Patologías Hemorrágicas AdquiridasAdquiridas
Dra. Mirta del Valle Arias
Laboratorio de Hematología y Hemostasia
Unidad Asistencial por + Salud Dr. César Milstein
23 de Agosto 2017
Trastornos Hemorrágicos Adquiridos
Pueden responder a diferentes causas: Defectos adquiridos en las proteínas de la coagulación por Terapia anticoagulante, terapias fibrinolíticas, déficit de vitamina K, transfusión masiva , Inhibidores adquiridosDefectos adquiridos en las plaquetas y las proteínas como en la Coagulación intravascular diseminada y la enfermedad en la Coagulación intravascular diseminada y la enfermedad hepática
Anticuerpo Inhibitorio aFVIII
Hemofilia AdquiridaTrastorno Hemorrágico crítico
Nilsson IM, et al. Blood 1990
Neutralizantes
No Neutralizantes
Anticuerpos frente a sitios funcionales
Anticuerpos frente a sitios no funcionales
Pruebas Globales
• Es necesario tener las variables pre-analíticas, analíticas y post-analíticas controladas para un
correcto diagnóstico
• Prueba de screening alterada• Prueba de screening alterada
Tiempo de Protrombina
Tiempo de tromboplastina
Parcial Activada
Tiempo de
Trombina
Coagulograma Alterado en Patología Sangrante Tiempos
Prolongados
Inhibidor aFVIII
Inhibidor Inhibidor
Inhibidor aFVII
Inhibidor aFXI
Inhibidor aIX
Inhibidor aFXII
Inhibidor avWF (NóP)
No Corrige/ncon el agregado
de plasma normal
TP
Inhibidor aFV
Inhibidor aFX
Inhibidor aFibrinógeno
Inhibidor aFII
Tiempo de Trombina
Hemofilia Adquirida:Inhibidor Adquirido anti Factor VIII
• Es el inhibidor adquirido más frecuente
• Incidencia: 0.5-4/millón de habitantes por año
• Cuando aparece puede amenazar la vida del paciente
• Se presenta como sangrado súbito y severo en pacientes • Se presenta como sangrado súbito y severo en pacientes previamente sin coagulopatía
• 10% de los pacientes no sangran al diagnóstico
Datos demográficos (aFVIII adquirido)
Aprox. 50% de origen idiopático
P. Knoebl, y col. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2012
Coppola y col Seminars in Thrombosis & Hemostasis 2012
Inhibidor post-parto Añosos, predominiomasculino 1:0,73
Hemofilia A congénita vs Hemofilia A adquirida
Detección de inhibidor adquirido específico de factor VIII. C. Duboscq, J. Ceresetto, M. Arias, R. Forastiero. Acta Bioquím Clín Latinoam 2016; 50 (2): 223-32
El laboratorio enHemofilia Adquirida
• Diagnóstico diferencial
• Estudio de mezclas
• Ensayo Bethesda• Ensayo Bethesda
• Ensayos alternativos
• Algoritmo diagnóstico
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico diferencial Interferencia con el diagnóstico
de Hemofilia A adquirida
Acción del laboratorio
Enfermedad de Von
Willebrand (vW) o
Síndrome de vW adquirido
Los pacientes pueden tener el FVIII:C
bajo (por esto tener prolongado el
aPTT) por enfermedad de vW
Tests para vW (VWF:Ag, VWF:AC),
capacidad de Unión del vW, análisis de
multímeros
Anticoagulante Lúpico (AL)
. Prolonga el aPTT
. Inhibición rápida en la mezcla de APTT
. Puede afectar el dosaje de FVIII:C
(Realizar ensayo de paralelismo,
en 3 diluciones)
Realizar ensayos basados en dRVVT.
Resultados negativos pueden excluir
AL, pero mas del 20% de inhibidores
de FVIII:C son positivos en las
mezclas de dRVVT y pruebas en 3 diluciones)
. Puede causar falsos positivos en la
titulación del inhibidor (ej: Bethesda)
mezclas de dRVVT y pruebas
confirmatorias.
Usar más de un test para AL.
