HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

UNIVERSIDAD ANDINA NSTOR CCERES VELZQUEZCARRERA ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HERNIA DIAFRAGMTICA CONGENITA

AMPARO YUDITH PAMPAMALLCO GALLEGOS

COLABORADORA M. C. AYDE ARPASI CHURA

JULIACA - PUNO - PERU 2015

Agradezco enormemente a mis padres y mi hermana quienes me apoyaron incansablemente en diferentes aspectos para seguir adelante con la misma fuerza y ganas.A las personas que hicieron posible la realizacin de este trabajo de investigacin: Amigos, compaeros de aula y docentes.INDICE

CASO CLINICO3RESUMEN6INTRODUCCION7CAPITULO I81.GENERALIDADES81.1.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA8CAPITULO II92.OBJETIVOS Y MARCO TEORICO92.1.OBJETIVOS92.2.MARCO TEORICO92.2.1.Hernia diafragmtica congnita92.2.2.clasificacin de la hernia diafragmtica congnita102.2.3.etiologa y embriologa112.2.4.fisiopatologa122.2.5.diagnstico de la hernia diafragmtica132.2.6.diagnstico diferencial152.2.7.malformaciones asociadas162.2.8.tratamiento182.3.MARCO CONCEPTUAL192.3.1.hernia diafragmtica congnita192.3.2.Hipoplasia pulmonar19CONCLUSIONES20BIBLIOGRAFIA21

CASO CLINICO

Un recin nacido sufre dificultad respiratoria grave. El abdomen esta aplanado y se pueden escuchar los movimientos peristltico intestinales en el lado izquierdo del trax.

Qu malformacin congnita cabe sospechar?El diagnstico ms probable sera una Hernia diafragmtica de trax.

Explique los fundamentos de los signos descritos en la pregunta.Esta patologa se debe principalmente al defecto en el cierre del canal pericardioperitoneal izquierdo durante la sexta semana de desarrollo; en consecuencia se produce la herniacin de los rganos abdominales hacia el trax, donde se comprimen los pulmones, especialmente el izquierdo, causando dificultad respiratoria.

Cmo se podra establecer el diagnostico? El diagnostico se establece mediante un estudio radiolgico o ecogrfico sobre el trax. Este defecto tambin se puede detectar en la fase prenatal mediante una ecografa.Tpicamente en recin nacidos con HDC se observan las asas intestinales llenas de aire, lquido o ambos en el hemitrax izquierdo.

LISTA DE ANEXOS

ANEXO N 01 HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITAANEXO N 02 CLASIFICACION DE LA HDCANEXO N 04 HDC DE MORGAGNIANEXO N 03 HDC DE BOCHDALEKANEXO N 05 RADIOGRAFA DE TRAX

RESUMEN

Las hernias diafragmticas se definen como el paso del contenido abdominal a la cavidad torcica a travs de un defecto en el diafragma. Se dividen en (anteriores o de Morgagni , posterolaterales o de Bochdalek, hernias hiatales y adquiridas (traumticas)).Las hernias diafragmticas congnitas producen hipoplasia con hipertensin pulmonar en el recin nacido, lo cual genera alteraciones fisiolgicas que amenazan gravemente la vida. El diagnstico puede realizarse en la etapa prenatal mediante diferentes tcnicas de imgenes. El tratamiento consiste en estabilizar los parmetros fisiolgicos del neonato y, luego se intenta la correccin quirrgica del defecto.

PALABRAS CLAVEHernia diafragmtica congnita, hernia de Bochdalek, hipoplasia pulmonar, contralateral, ipsilateral.

INTRODUCCION

La HDC se produce como consecuencia del desarrollo anormal del septo transverso y el cierre incompleto de los canales pleuroperitoneales que ocurre entre las 6 y las 10 semanas de gestacin, lo que provoca la herniacin de las vsceras abdominales a la cavidad torcica. La compresin ocasionada por los rganos abdominales herniados interfiere en el proceso normal de desarrollo del rbol traqueobronquial2 llevando finalmente a la hipoplasia pulmonar e hipertensin pulmonar, responsables de la mayora de las muertes neonatales asociadas a la HDC.

