para la atención nutricional, · para la atención nutricional, médica y psicosocial de los...

para la atención nutricional,médica y psicosocial de los niñosy niñas con desnutrición

Aníbal Gaviria CorreaGobernador de Antioquia

Carlos Mario Montoya SernaDirector Seccional de Salud de Antioquia

Dora Cecilia Gutiérrez HernándezGerenta Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional

Catalina Vélez DíazPsicóloga, Coordinadora Administrativa Centros de Recuperación Nutricional Plan -MANA-

Monseñor Luis Fernando Rodríguez VelásquezRector Universidad Pontificia Bolivariana

Juan Guillermo Barrientos GómezDecano Escuela Ciencias de la Salud

Luis Fernando Ramírez HoyosCoordinador Unidad de Asistencia Técnica, Asesorías y Consultorías en SaludProfesor de Pregrado, Facultad de Medicina. Universidad Pontificia Bolivariana

Profesor Postgrados Gerenciales. Universidad CES.

Santiago Alberto Mazo EcheverriNutricionista – Dietista, Magíster en Epidemiología

Coordinador Técnico Estrategia Centros de Recuperación NutricionalProfesor Invitado Pregrado, Facultad de Medicina.

Universidad Pontificia Bolivariana

Asesores Centros de Recuperación NutricionalAlejandro Angarita Martínez

Médico

Fabio Andrés Franco GiraldoNutricionista – Dietista

Marcela Eugenia Peñuela CossioTrabajadora Social

Marcela Valencia FrancoMédico

Unidad de Servicios en Comunicación UPBRevisión y corrección de estilo

Centro Imagen UPBDiseño y Diagramación

ISBN: 978-958-696-591-0

Esta publicación se realiza en el marco del contrato PRS 011 de 2006, suscrito entre el Departamento de Antioquia

- Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional, MANA - y la Universidad Pontificia Bolivariana.

Medellín – Colombia2007

Tabla de Contenido

Presentación 9

Introducción 11

1. Tratamiento de la desnutrición en los Centros de Recuperación Nutricional (CRN) de Antioquia 13

1.1. Fases de la recuperación en un Centro de Recuperación Nutricional 151.2. Fase 1: Crítica intrahospitalaria o de Estabilización clínica 15

1.2.1. Ayudas diagnósticas en Fase 1 171.2.2. Manejo de las principales complicaciones médicas en los niños desnutridos graves 171.2.3. Criterios y proceso de remisión y contraremisión 341.2.4. Tratamiento alimentario y nutricional en Fase 1 35

1.3. Recuperación Nutricional Clínica 371.3.1. Tratamiento alimentario y nutricional en Fase 2 381.3.2. Valoración médica en Fase 2 441.3.3. Falta de respuesta al tratamiento nutricional 451.3.4. Mortalidad 471.3.5. Criterios para el egreso de la Fase 2 47

1.4. Fase 3: seguimiento médico, nutricional y psicosocial ambulatorio 48

1.5. Modalidad de Recuperación Nutricional: Niño – Día 491.6. Atención nutricional en situaciones especiales 49

1.6.1. Niños con Síndrome de Down 501.6.2. Niños con Parálisis Cerebral 521.6.3. Niños con Labio Leporino y Paladar Hendido 52

2. Modelo de atención social y familiar en el proceso de recuperación nutricional en cada una de las fases 53

2.1. Atención del maltrato infantil en los CRN 532.2. Momentos de la atención y del acompañamiento social y familiar en la Fase 1 del tratamiento al niño con desnutrición 55

2.2.1. Acciones a realizar por el profesional del área social en la Fase 1 55

2.3. Momentos de la atención y del acompañamiento social y familiar de en la Fase 2 del tratamiento al niño con

desnutrición 562.3.1. Acciones a realizar por el profesional del área social en la Fase 2 58

3. Integración con otros ejes del Plan MANA 65

Anexos 67

Agradecimientos 111

Bibliografia 113

Lista de tablasTabla 1. Terapia de rehidratación intravenosa en pacientes con

choque hipovolémico según edad Tabla 2. Características químicas de diferentes soluciones para

hidratación intravenosa Tabla 3. Antimicrobianos recomendados en el tratamiento de la

enfermedad diarreica Tabla 4. Signos y síntomas para la clasificación de las IRA según

edad de los niños Tabla 5. Dosis de antibióticos para el tratamiento de la neumonía

y otras infecciones bacterianas graves en los menores de dos meses

Tabla 6. Valores de referencia promedio de hemoglobina y puntos de corte para el diagnóstico de anemia según grupos de edades

Tabla 7. Dosis de Sulfato Ferroso en jarabe para el tratamiento de la anemia, según el peso del niño

Tabla 8. Dosis de Sulfato Ferroso en jarabe para la prevención de la anemia, según el peso del niño

Tabla 9. Plan recomendado para el suministro de la Fórmula F75 durante la Fase 1

Tabla 10. Peso para edad en niñas con síndrome de Down (0 a 3 años)Tabla 11. Peso para edad en niñas con Síndrome de Down (3 a 15 años)Tabla 12. Longitud para edad en niñas con Síndrome de Down (0 a

3 años)Tabla 13. Talla para edad en niñas con Síndrome de Down (3 a 15 años)Tabla 14. Peso para edad en niños con Síndrome de Down (0 a 3 años)Tabla 15. Peso para edad niños con Síndrome de Down (3 a 15 años)Tabla 16. Longitud para edad en niños con Síndrome de Down (0 a

3 años)Tabla 17. Talla para edad en niños con Síndrome de Down (3 a 15 años)Tabla 18. Ingesta diaria deseable de nutrientes durante la fase inicial

del tratamiento de la desnutrición grave

Lista de tablas, cuadros, figuras y anexos

21

21

23

26

26

32

33

33

368989

90909191

9292

98

Tabla 19. Requerimientos de kilocalorías y macronutrientes por grupos de edades

Tabla 20. Guía para la distribución de las porciones diarias de ali-mentos por grupos de alimentos y de edades

Tabla 21. Pesos y medidas de las diferentes porciones de alimentos

Lista de cuadrosCuadro 1. Comparación de los signos clínicos de deshidratación y de

choque séptico en el niño con desnutrición Cuadro 2. Algunas complicaciones frecuentes durante la alimenta-

ción de los niños en proceso de recuperación nutricionalCuadro 3. Fases de tratamiento de la desnutrición aguda grave en

niños > 6 meses Cuadro 4. Criterios que definen la falta de respuesta al tratamiento

nutricional Cuadro 5. Ejemplo de una problemática familiar con sus alternativas

de abordaje

Lista de figurasFigura 1. Flujograma general del tratamiento integral para el niño o

la niña que ingresa a un Centro de Recuperación Nutricio-nal del Plan MANA

Figura 2. Cronograma para el tratamiento de un niño con desnutri-ción severa

Figura 3. Proceso de rehidratación de los niños desnutridos y des-hidratados

Figura 4. Mantenimiento del estado de hidratación y alimentación durante este proceso en niños desnutridos.

Figura 5. Signos tempranos y tardíos de insuficiencia cardiaca por sobrehidratación en niños desnutridos.

Figura 6. Manejo de la hipoglicemia, la hipotermia y la dermatosis en niños desnutridos graves.

Figura 7. Signos clínicos de la Xeroftalmía por deficiencia de vitamina AFigura 8. Proceso de alimentación durante la Fase 1 del tratamiento

de recuperación de niños desnutridos Figura 9. Alimentación durante la Fase 2 de recuperación o rehabili-

tación nutricional y evaluación de la ganancia de peso en niños desnutridos graves alimentados con Fórmula F100

Figura 10. Flujograma general del tratamiento alimentario en las Fases 1 y 2 de la recuperación nutricional

Figura 11. Peso para longitud niños hasta 110cm

18

41

44

45

61

99

9999

14

16

24

24

25

2830

37

42

4385

Figura 12. Peso para estatura niños hasta 120cm Figura 13. Peso para longitud niñas hasta 110cm Figura 14. Peso para estatura niñas hasta 120cm

Lista de anexosAnexo 1. Lineamientos para el diligenciamiento de la Historia

Clínica Hospitalaria desde el área médica, nutricional y psicosocial en las diferentes fases de atención del niño con desnutrición.

Anexo 2. Historia clínica del niño con desnutrición para institucio-nes (CRN) que no diligencian historia clínica hospitalaria

Anexo 3. Recomendaciones para la toma correcta del peso, la longitud y la talla en niños

Anexo 4. Registro del peso diario del niño Anexo 5. Valores de referencia de peso y estatura en unidades

de desviación estándar para la clasificación del estado nutricional (desnutrición aguda); según el Centro Nacio-nal para las Estadísticas en Salud de los Estado Unidos - NCHS -

Anexo 6. Gráficos de peso / Longitud y peso / Estatura en unida-des de desviación estándar para niños y niñas

Anexo 7. Tablas de peso / edad y talla / edad para niños y niñas con Síndrome de Down

Anexo 8. Volumen de Fórmula F75 según diferentes pesos de los niños (130ml/kg y 90 – 100 kcal/kg)

Anexo 9. Volumen de Fórmula F75 para niños y niñas con desnutri-ción edematosa. (105 - 110ml/kg y 80 kcal/kg aproxima-damente)

Anexo 10. Alimentación por sonda nasogástrica con Fórmula F75Anexo 11. Formato para el registro de la ingesta de alimentos en los

niños en 24 horasAnexo 12. Necesidades energéticas y de nutrientes en desnutrición

aguda severa Anexo 13. Composición nutricional de las fórmulas F75 y F100 Anexo 14. Preparación de las fórmulas lácteas Anexo 15. Preparación del kumis Anexo 16. Procedimiento para la toma de muestras de alimentos de

referencia para su estudio microbiológico Anexo 17. Acompañamiento familiar en campo (visita domiciliaria).

Fase de seguimiento individual y familiar desde el área socialAnexo 18. Composición del paquete alimentario de la fase 3 de

seguimiento ambulatorio

868788

67

75

7880

81

85

89

93

9495

96

97101105106

107

108

110

Con el fin de facilitar el proceso de diagnóstico oportuno y de atención de los niños con desnutrición en el Departamento de Antioquia, la Go-

bernación de Antioquia y su Gerencia de Seguridad Alimentaria, a través de la Universidad Pontificia Bolivariana y su Escuela de Ciencias de la Salud, han diseñado un módulo de dos documentos que retoman los lineamientos planteados en la “Guía para el tratamiento de niños severamente desnutri-dos” de la Organización Mundial de la Salud del año 2003 (1), la cual se amplía a partir de toda la experiencia acumulada en los últimos dos años de implementación de la Estrategia Centros de Recuperación Nutricional en el Departamento.

Como se ha mencionado, el módulo consta de dos documentos: el presente, denominado “Guía práctica para la atención nutricional, médica y psicosocial de los niños y niñas con desnutrición” que recoge los lineamientos y procedi-mientos soportados por la literatura científica, para el adecuado diagnóstico y tratamiento de los niños desnutridos, desde las áreas nutricional, médica y psicosocial, y que son enriquecidos con la experiencia recolectada a través de la implementación de los Centros de Recuperación Nutricional en Antioquia y, el otro, llamado “Bases conceptuales para la atención nutricional, médica y psicosocial de los niños y niñas con desnutrición”, el cual contiene todos los conceptos teóricos esenciales que hasta la actualidad han soportado la recuperación nutricional de los niños que padecen desnutrición.

Con el presente material se pretende que los profesionales del área de la sa-lud dedicados a la recuperación de niños y niñas con desnutrición moderada y grave, tengan elementos prácticos sólidos para direccionar el manejo de estos niños, con el fin de evitar las muertes por y asociadas a la desnutri-ción en Antioquia, tanto en los hospitales como en las mismas comunidades; también se busca optimizar los recursos que habitualmente se invierten en los hospitales en el tratamiento de estos niños, a través del acortamiento de la estancia hospitalaria por complicaciones de esta enfermedad o por su inadecuado manejo; además este módulo brinda elementos suficientes para el abordaje psicosocial de estos niños y sus familias, para controlar al máximo los determinantes psicosociales que condujeron al niño a la desnutrición.

Por su parte, los Centros de Recuperación Nutricional (CRN) son una estra-tegia dentro del Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional - MANA -, que pretende brindar una atención integral, interdisciplinaria, inte-

Presentación

9

rinstitucional e intersectorial a los niños y niñas con problemas de desnutrición y a sus familias, mediante la atención nutricional y médica, y el acompañamiento psicosocial, concebido como una serie de acciones orientadas al restableci-miento de los derechos de los niños y niñas, los cuales fueron vulnerados por la condición actual de desnutrición.

Ciertamente una de las principales fortalezas del presente módulo para el diagnóstico y manejo de la desnutrición, son los dos modelos sociales de atención, construidos a partir de la complejidad de la problemática. El primero está orientado al abordaje familiar que se realiza en los CRN, y se considera como una de las estrategias fundamentales para evitar la reincidencia de la desnutrición en los niños y niñas recuperados, pues parte de la idea de que al sensibilizar y capacitar a la familia se pueden transformar hábitos, compor-tamientos y actitudes que vulneran la salud física y emocional de los niños y niñas. El segundo modelo está dirigido a la articulación interinstitucional e intersectorial local para consolidar una unión de voluntades. Ambos modelos se constituyen en la principal alternativa de abordaje social y político de la problemática, que contribuyen a erradicar la mortalidad por desnutrición in-fantil en el Departamento.

Para el Gobierno Departamental es de vital importancia la inversión social que viene realizando a través de los CRN, por el impacto que tiene esta es-trategia en el mejoramiento de la calidad de vida de los niños y niñas y las fa-milias antioqueñas, quienes han recuperado, además de la vida, la esperanza de un mañana mejor al crecer en un Departamento más incluyente y justo.

Por último, es importante anotar que dentro de las fases de tratamiento mé-dico y nutricional, este módulo hace su mayor énfasis en la desnutrición agu-da, moderada y grave o severa, por ser la que se asocia con mayor mortalidad y con complicaciones en los niños y niñas que la padecen.

10

La presente guía, aunque está apoyada básicamente en los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud para la atención de los niños severa-

mente desnutridos, tiene el valor agregado que le aporta el trabajo realizado en los últimos dos años de implementación de 37 Centros de Recuperación Nutricional en el Departamento de Antioquia.

Al respecto es importante anotar que desde la puesta en funcionamiento de los CRN en Antioquia, se ha logrado recuperar a cerca de 4000 niños des-nutridos, de los cuales el 60% ingresaron desnutridos agudos (peso/talla) moderados y el 10% agudos severos, asimismo el 40% ingresaron desnutridos globales (peso/edad) moderados y, el 30% globales severos (2); de igual for-ma, en el último año se ha logrado disminuir la prevalencia de desnutriciones graves (Marasmo, Kwashiorkor y la mixta o Kwashiorkor marasmático) en los niños que ingresan a los Centros de Recuperación, al pasar de 29,6% en el año 2005 al 20,2% en el 2006, y si bien esta cifra es significativa, se espera poder impactarla aún más en los próximos años, especialmente asegurando la continuidad a los diferentes programas que en este campo se han venido adelantando.

Estos datos se presentan, entre otras razones, para resaltar la importancia de la desnutrición global como causa de muerte por desnutrición o por en-fermedades asociadas a ella, pues aunque es bien sabido que la desnutrición aguda es la más asociada a la probabilidad de muerte, con un riesgo cerca de 19 veces mayor que el de un niño normal en el peso para la estatura, para la desnutrición global este riesgo es de alrededor de 14 veces mayor (3;4) que para un niño que tiene el peso normal para la edad, sobre todo si es menor de dos años.

Por lo tanto, aunque en la presente guía el mayor énfasis está puesto en el manejo de la desnutrición aguda grave, principalmente en los niños y niñas mayores de seis meses, esto no le resta importancia a la necesidad de vigilar la adaptación del peso para la edad de los niños que ingresan con desnu-trición aguda a los Centros de Recuperación Nutricional, especialmente si tienen menos de dos años, edad hasta la cual este indicador es bastante sensible para medir la desnutrición.

Introducción

11

Hasta la fecha no se conocen otras experiencias en recuperación nutricional en el mundo similares a la que se ha tenido en Antioquia en estos últimos dos años, gracias a la actitud decidida de su Gobernador de combatir a toda costa la desnutrición infantil y la mortalidad por y asociada a esta causa.

Se espera entonces que esta guía sea de utilidad a los profesionales del área de la salud y de las ciencias sociales que trabajan en el tema de la recupe-ración nutricional, y que les suministre las pautas necesarias para un mejor abordaje de esta problemática en nuestro contexto.

12

Para el proceso de recuperación nutricional de los niños desnutridos, prin-cipalmente agudos moderados y severos, en los Centros de Recupera-

ción Nutricional del Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricio-nal -MANA-, se han establecido tres fases de atención nutricional, médica y psicosocial, dependiendo de las condiciones de salud con las que ingrese el niño; estas fases son las siguientes:

Fase 1: Crítica intrahospitalaria o de Estabilización clínica.Fase 2: Recuperación nutricional clínica.Fase 3: Seguimiento médico, nutricional y psicosocial ambulatorio.

