PATOLOGA CONGENITA CERVICAL07

Prof. Dr. Luis Alberto Bogado Yinde Dr. Norberto Ral Vazquez Rivas

ANATOMIA DE LA REGION CERVICAL

El cuello es uno de los lugares de nuestro organismo en que el acabado conocimiento de las estructuras anatmicas que lo componen, as como sus intimas relaciones, permite alcanzar importantes logros en el terreno del diagnstico y el tratamiento de las patologas que lo aquejan.

En razn de concentrar en un espacio relativamente reducido, un una considerable cantidad de estructuras de vital importancia, el minucioso conocimiento de la anatoma quirrgica es indispensable para lograr un mejor manejo de los tejidos en el acto operatorio, disminuyendo considerablemente la posibilidad de complicaciones.

Limites:

Superficiales

Por debajo, hacia delante, el borde superior del manubrio esternal y la cara superior de ambas clavculas y, hacia atrs, una lnea convencional horizontal que une ambas articulaciones acromioclaviculares y pasa por la apfisis espinosa de la 7 vrtebra cervical; por arriba, hacia delante, el borde inferior y posterior de la mandbula y, ms atrs, una lnea que va desde la articulacin temporomandibular hasta la protuberancia occipital externa.

Profundos

Por arriba y atrs, la porcin de la base del crneo situada entre la apfisis pterigoides y estiloides hacia delante y la protuberancia occipital externa hacia atrs; arriba y adelante, el cuello se comunica con las fosas nasales y la cavidad bucal y puede aceptarse que el lmite entre el cuello y la cara est representado por un ngulo diedro que pasa por el borde posterior de la apfisis pterigoides, la apfisis estiloides y el borde posterior de la rama ascendente de la mandbula; hacia abajo, un plano que pasa por disco de C7-D1, la primera costilla y el manubrio del esternn.

Divisin topogrfica .Regiones.

a- Anterior

1- Suprahioidea

a)submentoniana

b) submaxilar

2- Infrahioidea

a) Superficial

b)Laringotraqueal

c) Tiroidea

d) Esofgica

e) Prevertebral

b- Laterales

1) Esternocleidomastoidea o carotdea

2) Supraclavicular

3) Parotdea

A) ANTERIOR

Lmite: Por arriba, el borde inferior del maxilar inferior; hacia los lados, el msculo esternocleidomastoideo y, abajo la horquilla esternal y las clavculas. Se halla dividida por el hueso hioides en las regiones suprahioidea e infrahioidea, que a su vez presentan subregiones.

1) Suprahioidea:

Regin impar y media situada por encima del hioides en la concavidad del borde inferior del maxilar. En profundidad llega hasta el plano del msculo milohioideo, que la separa del piso de la boca y de la cavidad; superficialmente est delimitada, hacia abajo, por una lnea horizontal que pasa por el cuerpo del hueso hioides, hacia arriba, por el borde inferior de la mandbula y lateralmente por el borde anterior de los msculos esternocleidomastoideo. El vientre anterior del digastrico la divide en regiones submentonianas y submaxilar.

Submentoniana

Limites; por debajo, una lnea horizontal que pasa por el cuerpo del hioides; por arriba, el borde inferior de la mandibula y, lateralmente, el vientre posterior del digastrico y; por detrs, el piso esta constituido por la regin del msculo milohioideo .

Contenido: Coducto tirogloso . Rnulas.

Submaxilar

Limites: Por debajo, una lnea horizontal que pasa por el cuerpo del hioides; por arriba, el borde inferior de la mandbula; delante, el vientre anterior del msculo digastrico y, por detrs , el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo; el piso de la regin esta formada por los msculos milohioideo, hiogloso y constrictor medio de la faringe.

Contenido: Celda submaxilar.

2) Infrahioidea:

Comprenden el conjunto de partes blandas situadas delante de la celda visceral del cuello, debajo del hueso hioides y entre los dos msculos esternocleidomastoideo .

En profundidad se extiende hasta el plano de la cara anterior de la vaina visceral del cuello y el hueso hioides; en superficie esta delimitada, hacia arriba, por un plano horizontal que pasa por el arco anterior del hueso hioides, hacia abajo, por la horquilla esternal y, lateralmente, por el borde anterior de los dos msculos esternocleidomstoideos

B- LATERAL.