El desarrollo del pulmn fetal es controlado primariamente por fuerzas mecnicas (distensin o estiramiento), cuyos efectores moleculares son factores de crecimiento, especialmente aquellos derivados de fibroblastos (FGF). La masa herniada interfiere con estas fuerzas e induce variaciones en las seales moleculares que se traducen en hipoplasia pulmonar con pobre desarrollo de la vasculatura, con hiperplasia de las capas muscular media y adventicia de los vasos pulmonares.La hipoplasia y la hipertensin pulmonar persistente son la principal causa de la alta morbimortalidad de esta malformacin. Los sitios posibles de herniacin son el espacio subesternal (agujero de Morgagni), la regin posterolateral (agujero de Bochdalek) y el hiato esofgico. El defecto ms frecuente ocurre en la regin posterolateral izquierda del diafragma (hernia de Bodahlek), pero puede ser derecho en el 15% de los casos o bilateral en cerca del 1-2%. La agenesia completa del diafragma y la eventracin son manifestaciones muy raras.El diagnstico prenatal de la HDC es relativamente sencillo y se ha incrementado gracias a los programas de screening ecogrfico prenatal, pasando de ser un diagnstico de urgencia neonatal a una condicin cada vez ms conocida ya desde la etapa fetal. Una vez diagnosticada la HDC se debe poner en marcha un protocolo de estudio encaminado a determinar si se trata de una enfermedad aislada ya que es frecuente su asociacin a otras anomalas.

CAPITULO I1. GENERALIDADES

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Hernia Diafragmtica Congnita (HDC) es un defecto anatmico del diafragma que se relaciona con morbimortalidad importante. Su incidencia es aproximadamente 1 por cada 2 200 a 2 400 nacidos vivos, con una mortalidad que vara entre un 40 a un 80%. (1)La hernia diafragmtica congnita de mayor significado patolgico es la del hemitrax izquierdo (a travs del foramen de Bochdaleck), pero puede presentarse tambin en el lado derecho en un 15% de los casos o bilateral en cerca del 1-2%. La agenesia completa del diafragma y la eventracin son manifestaciones muy raras. Se presenta frecuentemente asociada a otras entidades o malformaciones (2).La etiologa de la HDC es desconocida y puede presentarse de varias formas, como un sndrome gentico, asociada a otras malformaciones, pero en ms de la mitad de los casos se presenta como una enfermedad aislada. (1)El diagnstico prenatal de la HDC es relativamente sencillo y se ha incrementado gracias a los programas de screening ecogrfico prenatal, pasando de ser un diagnstico de urgencia neonatal a una condicin cada vez ms conocida ya desde la etapa fetal. Una vez diagnosticada la HDC se debe poner en marcha un protocolo de estudio encaminado a determinar si se trata de una enfermedad aislada ya que es frecuente su asociacin a otras anomalas. (2)

CAPITULO II2. OBJETIVOS Y MARCO TEORICO

2.1. OBJETIVOS

Objetivo general: Conocer y diagnosticar la enfermedad, Hernia Diafragmtica Congnita.Objetivos especficos: Conceptualizar la Hernia Diafragmtica congnita. Describir la fisiopatologa de la enfermedad. Determinar la etiologa de la HDC. Determinar el diagnstico de la enfermedad. Describir las anomalas asociadas a la enfermedad. Determinar el tratamiento de la Hernia diafragmtica congenita.

2.2. MARCO TEORICO

2.2.1. Hernia diafragmtica congnitaLa hernia diafragmtica congnita (HDC) es un defecto al nacimiento que ocurre como consecuencia del desarrollo anormal del septo transverso y el cierre incompleto de los canales pleuroperitoneales que ocurre entre las 6 y las 10 semanas de gestacin, lo que provoca la herniacin de las vsceras abdominales a la cavidad torcica (VER ANEXO 01). Al existir una compresin ocasionada por los rganos abdominales herniados, se interfiere en el proceso normal de desarrollo del rbol traqueobronquial llevando finalmente a la hipoplasia pulmonar e hipertensin pulmonar, responsables de la mayora de las muertes neonatales asociadas a la HDC. En algunos casos se produce una anomala primaria del desarrollo pulmonar, con hipoplasia pulmonar severa, siendo la hernia diafragmtica consecuencia secundaria a la misma. Este mecanismo podra explicar las diferencias existentes en el resultado perinatal y en la respuesta a terapia prenatal en casos que aparentemente son similares. (2)La prevalencia de este tipo de hernia va de 1 en 5.000 nacimientos a 1 en 2.100. La relacin de hombre a mujer es de 1:1,8. La mayora de estos casos pueden diagnosticarse con ecografa antes de la semana 25 de gestacin. La correlacin entre los hallazgos prenatales y el pronstico clnico es importante para una adecuada asesora familiar. (6)

