Transcripción Pared torácica y glándula mamaria 2009Prof. Cristián Arriagada

El tórax es la parte superior del tronco. Elementos óseos, cartilaginosos y articulares van a estar involucrados en esta cavidad. Esta cavidad tendrá límites, que corresponderán a los lados de la caja torácica y a sus comunicaciones hacia superior e inferior. Hacia superior, hacia las regiones cervicales, y hacia inferior con su relación con la cavidad abdominal, a través del músculo diafragma.

Caja torácica:En cuanto a los elementos particulares de la caja torácica, encontraremos elementos óseos (vértebras torácicas, las costillas y el esternón), y elementos cartilaginosos (cartílagos costales, que si bien como tales corresponden a estructuras que son costales, podemos eventualmente separarlos y considerarlos como estructuras independientes).

De una vista anterior de la caja torácica se puede observar los elementos con los que se relaciona la caja torácica. Obviamente se relaciona hacia superior con las regiones cervicales y hacia lateral-superior el miembro superior, y, hacia inferior con la cavidad abdominal.

Las vértebras torácicas, de T1 a T12:-Presentan fobeas articulares para las costillas, ya sea para la cabeza costal (en cuerpo vertebral), o bien para el tubérculo costal (que se origina en el proceso transverso de estas vértebras torácicas).-Se encuentran en la pared posterior de esta cavidad, y por lo tanto, formando la pared posterior de esta caja torácica.

Costillas: Clasificación: Huesos especialesSe encuentran en un número de 12, y son cosas bastante particulares, son dentro de los huesos especiales, de un punto de vista de generalidades, y del punto de vista de elementos para poder clasificarlos, con elementos distintos a los cuales habitualmente se utilizan, motivo por el que algunos autores han percibido y clasificado estas estructuras como huesos curvos , mientras que otros deciden sencillamente catalogarlos como huesos planos, entonces hay que dejar en un paréntesis abierto la clasificación de estas estructuras, debido a que son estructuras relativamente particulares, no se pueden encuadrar de acuerdo a los criterios clásicos donde predomina un eje por sobre el otro, o bien si tiene alguna forma que se pueda asimilar a alguna estructura ya sea alguna figura geométrica, alguna semilla de algo, que sé yo.

Dentro de estas costillas, se pueden considerar como verdaderas o como falsas. Costillas verdaderas: El criterio para decir si una costilla es verdadera es si está asociada al esternón. La relación ósea presente entre estas dos estructuras es a través de un cartílago costal único. Estas son las costillas 1 a 7.Costillas falsas: El resto de las costillas serán costillas falsas, vale decir que su relación con el esternón es: o a través de un cartílago costal común, o bien no tienen relación con el esternón. Estas son las costillas 8 a 12.

Dentro de las falsas, se tienen costillas denominadas costillas flotantes, y son las dos últimas costillas, las cuales presentan un pequeño esbozo de cartílago costal.

Características de las costillas:Estudiaremos las características de una costilla tipo. Las costillas especiales primera y segunda las estudian en su casa xDUna costilla tipo tendrá una cabeza, un cuello y un cuerpo. Cabeza: En la cabeza encontramos dos estructuras que corresponden a las fobeas articulares. Entre estas fobeas se encuentra una cresta de la cabeza costal. Esta cresta de la cabeza costal se pone en relación con el disco articular mientras que la carilla superior se pone en relación con una vértebra suprayacente, y la carilla inferior con la vértebra subyacente. Cuello: Corresponde a un angostamiento de la estructura ósea de la costila, para terminar con una estructura que corresponde al tubérculo costal. En el tubérculo costal se encuentra una carilla articular asociada.Luego de esto se encuentra un ángulo, y obviamente la curvatura de éste hueso. Al ser las costillas un hueso aplanado (no confundir con hueso plano, recuerden que las costillas son huesos especiales), presentará dos caras. Existe una cara externa, y otra interna, y además bordes; borde superior y borde inferior.Por la cara interna y en el borde inferior de las costillas, se encuentra un surco, denominado surco costal, el cual tiene directa relación con elementos vásculonerviosos asociados al espacio intercostal (espacio que queda entre las costillas).

