosis, calcificaciones, formación de hueso y degeneración quística

• Adenoma folicular con arquitectura papilar

• Adenomas hiperfuncionantes (calientes): mas celulares con abundante citoplasma.

• IHQ: queratinas de bajo peso y tiroglobulina

• Variantes:1. Adenoma de células de Hürtle2. Adenoma con núcleos bizarros: núcleos grandes,

hipercromáticos con características malignas3. Adenoma con células claras4. Adenoma con metaplasia adiposa (adenolipomas)5. Adenoma con metaplasia cartilaginosa (adenocondromas)6. Adenoma trabecular hialinizante

Adenoma trabecular hialinizante• La hialinización es intracitoplasmática (filamentos intermedios) y

extracelular (fibras de colágeno y material de membrana basal)

• La apariencia trabecular puede similar un paraganglioma o un carcinoma medular, pueden haber cuerpos de psamoma e inclusiones citoplasmáticas amarilla

• IHQ: tiroglobulina+, NSE: focal e inconstante

• Muy relacionado con Ca papilar (variante?), pero si tiene cápsula y características de benignidad se considera benigno

Neoplasias.

• Neoplasias.– Otras neoplasias benignas.• Quistes dermoides.• Lipomas.• Hemagiomas.• Teratomas.

Neoplasias.

• Neoplasias.– Carcinomas.

• Factores ambientales como radiación, bocio multinodular de larga evolución.– Carcinoma papilar (70-80%).

» Mutación en oncogén BRAF, cualquier edad, aunque más f en 3ª y 5ª décadas.

» Papilas ramificadas, cromatina dispersa (núcleos en cristal esmerilado), cuerpos de Psamoma. La variante encapsulada suele confundirse.

Neoplasias.


• Factores ambientales como radiación, bocio multinodular de larga evolución.– Carcinoma folicular (10-20%).

» Oncogén RAS, 40-50 años, deficiencia de I, nódulos circunscritos o infiltrativos. No hay cuerpos de Psamoma. Suelen ser indoloros, lentamente progresivos. Células de Hurtlhe. Pueden surgir de un adenoma folicular.

Neoplasias.


• Factores ambientales como radiación, bocio multinodular de larga evolución.– Carcinoma medular (5%).

» Protooncogén RET. Son neoplasias neuroendocrinas que derivan de las células C y, por tanto, tienen rasgos neuroendocrinos como la secreción de calcitonina (pero sin hipocalcemia).

» Pueden ser esporádicos o familiares.

Neoplasias.


• Factores ambientales como radiación, bocio multinodular de larga evolución.– Carcinoma anaplásico (-5%)

» Gen p53. Son indiferenciados, agresivos, con una mortalidad del 100%. Patrones histológicos de células gigantes, fusiformes, mixto y de células pequeñas.

Carcinoma folicular• Tumor tiroideo maligmo con diferenciación folicular

• Invasión a capsula, vasos sanguíneos o tejido tiroideo adyacente

• Mujeres, 50 años.

• Varía entre formas bien diferenciadas a patrones de crecimiento sólido.

• Tumores solitarios

• Actividad mitótica, atipias, cuerpos de psamoma ausentes.

• IHQ: tiroglobulina, LMWK, EMA, membrana basal.

Carcinoma folicular minimamente invasivo

• Tumor encapsulado, sólido, aspecto carnoso.

• Patrones embrionales, fetales o atipicos.

• Dx depende de:- Invasión a cápsula (dentro o inmendiatamente fuera)- Invasión a vasos sanguíneos ( vasos venosos) pueden adquirir patrones similares a los trombos- Presencia de grupos de cels unidas a la pared o que protuyen al lumen de los vasos.

• Utilidad de marcadores endoteliales: CD31, Factor VIII, Ulex europaeus.

• Formación de 2da cápsula en estadíos avanzados

Invasión a capsula y vascular

• Invasión capsular debe de distinguirse de ruptura de la capsula.• Ruptura: fisura, hemorragia reciente/antigua, cambios estromales

reparativos.

• diferenciar invasión vascular de la proliferación endotelialr florida y de las cels musculares lisas de los vasos

• La capsula de los carcinomas es más gruesa e irregular

• Terminología • Carcinoma folicular: invasión a la capsula evidente.• Carcinoma folicular de potencial maligno incierto ( FT-UMP): invasión a la

capusla no evidente, ausencia de cambios nucleares del carcinoma papilar• Tumor bien diferenicado de potencial maligno incierto (WDT-UMP):

cambios nucleares cuestionable

Carcinoma folicular invasivo

• Infiltración a vasos sanguíneos y o al tejido tiroideo adyacente.• Por lo general ausencia de encapsulación.