2.2.2. clasificacin de la hernia diafragmtica congnitaLa HDC se puede clasificar segn la ubicacin del defecto. Cerca del 90% de las veces sta es posterolateral (Hernia de Bochdalek), mientras que las restantes corresponden a un defecto paraesternal de la porcin central del diafragma (Hernia de Morgagni), hernia hiatal, y hernia post traumtica. (VER ANEXO 02)La mayora de los recin nacidos portadores de HDC presentan distress respiratorio severo en el periodo neonatal, sin embargo, un porcentaje menor de hernias posterolaterales y la mayora de las paraesternales permanecen asintomticas ms all del periodo de recin nacido y muchas de ellas sern pesquisadas como un hallazgo radiolgico, incluso a edades ms avanzadas. (1)

La de mayor uso en el mundo es la clasificacin de Harrington. (9)Congnitas Ausencia total o parcial de un hemidiafragma. Persistencia del hiato de Hiss-Bochdalek. Persistencia del hiato de Larrey-Morgagni.Adquiridas..1. Hiatales. Parahiatales. Paraesofgicas. Por deslizamiento..2. Mixtas. Traumticas. Por necrosis inflamatoria. A travs de orificios o puntos dbiles.

2.2.2.1. Hernia diafragmtica Bochdalek:

Es la herniacin de las vsceras abdominales a travs del foramen lumbocostal o de Bochdalek. La mayor parte de los casos afecta al lado izquierdo, 5 veces ms frecuente que las del lado derecho. Son las ms grandes y se asocian ms frecuentemente con hipoplasia pulmonar severa. (3)

Etiologa y embriologa

La HDC de Bochdalek se presenta ms frecuentemente en el hemidiafragma izquierdo. (VER ANEXO 03) El defecto puede variar desde 1 o 2 cm de dimetro hasta una agenesia completa de un hemidiafragma. (3)La HB puede ser de presentacin espordica o familiar. La presentacin familiar de la HB no es usual; se ha sugerido que el defecto es heredado en forma autosmica recesiva; pero actualmente se postula un modelo multifactorial de herencia. Se indica que el riesgo de recurrencia entre familiares es aproximadamente un 2 %. La etiologa de los casos espordicos, que son la mayora, es an desconocida.El diafragma se cierra entre la 4a y 8 semana de edad gestacional. Antes de su formacin existe una comunicacin entre las dos cavidades, a travs de los conductos pericardioperitoneales y la membrana pleuroperitoneal completa la divisin de las dos cavidades. El diafragma consta de una parte central aponeurtica y una perifrica muscular y se forma por fusin del septum transverso, del mesenterio esofgico, de la membrana pleuroperitoneal y de la pared corporal. El defecto ocurre cuando la membrana pleuroperitoneal no se fusiona con las otras porciones. La fusin de la membrana pleuroperitoneal ocurre primero del lado derecho y luego del izquierdo. Adems la proteccin del hgado en el lado derecho, hace que sea ms frecuente la HDC de bochdalek del lado izquierdo.La hipoplasia pulmonar se debe a que los pulmones se encuentran en la fase glandular del desarrollo y el intestino torcico ocupando espacio, impide su normal desarrollo. Por lo tanto existe una disminucin de lecho vascular y de la segmentacin bronquial.

Es frecuente la mal rotacin intestinal debido a que los intestinos se desplazan al trax antes de la fijacin del ciego al cuadrante inferior derecho del abdomen. (5)

2.2.2.2. Hernia diafragmtica de Morgagni:

Este defecto diafragmtico es un espacio triangular situado entre las fibras musculares diafragmticas que se originan en el apndice xifoides esternales y el borde costal y se insertan en el tendn central del diafragma; este espacio potencial se denomina foramen de Morgagni. (8)