Articulaciones de las costillas:

Articulaciones condroesternales: Entre el cuerpo esternal con el resto de los cartílagos costales. Tipo: sinovial plana,Articulación de la primera costilla con el esternón: Tipo: cartilaginosa sincondrosis En esta articulación no existe una cavidad articular asociada, sino que mas bien existe una continuidad entre el elemento óseo costal y el elemento óseo esternal, motivo por el cual se clasifica esta articulación como una articulación de tipo cartilaginosa sincondrosis. Articulación condrocostal: Entre la costilla y el cartílago costal Tipo: sincondrosis. Yo dudo de la existencia de esa articulación (esta es una cosa casi personal), puesto que la estructura del cartílago costal no es más que una hipertrofia de un cartílago articular. El cartílago costal no es más que un cartílago articular grande. Cuando se tiene un cartílago articular más grande no se tiene en realidad una articulación entre el cartílago articular y el elemento óseo que lo sustenta. Por eso podría darse paso a una discusión de si se puede catalogar a esta unión como una articulación.(Recordemos que una articulación se define como la unión de dos elementos óseos, y lo que ocurre aquí no es unir dos elementos óseos).

Articulaciones condrocondrales: Articulaciones entre los cartílagos costales Tipo: sinoviales planas.

Articulación de las costillas con las vértebras:En las vértebras torácicas se encontrarán fobeas articulares, a nivel del cuerpo (una superior y otra inferior), y una a nivel del proceso transverso. La carilla costal a nivel de la cabeza de la costilla articula con la fobia articular del cuerpo vertebral, y las carillas presentes en el tubérculo de la costilla articulan con las fobias articulares presentes en los procesos transversos de las vértebras.

En un corte de una articulación entre el cuerpo vertebral y la costilla, la cual es sinovial plana, uno se da cuenta que ésta es una articulación compleja, vale decir dentro de la cápsula articular están incluidas más de dos estructuras óseas. Acá están incluidas tres estructuras óseas; una costilla y dos vértebras, y entre estas dos superficies articulares se dispone una estructura ligamentosa, la cual se va a fijar en la cresta de la cabeza costal.

Esternón:Clasificación: Hueso planoEste hueso presenta un grado de complejidad dado básicamente por la articulación que presenta con el resto de los elementos que lo rodean, vale decir la clavícula y costillas (a través del cartílago costal).

Está dividido en 3 partes, ordenadas de superior a inferior: -manubrio esternal-cuerpo esternal -proceso xifoides

Manubrio esternal: Destacan en su borde superior tres incisuras; dos incisuras laterales que corresponden a las incisuras claviculares, vale decir la superficie articular que tiene relación con la clavícula (articulación esterno clavicular). Entre estas dos incisuras (o escotaduras, da igual), se encuentra la incisura yugular.En las caras laterales de este manubrio se encuentran las superficies articulares para los cartílagos costales. A nivel del manubrio esternal, no se encuentra una superficie articular sinovial, puesto que la articulación con la primera costilla no corresponde a una articulación de origen sinovial, mientras que en el resto del esternón se encuentran incisuras costales, que son las carillas articulares que articulan con los cartílagos costales.

Cuerpo esternal: En el esternón se pueden encontrar unas inflexiones a nivel del cuerpo esternal. Éstas inflexiones se producen por la fusión de los constituyentes originales del esternón en desarrollo. Estas estructuras se llamaban esternebras, similares a unas vértebras, pero que en un momento del desarrollo se fusionan entre sí y forman el cuerpo esternal.

Proceso xifoides: Es una pequeña saliente que puede ser o no bífida, y se encuentra en el extremo inferior del esternón, y será punto de inserción de variados elementos musculares tanto de la caja torácica como de la pared abdominal anterior.