Usar VIII cromogenico
Considerar la clínica
Antagonistas de Vit K aPTT prolongado
. TP normal excluye
. Mezclas de aPTT, dosaje de FVIII:C,
ensayos de Bethesda no son afectados
Heparina no fraccionada
aPTT prolongado
Actua como inhibidor en los ensayos de
mezcla (inhibición rápida)
.Tiempo de trombina Normal excluye la
heparina
.FVIII:C y ensayo Bethesda afectados solo
en muy altas dosisTiede y col. Sem Thr Hemost 2014;40:803–811
Blanco AN y col. A Haematologica 2002;87 (3);271-278
Remotti L y col, Acta Bioquím Clin Latinoam 2016; 50 (2): 291-301
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico diferencial Interferencia con el diagnóstico de
Hemofilia A adquirida
Acción del laboratorio
Heparina de bajo Peso molecular y
heparinoides
Prolonga el aPTT con algunos
reactivos
. Ensayo de anti Xa para confirmar o
excluir la acción de la droga.
. Retirar la droga y repetir el test
. FVIII:C y ensayo Bethesda
afectados solo en muy altas dosis
Inhibidores directos de Xa
(Rivaroxaban y Apixaban)
A veces prolonga el aPTT e
interfiere en el dosaje de FVIII:C con
algunos reactivos
. Ensayo de anti Xa para confirmar o
excluir la acción de la droga.
. Retirar la droga y repetir el test
Inhibidores directos de trombina
(Lepirudina, argatroban y
dabigatran)
Prolonga el aPTT e interfiere en el
dosaje de FVIII:C con algunos
reactivos
. Tiempo de trombina
. Retirar la droga y repetir el test
Tiede A y col Semin Thromb Hemost 2014;40:803–811
Bonar R, Favaloro EJ, Mohammed S, Pasalic L, Marsden K Pathology 2015 Jun;47(4):355-64.
ENSAYO DE MEZCLA DEL APTT CON PLASMA NORMAL
ÍNDICE DE ROSSNER
(aPTT Mezcla - aPTT Normal) X 100
aPTT PacienteCorrige
<12%DEFICIT
No Corrige
> 12 %
aPTT prolongado
¿La Inhibición se potencia al DEFICIT INHIBIDOR¿La Inhibición se potencia al incubar la mezcla 2 Hs a 37ºC?
SIInhibidor Tiempo y Temperatura dependiente
NO
aFVIIIExcepción aFV eInhibidor Lúpico
en 15% casos
OtroInhibidor
• El test de mezclas de APTT es usado como screeningde inhibidoresde inhibidores
• Habitualmente, sólo las muestras con ensayos de mezcla positivas, van a ser cuantificadas para el inhibidor, sin embargo algunas muestras con título bajo de Inhibidor pueden dar ensayos de mezcla negativas
• Conclusión: los tests de mezclas de APTT no permiten descartar presencia de inhibidores
P INC N INC
Prueba de Potenciación del aPTT
P
N
P N
INCUBAR 2 HS A 37°C APTT
¿Cuando Potencia?a) Criterio 1(APTT MEZCLA INCUBADA – APTT MEZCLA INMEDIATA)
x 100 > 10% => POTENCIA
APTT MEZCLA INCUBADA
b) Criterio 2EL aPTT DE LA MEZCLA INCUBADA SE PROLONGA MAS DE 8 SEGUNDOS RESPECTO A EL aPTT DE LA MEZCLA INCUBADA SE PROLONGA MAS DE 8 SEGUNDOS RESPECTO A
LA MEZCLA INMEDIATA
INHIBIDOR TIEMPO Y TEMPERATURA DEPENDIENTE
INHIBIDOR ESPECÍFICO ANTI-FVIII POSITIVO
DOSAJE DE FACTOR Y TITULACIÓN DEL INHIBIDOR: MÉTODOS BETHESDA Y NIJMEGEN
Dosaje de Factores
El paciente con inhibidor tendrá un nivel plasmático de FVIII disminuido o indetectable, con todos los otros
factores de coagulación normales.