Las hernias de Morgagni se producen a travs del hiato paraesternal, por donde discurren los vasos epigstricos, por un defecto de fusin del septum transversum con la parte anterior de la pared torcica. (VER ANEXO 04) Son hernias raras, menos del 5 % de todas las diafragmticas congnitas, y generalmente de pequeo tamao y asintomticas. Si son de gran tamao producen el mismo problema teraputico que las hernias de Bochdalek, pero por lo general permanecen sin diagnosticar hasta la edad adulta, en la que el hallazgo de un nivel areo en el trax es una radiografa simple pone sobre la pista del defecto. Sin embargo, pocas veces la hernia de Morgagni contiene estomago o colon, siendo su contenido en la mayora de las ocasiones el hgado. En caso de producir complicaciones, el tratamiento es quirrgico. (3)

2.2.2.3. Hernia Hiatal:

Son hernias adquiridas que se producen por el pasaje de las vsceras abdominales hacia el trax a travs del hiato esofgico.El riesgo de este problema aumenta con la edad, laobesidady el tabaquismo.Las hernias de hiato son muy comunes. El problema ocurre frecuentemente en personas mayores de 50 aos. Esta afeccin puede ocasionarreflujo(regurgitacin) del cido gstrico desde el estmago hasta el esfago.La causa de la hernia hiatal es desconocida y muchas personas nacen con ella. Puede ser el resultado del debilitamiento de los tejidos musculares que dan apoyo a los rganos. (4)Hay tres tipos de hernias hiatales: hernia por deslizamiento. hernia paraesofgica o por rodamiento. hernia mixta.

2.2.3. fisiopatologaLas estructuras ms comnmente herniadas son: intestino delgado, estmago, parte del colon descendente, rin izquierdo y lbulo izquierdo del hgado ocupando el lado izquierdo del trax provocando hipoplasia pulmonar. La severidad de sta depender del momento de la vida fetal en que ocurri la herniacin y compresin, hay desviacin del mediastino hacia la izquierda que puede provocar compresin e hipoplasia del pulmn contralateral. (10)

Wiseman y Mc Pherson (2000) clasificaron los problemas respiratorios asociados a hernia diafragmtica en 4 grupos:

I. La herniacin visceral ocurre tempranamente durante la ramificacin bronquial provocando hipoplasia pulmonar y muerte (4a a 5a semanas de gestacin).II. La herniacin ocurre durante la ramificacin bronquial distal provocando hipoplasia unilateral (17 semana de gestacin). El pronstico de este grupo depende del balance entre vasculatura pulmonar y resistencia ductal.III. La herniacin ocurre tardamente en la vida fetal. Los pulmones se desarrollan normalmente, la insuficiencia respiratoria se presenta posterior a la deglucin de aire que distiende intestino y trax.IV. La herniacin ocurre postnatalmente sin patologa pulmonar.

La arteria pulmonar est disminuida en tamao en proporcin al tamao del pulmn, la ramificacin pulmonar tambin est disminuida.La relacin alveolo capilar es normal, pero debido a la disminucin del nmero de alveolos el total de rea vascular est disminuida provocando hipertensin pulmonar adems, las arterias existentes distalmente pueden tener poca musculatura lisa.La primera causa de muerte en estos pacientes es la hipoxemia progresiva y acidosis. La hipertensin pulmonar est dada por una combinacin de factores irreversibles (hipoplasia y arterias displsicas) y reversibles (constriccin de arterias relativamente normales). El efecto de la compresin pulmonar (por el contenido abdominal en trax en la funcin respiratoria) es controversial. El contenido abdominal causa insuficiencia respiratoria cuando hay distensin gaseosa masiva en estmago e intestino, el neumotrax es una complicacin comn de la ventilacin mecnica en pacientes con pulmones hipoplsicos. La relacin lecitina esfingomielina y fosfatidil glicerol son normales. (10)2.2.4. diagnstico de la hernia diafragmtica Prenatal: Es ecogrfico, confirmando la presencia de vsceras abdominales en la cavidad torcica, visualizando el mediastino desplazado al lado contralateral y polihidroamnios (76% de los casos), que es un factor pronstico. La ecografa tiene el inconveniente de no detectar defectos pequeos, pero tiene la ventaja de observar alguna malformacin asociada. El diagnostico ecogrfico puede hacerse a distintas edades gestacionales, ya que la HDC es un proceso dinmico, los casos diagnosticados antes de las 25 semanas de edad gestacional tienen un 100% de mortalidad, no as los detectados posteriormente.(5)