Articulaciones del esternón:

-Entre el cuerpo esternal y el manubrio esternal: Articulación de tipo cartilaginosa sínfisis.

-Entre el cuerpo esternal y el proceso xifoides: Articulación de tipo cartilaginosa sínfisis.En algunos textos encontrarán que estas articulaciones corresponden a articulaciones cartilaginosas sincondrosis (que uds sabrán que son articulaciones que presentan en su estructura cartílago hialino). El cartílago hialino es un sustrato de osificación, mientras que estas articulaciones en su origen tienen fibrocartílago, por lo tanto lo que sucede en estas estructuras con el transcurso del tiempo es una mineralización o bien una calcificación de las distintas estructuras que conforman la articulación, motivo por el cual se produce un “soldaje” entre estos distintos elementos óseos. Macroscópicamente se observa una estructura ósea, pero no está organizado como tejido óseo. Esto puede generar las discrepancias entre distintos autores, que unos puedan decir que es una sincondrosis mientras otros, sínfisis. Para efectos de evaluación, corresponde a sínfisis.

-Articulación esternoclavicular: Entre el esternón y la clavículaTipo: Articulación sinovial selar, encaje recíproco entre las superficies articulares, pero aquí se deben considerar la presencia del disco articular. Al tener un disco articular, se tienen 2 cavidades articulares totalmente separadas, y esto puede eventualmente variar los criterios de clasificación; se puede encontrar en algún texto que esta articulación corresponda a una articulación sinovial plana. En términos generales clasificaremos esta articulación como selar, aunque presenta un cierto grado de dificultad su clasificación por la presencia del disco articular.

Límite superior de la cavidad torácica:En cuanto al límite superior de la cavidad torácica, corresponde a la apertura torácica superior, que relaciona el contenido de esta cavidad torácica con los elementos que están presentes a nivel de la base del cuello.Apertura torácica superior: Esta apertura torácica superior está enmarcada por los bordes superiores de la primera costilla por ambos lados, por el cuerpo vertebral de la primera vértebra torácica, y por anterior está enmarcada por estas tres estructuras que corresponden a estas 3 incisuras del manubrio esternal (2 incisuras claviculares y una incisura yugular).Por esta apertura pasan elementos vasculares (irrigación de miembro superior y cabeza y cuello), nerviosos (elementos asociados al sistema nervioso parasimpático como nervio vago, y el tronco simpático), elementos del aparato respiratorio (tráquea), elementos digestivos (esófago). Por lo tanto, desde un punto de vista topográfico, esta apertura es muy importante, tiene hartas cosas que pasan por ahí y además nos damos cuenta que no hay tanto espacio por donde pasar. Los elementos musculares asociados a esta apertura son los elementos musculares asociados a la base del cuello, ej. Escalenos. Estos se verán más adelante.

Músculos en relación a la caja torácica:En relación a la pared anterior de la cavidad torácica, hay músculos asociados a la pared anterior, músculos que ya conocemos, como los pectorales mayor y menor, que asocian el tronco al miembro superior. Por posterior encontramos al músculo trapecio, parte del dorsal ancho, romboides mayor y menor, serrato posterior y postero inferior; músculos en relación a la caja torácica sin ser parte de la caja torácica propiamente tal.

En postero lateral se encuentra al serrato anterior, que se inserta en la escápula y que luego envuelve a la caja torácica insertándose en las costillas.

