Patologías Hemorrágicas AdquiridasAdquiridas

Dra. Mirta del Valle Arias

Laboratorio de Hematología y Hemostasia

Unidad Asistencial por + Salud Dr. César Milstein

23 de Agosto 2017

Trastornos Hemorrágicos Adquiridos

Pueden responder a diferentes causas: Defectos adquiridos en las proteínas de la coagulación por Terapia anticoagulante, terapias fibrinolíticas, déficit de vitamina K, transfusión masiva , Inhibidores adquiridosDefectos adquiridos en las plaquetas y las proteínas como en la Coagulación intravascular diseminada y la enfermedad en la Coagulación intravascular diseminada y la enfermedad hepática

Anticuerpo Inhibitorio aFVIII

Hemofilia AdquiridaTrastorno Hemorrágico crítico

Nilsson IM, et al. Blood 1990

Neutralizantes

No Neutralizantes

Anticuerpos frente a sitios funcionales

Anticuerpos frente a sitios no funcionales

Pruebas Globales

• Es necesario tener las variables pre-analíticas, analíticas y post-analíticas controladas para un

correcto diagnóstico

• Prueba de screening alterada• Prueba de screening alterada

Tiempo de Protrombina

Tiempo de tromboplastina

Parcial Activada

Tiempo de

Trombina

Coagulograma Alterado en Patología Sangrante Tiempos

Prolongados

Inhibidor aFVIII

Inhibidor Inhibidor

Inhibidor aFVII

Inhibidor aFXI

Inhibidor aIX

Inhibidor aFXII

Inhibidor avWF (NóP)

No Corrige/ncon el agregado

de plasma normal

TP

Inhibidor aFV

Inhibidor aFX

Inhibidor aFibrinógeno

Inhibidor aFII

Tiempo de Trombina

Hemofilia Adquirida:Inhibidor Adquirido anti Factor VIII

• Es el inhibidor adquirido más frecuente

• Incidencia: 0.5-4/millón de habitantes por año

• Cuando aparece puede amenazar la vida del paciente

• Se presenta como sangrado súbito y severo en pacientes • Se presenta como sangrado súbito y severo en pacientes previamente sin coagulopatía

• 10% de los pacientes no sangran al diagnóstico

Datos demográficos (aFVIII adquirido)

Aprox. 50% de origen idiopático

P. Knoebl, y col. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2012

Coppola y col Seminars in Thrombosis & Hemostasis 2012

Inhibidor post-parto Añosos, predominiomasculino 1:0,73

Hemofilia A congénita vs Hemofilia A adquirida

Detección de inhibidor adquirido específico de factor VIII. C. Duboscq, J. Ceresetto, M. Arias, R. Forastiero. Acta Bioquím Clín Latinoam 2016; 50 (2): 223-32

El laboratorio enHemofilia Adquirida

• Diagnóstico diferencial

• Estudio de mezclas

• Ensayo Bethesda• Ensayo Bethesda

• Ensayos alternativos

• Algoritmo diagnóstico

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico diferencial Interferencia con el diagnóstico

de Hemofilia A adquirida

Acción del laboratorio

Enfermedad de Von

Willebrand (vW) o

Síndrome de vW adquirido

Los pacientes pueden tener el FVIII:C

bajo (por esto tener prolongado el

aPTT) por enfermedad de vW

Tests para vW (VWF:Ag, VWF:AC),

capacidad de Unión del vW, análisis de

multímeros

Anticoagulante Lúpico (AL)

. Prolonga el aPTT

. Inhibición rápida en la mezcla de APTT

. Puede afectar el dosaje de FVIII:C

(Realizar ensayo de paralelismo,

en 3 diluciones)

Realizar ensayos basados en dRVVT.

Resultados negativos pueden excluir

AL, pero mas del 20% de inhibidores

de FVIII:C son positivos en las

mezclas de dRVVT y pruebas en 3 diluciones)

. Puede causar falsos positivos en la

titulación del inhibidor (ej: Bethesda)

mezclas de dRVVT y pruebas

confirmatorias.

Usar más de un test para AL.