Es claro que no todos los niños ingresan directamente a la fase 1 de atención, pues se encuentran estables en su estado de salud general, sin embargo, re-quieren del proceso de recuperación nutricional, por lo que se ingresan direc-tamente a la fase 2. En este sentido, los niños que se recuperan en los centros implementados por el Plan MANA permanecen en promedio cinco días en la fase 1, y 26 días en la fase 2; promedios de estancia acordes con los estándares internacionales (5). Aparte de estas tres fases del proceso de recuperación nutricional de los niños que ingresan a los Centros, existe otra modalidad de recuperación nu-tricional llamada Recuperación Nutricional Ambulatoria (RNA), en la cual se atienden los niños desnutridos agudos leves, que por su situación de vulne-rabilidad alimentaria, tienen alto riesgo de deteriorar su estado nutricional. En esta modalidad al niño se le realiza un seguimiento nutricional, médico y social mensual; también recibe un paquete alimentario y su familia participa en procesos de capacitación con el fin de disminuir los factores de riesgo que pueden deteriorar el estado de salud y nutrición del niño.

En este punto es importante aclarar que así como un plan de alimentación puede ser favorable para un niño o niña, para otros puede significar un riesgo para su estado de salud, por lo tanto, el proceso de recuperación nutricional es necesariamente individual, desde la detección y el diagnóstico nutricional, hasta la planeación del manejo y el seguimiento. No se debe establecer un tratamiento igual para todos los niños de un centro, por el contrario, el manejo de los requerimientos energéticos, nutricionales, de líquidos, etc., se debe personalizar y revisar de manera constante para determinar cuándo ajustarlos y así permitir que los niños se recuperen plenamente dentro de los tiempos establecidos.

También es sabido que el solo suministro de alimentos no garantiza la recupe-ración nutricional de un niño o niña con desnutrición, el tratamiento nutricio-nal va ligado al manejo de las complicaciones médicas y de los aspectos psi-

Tratamiento de la desnutrición en los Centros de Recuperación Nutricional (CRN) de Antioquia1

Santiago Mazo Echeverri · Marcela Valencia Franco · Alejandro Angarita Martínez · Fabio Franco Giraldo

13

cosociales del niño y su familia, con el fin de darle los elementos necesarios para el cuidado del niño cuando egrese del centro y así disminuir el riesgo de recaídas en la desnutrición y reingresos a los Centros de Recuperación.

Aunque la mayoría de los niños desnutridos que ingresan a los Centros se recuperan a plenitud, los profesionales que los atienden deben estar adecua-damente entrenados para su manejo, ya que los niños desnutridos, sobre todo los más graves, tienen una alta probabilidad de morir durante este proceso. Por lo tanto, es válido el llamado de atención a estos profesionales para que revisen de forma continua sus conocimientos en el tema de la recuperación nutricional e intercambien saberes con otros profesionales de los hospitales y Centros para una mejor atención de estos niños y sus familias.

Figura 1. Flujograma general del tratamiento integral para el niño o la niña que ingresa a un Centro de Recuperación Nutricional del Plan MANA.

Los lineamientos para el manejo nutricional, médico y psicosocial se descri-ben más adelante en cada una de las fases de atención del niño desnutrido en el Centro de Recuperación Nutricional.

Identificación de un niño o niña sospechosa de tener desnutrición

Toma de peso y longitud o estatura

Ingreso a Fase 1 Ingreso a Fase 2

• Tratar y prevenir la hipoglicemia• Tratar y prevenir la deshidratación• Tratar y prevenir la hipotermia• Tratar y prevenir el choque séptico• Tratar la infección• Corregir las carencias de micronutrientes• Iniciar tratamiento alimentario y nutricional• Iniciar atención psicosocial (estimulación sensorial y emocional)

• Tratar patología de base• Corregir las carencias de micronutrientes• Iniciar tratamiento alimentario y nutricional• Iniciar atención psicosocial (estimulación sensorial y emocional)

Patología resuelta, logro de la estabilización 1

Desnutrición aguda severa (< -3 DE)

con patología agregada, o signos de Marasmo o Kwashiorkor

Desnutrición aguda moderada (entre -2 DE y -3 DE)

con patología agregada

14

Guía práctica para la atención nutricional, médica y psicosocial de los niños y niñas con desnutrición

1.1. Fases de la recuperación en un Centro de Recuperación Nutricional

1.2. Fase 1: Crítica intrahospitalaria o de Estabilización clínica.

A esta fase ingresan los niños y niñas menores de seis años (hasta cinco años, once meses), que se encuentran por debajo de menos dos Desviacio-nes Estándar (< -2 DE) en el peso para su estatura actual, es decir, con des-nutrición aguda moderada o aguda severa y que presentan alguna patología agregada; o aquellos niños y niñas con signos físicos de alguna de las formas graves de la desnutrición (marasmo, kwashiorkor o mixta) que hayan sido detectados por el personal de salud, los agentes comunitarios, promotores de salud, docentes, madres comunitarias, funcionarios municipales, entre otros.

Esta fase comprende desde el momento en que el niño o la niña ingresan al hospital, hasta cuando su estado de salud se estabiliza y recupera el apetito, lo cual ocurre entre los cinco y los siete días; de-pendiendo de la enfermedad agregada a la desnu-trición que tenga el niño y del tipo de desnutrición que presente.

En la evaluación inicial del niño que se diagnostica con desnutrición, se deben explorar los siguientes as-pectos, buscando orientar de mejor forma el proceso de recuperación nutricional:

1

Detección de niño o niña con desnutrición aguda moderada

(entre -2 DE y -3 DE) o aguda severa (< -3 DE) sin patología agregada

Ingreso a Fase 2 Ingreso a Fase 2

• Corregir las carencias de micronutrientes• Continuar tratamiento alimentario y nutricional • Continuar evolución y tratamiento médico• Continuar atención psicosocial (estimulación sensorial y emocional)

• Iniciar evaluación y tratamiento médico• Corregir las carencias de micronutrientes• Iniciar tratamiento alimentario y nutricional• Iniciar atención psicosocial (estimulación

sensorial y emocional

• Continuar tratamiento alimentario y nutricional• Continuar atención psicosocial (estimulación sensorial y emocional)• Continuar evolución y tratamiento médico• Etapa de rehabilitación o de ganancia de peso. Llevar al niño o niña entre -1 DE y la mediana. (Adecuación del peso para la estatura)• Preparar al niño o niña y su familia para el alta

1. Tratamiento de la desnutrición en los Centros de Recuperación Nutricional (CRN) de Antioquia

15

Figura 2. Cronograma para el tratamiento de un niño con desnutrición severa (6).

• Régimen alimentario habitual y frecuencia de consumo de alimentos.• Prácticas de lactancia materna.• Presencia, duración y frecuencia de episodios de diarrea y vómitos.• Tipo de diarrea.• Pérdida del apetito.• Condiciones psicosociales del niño y su familia.• Presencia de tos crónica.• Contactos previos con enfermos de tuberculosis.• Contactos recientes con enfermos de sarampión o infección por el VIH

confirmada o presunta.

Mientras el niño presente algún tipo de enfermedad o complicación que afec-te su estabilidad clínica o comprometa su vida (diarrea, deshidratación impor-tante, dificultad respiratoria, fiebre, vómito profuso, intolerancia a la vía oral, hipotermia, hipoglicemia, etc.), debe permanecer en la fase 1 de atención; una vez sea superada la condición que ponía en riesgo la estabilidad clínica del niño, el médico con el equipo de recuperación nutricional debe pasar al niño a la fase 2 del tratamiento o de recuperación nutricional clínica, durante este periodo de transición el niño puede seguir recibiendo tratamiento con medicamentos por vía oral que se puedan suministrar en el CRN.

En las figuras 1 y 2 se presenta el esquema general del proceso de recu-peración nutricional de los niños con desnutrición grave, con los objetivos y actividades para las fases 1 y 2, y su distribución en el tiempo.

16


1.2.1. Ayudas diagnósticas en Fase 1

Los niños y niñas con desnutrición grave casi siempre tienen complicaciones asociadas y están muy enfermos. Al momento del ingreso del niño a la fase 1, el médico debe solicitarle los siguientes exámenes de laboratorio:

• Hemoleucograma.• Sedimentación.• Extendido de sangre periférica.• Glicemia.• Citoquímico de orina y coprológico.• Serología VRDL.• Gota gruesa (en zonas de alto riesgo de Malaria.)• Radiografia de tórax (donde sea posible).

Las muestras para estos exámenes deberán ser tomadas por una enfermera y procesadas en un laboratorio clínico. De igual forma se pueden ordenar otros exámenes que el equipo de recuperación considere pertinentes, de acuerdo con el nivel de complejidad de la institución donde se esté atendiendo al niño o niña.

A continuación se amplían y describen los principales problemas médicos de los niños desnutridos graves, cuyo manejo es el principal objetivo de la fase 1, donde lo más importante es estabilizar y salvarle la vida al niño, más que recuperarle el peso y los signos clínicos de la desnutrición que presenta.

1.2.2. Manejo de las principales complicaciones médicas en los niños desnutridos graves

1.2.2.1. Diarrea aguda y deshidratación

El tratamiento de la diarrea (tres o más deposiciones acuosas o semilíquidas por día), consiste, en primer lugar, en prevenir la deshidratación, pues se sabe que el 90% de las diarreas son autolimitadas y que pueden durar normalmen-te de tres a cinco días.

Para el manejo apropiado de la diarrea en los niños con desnutrición grave es necesario tener en cuenta que estos niños (7):

• Presentan con frecuencia hipoglicemia en cualquier grado.• Es difícil establecer con precisión el grado de deshidratación que pre-

sentan con los parámetros clínicos convencionales, por lo que debe asumirse que todo niño desnutrido con deposiciones líquidas tiene al-gún grado de deshidratación.

• Su sistema cardio - circulatorio es lábil (frágil) y toleran muy mal los cambios bruscos de su volemia.

• En consecuencia, la rehidratación debe hacerse muy lentamente y por vía oral o sonda nasogástrica, dejando la vía endovenosa sólo para cuan-do exista choque hipovolémico manifiesto o sea imposible la vía oral.


17

Existe la tendencia a diagnosticar en exceso la deshidratación y a sobrestimar su gravedad en los niños que están severamente desnutridos. Algunos signos clásicos de la deshidratación no son tan confiables en el niño con desnutrición grave, por ejemplo, la carencia de panículo adiposo hace que el signo del plie-gue se presente mas fácilmente y no siempre indica deshidratación, al igual, la atrofia de las glándulas salivares y lagrimales hace que los niños puedan tener la boca seca y pocas lágrimas.

Los signos más confiables para determinar la deshi-dratación en los niños gravemente desnutridos son: la presencia de diarrea acuosa, sed intensa, enoftal-mos reciente (preguntar a la madre), pulso débil o ausente, y frialdad de manos y pies. El cuadro 1 am-plía estos signos y los compara según el grado de deshidratación y en presencia de choque séptico.

Cuadro 1. Comparación de los signos clínicos de deshidratación y de choque séptico en el niño con desnutrición1.

Para el proceso de rehidratación de los niños con diarrea, la estrategia de Atención integral a las enfermedades prevalantes de la infancia, (AIEPI), plantea seguir los planes A, B y C. De los cuales acá solo se resumirá el plan A, diseñado para tratar al niño con diarrea en la casa, pues es de gran utilidad para educar a las madres en la prevención de estados graves de des-hidratación en los niños; las 4 reglas que resumen este plan son: 1) Aumen-tar la ingesta de líquidos adecuados (lactancia materna, SRO, sopas, jugos, cereales; 2) Continuar con la alimentación; 3) Enseñarle en qué momento el paciente debe ser regresado al servicio de salud porque se empeora, se deshidrata o se complica y 4) Enseñarle a aplicar medidas preventivas para evitar nuevos episodios de diarrea. Este plan A debe ser tenido en cuenta y enseñárselo a la madre para futuros episodios de diarrea, una vez el niño egrese del Centro de Recuperación Nutricional.

Signos clínicosDeshidratación

ModeradaDeshidratación

GraveChoque séptico

incipienteChoque séptico

manifiestoDiarrea acuosa Si Si Si o No Si o NoSed Bebe con avidez Bebe poco No NoHipotermia No No Si o No Si o NoEnoftalmos Si Si No NoPulso radial débil o inexistente

No Si Si Si

Frialdad de manos y pies No Si Si SiDiuresis Si No Si NoEstado mental Inquieto, irritable Comatoso Apático SomnolientoHipoglucemia A veces A veces A veces A veces

1 Ver referencia 1, Ashworth A, Khanum S, 2003.

18


Rehidratación oral de los niños desnutridos graves y con deshidratación:Siempre que sea posible, el niño deshidratado con desnutrición grave debe rehidratarse por vía oral, ya que las infusiones intravenosas (IV) suelen pro-vocar sobrehidratación e insuficiencia cardíaca, por lo que sólo se emplearán si existen signos claros de choque hipovolémico.

Idealmente para la rehidratación de estos pacientes se debería usar la solu-ción ReSoMal (Solución de Rehidratación para Pacientes Malnutridos) que tiene menos concentración de sodio y más de potasio que las sales de rehi-dratación clásicas. Se prepara diluyendo un sobre de sales de rehidratación oral en dos litros de agua, añadiéndole 50g. de azúcar y 20ml. de la solución mixta de minerales, que tiene la siguiente composición:

• Cloruro potásico: 89.5g.• Citrato tripotásico: 32.4g.• Cloruro magnésico: 30.5g.• Acetato de zinc: 3.3g.• Sulfato de cobre: 0.56g.• Selenato sódico: 10mg.• Yoduro potásico: 5mg.• Agua hasta completar: 500ml.

Para la hidratación de estos niños desnutridos, con deshidratación leve o mo-derada, a través de la Terapia de Rehidratación Oral (TRO) que debe hacerse en forma más lenta que en el paciente normal, y bajo estricta supervisión me-dica, se debe: determinar la cantidad de ReSoMal que deberá administrarse al niño o niña deshidratado, así: estos niños necesitan entre 70 -100ml/kg., para pasar en 6 a 12 horas. Se comienza con 5ml/kg. cada 30 minutos por vía oral o por sonda nasogástrica durante las primeras dos horas, y luego de 5 a 10ml/kg. por hora, hasta conseguir la hidratación. (Ver flujograma adelante).

Se debe interrumpir la administración de ReSoMal o de la solución de rehi-dratación si:

• Se aumentan la frecuencia del pulso y la respiratoria.• Se dilatan las venas yugulares; o• Se produce un edema progresivo (por ejemplo, hinchazón de los párpados).

La rehidratación finaliza cuando el niño ya no tiene sed, orina y han desapa-recido el resto de los signos de deshidratación. Los líquidos que hay que dar para mantener la hidratación deben basarse en las ganas de beber del niño y, si es posible estimarla, en la cantidad de pérdidas progresivas en las heces.

Para prevenir la deshidratación en casos de diarrea, se debe administrar una dosis de ReSoMal después de cada deposición diarreica, así: los niños menores de dos años deben recibir 50–100ml. (entre una cuarta parte y una mitad de una taza grande) de ReSoMal, en tanto que los niños mayores de dos años deben recibir 100–200ml. Hay que mantener este tratamiento hasta que des-aparezca la diarrea.


19

Aunque como se mencionó los niños desnutridos graves y deshidratados de-ben ser rehidratados con ReSoMal, según el Dr. Carlos Bernal, experto en el tema, si no es posible obtener la solución ReSoMal, se puede preparar una solución de la siguiente manera: un sobre de Sales de Rehidratación Oral se diluye en 1200ml. de agua y se le agregan 10ml. de Cloruro de Potasio (Katrol), que es el equivalente a 20 MEq de potasio, y aunque esta solución, que se administra por vía oral, no contiene la misma cantidad de minerales que proporciona la solución ReSoMal, según el mismo Dr. Bernal “…es con-veniente y salvadora de vidas…”2.

Al respecto, un estudio realizado en México en al año 2001 mostró resulta-dos positivos al utilizar sales de rehidratación oral en niños desnutridos, en palabras de sus autores: “El esquema de administración de sales orales con concentración de sodio 90 mEq/L permitió ingerir la cantidad requerida para corregir la deshidratación en menor tiempo que el informado con menor con-centración de sodio, lo que disminuye el tiempo de ayuno, sin causar compli-caciones. Estos resultados apoyan el uso de 90mEq/L de sodio y del esquema de administración de sales orales para el tratamiento de la deshidratación por diarrea en desnutridos graves” (8;9).

Por lo tanto, aunque es claro que sí se puede rehidratar con SRO de 90mEq/L como lo demuestra este estudio, lo cierto es que la OMS, de manera oficial, está promoviendo el uso de las sales hipoosmolares y la intención es que en todo el mundo se implemente su uso.

Fracasos de la hidratación oral:De acuerdo con los resultados de un estudio realizado en México en 1993 por De León, G (10), existen cuatro factores de riesgo de fracaso de la Terapia de Hidratación Oral, independientes del cuadro enteral activo, del paciente, y de la hidratación oral como tal, pero dependientes del mal manejo clínico de los pacientes, estos factores son:

• El uso indiscriminado de antibióticos que disminuyen la flora normal y favorecen el sobrecrecimiento bacteriano.

