Parc Científic i Tecnològic de la Universitat de Girona ...€¦ · Presentació bàsica del...
Transcript of Parc Científic i Tecnològic de la Universitat de Girona ...€¦ · Presentació bàsica del...
2. Informació sobre el projecte / programa / activitat
- 1 -
Sol·licitud de subvencióEntitats sense ànim de lucre
1.2. Representant legal
Nom i cognoms
1.3. Persona de contacte
Nom i cognoms
Càrrec
Telèfon A/e
1. Sol·licitant
NIF
Càrrec
Nom de l’entitat
Adreça
Municipi
Comarca Telèfon/s Fax
Pàgina web
A/e
CIF Codi postal
1.1. Entitat
Activitats de promoció de la salut i d’hàbits saludables
Intervencions terapèutiques per a la millora de la qualitat de vida
Marqueu amb una la línia de subvenció a la qual us presenteu. Si us presenteu a més d’una línia, cal que ompliu una sol·licitud per a cadascuna d’elles.
Cal adjuntar la documentació següent: - Formulari “Annex A” - Model de projecte - Formulari “Annex B” - Declaració responsable sobre la vigència de les dades recollides als estatuts de l’entitat.
Parc Científic i Tecnològic de la Universitat de GironaEdifici Jaume Casademontc/ Pic de Peguera,15 · 17003 GironaTel. 972 414 720Fax 972 414 730A/e: [email protected]
Recordeu que podeu optar a les dues línies de subvenció sempre que es tracti de projectes diferents.
- 2 -
Despeses Euros
Total despeses
3. Finançament privat (identificació de l'entitat o les entitats i/o empreses patrocinadores o col·laboradores)
4. Import que se sol·licita a Dipsalut
Ingressos Euros
1. Finançament propi
2. Finançament públic (identificació de la institució o les institucions públiques patrocinadores o col·laboradores)
Unió Europea
Estat
Generalitat de Catalunya
Consell Comarcal
Diputació
Ajuntament
Total ingressos
3. Finançament
- 3 -
3. Sol·licitud - Declaració
La persona que SOL·LICITA la subvenció, assumeix totes les responsabilitats que se'n puguin derivar i DECLARA:
· Que no incorre en cap dels supòsits de prohibició d'obtenir subvencions, de conformitat amb l'article 13 de la Llei 38/2003, de 17 de novembre, general de subvencions, i que es troba al corrent de les obligacions de reintegrament de subvencions.
· Que, en cas de concessió de la subvenció, es compromet a complir les condicions previstes en el cos de la resolució de concessió i en la normativa general de subvencions.
· Que comunicarà a Dipsalut l'obtenció de subvencions o ajuts per al mateix projecte per part d'altres administracions públiques o ens públics o privats.
D'acord amb la Llei 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les dades facilitades mitjançant aquest formulari i els adjunts s'incorporaran a un fitxer automatitzat titularitat de Dipsalut i seran utilitzades únicament per gestionar la sol·licitud. Els titulars de les dades podran exercir els drets d'accés, rectificació, oposició i cancel·lació tot adreçant-se a la Presidència de Dipsalut.
Signatura de la persona sol·licitanti segell de l'entitat
, d 20
Documentació que cal adjuntar:Si és la primera vegada que sol·liciteu ajuda a Dipsalut cal que ens feu arribar la documentació següent (via correu ordinari):· Fitxa d'alta de creditor (original), degudament signada i segellada per l'entitat bancària. Trobareu la fitxa de creditor a
l’apartat Documentació del web de Dipsalut www.dipsalut.cat.· Fotocòpia de la targeta del CIF.
- Que les dades contingudes en aquesta sol·licitud corresponen a la realitat i que es mantindran durant la vigència d’aquest procediment. - Que l’entitat es troba al corrent de les seves obligacions tributàries i de la Seguretat Social, i autoritza Dipsalut a efectuar les consultes necessàries a l’Agència Estatal d’Administració Tributària i a la Tresoreria General de Seguretat Social a l’efecte de comprovar que està al corrent de les obligacions amb l’Administració de l’Estat.
- 4 -
Títol del projecte
Durada total de l’activitat
Nombre de socis de l’entitat
Nombre de beneficiaris de l’activitat
Presentació bàsica del projecte i descripció de la problemàtica en la qual voleu actuar
Beneficiaris directes
Beneficiaris indirectes
Emplaçament (àmbit territorial de la intervenció)
1.1. Resum de l’activitat/projecte
1.2. Justificació
Parc Científic i Tecnològic de la Universitat de GironaEdifici Giroemprèn - Ala Bc/ Pic de Peguera 11 - La Creueta - 17003 GironaTel. 972 414720Fax 972 414730A/e: [email protected]
Annex AModel projecte subvencions ONL
- 5 -
Per a quines persones voleu fer l’activitat?
1.3. Destinataris
Què voleu aconseguir amb l’activitat?
1.4. Objectius
- 6 -
Com ho voleu aconseguir? Com ho fareu? Quina composició tindrà l’equip de treball?
1.5. Metodologia
Títol i descripció detallada de cada activitat
1.6. Descripció detallada de les activitats
- 7 -
Data d’inici prevista
Durada del projecte
1.7. Durada de l’activitat
Com ho comunicareu a la gent interessada? Com ho donareu a conèixer a la resta de la gent?
1.8. Pla de difusió
1.9. Recursos i pressupost
- 8 -
1.10. Avaluació
1.11. Experiència en accions similars
Avaluació segons el model de “Memòria avaluativa subvencions ONL” (annex C) que trobareu al web de Dipsalut (www.dipsalut.cat), i que caldrà que presenteu un cop concedida la subvenció, juntament amb el compte justificatiu.
Signatura del sol·licitant i segell de l’entitat
, de/d’ 20
- 9 -
Parc Científic i Tecnològic de la Universitat de GironaEdifici Giroemprèn - Ala Bc/ Pic de Peguera 11 - La Creueta - 17003 GironaTel. 972 414720Fax 972 414730A/e: [email protected]
Annex BModel de declaració responsable
sobre la vigència de les dades recollides als estatuts de l’entitat
El/La senyor/a (nom i cognoms) amb domicili a (adreça i municipi), i amb DNI núm. , com a (càrrec a l’entitat)
de (nom de l’entitat)
amb NIF núm.
Sota la meva responsabilitat, per sol·licitar la subvenció per a entitats sense ànim de lucre i per acreditar la vigència de les dades recollides als estatuts i comprometre’m a mantenir-la durant la tramitació d’aquest procediment,
DECLARO:
Que els estatuts de l’entitat van ser presentats a Dipsalut per a la gestió de la convocatòria de l’any 2010 (BOP núm. 45, 8 de març de 2010), la convocatòria de l’any 2011 (BOB núm. 45, 7 de març de 2011) o bé a la convocatòria de l’any 2012 (BOB núm. 39, 24 de febrer de 2012) i que no han estat modificats.
Que els estatuts de l’entitat no han estat lliurats a Dipsalut o bé que, tot i haver estat lliurats, han sofert modificacions, segons s’acredita mitjançant l’aportació dels estatuts vigents, amb còpia compulsada o originals.
Així mateix, consento que Dipsalut pugui dirigir-se a les administracions públiques responsables de la gestió del registre corresponent per tal de comprovar la veracitat de la informació facilitada.
Segell i signatura de l’entitat
, de/d’ 20