Usar VIII cromogenico

Considerar la clínica

Antagonistas de Vit K aPTT prolongado

. TP normal excluye

. Mezclas de aPTT, dosaje de FVIII:C,

ensayos de Bethesda no son afectados

Heparina no fraccionada

aPTT prolongado

Actua como inhibidor en los ensayos de

mezcla (inhibición rápida)

.Tiempo de trombina Normal excluye la

heparina

.FVIII:C y ensayo Bethesda afectados solo

en muy altas dosisTiede y col. Sem Thr Hemost 2014;40:803–811

Blanco AN y col. A Haematologica 2002;87 (3);271-278

Remotti L y col, Acta Bioquím Clin Latinoam 2016; 50 (2): 291-301

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico diferencial Interferencia con el diagnóstico de

Hemofilia A adquirida

Acción del laboratorio

Heparina de bajo Peso molecular y

heparinoides

Prolonga el aPTT con algunos

reactivos

. Ensayo de anti Xa para confirmar o

excluir la acción de la droga.

. Retirar la droga y repetir el test

. FVIII:C y ensayo Bethesda

afectados solo en muy altas dosis

Inhibidores directos de Xa

(Rivaroxaban y Apixaban)

A veces prolonga el aPTT e

interfiere en el dosaje de FVIII:C con

algunos reactivos

. Ensayo de anti Xa para confirmar o

excluir la acción de la droga.

. Retirar la droga y repetir el test

Inhibidores directos de trombina

(Lepirudina, argatroban y

dabigatran)

Prolonga el aPTT e interfiere en el

dosaje de FVIII:C con algunos

reactivos

. Tiempo de trombina

. Retirar la droga y repetir el test

Tiede A y col Semin Thromb Hemost 2014;40:803–811

Bonar R, Favaloro EJ, Mohammed S, Pasalic L, Marsden K Pathology 2015 Jun;47(4):355-64.

ENSAYO DE MEZCLA DEL APTT CON PLASMA NORMAL

ÍNDICE DE ROSSNER

(aPTT Mezcla - aPTT Normal) X 100

aPTT PacienteCorrige

<12%DEFICIT

No Corrige

> 12 %

aPTT prolongado

¿La Inhibición se potencia al DEFICIT INHIBIDOR¿La Inhibición se potencia al incubar la mezcla 2 Hs a 37ºC?

SIInhibidor Tiempo y Temperatura dependiente

NO

aFVIIIExcepción aFV eInhibidor Lúpico

en 15% casos

OtroInhibidor

• El test de mezclas de APTT es usado como screeningde inhibidoresde inhibidores

• Habitualmente, sólo las muestras con ensayos de mezcla positivas, van a ser cuantificadas para el inhibidor, sin embargo algunas muestras con título bajo de Inhibidor pueden dar ensayos de mezcla negativas

• Conclusión: los tests de mezclas de APTT no permiten descartar presencia de inhibidores

P INC N INC

Prueba de Potenciación del aPTT

P

N

P N

INCUBAR 2 HS A 37°C APTT

¿Cuando Potencia?a) Criterio 1(APTT MEZCLA INCUBADA – APTT MEZCLA INMEDIATA)

x 100 > 10% => POTENCIA

APTT MEZCLA INCUBADA

b) Criterio 2EL aPTT DE LA MEZCLA INCUBADA SE PROLONGA MAS DE 8 SEGUNDOS RESPECTO A EL aPTT DE LA MEZCLA INCUBADA SE PROLONGA MAS DE 8 SEGUNDOS RESPECTO A

LA MEZCLA INMEDIATA

INHIBIDOR TIEMPO Y TEMPERATURA DEPENDIENTE

INHIBIDOR ESPECÍFICO ANTI-FVIII POSITIVO

DOSAJE DE FACTOR Y TITULACIÓN DEL INHIBIDOR: MÉTODOS BETHESDA Y NIJMEGEN

Dosaje de Factores

El paciente con inhibidor tendrá un nivel plasmático de FVIII disminuido o indetectable, con todos los otros

factores de coagulación normales.