• El uso de antipiréticos, ya que dichos fármacos bloquean la acción de las opsoninas, las cuales tienen mayor actividad por arriba de los 38oC, lo que contribuye a la disminución en la respuesta orgánica de defensa y a que el proceso no se auto limite.

• El uso de antieméticos, que disminuyen la actividad del músculo liso y de uno de los mecanismos de defensa, que es el aumento del peristal-tismo, incrementando de esta manera la posibilidad de invasión de la mucosa y, por ende, el agravamiento de la diarrea.

• El abandono de la lactancia materna.

2 Dr. Carlos Bernal Parra, MD, Especialista en Pediatría; Docente Facultad de Medicina; Universidad de Antioquia – Colombia.

20


Rehidratación intravenosa - Manejo del paciente deshidratado con choque hipovolémico:La única indicación para la hidratación intravenosa (IV) en un niño muy desnu-trido es el choque hipovolémico por deshidratación grave o el choque séptico.

Empezar con líquidos intravenosos de manera inmediata y bajo estricta vi-gilancia médica. Si el paciente puede beber, dar solución de rehidratación oral (SRO) mientras está pasando la infusión intravenosa. Dar 100ml/kg de solución Ringer - Lactato (o solución Hartmann), o si no está disponible, dar solución salina normal, dividida de la siguiente forma (Tabla 1): (11). Tabla 1. Terapia de rehidratación intravenosa en pacientes con choque hipo-volémico según edad.

* Repetir una vez más si el pulso radial no es detectable o todavía es muy débil o si el llenado capilar es mayor de 2 segundos.

Se debe valorar al paciente cada 15 minutos en su condición clínica y los signos de deshidratación y sobrehidratación.

Tabla 2. Características químicas de diferentes soluciones para hidratación intravenosa3.

*Se recomienda NO utilizar esta solución, dado que no aporta electrolitos.

Dentro de las soluciones intravenosas disponibles en Colombia, la más apro-piada es la solución de lactato de Ringer, también llamada solución de Hart-mann; su composición química en miliequivalentes por litro (mEq/L) es: Sodio (131), Potasio (4), Cloro (110), Lactato (28) y Calcio (3).

Esta solución proporciona una concentración adecuada de sodio y cloro; el lactato se convierte en bicarbonato y ayuda a corregir la acidosis. Sin embar-go, tiene poco potasio y no tiene glucosa.

La solución salina normal (también llamada solución salina isotónica al 0.9% o fisiológica), se encuentra disponible en la mayoría de los servicios de salud, no

3 Fuente: Clínical Pharmacy. Vol. 12. May 1993.

Edad Inicialmente, dar 20 ml/Kg en Luego, dar 80 ml/Kg enMenor de 2 meses 2 horas 10 horasLactantes (2 - 12 meses) 1 hora * 5 horasNiños (12 meses a 5 años) 30 minutos * 2 horas y media

Composición ( mEq/L)

Solución Na Cl K Ca Mg Lactato pHTonicidad con

PlasmaOsmolaridad (mOsm/L)

S. Salina 0.9% 154 154 0 0 0 0 5.7 Isotónico 308Ringer Lactato 130 109 4 3 0 28 6.7 Isotónico 273S. Pizarro 75 65 20 - - Citrato: 10 - Isotónico 243*S. Glucosada 5% 0 0 0 0 0 0 5.0 Isotónico 253


21

reemplaza las pérdidas de potasio, pero expande el espacio extracelular. Se le puede agregar bicarbonato de sodio y cloruro de potasio, pero esto exige calcular las cantidades con mucho cuidado y hace difícil vigilar la velocidad de administración.

No deben emplearse soluciones glucosadas (como la solución glucosada al 5% presentada en la tabla 3), ya que como se observa sólo proporcionan agua y glucosa, no tienen electrolitos y por lo tanto no corrigen sus pérdidas ni la acidosis ni expanden el espacio extracelular. La única forma en que se puede utilizar es dando la mitad del volumen a transfundir en Dextrosa al 5% y la otra mitad en solución salina.

Complicaciones de la hidratación intravenosa:Dentro de las complicaciones de la hidratación por vía intravenosa hay que recordar las propias de la venoclisis. En un estudio prospectivo, longitudi-nal y observacional de 1,032 venoclisis instaladas en un hospital pediátrico en México, en 1986, se documentó flebitis en el 55%, infiltración en el 28% y obstrucción en el 19% de ellas; además doce casos presentaron necrosis dérmica y dos flebitis supuradas. También se observó incremento del riesgo de flebitis a mayor tiempo de permanencia de la venoclisis, en los pacientes infectados, con dermatosis, en las venoclisis instaladas en el pie y en aque-llos pacientes que recibieron Dicloxacilina (12). Aunque definitivamente uno de los principales riesgos de la rehidratación intravenosa es la insuficiencia cardiaca congestiva.

Insuficiencia cardiaca congestiva:Suele ser una complicación de la sobrehidratación (en especial cuando se administra una infusión intravenosa en poco tiempo), de la anemia muy grave, de las transfusiones de plasma o de sangre o, de un régimen de alimentación con un gran contenido de sodio. El primer signo de insuficiencia cardiaca es una respiración rápida (50 respiraciones por minuto o más si el niño tiene entre dos y doce meses o 40 respiraciones o más si tiene entre doce meses y cinco años). Muchas veces la insuficiencia cardiaca se confunde con una neumonía, pues durante la auscultación se encuentran crépitos. Los signos tardíos consisten en dificultad respiratoria, pulso rápido, dilatación de la vena yugular, frialdad de manos y pies y cianosis de la punta de los dedos y por debajo de la lengua. La insuficiencia cardiaca debe diferenciarse del choque séptico, el cual sobreviene habitualmente en las 48 horas siguientes al ingre-so, mientras que la insuficiencia cardiaca suele aparecer tiempo después.

Cuando la insuficiencia cardiaca obedece a una sobrecarga de líquidos, hay que adoptar las siguientes medidas:

1. Suspender el aporte de líquidos, por vía oral y suspender los intrave-nosos, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca es prioritario sobre la alimentación del niño.

2. Dar un diurético intravenoso; la opción más adecuada es la Furosemida (1mg/kg).

22


3. No administrar digitálicos a menos que el diagnóstico de insuficiencia cardiaca sea inequívoco (elevación de la presión venosa yugular) y el nivel plasmático de potasio sea normal. En este caso se pueden admi-nistrar 5mg/kg de Digoxina intravenosa como una sola dosis, o por vía oral, si no se dispone del preparado Intravenoso.

Por último, debe quedar muy claro que la rehidratación de estos niños des-nutridos graves es completamente diferente, en volumen y tiempo, a la de aquellos que solo tienen deshidratación y desnutrición leve o moderada, pues dentro de los niños fallecido por desnutrición en Antioquia en los últimos dos años, hay casos documentados de niños a quienes se les aceleró la muerte al hidratarlos rápidamente, presentando edema pulmonar y falla cardiaca.

Para el manejo de la diarrea en los niños desnutridos graves, en caso de ser necesario, se utilizarán antibióticos, los cuales solo deben prescribirse en pacientes con disentería, cólera y parasitosis, como se describe a continua-ción (tabla 3): Tabla 3. Antimicrobianos recomendados en el tratamiento de la enfermedad diarreica4.

Durante los episodios de diarrea aguda en los niños bien o mal nutridos, no se deben practicar exámenes de rutina para determinar el agente causal, excepto con fines epidemiológicos como en el caso del cólera, y en aquellos niños que presenten diarrea con sangre.

De igual forma, existen otras alternativas de apoyo para el control de la dia-rrea aguda que han probado su eficacia, es el caso de las leches fermentadas por bacterias acidolácticas tales como el yogurt o el kumis, que han mostrado ser útiles en el control de los episodios de diarrea en los niños desnutridos, al disminuir su frecuencia y acortar su duración (13;14). En este sentido, si se tienen disponibles y el niño está tolerando la vía oral, se pueden utilizar leches fermentadas frescas, como el kumis o yogurt natural, en cantidades variables que pueden ir desde las dos onzas dos veces al día cuando el niño ha terminado su proceso de rehidratación oral, hasta las 15 onzas en el día,

4 Fuente: Biblioteca Virtual. Salud de México. Disponible en: http://bvs.insp.mx/bvs_mx/E/ehome.htm, consultado el 20 de octubre de 2006.

Diagnóstico Medicamento de elección AlternativaDisentería por Shigella

Ácido Nalidixico: 50mg/kg/día, dividido en cuatro dosis.

Ampicilina: 100 mg/kg/día, divididos en cua-tro tomas al día durante 5 días por vía oral.

Amibiasis intestinalMetronidazol: 30mg/kg/día, divididos en 3 dosis al día por 10 días, vía oral.

Tinidazol: 50mg/kg/día una vez al día por 3 días por vía oral.

Giardiasis intestinalMetronidazol: 15 mg/kg/día, divididos en 3 dosis al día durante 5 días por vía oral.

Furazolidona: 7mg/kg/día divididos en 4 dosis al día durante 5 días por vía oral.

Cólera Trimetoprim con sulfametoxazol: 8 mg/kg/día, divididos en 2 dosis al día durante 3 días por vía oral.

Doxiciclina: 300mg dosis única.


23

repartidas en varias tomas en el día y según la aceptación del niño por estas bebidas, como parte de la alimentación que se le brinda durante la fase 2 de recuperación nutricional y durante los episodios de diarrea, como reemplazo de la fórmula F100.

En la figura 3 se presenta la síntesis del proceso de rehidratación de los niños desnutridos; la figura 4, el mantenimiento del estado de hidratación y la ali-mentación durante este proceso y la figura 5, los signos tempranos y tardíos de insuficiencia cardiaca por sobrehidratación en niños desnutridos.

Figura 3. Proceso de rehidratación de los niños desnutridos y deshidratados.

Figura 4. Mantenimiento del estado de hidratación y alimentación durante este proceso en niños desnutridos.

¿Presenta deshidratación?

Evaluar estado de hidratación teniendo en cuenta lo siguiente:Antecedentes de diarrea acuosa, sed y enoftalmos reciente, evaluar pulso radial.Signos que no son siempre confiables para diagnosticar deshidratación:Estado mental, sequedad de boca y ausencia de lágrimas, y elasticidad de la piel.

¿Presenta deshidratacion leve o moderada?

Dar ReSoMal 70 a 100ml/kg por 6 a 12 horas, distribuido de la siguiente ma-nera: en las primeras 2 horas dar 5ml/Kg cada 30 minutos por vía oral o sonda nasogástrica y luego dar de 5 a10ml/Kg/hora.

Evaluación clínica cada hora

SUSPENDER LA ADMINISTRACION DE ReSoMal SI PRESENTA SIGNOS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA COMO:

• Aumento de la frecuencia cardiaca.• Dilatación de venas yugulares.• Edema progresivo de inicio palpebral.

EVALUACIÓN CADA 30 MINUTOS, DURANTE LAS 2 PRIMERAS HORAS Y LUEGO SEGÚN EVOLUCIÓN

RESPUESTA A LA REHIDRATACIÓNNiño sin sed, con diuresis y que no presenta los signos de deshidratación iniciales.Los siguientes signos a veces NO se encuentran en los niños desnutridos graves:

• Retorno de lágrimas.• Humedad de la boca.• Menor hundimiento de los ojos y fontanela.• Mejoramiento de la turgencia de la piel.

24


MANTENIMIENTO DE LA HIDRATACIÓN

Niño menor de 2 años Niño mayor de 2 años

Dar ReSoMal: 50 a 100ml por vía oral después de cada deposición acuosa.

Dar ReSoMal: 100 a 200ml por vía oral des-pués de cada deposición acuosa.

ALIMENTACIÓN DURANTE LA REHIDRATACIÓN

• No interrumpir la lactancia materna.• Si hay tolerancia a la vía oral, iniciar el régimen con F75, a las

6 horas de haber iniciado la rehidratación por vía oral o por sonda nasogástrica.

Figura 5. Signos tempranos y tardíos de insuficiencia cardiaca por sobrehi-dratación en niños desnutridos.

SIGNOS TEMPRANOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

• Incremento de la Frecuencia Respiratoria en 5 respiraciones por minuto.• Incremento de la Frecuencia Cardiaca en 25 pulsos por minuto.

Si en incremento persiste durante 2 horas, se debe reducir el volumen ingerido a 100ml/Kg/día por 24 horas. Luego incrementar la ingesta lentamente como sigue:

• Líquidos orales: 115ml/Kg/día para las siguientes 24 horas.• 130ml/Kg/día para las siguientes 48 horas.• Luego incrementar cada comida en 10ml, hasta lo que el niño tolere

(200ml/Kg/día)

SIGNOS TARDÍOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Dificultad respiratoria, taquicardia, dilatación de la vena yugular, frialdad de manos y pies, cianosis de las puntas de los dedos y por debajo de la lengua.

• Interrumpir el aporte oral y de líquidos endovenosos, según evolución médica.• Dar un diurético Intravenoso; la opción más adecuada es la Furosemida (1mg/Kg).• No administrar digitálicos, a menos que el diagnóstico de insuficiencia cardiaca sea inequívoco

(incluyendo ingurgitación yugular) sin signos clínicos de hipopotasemia. En este caso se pue-den administrar 5ug/Kg de ß - Metil Digoxina IV, como una sola dosis, o por vía oral, si no se dispone del preparado intravenoso.


25

1.2.2.2. Infección Respiratoria Aguda (IRA)

La Infección Respiratoria Aguda es un proceso infeccioso de cualquier par-te de las vías respiratorias, puede afectar la nariz, oídos, faringe, epiglotis, laringe, tráquea, bronquios, bronquiolos o pulmones. Debido a su posibilidad de afectar una o varias partes de las vías respiratorias, es posible encontrar signos y síntomas de infección variables como son: tos, fiebre, dificultad para respirar, odinofagia, rinorrea, otalgia, crup (laringo - traqueitis), etc.

Para el diagnóstico de la infección respiratoria aguda, es necesario tener en cuenta los signos y síntomas de la tabla 4, con el fin de determinar la magni-tud de la infección.

Tabla 4. Signos y síntomas para la clasificación de las IRA según edad de los niños

Todas las neumonías en los menores de dos meses son GRAVES. Los lactantes menores de dos meses reciben dos antibióticos, Gentamicina (4mg/Kg/dosis, vía IV en 30 minutos) y Ampicilina (100mg/Kg/dosis vía IM o IV), porque se infectan con una gama mucho más amplia de gérmenes, que les causan, además de la neumonía, septicemia, meningitis y enterocolitis. Todas cursan de manera muy similar y es necesario iniciar el tratamiento de inmediato, aún antes de que se conozca el diagnóstico de la causa específica. (Tabla 5).

Tabla 5. Dosis de antibióticos para el tratamiento de la neumonía y otras infecciones bacterianas graves en los menores de dos meses.

Edades Signos y síntomas Clasificación

0 a 2 mesesFR ≥ 60 ó < 30 por minuto; FC > 180 ó < 100 por minuto; tiraje subcostal grave, aleteo nasal, quejido, estridor o sibilancia.

NEUMONÍA GRAVE.

2 meses a 5 años

Estridor en reposo.Obstrucción de vía aérea superior.

Tiraje subcostal. Neumonía grave.Respiración rápida: de 2 a 11 meses: ≥ 50 por minuto. 12 meses a 5 años: ≥ 50 por minuto.

Neumonía.

Ninguno de los signos anteriores, solo: tos, rinorrea, fiebre, disfonía, etc.

Tos o resfriado.

Sibilancias primer episodio. Sibilancia.Sibilancias y antecedentes de otro episodio de sibilancias.

Sibilancia recurrente.

Gentamicina AmpicilinaPeso (Kg)

Dosis (ml)

Frecuencia Peso (Kg) Dosis (ml) Frecuencia

2.0 0.8 2.0 2.0 < 1 sem. C/12hrs.3.0 1.2 < 37 sem. C/36 hrs 3.0 3.0 1 – 3 sem. C/8hrs.4.0 1.6 > 37 sem. C/24 hrs. 4.0 4.0 > 3 sem. C/6hrs.5.0 2.0 5.0 5.0

26


Los niños mayores de 2 meses con neumonía grave, deben igualmente hos-pitalizarse y recibir un tratamiento con antibióticos intravenosos, así: Ampi-cilina (50mg/kg/dosis) cada 6 horas, más Gentamicina (7.5mg/kg/día) por 7 a 10 días; si luego de los primeros dos días no hay mejoría y si se tiene disponible, se debe administrar Ceftriaxona (50mg/kg/dosis) cada 12 horas hasta terminar el tratamiento.

Para el tratamiento de la neumonía en los niños mayores de dos meses, se aconseja dar un antibiótico ambulatorio si el niño no requiere la recuperación nutricional, inicialmente Amoxicilina (50mg/kg/día) por 7 a 10 días, con re-visión a las 48 horas y claras instrucciones a la madre sobre los signos de alerta; si en 48 horas no hay mejoría volver a clasificar al niño.