Sin embargo……
Inhibidores específicos pueden actuar como InterferentesInhibidores específicos pueden actuar como Interferentes
aFVIII
FVIII del
Plasma deficientede otros factores
Falsadisminucióndel Factor
MedidoFIX, XI, XII
Realizar Paralelismo para
el dosaje de factores: en al
menos 3 diluciones
100%, 50%, 25%
Dosaje de factores
Dilución
plasma
FVIII
(%)
FIX
(%)
FXI
(%)
FXII
(%)
1:5 1 28 21 39
1:10 1 36 30 481:10 1 36 30 48
1:20 1 45 41 54
1.50 1 62 55 73
1:100 1 78 68 85
Nivel aparente de los cuatro factores de coagulación en un pacientecon un inhibidor específico de FVIII 40 UB/ml.
C. Duboscq, J. Ceresetto, M. Arias, R. Forastiero. Acta Bioquím Clín Latinoam 2016; 50 (2): 223-32
Métodos de Titulación de Inhibidores
• Titulación Bethesda
• Titulación Nijmegen• Titulación Nijmegen
• Otras modificaciones
Titulación Bethesda aFVIII
Plasma del paciente
Fuente de Factor VIII
Pool de Plasma
Buffer Imidazol
Fuente de Factor VIII
Pool de PlasmaNormal
Buffereado pH 7.4
Titulación Titulación NijmegenNijmegen aFVIIIaFVIII
Plasma deficiente en
FVIII que contenga vWF
Calentado 1.5 Hs a Calentado 1.5 Hs a
Modificación
PlasmaNormal
Mezcla control
Mezcla del paciente
Ensayo de actividad del Factor VIII (Método Coagulométrico)
Incubación 2Hs a 37ºC
Cálculo de la actividad de Inhibidor (<0.6 BU/ml)
7.4 (ó calibrador)
Calentado 1.5 Hs a 56/58 ºC
Calentado 1.5 Hs a 56/58ºC
Título del Inhibidor
• Se mide en la Unidad Bethesda (UB)
• 1 UB es la cantidad de anticuerpo que deja libre 50 % del factor VIII residual presente en un pool de plasma normal, incubado 2 Hs a 37ºC
• Las UB/ml de las muestras de pacientes pueden calcularse como: (2 – log Actividad Residual) / 0.301
FVIII medido en la mezcla del pacientex100
FVIII medido en la mezcla control
• La actividad del FVIII en el PPN puede influenciar el resultado del título del inhibidor
• Asegurar que la actividad del FVIII del PPN esté entre 95 y 105 UI/dL.
• El PPN buffereado se puede obtener
Pool de Plasma Normal Buffereado
• El PPN buffereado se puede obtener de diferentes formas o utilizar un Pool comercial o un plasma calibrador.
• El FVIII debe ser calibrado contra un estándar internacional
•Kitchen S et al. Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis•Kitchen S et al. Diagnostico de hemofilia y trastornos de coagulación•Verbruggen, B et al Thromb Haemost 1995; 73 (2): 247-51
Si bien es importante titular el Inhibidor aFVIII, para el seguimiento del tratamiento, el título no es de utilidad
como marcador pronóstico de la enfermedad
Cinética del Inhibidor es de tipo II
Diluciones de la muestra del pacienteControl
Factor de dilución 1 2 4 8 16 32 64 128 256 512TIPO I
FVIII:C (UI/dL) <1 <1 <1 0,5 3,3 8,2 19,7 29,1 40,8 41,0 42,5Act Residual (%) 0 0 0 1,2 7,8 19,2 46,3 68,5 96,0 96,5 -Act Residual (%) 0 0 0 1,2 7,8 19,2 46,3 68,5 96,0 96,5 -
Concentración de Inhibidor (UB/ml) - - - 51,3 59,0 76,2 71,1 69,9 15,1 26,5 -
Resultado final 71,1
TIPO IIFVIII:C (UI/dL) 4,1 6,2 7,2 10,4 12,4 16,6 19,7 25,9 33,1 42,4 49,2
Act Residual (%) 8,4 12,6 14,7 21,1 25,3 33,7 40,0 52,6 67,4 86,3 -Concentración de Inhibidor (UB/ml) 3,6 6,0 11,1 18,0 31,7 50,2 84,6 118,6 145,7 108,8 -
Resultado final 118,6
Hay actividad residual de FVIII, la inhibición no es completa
Entonces ….Se investiga la utilidad de nuevos tests
Werwitzke S y col J of Thromb Haemost 2016; 14:940-7
Tiede y col. Blood 2016; 127:2289-2297
Ejemplo HAA con sangrado
• Hto: 27%
• TP: 109
• aPTT: 71 seg N: 34 seg N+P: 46 seg IR: 17%
• Aptt incubado 2 hs a 37ºC potencia 22%• Aptt incubado 2 hs a 37ºC potencia 22%
• FVIII: 2%
• Título: 61 UB
• AL: positivo (Russell, SCT, TTI)
• Negativiza inhibidor, en remisión y tratamiento con corticoides realiza TVP
Ejemplo de HAA sin sangrado
• Hto: 34%
• TP: 83
• aPTT: 56 seg N: 28 seg N+P: 52 seg IR 41%
• NO potencia aPTT 2 hs a 37ºC• NO potencia aPTT 2 hs a 37ºC
• FVIII: 4%
• AL: negativo
• Título: 157 UB
• Tratamiento con corticoides, negativizó el Inhibidor hasta el día de hoy.