Músculos de la caja torácica:-Músculos intercostales: Se ubican en los espacios intercostales. Encontramos músculos intercostales externos (más superficiales), internos e íntimos (más profundos). No todos los músculos intercostales cubren la totalidad de los espacios intercostales, algunos cubren parte de este espacio solamente. Por ejemplo, hay una parte en que no hay externo, entonces el músculo intercostal interno pararía a ser el más superficial.Los diferentes músculos se disponen de manera diferencial en el espacio intercostal.Músculo intercostal externo: Se insertará hacia posterior en relación los procesos transversos de las vértebras torácicas y de ahí dispone sus fibras de manera oblicua para llegar en relación con la unión costocondral.Músculo intercostal interno: Sus fibras van oblicuas de arriba hacia abajo. Se comienza a encontrar asociado al esternón y de ahí se prolonga hacia lateral hasta el punto medio de los planos laterales.Músculo intercostal íntimo: Se encuentra asociado Básicamente a la pared lateral de la caja torácica.No en toda región se encuentran 3 músculos intercostales.Hacia anterior sólo se encontrarán intercostales internos, en las regiones laterales hacia anterior se encontrarán los tres, mientras que en regiones más laterales y posteriores se encontrarán sólo el externo y el íntimo, en la región posterior sólo el externo.Importante: En un corte transversal se cortarán costillas, ya que el espacio intercostal es oblicuo hacia abajo.

-Músculos transversos del tórax: Hacia anterior se encuentran los músculos transversos del tórax, que se insertan tanto a nivel de la parte inferior del cuerpo del esternón como en el proceso xifoides, y de ahí dirige sus fibras oblicuas transversales hasta los cartílagos costales.

-Músculos elevadores de las costillas: Hacia posterior se encuentran unos pequeños músculos, los músculos elevadores de las costillas, los cuales se insertan en el proceso transverso de las vértebras torácicas, y se dirigen de manera oblicua hacia abajo hacia el ángulo costal.

Diafragma: Músculo aplanado formado por una infinidad de pequeños fascículos de músculos con un tendón intermedio. Forma un verdadero diafragma, como en la cámara fotográfica o en el iris.Separa dos regiones y a su vez deja pasar estructuras. Posee una similitud con la hoja de un trébol. Posee estructuras que se pueden denominar folias diafragmáticas.Los tendones de los fascículos forman el Centro tendinoso (o tendíneo) del diafragma, que presenta en su parte posterior una inserción de los elementos musculares en la pared posterior , a través de arcadas fibrosas, las cuales se encuentran en un número de 3 por lado: una lateral, una medial y una intermedia. Son elementos de inserción del diafragma a elementos óseos. El espacio que generan es por donde pasan elementos musculares que no se ven en esta clase.Además se encuentran los pilares, derecho e izquierdo, que insertan el diafragma a la columna lumbar, a nivel de los cuerpos vertebrales. El pilar derecho tiene una inserción mas hacia caudal que el pilar izquierdo (una vértebra lumbar más abajo).Además posee una inserción a nivel del cartílago costal, que relaciona finalmente el diafragma con el proceso xifoides.Orificios de pasaje de elementos por el diafragma:-Orificio para la vena cava inferior: Se encuentra en el centro tendinoso.Hiatos: Se encuentran en la estructura muscular del diafragma-Hiato esofágico: Por donde atraviesa el esófago, acompañado por los nervios vagos.-Hiato aórtico: Por donde atraviesa la aorta. Va acompañada del conducto torácico (en verdad el profe dijo conducto linfático, pero se refería al conducto torácico).Irrigación: Se irriga a partir de:-Arteria pericardiofrénica: rama de la arteria torácica interna. Irriga la parte superior y parte de la cara inferior del diafragma.-Arterias frénicas inferiores: Arterias provenientes de la aorta abdominal. Irrigan preferentemente la cara inferior del diafragma.Nos faltó hablar de la inervación del diafragma, pero eso lo estudian ustedes en su casa. :-O

Irrigación de la pared torácica:Existen diversos elementos arteriales que aportan a la irrigación de esta caja torácica.-Elementos provenientes de la arteria axilar: Van a irrigar a la pared externa y asociados a la región axilar.-Ramo de la arteria subclavia: Arteria torácica interna, una de las primeras ramas de la arteria subclavia. Emerge hacia inferior y se dispone en la cara posterior de la pared anterior de la caja torácica, vale decir “va por detracito de las costillas”, pero siempre de la pared anterior. Va en relación lateral al esternón, en relación posterior con los elementos cartilaginosos de la parrilla costal (cartílagos costales), y va acompañada obviamente de elementos venosos. Entrega ramas, que se distribuyen en el espacio intercostal, las cuales corresponden a las arterias intercostales anteriores.Las arterias intercostales anteriores se anastomosan con las arterias intercostales posteriores.Arterias intercostales posteriores: Provienen de la aorta torácica.