El tratamiento de tos o resfriado es conservador y sintomático, se debe tratar y controlar la fiebre, mantener las fosas nasales despejadas y dar bebidas azucaradas para controlar la tos.

Las anteriores enfermedades (diarrea - deshidratación y la IRA) son las dos principales patologías con las que comúnmente ingresan los niños desnutri-dos a la fase 1 de tratamiento para la desnutrición y, como se ha descrito, es necesario estabilizarlos de estas enfermedades, para poder iniciar el proceso de recuperación nutricional en pleno. A continuación se describen las demás complicaciones comunes en los niños desnutridos, principalmente en la fase 1 de tratamiento, y que junto con el manejo de la deshidratación y de la IRA, deben convertirse en objetivos principales de esta fase del proceso.

1.2.2.3. Tratar y prevenir la hipoglicemia

Todos los niños que están gravemente desnutridos tienen alto riesgo de pade-cer hipoglicemia (Glicemia <54 mg/dl), por lo cual se debe hacer glucometría al ingreso del niño; en caso de no ser posible esta medición, se debe conside-rar que todo niño desnutrido tiene hipoglicemia. Los signos de hipoglicemia son: disminución de la temperatura corporal (<36 ºC), letargia, flacidez y pérdida de la conciencia; es importante anotar que habitualmente estos niños con hipoglicemia no presentan palidez ni sudoración.

Para el tratamiento de la hipoglicemia, si el niño está consciente y es capaz de beber se deben administrar 50ml de DAD al 10% ó 50ml de Fórmula Lác-tea F75. Si hay alteración de la conciencia o convulsiones, se debe adminis-trar 5ml/kg de DAD al 10% por vía intravenosa, seguidos de 50ml de DAD al 10% por sonda nasogástrica. Si no cuenta con acceso venoso, hay que dar la primera dosis por sonda nasogástrica (50ml de Dextrosa al 10% o 50ml de Fórmula Láctea F75) hacer glicemia de control en 30 minutos, y si no hay mejoría repetir el tratamiento.

Como recomendación general para prevenir la hipoglicemia en estos niños, es importante fraccionarles las comidas, incluyendo tomas de alimentos du-rante la noche.


27

1.2.2.4. Tratar y prevenir la hipotermia

Los niños y niñas con desnutrición grave tienen un mayor riesgo de hipoter-mia, es decir a tener la temperatura axilar inferior a 36 ºC, tomada durante por lo menos cuatro minutos en dicha zona, o temperatura rectal menor de 35.5 ºC. Esto se debe a que los niños y niñas desnutridos tienen un rango de control térmico más estrecho y pierden más fácilmente calor por convección, irradiación, evaporación, etc.A estos pacientes se les debe tomar la temperatura dos veces por día y de-berán ser cubiertos con sábanas y mantenerlos a temperatura ambiente (25 - 30°C), al igual que vestidos (incluso la cabeza), se los debe bañar lo menos posible durante el día y, al bañarlos, hacerlo de manera rápida, con agua tibia y secarlos de manera inmediata.

Si la temperatura axilar es menor de 35°C se debe calentar al niño, a través del contacto piel a piel con un adulto o por medio de una lámpara de calor radiante, además se deben alejar las cunas de las paredes y de las corrientes de aire. La hipotermia suele considerarse un mal signo en los niños y niñas desnutridas, ya que sugiere un choque séptico y/o una hipoglucemia.

La figura 6 presenta la síntesis del manejo de la hipoglicemia, de la hipotermia y de la dermatosis en los niños desnutridos graves.

Figura 6. Manejo de la hipoglicemia, la hipotermia y la dermatosis en niños desnutridos graves.

¿PRESENTA HIPOGLICEMIA?

Niño consciente Niño con alteración del sensorio

Dextrosa al 10%: 50ml vía oral

Dextrosa al 10%: 5ml/Kg vía intravenosa, seguido de 50ml de Dextrosa al 10% por sonda nasogástrica.Si no se puede administrar Dextrosa intravenosa, dar primero la dosis por sonda nasogástrica.

• Glicemia por micrométodo a los 30 minutos del tratamiento, y continuar según evolución.• Iniciar el régimen F75 cuando recupere la conciencia.

¿PRESENTA HIPOTERMIA?

Temperatura axilar menor de 35ºC

• Cubrir al niño con una manta, incluyendo la cabeza y colocar bajo calor radiante.• Tomar la temperatura axilar cada 30 minutos, hasta que se incremente por encima de 36ºC.

28


1.2.2.5. Tratar y prevenir el choque séptico

El tratamiento del choque séptico consiste básicamente en tratar la deshidrata-ción como ya se describió y en tratar la infección como sigue a continuación.

1.2.2.6. Tratar la infección

Casi todos los niños con desnutrición severa padecen infecciones bacteria-nas cuando ingresan al hospital. A diferencia de los niños bien nutridos, que responden a la infección con fiebre e inflamación, estos niños pueden pre-sentar solo apatía y somnolencia. La hipoglicemia y la hipotermia, son signos frecuentes de infección severa, por lo tanto, la OMS recomienda dar trata-miento antibiótico a todos estos niños.

Los niños sin signos de infección, ni complicaciones pueden recibir (15):

Trimetoprim + Sulfametoxazol (10mg/kg/día) durante 5 a 10 días5.

Los niños con complicaciones (choque séptico, hipoglicemia, hipotermia, in-fecciones cutáneas, respiratorias o de las vías urinarias o que tienen un as-pecto somnoliento o enfermo) deben recibir:

• Ampicilina (200mg/Kg/día) intravenosa, dividida cada 6 horas, más• Gentamicina (7,5mg/Kg) intravenosa, 1 vez al día.

Según el tipo de infección podrían utilizarse otros antibióticos de acuerdo con el criterio médico.

Además se debe tener en cuenta:• Sarampión: prevenir mediante la vacunación que es una prioridad en el

momento del ingreso.• Malaria: prueba de gota gruesa o test rápido en el momento del ingreso

y proporcionar el tratamiento en función de los resultados. Si no hay po-sibilidad de test se debe aplicar el tratamiento de forma sistemática en zona endémica6.

• Parásitos intestinales: tratamiento antihelmíntico el séptimo día con Albendazol vía oral, así: niños de 1 a 2 años (200mg.) dosis única; ni-

¿PRESENTA EL NIÑO DERMATOSIS?

• Si presenta dermatitis en la zona del pañal, no cubrir esta zona.• Si hay candidiasis: aplicar Óxido de Zinc más Nistatina después de cada cambio de

pañal. Si hay descamación o ulceración de la piel, aplicar pasta al agua.

5 No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de antibióticos en todos los niños con desnutri-ción grave sin complicaciones asociadas.

6 Consultar cuadro de procedimientos: atención del niño o niña de 0 a 5 años, de la Estrategia AIEPI; Tratamiento de la Malaria, página 20.


29

ños de más de 2 años (400mg) dosis única. De igual forma a los niños menores de 2 años, se les debe dar Pamoato de Pirantel en una dosis única de 10mg/kg; luego se hará tratamiento de acuerdo con los resul-tados del coprológico.

• Candidiasis bucales: buscarlas sistemáticamente y tratarlas si fuera necesario.

Si a pesar de proporcionar un tratamiento médico y nutricional adecua-do, el niño no se recupera, se debe pensar en otra patología tal como tuberculosis, infección por VIH, etc.

1.2.2.7. Corregir las carencias de micronutrientes

Todos los niños y niñas desnutridos severos tienen deficiencia de vitaminas y minerales. Se sabe que la deficiencia de vitamina A es la principal causa de ceguera prevenible en niños y niñas menores de cinco años, los signos de deficiencia de esta vitamina son la ceguera nocturna y las manchas de Bitot, también se ha asociado a la deficiencia subclínica de vitamina A, con dete-rioro de la respuesta inmunológica, que tiene como consecuencia un mayor riesgo de muerte por sarampión, diarreas e infecciones respiratorias.

Figura 7. Signos clínicos de la Xeroftalmía por deficiencia de vitamina A.

Con estos pacientes que tienen trastornos oculares por deficiencia de vitami-na A, hay que tener un máximo de cuidado, por el riesgo de lacerar la córnea al momento del examen. Si se presentan úlceras el paciente deberá recibir gotas oftálmicas antibióticas como Cloranfenicol o Tetraciclinas al 1%, una gota en el ojo afectado, cada 6 horas por 7 a 10 días. Además se les debe administrar atropina al 1%, en gotas oftálmicas 3 veces al día por 3 a 5 días y cubrir el ojo con un aposito húmedo7. También, según la gravedad, se debe considerar la remisión del paciente al oftalmólogo según severidad del cuadro clínico.


30


8 Ver anexo 12: necesidades de energía y nutrientes.

Vitamina A:Como otra regla general, todos los niños y niñas con desnutrición aguda se-vera que ingresen al centro de recuperación nutricional, deben recibir suple-mento de vitamina A, preferiblemente por vía oral, así:

• Niños de 0 a 6 meses: 50 000 UI. • Niños de 6 a 12 meses: 100 000 UI.• Niños de 12 meses en adelante: 200 000 UI, los días 1, 2 y 14 de la

atención en los Centros de Recuperación.

Ácido Fólico:De igual forma, todos los niños y niñas con desnutrición aguda severa que ingresen al Centro de Recuperación Nutricional, deben recibir ácido fólico, así: el día del ingreso y si sus condiciones lo permiten, 5mg vía oral y luego recibirán 1mg/día por el tiempo que dure la recuperación. El ácido fólico es esencial para la biosíntesis de ácidos nucleicos y para la maduración de eri-trocitos, su deficiencia conduce a una anemia megaloblástica.

Otras vitaminas y minerales8:Se debe suministrar un suplemento de vitaminas y minerales que no contenga hierro (a la Fórmula F75 se le agrega la mezcla de minerales de la ReSoMal a razón de 10ml. por litro), por el riesgo de sobrecrecimiento bacteriano que conlleva la suplementación temprana con este mineral, con lo cual aumentan las probabilidades de infecciones intestinales en estos pacientes y la posibili-dad de agravar los procesos de peroxidación hepática del hierro (16).

Hierro:El hierro se debe suministrar a todos los pacientes, exista o no anemia, a partir de la etapa de rehabilitación o de ganancia de peso, aproximadamente a partir de la segunda semana de iniciado el proceso, día 14, tiempo en el cual el niño o la niña ya estará en la Fase 2. Esta dosis profiláctica de hierro elemental es de 3mg/kg/día en una toma por el resto de estancia en el CRN, es decir, 10mg/kg/día de Sulfato Ferroso. (Ver adelante tratamiento de la anemia).

Al respecto, Parra, Velásquez y colaboradores plantean que “la recuperación del apetito no es el momento oportuno para dar suplementos de hierro a los edematosos por la baja concentración de transferrina y alta de ferritina; se debe esperar la resolución del edema y de la infección. En los niños Marasmáticos se podría suministrar hierro, al recuperar el apetito, debido a que tienen menor compromiso de las proteínas que transportan y almacenan el hierro” (17).

Además de las vitaminas y minerales ya nombrados, a todos los niños y niñas con desnutrición aguda severa que ingresen al Centro de Recuperación Nu-tricional se les debe dar diariamente y al menos durante dos semanas: Zinc (2mg/kg/día) y Cobre (0.3mg/kg/día).


31

1.2.2.8. Tratar la anemia

La anemia suele ser una enfermedad que acompaña a una proporción impor-tante de niños desnutridos graves, sin embargo, como ya se mencionó, su tra-tamiento con hierro no se debe realizar sino hasta el día 14 de estancia en el proceso, por los riesgos de sobre - infección que acompañan al suministro de este mineral antes de la segunda semana de recuperación. Por lo tanto, antes del día 14 sólo se deben tratar los casos de anemia severa (Hb <4gr/dl) por medio de transfusiones sanguíneas.

La anemia se define como una disminución de las cifras de Hemoglobina (Hb), dos desviaciones estándar (D.E) por debajo de los valores promedios para la edad del paciente. (Tabla 6).

Tabla 6. Valores de referencia promedio de hemoglobina y puntos de corte para el diagnóstico de anemia según grupos de edades (18):

Para el diagnóstico de la anemia, además de los valores de Hemoglobina, es importante realizar un examen físico completo del niño, con especial aten-ción en determinar:

• Palidez de piel y mucosas.• Signos de descompensación hemodinámica, soplo y taquicardia.• Ictericia.• Esplenomegalia.• Hepatomegalia.• Adenopatías.

Para el tratamiento de la anemia, es importante tener en cuenta que es un sín-drome cuya causa es obligatorio determinar para poder ofrecer al paciente un tratamiento adecuado; en este sentido, se ha observado que la anemia por defi-ciencia de hierro, es el tipo de anemia más frecuente en la consulta pediátrica.

El tratamiento de la anemia se realiza con hierro elemental (3mg/kg/día), es decir 10mg/kg/día de Sulfato Ferroso vía oral, hasta tres meses después de normalizar los valores de hemoglobina y hematocrito9. La tabla 7 muestra las do-sis de Sulfato Ferroso para el tratamiento de la anemia, según el peso del niño.

EdadHb gr/dl

Promedio ± 2 D.EAnemia (< 2D.E)

Hb/dlRecién nacido 17 ± 2 < 152m – 3m 11 ± 1,5 < 9,5Prematuro 9 ± 2 < 7,05m – 2 años 12,5 ± 1,5 < 11,0Preescolar 12,5 ± 1,5 < 11,0Escolar 5 - 9 años 13 ±1,5 < 11,5Escolar 9 -12 años 13,5 ± 1,5 < 12,012 - 14 años 14,0 ± 1,5 < 12,5

9 Ver referencia 11, OPS/OMS, 2005.

32


Peso en Kg.Cantidad de Sulfato Ferroso en jarabe

(1ml. contiene 20-25mg. de hierro)6 - 8 kg. 1 ml.9 - 11 kg. 1.5 ml.12 - 14 kg. 2 ml.

Tabla 7. Dosis de Sulfato Ferroso en jarabe para el tratamiento de la anemia, según el peso del niño.

Como medida de prevención de la anemia, la estrategia de Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), plantea suministrar a los niños 2mg/kg/día de hierro elemental durante 2 meses, una vez al año a partir de los 6 meses. En la tabla 8 se presentan las cantidades de Sulfato Ferroso para suministrar a los niños de forma preventiva según su peso.

Tabla 8. Dosis de Sulfato Ferroso en jarabe para la prevención de la anemia, según el peso del niño.

Peso en Kg.Cantidad de Sulfato Ferroso en jarabe

(1ml. contiene 20-25mg. de hierro)6 - 8 kg. 0.7 ml.9 - 11 kg. 1 ml.12 - 14 kg. 1.3 ml.

Como se mencionó, la transfusión sanguínea solo se realizará si el niño pre-senta Hemoglobina menor de 4gr/dl, o en los niños que tengan hemoglobi-na entre 4gr/dl y 6gr/dl y presenten dificultad respiratoria. Se transfunden 10ml/kg de glóbulos rojos empacados para pasar entre 3 a 4 horas, previa aplicación de Furosemida intravenosa (1mg/kg). Durante el tiempo que tras-curra la transfusión se debe vigilar estrictamente la frecuencia del pulso y la respiración, si se aumentan las respiraciones en 5 respiraciones o el pulso en 25 latidos, se debe disminuir la velocidad del goteo.

Los efectos colaterales del suministro de hierro son infrecuentes, sin embar-go, pueden aparecer síntomas de intolerancia digestiva, más frecuentemente observados con el Sulfato Ferroso, en estos casos se recomienda administrar la dosis correspondiente 2 veces por semana, cada 4 - 5 días, para coincidir con el recambio del epitelio intestinal y evitar de esta forma la sobrecarga con hierro del enterocito. Otro efecto colateral es la coloración negruzca de los dientes, la cual es reversible; también pueden aparecer heces oscuras sin que esto signifique la presencia de melenas.

1.2.2.9. Tratar las lesiones cutáneas del Kwashiorkor

Aunque como se ha dicho antes, el objetivo principal de la fase 1 de tra-tamiento es estabilizar clínicamente al niño, mediante el manejo de todas las posibles complicaciones descritas en los numerales anteriores, existen algunas lesiones dermatológicas en el niño con desnutrición grave tipo Kwas-hiorkor, que deben comenzarse a tratar desde los primeros días de ingreso


33

del niño, por la alta probabilidad de que estas lesiones se infecten y dificulten el proceso de recuperación. Las pautas a seguir con estas lesiones son las siguientes:

• En las zonas secas: aplicar pomada de Óxido de Zinc, 2 veces por día.• En casos de erosiones: desinfectar con Clorhexidina + Cetrimida 2 ve-

ces/día.• En caso de lesiones supurantes o extendidas: secar con Violeta de

Genciana, 2 aplicaciones por día (evitar el rostro).• En caso de sobreinfección: tratar como si fuera un impétigo.