Sin embargo……

Inhibidores específicos pueden actuar como InterferentesInhibidores específicos pueden actuar como Interferentes

aFVIII

FVIII del

Plasma deficientede otros factores

Falsadisminucióndel Factor

MedidoFIX, XI, XII

Realizar Paralelismo para

el dosaje de factores: en al

menos 3 diluciones

100%, 50%, 25%

Dosaje de factores

Dilución

plasma

FVIII

(%)

FIX

(%)

FXI

(%)

FXII

(%)

1:5 1 28 21 39

1:10 1 36 30 481:10 1 36 30 48

1:20 1 45 41 54

1.50 1 62 55 73

1:100 1 78 68 85

Nivel aparente de los cuatro factores de coagulación en un pacientecon un inhibidor específico de FVIII 40 UB/ml.

C. Duboscq, J. Ceresetto, M. Arias, R. Forastiero. Acta Bioquím Clín Latinoam 2016; 50 (2): 223-32

Métodos de Titulación de Inhibidores

• Titulación Bethesda

• Titulación Nijmegen• Titulación Nijmegen

• Otras modificaciones

Titulación Bethesda aFVIII

Plasma del paciente

Fuente de Factor VIII

Pool de Plasma

Buffer Imidazol

Fuente de Factor VIII

Pool de PlasmaNormal

Buffereado pH 7.4

Titulación Titulación NijmegenNijmegen aFVIIIaFVIII

Plasma deficiente en

FVIII que contenga vWF

Calentado 1.5 Hs a Calentado 1.5 Hs a

Modificación

PlasmaNormal

Mezcla control

Mezcla del paciente

Ensayo de actividad del Factor VIII (Método Coagulométrico)

Incubación 2Hs a 37ºC

Cálculo de la actividad de Inhibidor (<0.6 BU/ml)

7.4 (ó calibrador)

Calentado 1.5 Hs a 56/58 ºC

Calentado 1.5 Hs a 56/58ºC

Título del Inhibidor

• Se mide en la Unidad Bethesda (UB)

• 1 UB es la cantidad de anticuerpo que deja libre 50 % del factor VIII residual presente en un pool de plasma normal, incubado 2 Hs a 37ºC

• Las UB/ml de las muestras de pacientes pueden calcularse como: (2 – log Actividad Residual) / 0.301

FVIII medido en la mezcla del pacientex100

FVIII medido en la mezcla control

• La actividad del FVIII en el PPN puede influenciar el resultado del título del inhibidor

• Asegurar que la actividad del FVIII del PPN esté entre 95 y 105 UI/dL.

• El PPN buffereado se puede obtener

Pool de Plasma Normal Buffereado

• El PPN buffereado se puede obtener de diferentes formas o utilizar un Pool comercial o un plasma calibrador.

• El FVIII debe ser calibrado contra un estándar internacional

•Kitchen S et al. Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis•Kitchen S et al. Diagnostico de hemofilia y trastornos de coagulación•Verbruggen, B et al Thromb Haemost 1995; 73 (2): 247-51

Si bien es importante titular el Inhibidor aFVIII, para el seguimiento del tratamiento, el título no es de utilidad

como marcador pronóstico de la enfermedad

Cinética del Inhibidor es de tipo II

Diluciones de la muestra del pacienteControl

Factor de dilución 1 2 4 8 16 32 64 128 256 512TIPO I

FVIII:C (UI/dL) <1 <1 <1 0,5 3,3 8,2 19,7 29,1 40,8 41,0 42,5Act Residual (%) 0 0 0 1,2 7,8 19,2 46,3 68,5 96,0 96,5 -Act Residual (%) 0 0 0 1,2 7,8 19,2 46,3 68,5 96,0 96,5 -

Concentración de Inhibidor (UB/ml) - - - 51,3 59,0 76,2 71,1 69,9 15,1 26,5 -

Resultado final 71,1

TIPO IIFVIII:C (UI/dL) 4,1 6,2 7,2 10,4 12,4 16,6 19,7 25,9 33,1 42,4 49,2

Act Residual (%) 8,4 12,6 14,7 21,1 25,3 33,7 40,0 52,6 67,4 86,3 -Concentración de Inhibidor (UB/ml) 3,6 6,0 11,1 18,0 31,7 50,2 84,6 118,6 145,7 108,8 -