• Tumores encapsulados invasivos con extensa invasión a vasos sanguíneos (>4).

• Clasificación:• Encapsulados.

- Invasión solo a la capsula.- Invasión vascular limitada (<4)- invasión vascular extensa (>4)

• Tumores ampliamente invasivos.

• PRONOSTICO

• Metástasis a través de vasos sanguíneos a pulmon y hueso( pelvis, esternón, cráneo, huesos largos) > Ganglios linfáticos.

• Tumores altamente vascularizados.

• Pronóstico depende del grado de encapsulación

Tumor oncocítico de cels de Hürtle

EL ONCOCITO.• Citoplasma granular, eosinófilo debido a la

acumulación de mitocondrias y de DNA mitocondrial

• Puede haber aclaramiento del citoplasma debido a edema mitocondrial.

• IHQ: tiroglobulina, Ag mitocondriales, GLUT4, queratina, CEA, S-100, HMB45.

• Compuesto exclusivamente por cels foliculares (75%)• Mujeres, adultos.

• Sólidos, bien vascularizados, encapsulados, multinodulares ( tumores invasivos)

• Patrón de crecimiento: folicular, sólido/trabecular o papilar.

• Folículos son grandes, separados por septas delgadas fibrovasculares (pueden simular papilas)

• Presencia de coloide intraluminal en forma de laminaciones concéntricas

• Núcleos pleomorfos con nucleolo prominente.

• Criterios de malignidad deben depender de invasión a la cápsula o vascular Adenoma de cels de Hürtle y carcinoma de cels de Hürtle.

Carcinoma

Adenoma Carcinoma

• Los carcinomas se dan en px mayores, hombres y mujeres, patrón de crecimiento sólido/trabecular.

• Las cels de carcinoma son más peqs que las del adenoma y tienen mayor relación N:C, mayor actividad mitótica

• Los tumores oncocíticos pueden presentar necrosis 2rio a infarto mayor sensibilidad de oncitos a isquemia,

• Mortalidad de en 5 a-: 40%• Metástasis a Pulmón, hueso y GL cervicales.

Tumores de cels claras

• Acumulación de glucógeno, lípidos, tiroglobulina o mucina / presencia de vesicular citoplasmáticas (RE, mitocondria, Golgi)

• Los tumores de cles de Hürtle pueden presentar cambios de cels claras resultado de edema vesicular de las mitocondrias.

• Puede ocurrir en adenomas foliculares, carcinomas ( vesículas del RE/Golgi), carcinoma papilar ( acumulación de glucógeno), carcinomas indiferenciados ( glucógeno)

• Estos cambios son más freq en carcinomas que en adenomas

• IHQ: Tiroglobulina+

• Cels en anillo de sello:• Vacuolas citoplasmáticas• Más freq en adenomas• IHQ: tiroglobulina• Estroma hialinizado, calcificacines puntuales• Origen degenerativo o arresto en la foliculogénesis

¿?.

• Adenoma de cels ricas en lípidos.

• Diagnóstico diferencial: neoplasias paratiroides, carcinoma de cels renales metastásico

Cels claras Cels en anillo de sello

Neoplasia de cels de Hurtle con cambios de céls claras

Carcinoma mucoepidermoide

• Neoplasia de bajo grado combina focos con cambios escamosos con producción de mucina y ausencia de reactividad a tiroglobulina.

• Pueden contener cels con núcleos clarificados y cuerpos de psammoma.

Carcinoma esclerosante mucoepidermoide

• Asociado a tiroiditis de Hashimoto.

• Agregados de cels tumorales escamosas con leve a moderado plemorofismo que infiltran estroma denso fibrohialino.

• Focos de diferenciación escamosa y secreción de mucina.

• Infiltración de eosinófilos que rodean cels tumorales más atípicas.

• Ker+, Tiroglobulina-

Carcinoma poco diferenciado

• Carcinoma insular• Px mayores, invasivo

• Patrón de crecimiento insular, sólido-microfolicular, trabecular, escirroso, cels uniformes peqs, actividad mitótica variable, necrosis

• IHQ: tiroglobulina, TTF-1, reactividad focal para marcadores neuroendocrino, bcl-2, p53

• Comportamiento agresivo y altas recurrencias y mets.