En caso de que en la fase 1 del proceso, el niño llegue en muy malas condi-ciones generales y sea muy difícil estabilizarlo clínicamente, con base en la tecnología y la capacidad resolutiva de la institución, el médico debe decidir sin demoras la remisión del niño a un mayor nivel de complejidad en la aten-ción, para lo cual se dan a continuación los lineamientos necesarios:

1.2.3. Criterios y proceso de remisión y contraremisión

Los niños con desnutrición grave son pacientes en un delicado estado de salud, el cual es bastante susceptible de empeorar. Por tal motivo, el médico deberá estar en capacidad de reconocer el momento en que el paciente ne-cesita un mayor nivel de complejidad en la atención. Algunos de los criterios para optar por la remisión del niño son los siguientes:

• Empeoramiento del estado general, a pesar de las medidas iniciales realizadas.

• Ausencia de equipos o fármacos necesarios para el tratamiento de la patología.

• Signos de Shock. • Necesidad de ayudas diagnósticas de mayor complejidad.• Pacientes con patologías congénitas de base (cardiopatías, deficien-

cias enzimáticas, pacientes monorrenales, etc.).

En el caso de que el niño ya esté estabilizado clínicamente y haya pasado a la fase 2 de recuperación nutricional en un CRN, y sin embargo, no se observe ganancia de peso alguna, deberá ser remitido a un mayor nivel de atención, especializado en el manejo de pacientes desnutridos, con el fin de realizarle las pruebas necesarias para descartar patologías de base (renales, cardíacas, metabólicas, tuberculosis, VIH, etc.), que estén ocasionando el fracaso en la recuperación nutricional.

Procedimiento de la Remisión:• Llamar al hospital de referencia más cercano.• Comentar el paciente con el médico especialista o con el médico de

urgencias.• Llenar el formato de remisión (SIS 412).• Confirmar que estén en regla todos los documentos de la seguridad social

(carné de la aseguradora ARS, EPS, listado de vinculados y registro civil).

34


• Avisar a los padres del niño y prepararlos psicológicamente para el proceso.• Coordinar el traslado con el conductor de la ambulancia.

En todo proceso de remisión se deben tener en cuenta las normas de estabiliza-ción y transporte que plantea la estrategia AIEPI10. Normas de estabilización y transporte: “ESTABLE”, cuyas letras significan:

10 Ver referencia 11, OPS/OMS, 2005.11 Ver anexo 12: necesidades de energía y Nutrientes y Cuadro 2; Algunas complicaciones durante la

alimentación.12 Ver anexo 11: formato para el registro de la ingesta de alimentos de los niños en 24 horas.

E Energía = alimentación (Glucosa, Leche materna o Dextrosa al 10%).

S Signos = monitorización. (FC, FR, llenado capilar, dificultad respiratoria, deshidratación).

T Temperatura = ambiente térmico (contacto piel a piel, ropa tibia, lámparas, etc.).

A Aérea = Vía Aérea = Oxígeno (cánula nasal, catéter nasal, cámara cefálica, etc.).

B Buena presión = SHOCK (corregir deshidratación o hipovolemia).

L Líquidos y Medicamentos (antibióticos, analgésicos, corticosteroides, nebulizaciones o inhalaciones, etc.).

E Emocional = Padres (explicarles la necesidad de referencia, calmar temores, escucharlos, etc.).

Estos pacientes deberán ser remitidos siempre en ambulancia y con personal médico o paramédico dependiendo de la gravedad de su estado.

La contraremisión funciona de igual manera pero en sentido contrario, de un centro de mayor complejidad de atención a uno de menor complejidad, en este caso al centro que refirió el paciente, una vez el niño se haya recuperado de la patología por la cual fue enviado.

1.2.4. Tratamiento alimentario y nutricional en Fase 1

Los niños que no requieren tratamiento para hipotermia, deshidratación o choque séptico, deben iniciar inmediatamente la alimentación con la fórmula láctea F7511.

Es común que los niños y niñas que ingresan a la fase 1 se encuentren muy débiles y con una capacidad reducida de respuesta, por lo cual necesitan una mayor dedicación y cuidados. Se recomienda iniciar con tomas frecuentes de la fórmula F75 de bajo volumen, y en lo posible, controlar su osmolaridad (mOsm/l), esto se logra con base en la adición de cereal o plátano a la fór-mula actual, lo cual no ocurría con la formulación inicial de la OMS de 1999. La alimentación (las tomas) se suministra día y noche, y a partir de la etapa de rehabilitación de la fase 2, se va suspendiendo una toma de la noche cada día hasta quedar aproximadamente con tres comidas principales y tres o cua-tro tomas diarias de fórmula F100 (tabla 9). Se debe llevar un control de la alimentación que se ofrece y la que es consumida por los niños y niñas12, con lo cual se puedan tomar decisiones para los ajustes o modificaciones de los planes de alimentación.


35

Tabla 9. Plan recomendado para el suministro de la Fórmula F75 durante la Fase 113

13 Ver anexo 8: volumen de fórmula F75, según diferentes pesos de los niños.14 Ver anexo 9: volumen de fórmula F75 para niños con desnutrición edematosa.15 Ver anexo 10: alimentación por sonda nasogástrica con fórmula F75.

A los niños y niñas que cuentan con buen apetito y no presentan desnutrición edematosa, se les puede suministrar este plan de alimentación por máximo 2 ó 3 días, con el cual deben recibir durante esta fase, entre 80kcal/Kg. y 100kcal/Kg. al día. No se le debe ofrecer al niño en esta fase menos de 80kcal/Kg. al día para que no continúe el deterioro de los tejidos corporales, de igual forma no se recomienda ofrecer más de 100kcal/Kg. al día, con el fin de evitar la descompensación metabólica de los pacientes durante esta fase.

Si el niño o la niña presentan desnutrición edematosa (tipo kwashiorkor) o se encuentran débiles en proceso de estabilización (estado crítico), se recomien-da iniciar con 80kcal/Kg.14. Si la patología agregada a la desnutrición aguda que presenta el niño, no le afecta el apetito y su estado general es aceptable, se debe ir incrementando el aporte calórico dentro del rango mencionado (80 -100kcal/Kg./día) o, inclusive, se puede iniciar con 100kcal/Kg./día, según la historia nutricional del niño al ingreso, en la que se detecte que el niño pu-diera venir consumiendo esta cantidad o más de calorías en la casa, con base en una alimentación que incluya frecuentemente lácteos o alimentos fuentes de proteína de origen animal (carnes, huevos).

Si el niño o la niña se encuentran inapetentes y no se puede lograr en ellos una ingesta oral de al menos 80kcal/kg/día (con un tracto gastrointestinal funcionando), se debe optar por el suministro de la fórmula a través de sonda nasogástrica15, para lo cual el equipo humano del CRN, debe seguir todas los cuidados y normas necesarias para su manipulación y para evitar complica-ciones de tipo mecánicas, gastrointestinales o metabólicas.

Principios del tratamiento nutricional• Animar al niño a que consuma en lo posible la cantidad de alimentos

planeados.• Reiniciar o fomentar la lactancia natural, sobre todo en los menores

de seis meses.• Realizar procesos de estimulación al niño que contribuyan a su desarro-

llo emocional y físico.• Preparar a la madre o a la persona que cuida del niño, para que le brin-

de los cuidados alimentarios necesarios una vez sea dado de alta.

Días Frecuencia Vol / kg / toma Vol / kg / díaDía 1 y 2 Cada 2 horas 11ml 130mlDía 3 y 4 Cada 3 horas 16ml 130mlDía 5 al 7 Cada 4 horas 22ml 130ml

36


En este sentido, la recuperación del apetito es un indicador de que: 1) las infecciones están controladas, 2) hay mejoramiento de la capacidad hepática para metabolizar los nutrientes de las fórmulas lácteas y 3) se está estable-ciendo una mejoría en la capacidad digestiva y metabólica general del niño.

Por lo tanto, la estabilización clínica y la recuperación del apetito determi-nan el momento en que el niño o niña está listo para pasar a la etapa de rehabilitación nutricional en pleno o fase 2, lo cual se realiza a través de la transición entre el suministro de la fórmula F75 a la F100. Este momento es individual para cada niño y suele ocurrir entre los 2 y 7 días desde el ingreso, esta transición debe siempre estar avalada y ordenada por el personal médico, quien es el que determina que se ha logrado la estabilización clínica. Algunos niños con complicaciones de sus patologías agregadas se pueden demorar más tiempo en la fase 1. La figura 8 presenta el proceso de alimentación durante la fase inicial del tratamiento o fase 1.

Figura 8. Proceso de alimentación durante la Fase 1 del tratamiento de recu-peración de niños desnutridos.

ALIMENTACIÓN EN LA FASE INICIAL DEL TRATAMIENTO (FASE 1)

Niño que desea comerNiño inapetente

Sonda nasogástrica Vía oral

Extracción de la sonda nasogástrica cuando el niño tome las ¾ partes del régimen diario por vía oral, o haga 2 comidas completas seguidas por vía oral.

Régimen F75Ver anexo 7, para determinar la cantidad que se debe administrar.

• Inicialmente dar la alimentación cada 2 horas como se indica en el anexo 7, pero reduciendo gradualmente la frecuencia de las comidas y aumentando el volumen de éstas hasta que el niño coma cada 4 horas.

• Para los niños con buen apetito y sin edema, lo anterior se podría completar en 2 a 3 días.

1.3. Recuperación Nutricional ClínicaA esta fase ingresan los niños desnutridos agudos graves y con patologías agregadas que fueron estabilizados durante la fase 1. De igual forma, dentro de la estrategia de los Centros de Recuperación Nutricional del Plan MANA, a esta fase se ingresan los niños y niñas menores de seis años (hasta cinco años once meses), sin patologías agregadas que impliquen pasar por la fase 1 y, que al clasificar su estado nutricional por el indicador peso para la estatura (P/T), se encuentran por debajo de menos dos Desviaciones Estándar (< -2


37

16 Ver anexo 5. Tablas de referencia de peso para estatura o longitud; NCHS/OMS.

D.E.) según las tablas de la NCHS16, es decir, a partir de la desnutrición agu-da moderada, hasta la severa (< -3 D.E) o muy severa (< -4 D.E), que sean detectados por el personal de salud, los agentes comunitarios, promotores de salud, docentes, madres comunitarias, funcionarios municipales, entre otros.

Así mismo, a esta fase 2 de rehabilitación de los CRN se pueden ingresar los niños menores de 2 años con desnutrición aguda leve (P/T: entre -1D.E y -2D.E) y cuyo indicador de desnutrición global, peso para la edad (P/E), se encuentre afectado de forma moderada (< -2D.E) o severa (< -3D.E) y que tengan o hayan tenido patologías agregadas que requieran manejo in-trahospitalario. (Diarrea con deshidratación, IRA con neumonía grave, sepsis, meningitis, etc.).

Si durante esta fase 2, un niño o niña llega a presentar alguna complica-ción en su estado de salud o nutricional, se deben retomar los criterios de atención integral descritos en la Fase 1.

1.3.1. Tratamiento alimentario y nutricional en Fase 2

El tratamiento alimentario y nutricional en fase 2 está determinado por el estado de salud que presente el niño o la niña desde el ingreso a esta fase. Si el niño viene desde la fase 1, se inicia con una etapa de transición, que consiste en ofrecer la fórmula F100 con la misma frecuencia e igual volumen de la fórmula F75 y durante dos días, durante este tiempo se observa la tole-rancia y aceptación de la F100, luego se continúa con una alimentación mixta (entre fórmula y alimentos habituales), de acuerdo con la edad y ajustada a los requerimiento del niño en energía y nutrientes. Siempre se deben tener en cuenta los gustos de los niños por determinados alimentos y los rechazos

38


manifestados por la familia, además si se trata de un niño de los seis meses al año, se deben tener en cuenta los lineamientos de la alimentación comple-mentaria17, así el niño hubiera recibido tempranamente en la casa, alimentos poco adecuados para su edad.

17 Ver Texto: Bases conceptuales para la atención nutricional, médica y psicosocial de los niños con desnutrición.18 Ver anexo 12: necesidades de energía y nutrientes en desnutrición grave.

Para los niños y niñas que entran al CRN directamente a la fase 2, el inicio del tratamiento nutricional dependerá de su historia clínica al ingreso y de todos los datos alimentarios y nutricionales recolectados y analizados. Por lo tanto, el plan de alimentación a ordenar, dependerá de factores tales como la edad del niño, su peso, sus antecedentes de salud, los hábitos de alimenta-ción y los antecedentes de estado nutricional y de frecuencia de consumo de alimentos, entre otros.

Si las condiciones generales del niño o la niña son favorables, es decir, que a pesar de presentar desnutrición aguda moderada o severa, el niño por lo menos sonríe, está alerta o camina (si está en edad de hacerlo) y ha estado consumiendo algunos alimentos en el hogar, incluidos algún tipo de leche, se puede iniciar su tratamiento con la fórmula F100, junto con otras preparacio-nes de alimentos desde el primer día en el CRN, siempre y cuando se haga una planeación estricta del aporte de energía y de nutrientes a suministrar con la fórmula y los demás alimentos18.

Nota: en esta fase no es necesario ofrecer un plan de alimentación don-de el niño o la niña deban ser despertados durante la noche para el suministro de los alimentos.

Si el niño o la niña, a pesar de cumplir con los criterios de ingreso básicos para la fase 2, se encuentra débil, irritable y según su historia nutricional, ha


39

tenido una deficiente ingesta de alimentos en cantidad y calidad, se debe iniciar un plan de alimentación con la fórmula F75, vigilando frecuentemente su tolerancia. Si hay buena aceptación y se observa recuperación del apeti-to, se continúa inmediatamente el proceso con la fórmula F100, siguiendo el esquema de transición descrito y ofreciendo alimentos sólidos a tolerancia (esto puede ocurrir incluso en algunos niños en los primeros dos días de in-greso a fase 1). Los ajustes al plan de alimentación dependerán, igualmente, del seguimiento médico y nutricional que se realice al niño y de los diferentes análisis de laboratorio que se le practiquen.

Es importante tener en cuenta que el volumen máximo de alimentos que de-berá recibir un niño en cada comida y en el día, está determinado por su ganancia diaria de peso y por su capacidad gástrica (por tolerancia a las diferentes tomas de alimentos). Por lo tanto, una vez pasada la etapa de transición desde la F75 a la F100 (aproximadamente 2 días), se debe ir incre-mentando 10ml. por cada toma, hasta cubrir los requerimientos completos del niño en energía y nutrientes. La ganancia diaria de peso, constante y mayor a 10g/kg/día, indica un buen proceso de recuperación nutri-cional, por lo tanto, aunque la meta sí es llevar a la mayoría de los niños a recibir 200kcal/kg/día y más, durante su mayor etapa de ganancia de peso; también es cierto que no todos los niños necesitan recibir esta cantidad de energía, ya que pueden lograr ganancias de peso satisfactorias con aportes menores de energía.

Como se ha venido mencionando, para lograr este proceso pleno de recupera-ción nutricional del niño desnutrido y su readaptación al ambiente alimentario del hogar, es necesario incluir alimentos complementarios a la fórmula F100 dentro de esta fase 2. En este sentido, es responsabilidad del profesional de nutrición y alimentación, realizar ciclos de menús para el CRN, estandariza-dos en su contenido de calorías y nutrientes y con alimentos de la cultura alimentaria de la zona, de los cuales se puedan derivar los diferentes planes individuales de alimentación de los niños dentro del CRN.

Por otra parte, en los niños y niñas con desnutrición grave, menores de seis meses y que están siendo amamantados (casi siempre de forma inadecua-da), lo que alcanzan a recibir de leche materna no les aporta la suficiente cantidad de energía y proteínas para soportar una ganancia de peso rápida en la etapa de rehabilitación durante la fase 2, por lo tanto, en estos casos se sugiere complementar la leche materna, primero, con la fórmula F75 para evaluar tolerancia a la leche y, luego, pasar a la F100 modificada (con 2 gramos de proteína por cada 100ml., a diferencia de la no modificada que tiene 3gr/100ml) con el fin de no elevar demasiado la carga renal de solutos. Puede ofrecerse a estos niños 8 tomas por día de F100, a razón de 130ml/kg/día, motivando constantemente a la madre para estimular la lac-tancia materna, y recalcándole que primero le suministre la leche materna al niño y luego la F100 en pocillo y con cuchara.

40


La anterior es una alternativa planteada con base en la experiencia práctica de los CRN del Plan MANA, pues la formulación óptima para estos niños y niñas menores de seis meses y con desnutrición grave aún no se ha determinado por los estudios clínicos. Si no hay tolerancia a la fórmula con leche entera de vaca, puede utilizarse una fórmula comercial adaptada para el primer semestre como última opción.

Cuando se presenta una pobre ganancia de peso durante la fase 2 de recupe-ración nutricional y se tienen niños y niñas dependientes en gran medida de la fórmula láctea, puede ofrecérseles una fórmula F135 (135kcal/100ml), la cual contiene una mayor densidad calórica y de nutrientes en el mismo volu-men suministrado al niño. Esta fórmula se suministra mientras se recupera el apetito y se logra una estabilización en la ganancia de peso, además se debe tener en cuenta que su osmolaridad es mayor a la de la F100.