Limites: Esta regin esta limitada en su superficie, por delante, por el borde anterior del esternocleidomastoideo; por detrs, por el borde anterior del msculo trapecio; por debajo, por el borde superior de la clavicula y por arriba, por una lnea horizontal que une la articulacin temporomandibular a la protuberancia occipital externa. En profundidad se extiende hasta la columna cervical (hacia atrs) y el eje visceral del cuello (hacia adelante). Comprende las regiones carotidea, parotidea y supraclavicular:

C-POSTERIOR

Limites: Hacia arriba, la protuberancia occipital externa y la lnea curva occipital superior; hacia abajo, un plano horizontal que pasa por la apfisis espinosa de C7; hacia afuera, hasta el acromion y el tercio externo de la clavcula; lateralmente, el borde anterior de los msculos trapecios. Contenido: regin de la nuca.

CLASIFICACION DE LAS MALFORMACIONES CERVICOFACIALES

Pueden clasificarse de acuerdo a la localizacin topogrfica y a la etiologa

I) Regin lateral

Quiste branquial

Fstula branquial

Laringocele

II) Lnea media Quiste del conducto tirogloso

Quiste timico

Quiste dermoide

Ranula

Teratoma del cuello

III) Todo el cuello

Hemangioma

Linfangioma

IV) Miscelnea

Infecciosa

Diverticulo de Zenker

Amiloidosis

Neuroma (traumatico)

V) Estructuras normales

Hioides, bulbo carotideo, hiperplasia de ganglios, costilla cervical.

TUMORES DE CUELLO

Pueden ser considerados dos grupos de malformaciones: Regin lateral y anterior del cuello. Cerca del 6% de las malformaciones encontradas en el cuello tienen origen congnito.

REGION LATERAL.

Fstulas y quistes branquiales

Son lesiones que suelen presentarse en la parte anterior y lateral del cuello. La mayora de las veces pasan inadvertidas y solo llaman la atencin cuando aumentan de tamao por la acumulacin de secreciones o se infectan en forma secundaria, produciendo dolor.

El desarrollo del cuello y maxilar se halla relacionados con el aparato branquial, este es perfectamente visible entre los 14 das y 6 semanas del desarrollo embriolgico, ; esta constituido por 4 arcos y hendiduras branquiales las cuales forman las diferentes estructuras de la cabeza y del cuello. Los quistes y las fstulas la mayora de las veces nacen de la segunda hendidura, de la segunda bolsa y del tercer arco branquial cuando esta perturbado el desarrollo embriolgico normal.

El quiste branquial por lo general se localiza por debajo del ngulo del maxilar inferior o a lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. Se presenta como una tumefaccin indolora, de crecimiento progresivo. A la palpacin aparece blanda, fluctuante de superficie regular, mvil, y no adherida a ningn plano vecino, a menos que exista infeccin agregada en la pared del quiste. En algunos casos existe una comunicacin o conducto del quiste que llega a la faringe y por este puede escapar su contenido, producindose variaciones de su contenido.

El nico tratamiento con la cual se consigue la cura total es con la reseccin quirrgica del quiste

La figura muestra una fstula y un quiste branquial pasando por la bifurcacin carotdea

LARINGOCELE

Es un saco areo que se forma por una hernia de la mucosa laringea a nivel del ventrculo de Morgagni. El mecanismo de formacin puede ser congnito o por una causa mecnica debida a aumento de la presin des aire intra larngea. Por este mecanismo no es raro que se encuentre laringocele asociado a entidades tumorales que mediante infiltracin o por tamao aumenten la presin de aire en la laringe. Pueden ser internos o externos. Ante la sospecha clnica de presencia de un laringocele , la confirmacin del diagnostico se puede hacer mediante un estudio radiolgico que mostrara una imagen area caracterstica en la pared lateral de la laringe. El tratamiento quirrgico se realiza por abordaje externo o por va endoscopica, disecando el saco herniario hasta la cavidad laringea donde se efecta la ligadura del mismo.