Postnatal: Dependiendo de la severidad de la hipoplasia pulmonar, la sintomatologa clnica vara desde un recin nacido asintomtico hasta las manifestaciones clnicas de insuficiencia respiratoria postnatal severa.Las seales de hernia incluyen cianosis, dificultad respiratoria, abdomen excavado en casos de gran desplazamiento de estructuras, ruidos intestinales en el trax y ausencia de ruidos respiratorios sobre el lado afectado.La hipoplasia pulmonar ipsilateral resulta por detencin en su desarrollo o por la compresin del pulmn afectado por los contenidos del TGI en la hernia; la hipoplasia pulmonar contralateral es secundaria al desplazamiento de las estructuras mediastinales. (5)En los recin nacidos se pueden manifestar como un neumotrax a tensin ipsilateral que puede enmascarar la hernia por la reduccin completa de las estructuras herniadas en el abdomen. Cuando los sntomas se presentan ms all de una semana de edad, se pueden presentar como una neumona del lbulo inferior, y es importante para el diagnstico tener un alto ndice de sospecha (3).Tambin se han descrito casos que se manifiestan con fiebre, vmito y derrame pleural izquierdo

En las presentaciones tardas pueden predominar los sntomas gastrointestinales secundarios a vlvulo gstrico como nuseas, vmitos y epigastralgia, y el diagnstico podra ser realizado por la dificultad del paso de una sonda nasogstrica. En los pacientes adultos predominan los sntomas digestivos y respiratorios dependiendo de las estructuras herniadas dentro del saco, de las cuales las ms frecuentes son el estmago, el epipln y el colon (3)

DiagnosticoradiolgicoLos Rx de trax simple PA y lateral, en general son suficientes para hacer el diagnstico. La localizacin anatmica, el contenido, las complicaciones como la encarcelacin, obstruccin intestinal, vlvulo y la estrangulacin, pueden ser demostradas radiolgicamente. Es posible observar imgenes hidroareas en el hemitrax izquierdo porque el intestino se desplaza hacia el trax cruzando el hemidiafragma con desplazamiento secundario del mediastino a la derecha. Las masas o lesiones qusticas en los campos inferiores del pulmn deberan sugerir la posibilidad de la hernia a cualquier edad. Las imgenes radiogrficas pueden tambin simular neoplasias o procesos inflamatorios. En el adulto se puede observar en los Rx del trax la presencia de una imagen en arco en la base sobre el lado izquierdo (3).Los estudios contrastados en una serie gastrointestinal superior muestran la posicin del estmago. El contraste en el intestino delgado, generalmente es normal pero en el colon por enema se puede visualizar el compromiso de este rgano. La tomografa axial computarizada (TAC) puede identificar y clasificar los defectos pequeos, medianos y grandes. Los defectos grandes estn referidos en cinco cortes axiales o ms, de 1 cm cada seccin. La toracoscopia para el diagnstico es una buena alternativa (3). (VER ANEXO 05)

2.2.5. diagnstico diferencial A la HDC hay que diferenciarla de las siguientes patologas: Otras malformaciones pulmonares: malformaciones adenomatoideas qusticas, secuestro pulmonar, enfisema lobar congnito, etc. estas patologas tienen presentacin clnica similar, pero radiolgicamente son distintas. A veces es necesario realizar una tomografa axial computarizada de trax para aclarar el diagnostico.

Pentaloga de Cantrell: Est constituida por una hendidura o ausencia de la porcin inferior del esternn, ausencia del tabique diafragmtico transversal junto con un pericardio diafragmtico, anomalas cardiacas y onfalocele.

Hernia de Morgagni: Es 20 veces menos frecuente que la HB, tiene localizacin anteromedial por lo que es fcilmente diagnosticada con la radiografa de trax.