InsularTrabecular

Carcinomas indiferenciados/ anaplásicos.

• Px ancianos• Disfagia, disnea, ronquea.

• Masa sólida, hemorrágica y con necrosis.

• No formas papilas, foliculos, trabéculas o nidos pero contiene apariencia epitelial.

• Puede contener focos de queratinización/ escamoide.

• Variante sarcomatoide o de cels gigantes: patrón de crecimiento fascicular, estoriforme, infultración por neutrófilos, vascularización prominente y metaplasia ósea/ cartilaginosa.

• Cels gigantes multinucleadas tipo osteoclásitcas: derivan de monocitos/histiocitos

• Variante paucicelular: simula tiroiditis de Riedel.• Fibrosis y hialinización extensa con escasas cels atípicas, necrosis, invasión

vascular, permeación vascular y positividad a marcadores peiteliales.

• Caracteristicas dx: pordes necróticos en empalizadas y tendencia de las cels tumorales a invadir la pared de las venas.

• IHQ:+: ker, vim, Membrana Basal, EMA y CEA (focales).• Tiroglobulina(-)• Falsos positivos: tejido tiroideo normal atrapado.

• Transformación anaplásica de tumores bien diferenciados ( ppalm´papilar)

• Mortalidad 95% y sobrevida < 6 meses.

Carcinoma medular• Compuesta por cels parafoliculares C

• Tumor sólido, firme, rara vez encapsulado, bien circunscrito, color gris amarillento.

• Mide < 1cm

• Proliferación sólida de cels redondas/poligonales con citoplasma anfófilo, granular, núcleos de mediano tamaño, separados por estroma vascularizado, colágeno hialinizado y amiloide.

• Patrón de crecimiento carcinoide, trabecular, glandular, o pseudopapilar.

• Estroma escaso, hemorragico, osificado o edematoso

• Cels tumorales plasmocitoides, fusiformes, oncocíticas ( citoplasma más anfófilo y grupos separados por trabecular fibrosas)

• IHQ+: queratinas, TTF-1, marcadores panendocrinos, calcitonina

Pseudopapilar

Carcinoma medular de tipo oncítico: citoplasma anfófilo y septas fibrosas prominentes

Carcinoma medular familiar e hiperplasia de cels C

• Forma esporádica: 80%, edad media 45 años, solitario, asociado a diarrea y sindrome de Cushing.

• Forma familiar: edad media 35 a-, múltiple, bilateral, acompañado de hiperplasia de cels C residuales.

• Herencia autosómica dominante: MEN II( multiple endocrine neoplasia)

• Hiperplasia de cels C.• Localización central de los lóbulos laterales.• Difuso o nodular• Inter o intrafolicular• >6 cels por folículo tiroideo• Mayo rreactividad a CEA y calcitonina

• Invasión y metástasis.• A GL cervicales y mediastinales, pulmón, hígado, hueso.• Mets pueden ser la 1era manifestación.• Similares al tumor primario y contienen amiloide.

• Pronóstico.• Peor en casos esporádicos, ancianos, poca reactividad a

calcitonina ( menor diferenciación)

Tejido tiroideo fuera de la glándula

• Tejido tiroideo ectópico embriogenesis

• Presencia de tejido tiroideo hiperplásico fuera de la glándula: enfermedad de Graves

• Implantación mecánica o quirúrgica.

• Nódulo tiroideo secuestrado ( nódulo accesorio): tejido reside en el mismo plano de la glándula tiroides. - Hiperplasia nodular.- Tiroiditis nodular de Hashimoto.- Hiperplasia nodular localizada en el mediastino.

• Tejido tiroideo dentro de gnaglios linfáticos cervicales. ( tiroides aberrante lateral)Descartar mets de carcinoma de tiroides.

- Cambios quísticos pueden simular quistes branquiales.

- Los focos más peqs de cels tumorales se localizan dentro de los senos.

- Los folículos normales dentro de los GL son pequeños, ausencia de alteraciones nucleares y arquitecturales, pequeños grupos localizados en la periferia de 1 ó 2 nódulos

• Tiroides como componente de un teratoma: puede ser normal, hiperplásico o neoplásico.

Patología de glándula tiroides: lesiones inflamatorias, hiperplásicas y neoplásicas.

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