Laringocele exteriorizndose a travs de la membrana tiroiohidea

LINEA MEDIA

ANOMALIA DEL CONDUCTO TIROGLOSO

La glndula tiroides se desarrolla en el piso de la faringe primitiva lo que en el adulto representa el vrtice de la V lingual, durante el descenso lo realiza a travs de un conducto o tracto denominado tirogloso de His o de Bochdalek, que se oblitera en la 10 semana y se convierte en un cordn fibroso, en algunas ocasiones este conducto no se oblitera y da lugar a la formacin de quiste. Clnicamente los quistes pueden aparecer en nios o adultos jvenes, de ambos sexos sin preferencia. Comnmente despus o durante infeccin de la via area superior, donde se encuentra hipertrofias del tejido linfoideo de la proximidad del agujero ciego, esta hipertrofia causa obstruccin del conducto persistente, causando as la formacin de un quiste infectado.

Los quistes tiroglosos aparecen como tumor en la lnea media y anterior del cuello, estos pueden sufrir periodos de distensin o vaciamiento, con o sin fenmenos inflamatorios. Son mviles con la deglucin y algunas veces, acompaan a los movimientos de protrucin de la lengua, hecho que no ocurre con los ndulos tiroideos.

Cuando aparecen orificios fistulosos cutneos se localizan preferentemente en la lnea media. l diagnostico diferencial se debe realizar con tiroides un lobular alta y anterior, el contenido liquido puede ser claro o turbio, cuando se punzan suelen aparecer a la microscopia cristales de colesterol, son cultivos negativos.

Pueden ser asientos de cncer de tipo papilar. El tratamiento radical consiste en la quistectomia mas reseccin del hueso hioides, su porcin medial y el segmento suprahoideo del conducto hasta su origen en la base de la lengua.

Probables sitios de presentacin del quiste tirogloso

QUISTE TIMICO

El origen del timo comnmente se acompaa con la del pericardio, ambos descienden hasta el trax travs de un conducto denominado tirotimopericardico. El timo posteriormente se localiza en el nio en la regin mediastinal superior del trax, delante de los grandes vasos. El tracto o conducto se oblitera y se convierte en un medio de fijacin del vrtice del saco pericardico, en algunas ocasiones la falta de obliteracin condiciona la formacin quistica de dicho conducto. Clnicamente se manifiesta por tumoracin en la regin infrahioidea, que debe ser diferenciado de las patologas tiroideas, la centelleografa es un mtodo til para la confirmacin diagnostica.

QUISTE DERMOIDE

Son los primeros tumores congnitos de inters practico situado en la lnea media del cuello. Formados por la inclusin en los planos profundos de elementos ectodrmicos, cutneos, que ocurren en el momento de la fusin de los componentes embrionarios de la regin, especialmente en el campo mesobranquial, pueden contener anexos de la piel, pelos y glndulas sebceas, acumulados de secrecin y clulas descamadas. Es de crecimiento lento, indoloros, algunas veces pueden presentar signos inflamatorios, a consecuencia de infeccin sobre agregada, dependiendo de sus dimensiones eleva la lengua, causando dificultad para la fonacin y la masticacin.

Exmenes radiolgicos con o sin inyeccin de contraste, ayudan al reconocimiento y a la delimitacin de la lesin. El tratamiento consiste en la reseccin completa, para evitar la recidiva, siempre debe ser respetado los elementos vecinos importantes y dejar cicatriz lo ms estticamente posible.

RANULA

Son quistes que se encuentran en conexin con las glndulas salivares, bastante frecuente en cualquier localizacin de la cavidad oral, pero de preferencia aparece en el piso de la boca, cerca del frenillo de la lengua, dependiendo del tamao abomba la regin submentoniana. Cuando son superficiales se presentan como formaciones bien circunscriptas blancas y azuladas debajo de la mucosa bucal. Estas formaciones quisticas submucosas, cuando comprometen las glndulas sublinguales pueden ocasionar trastornos para la fonacin y la deglucin.