El cuadro 2 presenta las complicaciones más frecuentes que pueden ocurrir durante el proceso de recuperación nutricional de los niños con desnutrición grave, las cuales deben ser tenidas en cuenta para prevenirlas o realizar los correctivos necesarios con el fin de minimizar su impacto.

Cuadro 2. Algunas complicaciones frecuentes durante la alimentación de los niños en proceso de recuperación nutricional.

La recuperación nutricional con base en la fórmula F100, acompañada de los demás alimentos complementarios, se debe realizar hasta que el niño o niña alcance la adecuación del peso para su estatura actual (entre -1D.E y + 1 D.E), se sostenga en este rango de normalidad y su estado de salud haya sido completamente mejorado.

Al momento de dar el alta al niño de la fase 2 y por ende del CRN, la familia debe haber recibido todos los elementos necesarios para el manejo alimen-tario, nutricional y psicosocial del niño. Desde lo alimentario, la madre debe aprender a preparar las fórmulas utilizadas dentro del proceso de recupera-ción nutricional, para que le sirvan como un complemento importante de la ali-mentación que recibirá el niño en la casa, mas no como única alimentación.

Problema Posible causa Prevención / Tratamiento

Diarrea

Tomas de alimentos con alta osmolaridad, mala absorción de nu-trientes, contaminación bacteriana, tratamiento prolongado con antibió-ticos u otros medicamentos.

Reducir el volumen de las tomas o alternar tomas de fórmula F75 o F100 con kumis, revisión de protocolos de limpieza y desin-fección, replantear tratamiento con algunos antibióticos.

SobrehidrataciónRealimentación rápida, ingesta excesiva de alimentos.

Aumentar la densidad calórica en la ingesta de los alimentos, incrementar la frecuencia de las tomas. Si se usa sonda nasogástrica reducir velocidad de infusión.

HipercapniaExceso en la ingesta de carbohidra-tos, disfunción respiratoria

Disminuir porcentaje del valor calórico de la alimentación que aportan los carbohidratos.

Incremento en fre-cuencia cardiaca

Realimentación rápida, exceso en la ingesta de líquidos.

Reducir ingesta de líquidos.


41

A continuación, en la figura 9, se presenta el proceso de alimentación durante la fase 2 de recuperación nutricional y la evaluación de la ganancia de peso en los niños desnutridos graves alimentados con la fórmula F100. Por su parte, en la figura 10 se presenta el flujograma general del tratamiento alimentario y nutricional de las fases 1 y 2, y en el cuadro 3, se presentan los objetivos de cada fase, desde las tres áreas (médica, nutricional y social) y su duración. Para su mejor comprensión se deben considerar las orientaciones ofrecidas en el texto sobre tratamiento médico alimentario y nutricional para los niños y niñas con desnutrición en las dos fases descritas, y recordar que cada niño debe tener su propio plan de alimentación, por sus diferentes requerimientos de calorías y nutrientes, horarios de suministro de alimentos, velocidad de ganancia de peso, cambios de fórmula, entre otros.

Figura 9. Alimentación durante la Fase 2 de recuperación o rehabilitación nutricional y evaluación de la ganancia de peso en niños desnutridos graves alimentados con Fórmula F100.

ALIMENTACIÓN EN LA FASE DE REHABILITACIÓN (FASE 2)

La fase de rehabilitación o de recuperación nutricional clínica, se inicia cuando el niño em-pieza a tener hambre, lo cual ocurre después de 2 a 7 días del tratamiento inicial. Algunos niños con complicaciones pueden tardar mucho más tiempo, mientras que otros tienen hambre desde el ingreso y pueden tomar enseguida el régimen F100.

• Hay que sustituir el régimen F75 por una cantidad equivalente de F100 durante 2 días, antes de aumentar el volumen ofrecido en cada comida. Luego incrementar la ingesta en 10ml, por cada toma de alimento, hasta que el niño no sea capaz de comer; esto probablemente ocurrirá cuando la ingesta sea de 200ml/Kg/día.

• Si el niño está recibiendo leche materna, se debe dar primero la F100 y luego la leche materna.

• Vigilar signos de insuficiencia cardiaca.

EVALUACIÓN DE LA GANANCIA DE PESO CON EL REGIMEN F100

Pesar al niño cada mañana, antes de comer.

SI LA GANANCIA DE PESO ES:• Pobre: (menos de 5g/Kg/día), el niño requiere evaluación.• Moderada: (5 a 10g/Kg/día), determinar si la ingesta alimenta-

ria ha sido adecuada o una infección no ha sido diagnosticada.• Buena: (mayor de 10g/Kg/día).

42


FASE DE REHABILITACIÓN (FASE 2)

¿ES EL NIÑO MENOR DE 24 MESES?

• Administrar la fórmula F100 cada 4 horas, de día y de noche.• La transición de la fase 1 a la fase 2, supone aumentar en 10ml. la cantidad de alimento en

cada comida, hasta que el niño se niegue a tomar el alimento.• Cuando el niño no se haya acabado una toma, debe ofrecerse la misma cantidad en la siguiente

comida. Si el niño se toma toda esta cantidad, en la siguiente se le aumentan 10ml. por toma.• Hay que mantener este proceso hasta que se deje algo de comida después de la mayoría de las tomas.• A partir de este momento ésta será la cantidad que se le ofrezca al niño en los días siguientes.

¿ES EL NIÑO MAYOR DE 24 MESES?

• Dar cantidades progresivas de la fórmula F100.• Se pueden introducir alimentos sólidos que se suministran entre las tomas de la F100, ya que si

se dan juntos, se disminuye la absorción de la F100.• Al comienzo de la rehabilitación, debe alimentarse a los niños cada 4 horas, de día y de noche (6 comidas en 24 horas). • Si se recuperan bien y ya no tienen riesgo de hipotermia o hipoglicemia, se puede omitir una de

las tomas nocturnas, haciendo 5 comidas en 24 horas.• Cuando el niño alcanza – 1D.E de la mediana en el peso para la talla, se reducen gradualmente

las tomas de F100 hasta suprimirlas y se añade o aumenta la ingesta de alimentos sólidos.

BRINDAR APOYO EMOCIONAL Y ESTIMULACIÓN FÍSICA CON ACTIVIDADES LÚDICAS

Figura 10. Flujograma general del tratamiento alimentario en las Fases 1 y 2 de la recuperación nutricional.

Niños y niñas con desnutrición aguda severa (< -3 DE) o manifestación de

Marasmo o Kwashiorkor.

Niños y niñas con desnutrición aguda moderada (entre -2 DE y -3 DE).

Considerar aporte de nutrientes si se presenta una patología agregada.

Iniciar con F75 a razón de 80 a 100kcal/kg. Para niños y niñas con Kwashiorkor planear 80kcal/kg.

Cambiar a F100 según:Apetito, ganancia de peso y estado de salud satisfactorios.

Adicionar alimentación complementaria con base en el análisis de la historia alimentaria y nutricional del niño y en la evolución médica.

Iniciar con F100 desde 100 kcal/kg más alimentación complementaria con base en el análisis de la historia alimentaria y nutricio-nal del niño y en la evolución médica.

Incrementar alimentación progresivamente hasta que la ganancia de peso supere 10gr/kg/día a partir de ≥ 200kcal/kg/día.

Preparar plan de alimentación para el alta. Asesoría y educación alimentaria y nutricio-nal constante para la familia.


43

Cuadro 3. Fases de tratamiento de la desnutrición aguda grave en niños > 6 meses

Objetivos Tratamiento DuraciónFase 1: atención durante 24h.Recuperación de las funciones metabólicas.Inicio del tratamiento médico y prevención de complicaciones.

80 – 100kcal/kg/día; 8 comidas por día.Tratamiento sistemático y prescripciones específicas.

1 – 7 días

Fase de Transición Aumentar la ración alimentaria bajo vigilancia.

150kcal/kg/día; 8 comidas por día. 2 – 3 días

Fase 2: recuperación nutricional en pleno.Recuperación nutricional con aumento de la ración alimentaria.Seguir con el tratamiento médico.Reintegración socio familiar.

≥ 200kcal/kg/día; 6 comidas por día.Tratamiento sistemático y prescripciones específicas.Diversificación de la alimentación.Estimulación psicosocial.

± 14 días

1.3.2. Valoración médica en Fase 2

Durante la fase 2 de tratamiento el médico tiene un papel muy importante. Aunque el niño en esta fase del proceso de recuperación nutricional, ya no debe tener ninguna patología asociada a su condición de desnutrición, de todas formas es un niño en un riesgo potencial de desarrollar alguna com-plicación de las mencionadas anteriormente, sobre todo cuadros de carácter infeccioso, por su estado de inmunosupresión, por lo cual deberá estar bajo estrecha supervisión médica; para esto el médico deberá tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

Pasar ronda médica diaria:Idealmente debería ser siempre el mismo médico quien realice esta ronda médica con los demás miembros del equipo de recuperación nutricional, para que tenga una visión más completa del proceso de recuperación del niño y, además, para que el paciente se familiarice con el personal que lo atiende.

Al momento de pasar la ronda, el médico debe escribir la evolución del niño en la historia clínica y no olvidar datos que parecen obvios pero que se pasan por alto con frecuencia, como son: los signos vitales, el peso, la estatura, los medicamentos que se estén formulando en el momento; preguntar siempre a la madre o el cuidador y al personal de enfermería, cómo ven al niño, esto además de dar una idea de cómo va el proceso de recuperación, protege al equipo de recuperación frente a inconvenientes de tipo médico - legal.

La ronda diaria debería ser siempre en compañía del profesional en nutrición del Centro de Recuperación Nutricional, además todos los procedimientos y decisiones terapéuticas a realizar, deberían tomarse de manera interdisci-plinaria para un manejo integral del niño, y para que cada profesional aporte desde su experiencia19.

El aporte humano de las Auxiliares de Enfermería es fundamental, pues son ellas las que están todo el tiempo con los niños, razón por la cual deben

19 Ver Anexo 1: perfiles de los profesionales de los Centros de Recuperación Nutricional, del texto: Bases conceptuales para la atención nutricional, médica y psicosocial de los niños con desnutrición.

44


estar capacitadas para identificar los signos de peligro de muerte en pacien-tes desnutridos, para que avisen inmediatamente al médico sobre cualquier eventualidad, además deberían ser capacitadas en el manejo de las fórmulas lácteas utilizadas en la recuperación nutricional y socializar con ellas la labor y las responsabilidades de cada profesional en el CRN.

El médico deberá participar en la decisión de darle de alta al niño de fase 2, es decir en el egreso del niño del CRN, y su paso a la fase 3 de seguimiento nutricional ambulatorio. Esta decisión deberá ser tomada, después de cumplir los criterios de egreso, expuestos más adelante.

1.3.3. Falta de respuesta al tratamiento nutricional

El hecho de no conseguir una mejoría inicial con las medidas iniciales tomadas con el niño, se denomina “fracaso primario” mientras que el deterioro del estado del niño, cuando ya se había establecido una respuesta satisfactoria, recibe el nombre de “fracaso secundario”. En el cuadro 4, se presentan los criterios para determinar la falta de respuesta al tratamiento nutricional.

Cuadro 4. Criterios que definen la falta de respuesta al tratamiento nutricional.

Fracaso secundario: incapacidad para ganar al menos 5g/kg de peso al día, durante la rehabilitación durante tres días seguidos.

Cuando se establecen estos tipos de fracasos, es necesario revisar las prácti-cas realizadas en el CRN y volver a evaluar al niño. Se debe identificar el moti-vo de la falta de respuesta y corregirlo. Algunos factores frecuentemente aso-ciados a la falta de respuesta al tratamiento nutricional son las siguientes20:

1.3.3.1. Problemas con el lugar de la recuperación• Ambiente inadecuado para los niños desnutridos.• Personal con una formación insuficiente o inadecuada.• Básculas inexactas.• Preparación o administración incorrecta de los alimentos.

Tipo de instalaciónLa falta de respuesta al tratamiento es más probable cuando estos niños se atienden en una sala de pediatría general, debido al mayor riesgo de infección cruzada, por lo tanto es mejor tratarlos en una sala de recuperación nutricional.

Criterios Momento después del ingresoFracaso primarioIncapacidad para recuperar el apetito. Día 4Incapacidad para que disminuya el edema. Día 4Persistencia del edema. Día 10Incapacidad para ganar al menos 5g/kg de peso al día. Día 10

20 Ver referencia 6, OMS, 1999


45

PersonalSe requiere de personal adecuadamente preparado para el tratamiento de los niños con desnutrición grave.

Básculas inexactas Es necesario ajustar todos los días las básculas para tomar el peso de los niños. Las básculas empleadas en la preparación de las comidas, se deben ajustar semanal-mente.

Preparación y administración de las comidasAl preparar las comidas se deben seguir prácticas higiénicas de conserva-ción, manipulación y preparación de alimentos, se debe vigilar que la prepara-ción sí corresponda a las fórmulas establecidas, además hay que asegurarse de que se dedica el tiempo suficiente a alimentar cada niño, en los horarios programados y por personas dispuestas para esta labor.

1.3.3.2. Problemas de los niños• Alimentación insuficiente.• Carencia de vitaminas o minerales.• Mala absorción de nutrientes.• Rumiación.• Infecciones, en particular diarrea, disentería, otitis media, neumonía,

tuberculosis, infección urinaria, paludismo, helmintiasis intestinal y VIH/SIDA.

• Enfermedad subyacente grave.

AlimentaciónLa ganancia insuficiente de peso puede obedecer al aumento de las necesi-dades de energía y nutrientes debido a la síntesis del nuevo tejido durante el crecimiento rápido, es decir, existe normalmente un periodo inicial de cre-cimiento rápido, después del cual el crecimiento se retrasa o se interrumpe aunque la ingesta alimentaria sea suficiente, la causa puede radicar en una carencia de Potasio, Magnesio, Zinc, Cobre o Hierro.

Este problema se puede evitar al añadir a las comidas de los niños y niñas las mezclas de minerales y las multivitaminas recomendadas, además, podría ser necesario volver a calcular las necesidades de alimentos de los niños y niñas, y asegurarse de que se ofrece la cantidad correcta, y que dicha cantidad se mide y se anota con exactitud. La rumiación se produce hasta en el 10% de los niños desnutridos severos y con carencias emocionales; debe pensarse en ello cuando un niño come bien pero no gana peso. Estos niños regurgitan los alimentos del estómago hacia la boca, vomitan parte y se tragan el resto. Se debe brindar atención y cariño a estos niños, además es importante mostrar desaprobación cuando el niño comience a rumiar.

46


InfecciónLas infecciones no identificadas representan una causa frecuente de falta de respuesta al tratamiento nutricional. Las más frecuentes son neumonía, infección urinaria, otitis media, tuberculosis, diarrea persistente, infecciones cutáneas, ma-laria, dengue, hepatitis B e infección por VIH.

1.3.4. Mortalidad

La tasa de mortalidad de los niños con desnutrición severa varía ampliamente entre el 20 y el 50%. La meta es alcanzar una mortalidad en estos niños inferior al 5%, para lo cual es importante llevar un buen registro de los niños que ingresan, los que egresan recuperados y los que mueren en el proceso. Este registro debe contener al menos variables como la edad, sexo, peso, día de admisión y fecha del alta o fecha de la muerte.

Si la mortalidad es mayor del 5%, se debe determinar si la mayoría de las muer-tes ocurrieron:

• Dentro de las 24 horas que siguen al ingreso: considerar si no se dio tra-tamiento o hubo retraso en el tratamiento de la hipoglicemia, hipotermia, septicemia, anemia severa, o rehidratación incorrecta.

• Dentro de las 72 horas: considerar si la alimentación fue con alto volumen por comida o con regímenes alimentarios erróneos.

• En la noche: considerar la hipotermia relacionada al insuficiente abrigo del niño o a la falta de alimentación nocturna.

• Cuando se inicia el régimen F-100: considerar un rápido período de transi-ción entre las fórmulas lácteas F-75 a F-100.

1.3.5. Criterios para el egreso de la Fase 221:

Niño o niña• El niño debe haber alcanzado la adecuación del peso para la estatura, es de-

cir, el indicador (P/T) debe encontrarse entre -1 DE y + 1 DE de la mediana de los valores de referencia del Centro Nacional para las Estadísticas en salud de los Estados Unidos (NCHS) / Organización Mundial de la Salud.

• El niño debe comer una cantidad suficiente de alimentos de un plan de alimentación que la madre pueda preparar en casa.

• El niño gana peso con un ritmo normal o mayor.• Al niño se le han tratado todas las carencias de vitaminas y minerales.• Al niño se le han tratado o se le están tratando las infecciones y otras en-

fermedades que padecía, tales como anemia, diarrea, infecciones parasita-rias intestinales, paludismo, tuberculosis y otitis media, entre otras.

• Al niño se le ha completado el esquema de vacunación para la edad.

Madre o Cuidador• Es capaz y desea cuidar del niño.



47

• Sabe cómo preparar los alimentos adecuados para el niño, tiene la ca-pacidad para hacerlos y para dárselos.