Resultado final 118,6

Hay actividad residual de FVIII, la inhibición no es completa

Entonces ….Se investiga la utilidad de nuevos tests

Werwitzke S y col J of Thromb Haemost 2016; 14:940-7

Tiede y col. Blood 2016; 127:2289-2297

Ejemplo HAA con sangrado

• Hto: 27%

• TP: 109

• aPTT: 71 seg N: 34 seg N+P: 46 seg IR: 17%

• Aptt incubado 2 hs a 37ºC potencia 22%• Aptt incubado 2 hs a 37ºC potencia 22%

• FVIII: 2%

• Título: 61 UB

• AL: positivo (Russell, SCT, TTI)

• Negativiza inhibidor, en remisión y tratamiento con corticoides realiza TVP

Ejemplo de HAA sin sangrado

• Hto: 34%

• TP: 83

• aPTT: 56 seg N: 28 seg N+P: 52 seg IR 41%

• NO potencia aPTT 2 hs a 37ºC• NO potencia aPTT 2 hs a 37ºC

• FVIII: 4%

• AL: negativo

• Título: 157 UB

• Tratamiento con corticoides, negativizó el Inhibidor hasta el día de hoy.

Ejemplo Dr. Tiede en ISTH 2017

• Mujer de 72 años con artritis reumatoidea, ingresa para reemplazo de cadera

• aPTT 48 s

• FVIII:C 12%

Sin historia de sangrado• Sin historia de sangrado

• Los reumatólogos ordenan estudio de anticoagulante lúpico, el cual resulta positivo

• Se diagnostica anticoagulante lúpico y la paciente va a cirugía

• Sangrado masivo después de la cirugía

Muestra derivada agosto 2017

Fecha TP APTT CORRECC/IR

VIII POTENCIA

TITULO

29/3 99 8529/3 99 85

17/4 90 45

11/8 100 76 NO CORRIGE/

31

SI

12/8 100 30 2 NO

13/8 100 32

14/8 103 74 NO CORRIGE/

27

0 SI 89 UB

Algoritmo DiagnósticoAlgoritmo DiagnósticoSospecha clínica de HA Adq

APTT prolongadoConfirmar el APTT, excluir interferencias por anticoagulantes: Heparina: TT, anti-

Xa; DTI: TCT; Warfarina: PT

Ensayo de FVIII:CDisponible???

SI

FVIII:C BAJO

NO

Estudio de mezcla inmediata

Pruebas positivas para inhibidor aFVIII….. NO descartar interferencia

por Anticoagulante Lúpico

Duboscq, J. Ceresetto, M. Arias, R. Forastiero. Acta Bioq Clín Latinoam 2016; 50 (2): 223-32,A. Tiede, et al. Am J Hematol. 2017; 92:695-705

FVIII:C BAJO

Prueba de Paralelismo

Aumenta con la dilución

Descartar AL

NO aumenta con la

dilución

Ensayo Bethesda Inhibidor aFVIII

Estudio de mezcla inmediatay de 2 Hs de incubación

de APTT

Positiva, puedetener falsos neg

Dosaje de FVIII:C

Lúpico

Con o sin sospecha clínica de HA Adq con pruebas positivas para

AL….. NO descartar coexistencia de aFVIII

• El diagnóstico de hemofilia A adquirida es sencillo

• Sin embargo, hay algunos escollos asociados con los ensayos empleados, en particular con el ensayo de Bethesda.

• Posible interferencia con anticoagulante lúpico o anticoagulantes farmacológicos

No olvidar que…..

anticoagulantes farmacológicos

• Es importante su detección precoz para evitar riesgos de vida en el paciente

• El método de Bethesda es de uso limitado para evaluar la potencia del inhibidor.

• En el futuro se evalúa la detección de inhibidores basados en ELISA, se espera una mayor validación para su aplicación de diagnóstico en AHA.

“Los logros, en cualquier ámbito, dependen en un 15% de los que sabes, esto es la

aptitud, y en un 85% de lo que haces con lo que sabes, es decir de la actitud.”

Hemofilia AdquiridaHemofilia AdquiridaHemofilia AdquiridaHemofilia Adquirida

La actitud del profesional del laboratorio es fundamental para el diagnóstico de la

enfermedad

Gracias!!!!Gracias!!!!ariasmi@pami.org.arariasmi@pami.org.ar