Hernia hiatal: Es rara, pueden presentar sntomas respiratorios y digestivos. Agenesia primaria del diafragma: Esta patologa es infrecuente y es muy difcil diferenciarla clnicamente de una HDC, el diagnostico se confirma por la ciruga. Eventracin diafragmtica: Es frecuente observarla secundaria a traumatismos, puede presentar sntomas similares a una HDC, se sospecha por la radiografa de trax y se confirma con una fluoroscopia. (5)2.2.6. malformaciones asociadasExcluyendo a la hipoplasia pulmonar y a la mal rotacin intestinal se pueden producir otras malformaciones asociadas; la incidencia vara entre un 40 % a un 50 %; muchas de estas afectan el pronstico.Destacan las malformaciones del sistema nervioso central, principalmente del tubo neural, como mielomeningocele, hidrocefalia, anencefalia, etc; anomalas cardiacas. (5)Al parecer, existen algunos factores genticos no del todo dilucidados. Se han encontrado alteraciones cromosmicas estructurales en 10% a 34% de los diagnsticos prenatales de hernia diafragmtica congnita. stas se han asociado ms frecuentemente con duplicaciones y supresiones cromosmicas, como el sndrome de Turner, el sndrome de Down, la trisoma 18 (sndrome de Edward), la trisoma 13 (sndrome de Patau) y la tetrasoma 12p (sndrome de Pallister-Killian). Sin embargo, la mayora de las hernias diafragmticas congnitas ocurren de manera aislada sin sndromes asociados. (6)

2.2.7. tratamientoEn los recin nacidos el tratamiento incluye intubacin traqueal inmediata y colocacin de una sonda gstrica para la descompresin; es importante conservar las presiones en la va area y mantener una sospecha alta de neumotrax durante cualquier episodio de hipotensin sbita. Algunos autores recomiendan colocacin de tubo de trax profilctico para proteger contra esta posibilidad.La ciruga en los neonatos se debe realizar, una vez sean reanimados y estabilizada su funcin respiratoria. La oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO) ha producido resultados alentadores pero requiere corregir previamente las alteraciones de la coagulacin; otros mtodos teraputicos como la terapia con surfactante, la inhalacin de xido ntrico y la ventilacin oscilatoria de alta frecuencia (HFOV), estn siendo empleados, pero los costos de manejo se incrementan dramticamente y requieren mejor evaluacin de sus resultados porque a pesar de todos los esfuerzos la alta mortalidad permanece inaceptable (3).La hernia diafragmtica congnita es de fcil reparacin quirrgica; el acceso puede hacerse por laparotoma, toracotoma o combinado, dependiendo de la presencia o no de encarcelacin o estrangulacin y de cules sean las vsceras abdominales o torcicas comprometidas. Las mallas para reconstruccin del diafragma, en ocasiones son necesarias y son bien toleradas.La tendencia actual es utilizar las tcnicas de ciruga mnimamente invasora como laparoscopia y especialmente toracoscopia, las cuales son muy satisfactorias en el adulto (3).En los nios tambin se ha descrito la ciruga fetal y el trasplante pulmonar.

2.3. MARCO CONCEPTUAL

2.3.1. hernia diafragmtica La hernia diafragmtica congnita es una malformacin severa con mal pronstico neonatal que frecuentemente se encuentra asociada a anomalas genticas y malformaciones en otros sistemas. (4)2.3.2. Hipoplasia pulmonarLa hipoplasia pulmonar es una anomala congnita del desarrollo pulmonar, caracterizada por una detencin en el desarrollo pulmonar, que condiciona un desarrollo deficiente o incompleto del pulmn que habitualmente se diagnostica en la infancia (3)2.3.3. hipertensin pulmonarSe define comohipertensin pulmonar(HTP) el aumento de la presin en lasarterias pulmonares(Presin en arteria pulmonar > 25 mmHg en reposo).(7)2.3.4. polihidramniosPolihidramnioses un trmino mdico que se refiere a la presencia excesiva o aumento delquido amniticopor lo general mayor a los 2litroso unndice de lquido amnitico>18mmalrededor delfetoantes de que este nazca. (7)

CONCLUSIONES

Las hernias diafragmticas representan un verdadero desafo clnico y quirrgico. En el caso de las hernias diafragmticas congnitas, se requiere un adecuado control prenatal que permita al equipo de salud estar preparado para recibir un recin nacido con mltiples alteraciones fisiolgicas; el tratamiento quirrgico debe intentarse slo luego de su estabilizacin. Es claro que las tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas son el estndar de diagnstico e, incluso, pueden llegar a serlo de tratamiento; sin embargo, el entrenamiento necesario para hacer estos procedimientos es exigente. Las alteraciones fisiolgicas presentes en las hernias diafragmticas congnitas y sus mltiples mecanismos de intervencin potenciales, seguirn siendo un tema de actualidad, al igual que la ciruga fetal intentar mejorar sus mtodos para ofrecer mejores resultados.

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