TERATOMAS

En algunos casos se encuentran masas amorfas quistes epidermoides o sebceos, los cuales pueden tener origen, tambin, de obliteracin de glndulas productoras de sebo; en otras se puede encontrar esbozos de dientes, cartlagos, msculos, o hasta hueso- constituyendo el teratoma, que son de aparicin rara y pueden acompaar a teratomas mediastinales.

MISCELNEAS

DIVERTICULO DE ZENKER O FARINGOESOFAGICO

Son evaginaciones de la mucosa que ocurren a travs de un rea triangular desnuda(triangulo de Killian) entre los msculos cricofaringeo y el constrictor faringeo inferior. La mayora de los divertculos de Zenker se localizan en el lado izquierdo y se proyectan hacia abajo. Entre las hiptesis etiolgica en el origen de este divertculo la ms aceptada o reconocida es la producida por pulsin.

Clnicamente es raro observar los divertculos antes de los 30 aos de edad, pero si son ms comunes luego de los 50 aos. La disfagia es el sntoma predominante, en algunas ocasiones aparecen la disfagia paradojal. El reflujo gastroesofagico patolgico se ve en el 40% de los pacientes, la aspiracin se describe tambin en el 40% de los pacientes, y otros sntomas incluyen una protuberancia en cuello, sonidos de gorgoteo durante la deglucin, accesos de tos, ahogamiento, mal aliento y perdida de peso. Algunos aparecen con los componentes clsicos del sndrome esofgico: Disfagia, odinofagia sialorrea, regurgitacin y halitosis por los restos alimentarios en el saco diverticular.

El cncer de clulas escamosas se encuentra en el 0.4% de los divertculos.

La ingestin de bario demuestra el saco, confirma as l diagnostico; la esofagoscopa con fibra ptica constituye otra tcnica segura.

El tratamiento quirrgico esta indicado en todos los pacientes sintomticos, la miotoma cricofarngea es el tratamiento de eleccin.

Divertculo de Zenker exteriorizndose entre los fascculos del constrictor inferior de la faringe

TODO EL CUELLO

HEMANGIOMASPueden estar localizados comnmente en la regin lateral del cuello, como tambin en la lnea media. Constituyen un grupo de tumores congenitos altamente vasculares, resultante de alteraciones del desarrollo embrionario. Habitualmente se notan en el periodo neonatal como masa blanda, quistica, situada en el cuello, en la regin parotidea, en la regin faringea, en la base de la lengua, otras localizaciones pueden encontrarse como el cuero cabelludo, pabelln auricular, cara y labios. Los tipos ms frecuentemente encontrados son: a) Tipo venoso

b) Tipo arteriovenoso

HIGROMA QUISTICO- LINFANGIOMAEs una malformacin relacionada con el desarrollo vascular, es un tumor benigno constituido por vasos linfticos dilatados, revetidos de endotelio y lleno de liquido claro.

Los higromas quisticos ocurren ms en nios, presentndose como formaciones salientes, blandas, dando la sensacin de contenido liquido a la palpacin; son multiloculados, situndose en el triangulo posterior del cuello y en la regin suprehioidea de preferencia. Se utiliza la transiluminacin de la masa para el diagnostico clnico.

TABLA 1: DIAGNOSTICO CLINICO DE LOS TUMORES CERVICALESLOCALIZACIONCARACTERISTICAS

LATERAL

Anomalas branquiales

Laringocele externoAnterior al esternocleidomastoideo

Lleno de aire, compresible

MEDIAL

Quiste del conducto tirogloso

Quiste timico

Quiste dermoide

Ranula

TeratomaSe eleva al protruir la lengua

Comnmente ms abajo en el cuello

Habitualmente submentoniano, firme

Quistico, se extiende hasta el piso de la boca

Recin nacido con obstruccin de vas areas.

TODO EL CUELLO

Hemangioma

Linfangioma o Higoma Quistico

Doloroso, tumefaccin localizada.

Quistes de paredes finas multiloculados a la ecografa.

Exmenes Auxiliares de diagnostico:

Examen fsico

Radiografa simple.

Esofagograma

Endoscopia y biopsia

Ecografa

Centellografia

Sialografa

Arteriografa

TAC

RNM.

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