• Sabe cómo hacer juguetes apropiados y cómo jugar con el niño.• Sabe cómo tratar en casa la diarrea, la fiebre y las infecciones respi-

ratorias agudas, y cómo reconocer los signos que le indican que debe consultar al médico oportunamente.

Profesional sanitario• Es capaz de garantizar el seguimiento del niño y el apoyo a la madre.

1.4. Fase 3: seguimiento médico, nutricional y psicosocial ambulatorio:

Cuando el niño cumple con los diferentes criterios de egreso de la fase 2, se considera el paso a la fase 3 de seguimiento médico, nutricional y psicosocial, la cual debe durar doce meses. (En la estrategia CRN del Plan MANA, se les realizan doce controles ambulatorios mensuales a los niños después de egresar del centro y, se le entregan 13 paquetes alimentarios durante este tiempo, el primero en el momento de egresar de la fase 2 y, los otros en los siguientes doce meses).

Un aspecto importante de esta fase 3, lo constituyen todas las actividades de gestión que realice el equipo humano del CRN en favor de los niños y niñas y sus familias participantes, para esto, es trascendental tener una base de datos de todas aquellas instituciones o entidades públicas y privadas con las que se adelantan acciones de apoyo al CRN, para gestionar acciones como: la implementación de huertas caseras; el fortalecimiento de los complemen-tos de alimentación; los proyectos de mejoramiento de vivienda; la dotación de insumos para la elaboración de alimentos; la consolidación de grupos de trabajo; las capacitaciones en salud; la asesoría técnica agropecuaria, (dota-ción de especies menores y semillas); la asignación de cupos para comple-mentación alimentaria, etc.

Este seguimiento médico, nutricional y psicosocial se debe hacer mensual-mente a los niños y niñas que asisten con sus familias o acudientes. El equipo de recuperación nutricional debe tener su plan operativo para estas activida-des, en el cual se especifique mensualmente el área que será responsable de los procesos de capacitación grupal que se deben realizar, ya que cada área es responsable por la asesoría individual, además se hará entrega de un pa-quete alimentario acorde a los grupos de edades de los niños, el cual deberá ser fortalecido con un complemento multivitamínico para un mes. Durante estos controles, cada área realiza su respectiva valoración y atención del niño y diligencia los formatos respectivos para cada caso.

Específicamente el profesional del área de nutrición, durante los controles, hará seguimiento al plan de alimentación que acordó con la madre al egre-

48


so de fase 2, plan que debe estar adaptado a la cultura y disponibilidad de alimentos de la familia; además debe brindar recomendaciones sobre el uso adecuado de los alimentos entregados en el paquete alimentario.

1.5. Modalidad de Recuperación Nutricional: Niño – Día

Esta modalidad de recuperación nutricional hace parte de la estrategia Cen-tros de Recuperación del Plan MANA y consiste en la atención que se le brinda a un niño o niña desnutrida pero estable clínicamente, dentro del CRN, durante el día (mañana y tarde) y bajo las mismas condiciones de los demás niños internos, pero que la noche la pasa en su hogar en compañía de su familia.

Los criterios para permitir que un niño participe de esta modalidad de recupe-ración nutricional son los siguientes:

• El niño o la niña debe haber ingresado al CRN ya sea a la fase 1 (crítica intrahospitalaria) o la fase 2 (recuperación nutricional clínica).

• El niño o la niña debe estar actualmente en la fase 2, en plena recupera-ción nutricional, clínicamente estable, y haber demostrado una ganan-cia de peso constante igual o superior a diez gramos por kilogramo de peso por día (10g/kg/día); además, el indicador peso para la estatura actual (P/T) debe estar ubicado entre -2.5 DE y -1DE de la mediana o peso promedio para esa estatura.

• La familia y/o cuidadores del niño deben haber recibido la asesoría interdisciplinaria respectiva, no deben haber antecedentes de maltrato infantil y deben comprometerse por escrito a participar en las diferen-tes actividades del CRN.

• La vivienda del niño debe poseer las condiciones higiénico sanitarias adecuadas para evitar la adquisición de enfermedades infecciosas, igualmente, ningún miembro de la familia puede presentar una enfer-medad infecto - contagiosa. (Neumonía, tuberculosis u otras).

• La familia deberá garantizar al niño el suministro de alimentos equivalen-tes al menos al 20% de las necesidades energéticas y de nutrientes dia-rias, con previa instrucción por parte del profesional en nutrición del CRN, sobre porciones de alimentos, manipulación y métodos de preparación.

1.6. Atención nutricional en situaciones especiales

Aunque los Centros de Recuperación Nutricional se han convertido en lu-gares especializados para la atención del niño desnutrido y su familia, están clasificados como nivel uno de atención en salud (a excepción de la Clínica Infantil Santa Ana de Medellín), pues no cuentan con el recurso humano y tecnológico para considerarse de otro nivel.

Si bien los CRN fueron concebidos para la atención de los niños con desnu-trición primaria (por déficit en la ingesta de alimentos), en algunos casos los


49

profesionales de estos Centros se han visto en la necesidad de diagnosticar y tratar niños con desnutrición secundaria a patologías de base, tales como: Síndrome de Down, Parálisis Cerebral Infantil o Labio Leporino y Paladar Hendido. Estos niños requieren un manejo especial de su patología primaria para poder impactar su estado nutricional, por lo tanto, lo más recomenda-ble es que si se decide ingresar a uno de estos niños, sobre todo a quienes tengan Síndrome de Down o Parálisis Cerebral, se haga luego de estabilizar su patología congénita, teniendo en cuenta que su recuperación nutricional es muchísimo más lenta, por lo cual no se recomiendan tiempos prolongados de recuperación nutricional hospitalaria, debido a los riesgos de infecciones nosocomiales y al trauma que supone la separación de su familia; por lo que el manejo ambulatorio es una buena opción. A continuación se describen algu-nos aspectos a tener en cuenta en la valoración y atención de estos niños:

1.6.1. Niños con Síndrome de Down

Los pacientes con Síndrome de Down (SD) por su fenotipo y déficit del desa-rrollo son fácilmente identificables, sin embargo, muchas personas descono-cen algunas particularidades anatómicas y fisiológicas que hacen necesaria una cuidadosa evaluación al momento de realizar un diagnóstico nutricional y programar un esquema para su recuperación.

TallaAl igual que ocurre en todos los niños y adolescentes, existe una gran va-riación en la talla entre los diversos individuos para una misma edad. Esta variación está determinada por factores múltiples: genéticos, étnicos, hormo-nales y nutricionales. Influye también la presencia de anomalías congénitas adicionales o de otros problemas médicos. Un niño con Síndrome de Down que tiene padres altos será probablemente más alto que la media de los niños con Síndrome de Down de su edad. Pero si el niño está desnutrido, o padece una cardiopatía congénita, o hipotiroidismo, o enfermedad celíaca, o déficit de hormona de crecimiento, su talla será probablemente inferior a la media. Cuando se conoce la causa médica que determina la reducción del crecimien-to, será preciso tratarla.

PesoLa evolución del peso en los individuos con Síndrome de Down a lo largo de su infancia y adolescencia requiere una atención especial, porque se puede pasar de una fase de bajo peso por problemas de nutrición, a otra de sobre-peso. En ocasiones surgen problemas de alimentación durante el primer año, por lo que puede ocurrir que el niño no gane tanto peso durante la primera infancia como los demás. En especial, los niños con malformaciones congé-nitas como las cardiopatías o los trastornos gastrointestinales, aumentan de peso lentamente. Durante el segundo o tercer año de vida, muchos niños comienzan a ganar peso de forma gradual; a partir de entonces y sobre todo durante la adolescencia, el sobrepeso e incluso la obesidad se pueden con-vertir en un problema.

50


En general, las personas con SD tienden a la obesidad, pues presentan tras-tornos de la conducta alimentaria (hiperingesta de alimentos), son de baja talla y acumulan abundante tejido adiposo como parte de la grasa celular subcutá-nea. Para el manejo de la alimentación en estos pacientes es importante tener en cuenta que las personas con esta patología presentan macroglosia (aumen-to en el tamaño y diámetros de la lengua) razón por la cual en ocasiones se les hace difícil controlarla y les obstaculiza el proceso de masticación y deglución. Por otro lado, los niños con esta patología padecen con frecuencia cardiopa-tías congénitas, las cuales están estrechamente relacionadas con desnutri-ción, ya que esta condición exige un soporte nutricional con mayor número de calorías para contrarrestar la hipoxia, la sobrecarga sistólica y/o diastólica, el aumento del gasto metabólico y la mala absorción de nutrientes. El grado de desnutrición está directamente relacionado con la severidad de la cardiopatía, por lo tanto, mientras a un paciente no le sea solucionada su patología de base (si es quirúrgica), no se alcanzará un estado nutricional satisfactorio.

Por estas razones, un CRN podría recuperar nutricionalmente a un niño con SD siempre que se estudie el caso de forma adecuada y se descarten estos factores condicionantes de la desnutrición, de lo contrario es preferible que estos niños sean remitidos a una institución de nivel superior.

Para la valoración y seguimiento al estado nutricional de los niños con SD no es adecuado utilizar los estándares de crecimiento para la población general, ya que podrían diagnosticar de manera errónea el estado nutricional, motivo por el cual se han desarrollado algunos estándares de crecimiento específicos para estos niños, siendo de uso más extendido las tablas de Cronk, basadas en población norteamericana, a las que siguieron los estándares de la Funda-ción Catalana Síndrome de Down y más recientemente los estándares para población sueca y del Reino Unido e Irlanda.

Es necesario vigilar la evolución del crecimiento de estos niños a lo largo de la infancia y la adolescencia para detectar cualquier posible anomalía, ya que se ha comprobado repetidas veces que el desarrollo físico de los niños y adoles-centes con Síndrome de Down es más lento que el del resto de la población, de modo que se aprecia una reducción en los patrones de crecimiento.

En Chile se realizó un estudio para determinar cuáles de estas tablas eran más acer-tadas para clasificar el estado nutricional de los niños con SD y los resultados anali-zados indicaron que el estándar español tiene mayor capacidad de identificar mejor el exceso de peso por género, y correlacionó mejor con el patrón de crecimiento de la población chilena, lo que no se apreció con el estándar norteamericano.

Por lo tanto, en esta guía se presentan las tablas de ganancia de peso y de cre-cimiento en talla de la Fundación Catalana de Síndrome de Down, las cuales plantean metas más realistas para la atención nutricional de estos niños22.

22 Ver anexo 7: tablas de peso/edad y talla/edad para niños y niñas con Síndrome de Down. Disponible en: http://www.down21.org/salud/salud/curvas.htm; consultado en octubre de 2006.


51

Para interpretar estas tablas, es necesario saber que cada una muestra siete valores percentiles: 3, 10, 25, mediana (50), 75, 90 y 97. Mientras el niño se encuentre entre el percentil 5 y el 95 y siga de modo general el crecimiento, no hay motivos de preocupación. Pero se ha de recordar que, con más intensi-dad que en la población general, los que tienen Síndrome de Down muestran períodos esporádicos de avance o de estancamiento en su crecimiento de forma muy irregular, pasando de un percentil a otro sin causa aparente. Una modificación mantenida puede significar la existencia de algún trastorno: po-bre alimentación, hipotiroidismo, enfermedad celíaca, etc.

El aumento de peso es más rápido que el de talla en ambos sexos, lo que puede originar la aparición de sobrepeso hacia los 36 meses.

1.6.2. Niños con Parálisis Cerebral

Los niños con Parálisis Cerebral generalmente presentan limitaciones de la motricidad, incluyendo los músculos de la deglución, lo cual hace que sufran de atrofias musculares, hipo e hipertonías, retraso en el crecimiento y en el desarrollo, y posiciones antálgicas o adaptativas que dificultan la toma de su peso y talla; además tienen mala absorción de la lactosa y no toleran grandes volúmenes de alimentos o fórmulas.

Es por ello que estos niños presentan frecuentemente broncoaspiraciones y otra serie de patologías asociadas, que hacen necesario que su tratamiento sea realizado por un grupo interdisciplinario que incluya un experto en nutri-ción, pediatra, fisioterapeuta, terapista respiratorio, entre otros.

De otro lado, es importante no generar falsas expectativas en las familias de es-tos niños, pretendiendo recuperarlos a niveles que su patología no lo permite.

1.6.3. Niños con Labio Leporino y Paladar Hendido

Los pacientes con labio leporino y paladar hendido no tienen trastornos nu-tricionales de origen fisiológico, por lo tanto, la principal recomendación está orientada a evitar broncoaspiraciones mientras su defecto anatómico es co-rregido, para lo cual se debe utilizar la técnica de alimentación apropiada.

Existen otra serie de patologías no susceptibles de tratar con los protocolos utilizados en los Centros de Recuperación Nutricional, por eso se recomienda remitir a un nivel de mayor complejidad a los niños con patologías como: Re-flujo Gastroesofágico, Síndrome de Malabsorción, Displasia Broncopulmonar, Enfermedades de Vías Hepáticas y Biliares, entre otras, para que su evalua-ción y tratamiento sean realizados de una manera más eficaz y efectiva.

52


Antes de describir este modelo de atención social y familiar en los Centros de Recuperación Nutricional, es necesario analizar el abordaje de una

de las situaciones puntuales que afrontan muchos de los niños atendidos en estos centros: el caso del maltrato infantil.

2.1. Atención del maltrato infantil en los CRN

El énfasis para el abordaje del maltrato infantil al interior de los CRN debe ser puesto en la prevención, a través de asesorías a las familias para aminorar las actitudes y los comportamientos agresivos (detectados por medio del pro-ceso de recuperación), los cuales pueden transformarse en actos violentos que pueden vulnerar la estabilidad emocional y física de los niños y niñas, sin embargo, es importante destacar la responsabilidad que tienen los CRN para llevar a cabo una oportuna remisión y reporte al centro zonal del ICBF o la entidad del municipio encargada de la protección de los derechos de los niños y las niñas.

Debido a la complejidad legal que tiene el maltrato infantil, es necesario se-guir un adecuado conducto regular en el momento de realizar el reporte y la remisión de un niño victima de maltrato, desde los CRN, que no son autóno-mos para reportar este tipo de casos, sino que hacen parte de las empresas sociales del estado (E.S.E), hospitales municipales.

Lo anterior lo expresa claramente el código del menor en el articulo 33, que reza: “Los Directores de hospitales públicos y privados y demás centros asis-tenciales están obligados a informar sobre los menores abandonados en sus dependencias o que ingresen con signos visibles de maltrato y a ponerlos a disposición del respectivo centro zonal o dirección regional del Instituto Co-lombiano de Bienestar Familiar (ICBF), dentro de los 8 días siguientes a la ocurrencia del hecho”.

Además de lo anterior el CRN debe implementar estrategias para contra-rrestar el maltrato infantil, orientadas a la prevención y a la asesoría de las familias de la siguiente manera:

Prevención del maltrato infantilLa prevención del maltrato infantil se debe incluir como una de las actividades de los CRN debido al compromiso que tienen las entidades de salud con la protección de los derechos de los niños y niñas; por lo tanto, los profesionales promoverán su prevención, a través de acciones educativas que sensibilicen y apropien a la comunidad de la problemática del maltrato infantil, la desnutrición y sus consecuencias.

Modelo de atención social y familiar en el proceso de recuperación nutricional en cada una de las fases 2

Marcela Peñuela Cosio · Catalina Vélez Díaz

53

Las acciones concretas de prevención son las siguientes:• Promover los derechos de los niños y niñas en el CRN y en el municipio

como entidad protectora de los mismos.• Capacitar y sensibilizar a las comunidades del municipio, frente a la

problemática de la desnutrición y el maltrato infantil.• Realizar talleres reflexivos con los padres y cuidadores de los niños del

CRN, acerca del control de impulsos agresivos hacia los niños y niñas.• Estimular la confianza, autoestima y seguridad de los niños y niñas en

los CRN.• Revisar las posibles conductas agresivas de los profesionales de los

CRN que vulneren la atención integral de los niños y niñas.

AsesoríaPara la realización de la asesoría a las familias de los CRN, se debe partir del enfoque de Resiliencia, para indagar por los factores de riesgo del maltrato infantil, que generalmente son los mismos que inciden en la desnutrición, e identificar y fortalecer los factores protectores en contra del maltrato, con el fin de disminuir en casi la totalidad los comportamientos y actitudes agresivas y violentas de los padres, cuidadores y la familia.

Existen posibles situaciones donde la asesoría no sea suficiente por la grave-dad y la recurrencia periódica de estos actos violentos, identificados a través de la observación y las entrevistas con el cuidador. En estas situaciones se deben remitir y reportar los casos a las entidades competentes.

Las acciones puntuales de asesoría en el tema de maltrato infantil son las siguientes:

• Indagar por la experiencia en la crianza de los padres y cuidadores para analizar la posible repetición de patrones de conducta violenta y agre-siva con sus propios hijos.

• Invitar a los padres a reflexionar sobre las posibles consecuencias de los comportamientos violentos en los niños y niñas.

• Analizar las emociones, sentimientos, pensamientos y las conductas que se presentan al enfrentar un problema para identificar las áreas de cambio.

• Estimular las expresiones afectivas positivas como la ternura, el reco-nocimiento y valoración del otro.