No todas las arterias intercostales posteriores provienen de la aorta torácica. Las tres primeras provienen de la arteria subclavia, a través del tronco costocervical. Este tronco da la arteria cervical profunda o cervical ascendente, y las tres primeras arterias intercostales. Esto se debe a que no hay aorta a nivel de toda la aorta torácica. La aorta comienza recién a nivel de la cuarta o quinta vértebra torácica.

Paquete vasculonervioso en los espacios intercostales: VAN (vena, arteria, nervio, de superior a inferior)-Vena intercostal-Anteria intercostal-Nervio intercostal

Se ubican en relación con el borde inferior de las costillas. Debido a esto, cualquier incisión en el espacio intercostal debe hacerse sobre el borde superior de las costillas, dado que si se hace en el borde inferior, se pueden dañar agunos de estos vasos.

Glándula MamariaDesde un punto de vista macroscópico, es una especialización de algún elemento dérmico, que en el género femenino adquiere importancia dada la función que ejerce en el período de lactancia. Eso no significa que en el género masculino no haya glándula mamaria, pero obviamente en el caso de los hombres se encuentra en mucho menor grado de desarrollo.La mama se fija entre el cuarto y sexto espacio intercostal, y de ahí se dirige hacia anterior, y se distingue en relación a su borde inferior un surco denominado surco submamario, y entre ambas glándulas mamarias se encuentra el seno mamario, o seno de las glándulas mamarias. En su extremo anterior se encuentra una región de mayor pigmentación, que corresponde a la aveola mamaria, y dentro de ella se distingue una estructura que corresponde a la papila mamaria. Todo esto desde un punto de vista de superficie.El parénquima mamario (estructura medianamente sólida), está costituido básicamente por lóbulos mamarios, y éstos a su vez en lobulillos mamarios. Esto lo verán más profundo en histología.

Estos lóbulos o lobos mamarios drenan su contenido, vale decir su secreción láctea, hacia el exterior a través de los ductos lactíferos. En relación a la areola mamaria, se encontrará una dilatación de este ducto lactífero, correspondiente al seno lactífero.Dentro del estroma, se encontrará una gran cantidad de tejido adiposo, que rodea las estructuras glandulares. Este estroma obviamente varía con la edad del individuo. (En un adolescente la cantidad de tejido adiposo sera menor que en una persona que ya ha tenido distintos períodos de lactancia, en las cuales se observa una mayor presencia de tejido adiposo). En púberes y adolescentes se encontrará mayor cantidad de tejido fibroso.

Entre los lóbulos mamarios se encuentra tejido fibroso, se reúna para formar una estructura, que cuando se encuentra asociada a la fascia del músculo pectoral mayor, representa a un ligamento llamado ligamento suspensorio de la mama.

Irrigación: Principalmente proveniente de la arteria axilar-Arterias torácicas laterales

- Arteria toracoacromialAdemás, ramas provenientes de la arteria torácica interna, anteriores y que atraviesan la pared torácica anterior para llegar a nivel de la glándula mamaria.

Drenaje linfático:Distintas vías:-Linfonodos axilares-Linfonodos paraestrnalesLa vía más importante corresponde a la vía a través de los linfonodos axilares, los cuales se agrupan en tres grupos:-apicales-centrales-pectoralesLa vía de los linfonodos paraesternales es mas accesoria.