Ejemplo Dr. Tiede en ISTH 2017
• Mujer de 72 años con artritis reumatoidea, ingresa para reemplazo de cadera
• aPTT 48 s
• FVIII:C 12%
Sin historia de sangrado• Sin historia de sangrado
• Los reumatólogos ordenan estudio de anticoagulante lúpico, el cual resulta positivo
• Se diagnostica anticoagulante lúpico y la paciente va a cirugía
• Sangrado masivo después de la cirugía
Muestra derivada agosto 2017
Fecha TP APTT CORRECC/IR
VIII POTENCIA
TITULO
29/3 99 8529/3 99 85
17/4 90 45
11/8 100 76 NO CORRIGE/
31
SI
12/8 100 30 2 NO
13/8 100 32
14/8 103 74 NO CORRIGE/
27
0 SI 89 UB
Algoritmo DiagnósticoAlgoritmo DiagnósticoSospecha clínica de HA Adq
APTT prolongadoConfirmar el APTT, excluir interferencias por anticoagulantes: Heparina: TT, anti-
Xa; DTI: TCT; Warfarina: PT
Ensayo de FVIII:CDisponible???
SI
FVIII:C BAJO
NO
Estudio de mezcla inmediata
Pruebas positivas para inhibidor aFVIII….. NO descartar interferencia
por Anticoagulante Lúpico
Duboscq, J. Ceresetto, M. Arias, R. Forastiero. Acta Bioq Clín Latinoam 2016; 50 (2): 223-32,A. Tiede, et al. Am J Hematol. 2017; 92:695-705
FVIII:C BAJO
Prueba de Paralelismo
Aumenta con la dilución
Descartar AL
NO aumenta con la
dilución
Ensayo Bethesda Inhibidor aFVIII
Estudio de mezcla inmediatay de 2 Hs de incubación
de APTT
Positiva, puedetener falsos neg
Dosaje de FVIII:C
Lúpico
Con o sin sospecha clínica de HA Adq con pruebas positivas para
AL….. NO descartar coexistencia de aFVIII
• El diagnóstico de hemofilia A adquirida es sencillo
• Sin embargo, hay algunos escollos asociados con los ensayos empleados, en particular con el ensayo de Bethesda.
• Posible interferencia con anticoagulante lúpico o anticoagulantes farmacológicos
No olvidar que…..
anticoagulantes farmacológicos
• Es importante su detección precoz para evitar riesgos de vida en el paciente
• El método de Bethesda es de uso limitado para evaluar la potencia del inhibidor.
• En el futuro se evalúa la detección de inhibidores basados en ELISA, se espera una mayor validación para su aplicación de diagnóstico en AHA.
“Los logros, en cualquier ámbito, dependen en un 15% de los que sabes, esto es la
aptitud, y en un 85% de lo que haces con lo que sabes, es decir de la actitud.”
Hemofilia AdquiridaHemofilia AdquiridaHemofilia AdquiridaHemofilia Adquirida
La actitud del profesional del laboratorio es fundamental para el diagnóstico de la
enfermedad
[email protected]@pami.org.ar
Top Related