• Revisar los pensamientos que le generan al cuidador el niño o la niña y su situación actual de desnutrición.

• Establecer estrategias que posibiliten el control personal de los padres entre la emoción y la acción.

Reporte y remisión del maltrato infantilEl maltrato infantil se debe reportar como “SOSPECHA DE MALTRATO IN-FANTIL”, al Centro Zonal del ICBF en los municipios sedes de los CRN, y en los municipios del área de influencia del CRN, se reporta a la entidad encargada de la protección de los derechos de los niños y niñas en estos

54


municipios, iniciando por las Comisarías de Familia y Personería, quienes a su vez remitirán el caso al Centro Zonal correspondiente. Son estas autori-dades competentes las que definen de manera taxativa la presencia o no del maltrato infantil, además tampoco es requisito la presencia de “pruebas con-tundentes”, pues si esto se aplicara, sería aún mayor el número de casos con subregistro; la Estrategia AIEPI brinda muy buena orientación al respecto.

2.2. Momentos de la atención y del acompañamiento social y familiar en la Fase 1 del tratamiento al niño con desnutrición

En esta fase 1, desde el área social se debe realizar el abordaje inicial de la familia, para lo cual se deben retomar las acciones de recepción e inter-vención en crisis que contempla el modelo de atención y acompañamiento familiar, además se debe indagar con el personal médico acerca de posibles signos y síntomas de maltrato infantil, y efectuar, si es el caso, el reporte a la entidad correspondiente en el municipio.

2.2.1. Acciones a realizar por el profesional del área social en la Fase 1

Aunque los criterios de ingreso de los niños a los CRN son básicamente médi-co – nutricionales, en esta fase 1 el profesional del área social debe apoyar al equipo de recuperación, a través de las siguientes acciones con las familias:

2.2.1.1. Acercamiento para conocer el contexto social del niño o niña que ingresa al hospital con desnutrición aguda y una pato-logía asociada

Se realiza una corta recolección de información para conocer datos generales del niño o la niña y su familia, que oriente al profesional del área social para diseñar su plan de acción y realizar acciones de atención.

2.2.1.2. Atención en crisis de los padres, madres y/o cuidadores

Después del primer acercamiento con los cuidadores y la familia, se pueden identificar crisis personales o familiares ocasionadas por la enfermedad y la desnutrición del niño o la niña, por lo que se deben realizar algunas acciones de atención en crisis de carácter no terapéutico.

2.2.1.3. Gestión de la documentación necesaria para la atención del niño o la niña

Debido a las dinámicas sociales y culturales de los municipios donde están instalados los CRN, y al desconocimiento, en ocasiones, de la población acer-ca de sus derechos en salud, muchos de los niños y niñas que ingresan a esta fase no cuentan con la documentación necesaria para ser atendidos, especí-ficamente documentos como el Registro Civil y el carné de la aseguradora en

2. Modelo de atención social y familiar en el proceso de recuperación nutricional en cada una de las fases

55

salud; lo cual no debe comprometer la atención inmediata del niño en salud (como lo indica el artículo 34 del código del menor), sin embargo, sí es nece-sario iniciar la gestión de los documentos mínimos para facilitar los procesos de atención del niño.

2.2.1.4. Verificar y gestionar el bienestar social de la madre, padre y/o cuidador durante el tiempo de hospitalización del niño o la niña.

El profesional del área social debe gestionar y prestar asesoría al cuidador del niño o la niña, acerca de los recursos necesarios para su alimentación y alojamiento durante la estadía en el CRN para el proceso de recuperación nutricional. Estos recursos generalmente se obtienen a través de la gestión con la Red de Apoyo Local contra la desnutrición infantil, o con diferentes sectores del municipio que apoyan la estrategia.

Por lo tanto, es importante indagar con los padres sobre la necesidad de este apoyo o si es posible gestionarlo con algún familiar o amigo residente en cercanías al Centro de Recuperación, especialmente si la familia viene del área rural.

2.2.1.5. Sensibilización a los padres o cuidadores acerca de condi-ción de desnutrición del niño o la niña, la recuperación nutricional, la atención integral y el acompañamiento social y familiar

Estas acciones de sensibilización están encaminadas a que el profesional so-cialice con los padres o cuidadores la condición de desnutrición del niño o la niña, la necesidad de brindarle una atención médica inicial y la posterior recu-peración de su estado nutricional, además, la atención integral que recibirán los niños y niñas y ellos mismo como padres o cuidadores.

En esta fase 1, es responsabilidad del personal de salud, comunicar perma-nentemente a los padres o cuidadores, las condiciones de salud de los niños y niñas, para evitarles incertidumbres y angustias.

2.3. Momentos de la atención y del acompañamiento social y familiar de en la Fase 2 del tratamiento al niño con

desnutrición

El abordaje de la familia, en esta fase 2, debe ser orientado con base en el modelo de atención social propuesto en el otro libro de este módulo, llamado: Bases conceptuales para la atención nutricional, médica y psicosocial de los niños y niñas con desnutrición, en el cual se dan todas las pautas necesarias para realizar una adecuada atención, además, allí se amplían algunos de los términos que serán mencionados en el desarrollo de esta fase.

56


El acompañamiento y la atención familiar en la fase 2, es decisiva para la recuperación nutricional de los niños y niñas en el CRN y se debe tener en cuenta que todas las acciones del profesional del área social y del equipo interdisciplinario, deben estar orientadas a garantizar la salud física y emocio-nal de los niños y niñas y evitar su reincidencia en la desnutrición.

Generalmente son las madres quienes se responsabilizan del cuidado de los niños que ingresan a los CRN, sin embargo, el equipo de recuperación debe tratar en lo posible de involucrar a los padres como figuras paternas en el proceso de recuperación nutricional de sus hijos, con el fin de lograr mejores resultados con la familia, una vez el niño egrese del centro.

Dado que las madres o cuidadores de los niños con desnutrición deben per-manecer en el CRN por cerca de un mes, es necesario que se realice un muy buen plan de trabajo con ellas, con el fin de darles elementos para abordar su situación de vulnerabilidad social, y evitar la reincidencia del niño. Esto se puede trabajar a través de asesorías individuales, talleres grupales reflexivos y educativos, y la gestión de recursos externos.

Cuando ingresen a los CRN niños y niñas de comunidades indígenas, el equi-po interdisciplinario se debe asesorar del cabildo indígena de su municipio, con el fin de analizar las estrategias más acertadas para el acompañamiento familiar, para un mejor abordaje de estas familias, que no violente su cultura y sus costumbres, y así lograr una atención integral.

Vulnerabilidad social y familiar como criterio de ingreso al CRNAunque los criterios de ingreso a la fase 2, están determinados principalmente por la valoración nutricional del niño o la niña, existen situaciones especiales (socio -familiares) de algunos niños, que son factores de riesgo importantes para el agravamiento de estados leves de desnutrición, por lo tanto, estos ni-ños pueden considerarse candidatos para recibir atención por parte del CRN, ya sea internos o de manera ambulatoria.


57

En este tipo de situaciones es necesario un estudio de caso por parte del equipo interdisciplinario para analizar las condiciones físicas, nutricionales y sociales, y determinar el plan de atención con el niño o la niña, el cual debe ser concertado con la coordinación de los CRN desde el Plan MANA.

La detección de niños y niñas con desnutrición la realizan: líderes comunita-rios, equipo local de promoción y prevención, promotores de salud, el equipo interdisciplinario del CRN y la comunidad en general, sin embargo, el ingreso del niño al CRN puede ser entorpecido por la actitud, prevención y desinfor-mación de algunos padres que temen que “les quiten a sus hijos”, como uno de los imaginarios que interfieren en la atención de niños y niñas en los CRN. Para este tipo de situaciones es necesaria la sensibilización de los padres y la familia ante la condición de desnutrición del niño o la niña; si a pesar de esto, la familia continúa son su renuencia a tratar el niño, es necesario hacer el reporte a una entidad legal del municipio (Personería, Comisaría de familia o Policía comunitaria), que puedan apoyar al CRN a través de una sensibili-zación de carácter legal a las familias, para que comprendan la vulnerabilidad física y de derechos en la que se encuentran los niños y niñas.

En el momento del egreso del niño de la fase 2 se debe diligenciar el cierre del proceso en la historia clínica. El alta de esta fase debe ser apoyada por el profesional del área social según las condiciones socio – familiares del niño o la niña.

2.3.1. Acciones a realizar por el profesional del área social en la Fase 2

Aunque la mayoría de los niños y niñas atendidos en la fase 2 no necesaria-mente pasaron por la fase 1, durante esta fase, es necesario llevar a cabo algunas actividades similares a las realizadas en la fase 1, pero que acá tie-nen un alcance mayor.

2.3.1.1. Contextualización de la realidad social y la dinámica fami-liar a través de la realización de la entrevista social

En la fase 1 solo se realiza un breve acercamiento a la realidad social y familiar del niño o la niña, en esta fase 2 se pretende recolectar la mayor cantidad de información posible, a través de una entrevista social23, para orientar la atención y realizar el plan de acción que se llevará a cabo con la familia y el niño.

La entrevista está orientada a determinar los antecedentes familiares, facto-res protectores contra la desnutrición, factores de riesgo y aspectos relacio-nados con la relación de los padres con el niño, tales como el juego.

23 Ver anexo 1: lineamientos para el diligenciamiento de la historia clínica del niño con desnutrición desde el área psicosocial.

58


2.3.1.2. Atención en crisis de los padres, madres y/o cuidadores

Ver descripción de la acción en la fase 1 y del modelo de acompañamiento social y familiar.

2.3.1.3. Sensibilización a los padres y/o cuidadores acerca de la condición de desnutrición del niño o la niña, la recuperación nutri-cional, la atención integral y el acompañamiento social y familiar

En el proceso de sensibilización se le debe indicar a la madre, padre o cuida-dor, que debe permanecer durante el tiempo de recuperación nutricional con el niño o la niña, tiempo que estará determinado por las condiciones físicas y nutricionales.

Existen condiciones de algunas familias que pueden impedir que la madre permanezca con el niño durante todo el tiempo de recuperación nutricional en el CRN, entre ellas el cuidado de otros niños en su casa, localizada en una vereda o corregimiento lejano, la lactancia materna de otro menor en iguales condiciones, o el sostenimiento económico de la familia. Para estas situacio-nes se pueden acordar alternativas con el equipo de recuperación nutricional, tales como que los padres permitan que el niño o niña quede al cuidado de las auxiliares de enfermería y demás profesionales, mientras los padres asisten a sus demás hijos, pero se acordarán unos tiempos por semana para acompa-ñar el proceso de recuperación del niño con desnutrición. Otra opción puede ser la modalidad de recuperación nutricional niño – día descrita antes.

2.3.1.4. Gestión de la documentación necesaria para la atención del niño o la niña

Ver descripción de la acción de la fase 1.

2.3.1.5. Verificar y gestionar el bienestar social de la madre, pa-dre y/o cuidador durante el tiempo de hospitalización del niño o la niña

Ver descripción de la acción en la fase 1.

2.3.1.6. Socialización del manual de convivencia

Los CRN deben contar con un manual de convivencia que establezca las normas de comportamiento y permanencia en su interior, el cual debe ser socializado y realimentado con los padres o cuidadores.

2.3.1.7. Evolución de la historia clínica con el ingreso al área so-cial a partir del análisis de antecedentes, factores de riesgo, fac-tores protectores y el plan de acción


59

El diligenciamiento de la historia clínica se realizará en un primer momento en el ingreso del niño a la fase 2, con la información obtenida a través de la entrevista social dirigida a identificar antecedentes, factores protectores contra la desnutrición, factores de riesgo, prácticas lúdicas del niño y un plan de acción según los aspectos que requieran atención.

Posteriormente, se deben hacer dos evoluciones semanales, la primera, orientada a la evolución del niño y su familia, de acuerdo con el plan de acción propuesto en el ingreso y el impacto de la atención, y la segunda, orientada a describir diferentes aspectos de la asesoría individual y grupal brindada.

2.3.1.8. Estudio de caso para la identificación de problemáticas familiares que inciden en el estado nutricional y de salud del niño

Los estudios de caso son reuniones del equipo de recuperación nutricional, que se realizan con el objetivo de diagnosticar y analizar todos los factores previos y actuales que están incidiendo en la condición actual de enfermedad de los niños y niñas de los CRN.

Desde el área social es determinante verificar cómo inciden las condiciones sociales y familiares en la desnutrición del niño, para lo cual es útil recolectar y analizar la siguiente información para poder aportar al estudio del caso:

• Historia de deprivación afectiva.• Antecedentes familiares (niño deseado o no).• Composición familiar (nivel de escolaridad, ocupación, estado civil, ma-

dre adolescente).• Desarrollo evolutivo del niño (cognitivo y social).• Necesidades básicas insatisfechas (vivienda, acueducto, alimentación,

etc.).

Los estudios de caso se deben realizar cada 15 días, priorizando los niños que reingresan al CRN, para indagar por los factores asociados a esta situación, además, se realizarán estudios de los casos de niños en condiciones especia-les, entre las que se pueden incluir: estancias prolongadas, situación de riesgo social, patologías de difícil diagnóstico, niños con discapacidades marcadas, entre otros.

2.3.1.9. Implementación de un plan de acción y atención

Los planes de acción se diseñan después de recolectar la información de la entrevista social, donde se identifican situaciones y problemáticas en los padres, cuidadores y familias que pueden incidir en la salud física y emocional de los niños y niñas, y que requieren de asesoría y fortalecimiento a través de diferentes estrategias como los talleres reflexivos.

Entre las situaciones y problemáticas más comúnmente encontradas en pa-dres y cuidadores, y en la familia, están:

60


• Baja autoestima.• Falta de control de impulsos agresivos.• Dificultades de pareja. • Modelo de crianza autoritario.• Conflictos intrafamiliares. • Traumas ocasionados por abuso sexual. • No aceptación del niño o la niña.

Para cada una de estas situaciones se debe establecer un plan de acción como se ejemplifica a continuación en el cuadro 5. Los planes de acción no deben trascender a un plano terapéutico y solo se realizan acciones de orien-tación, asesoría y construcción grupal.

Cuadro 5. Ejemplo de una problemática familiar con sus alternativas de abordaje.

2.3.1.10. Asesoría y orientación con el enfoque sistémico y de resiliencia de atención a la familia

Para la realización de las asesorías y orientaciones con el cuidador y la familia se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Establecer las metas de la asesoría.• Determinar los logros de las metas propuestas en el plan de acción.• Brindar estrategias para el manejo de factores de riesgo socio - familiares.• Potencializar los factores protectores familiares contra la desnutrición.• Evaluar o modificar el plan de acción si fuera necesario. • Establecer el tipo de respuesta del cuidador frente al proceso y la asesoría.

En el egreso del niño de la fase 2, se debe realizar la última asesoría identifi-cada como cierre del proceso, en la cual se deben tener en cuenta los siguien-tes aspectos que se diligenciarán en la historia clínica del niño:

• Diagnóstico social al inicio de la recuperación nutricional. • Resumen del plan de acción. • Logros a las metas propuestas.• Analizar los factores protectores y de riesgo encontrados al inicio y

compararlos con los identificados en el cierre del proceso, y resaltar los logros del cuidador en los posibles cambios.

• Elaborar compromisos concertados entre el profesional del área social y el cuidador, para continuar con el manejo del niño. Estos compromisos se diligencian en una hoja en blanco que se anexa a la historia clínica.

ProblemáticaAcción en asesoría

individualAtención en asesoría

familiarPriorización de temas

en taller reflexivo

Conflictos intrafamiliares

-Identificar qué acciones individuales afectan la di-námica familiar y propician los conflictos en la familia.-Identificar y reflexionar sobre acciones de cambio.

-Identificar las situaciones que generan conflicto en familia para determinar acciones de cambio por cada uno de los actores de la familia.

Resolución de conflictos.Control de impulsos agresivos.Comprender la dinámica familiar.Tipologías familiares.


61

2.3.1.11. Procesos educativos a través de talleres reflexivos y capacitaciones

Los procesos educativos con los padres o cuidadores de los niños y niñas que ingresan al CRN, deben ser realizados por cada uno de los integran-tes del equipo interdisciplinario de forma semanal durante esta fase, para lo cual desde el área social se deben priorizar temas como: manifestaciones de afecto, manejo de la autoridad, resolución de conflictos, pautas de crianza, y desde el área médico – nutricional: signos clínicos de la desnutrición y signos de peligro de muerte por las enfermedades prevalentes de la infancia (EDA, IRA, neumonía, piodermitis, malaria, sarampión, etc.), hábitos higiénicos y manipulación de alimentos, alimentación complementaria, alimentación del escolar, preparación de alimentos (talleres prácticos), entre otros. Todas es-tas temáticas se consideran de vital importancia para el mejoramiento de la calidad de vida de la familia y evitar reingresos de niños y niñas al CRN.

2.3.1.12. Acompañamiento social en campo

En la fase 2 se debe realizar una visita domiciliaria para corroborar la infor-mación descrita por los padres o cuidadores en la entrevista social, además de identificar factores de riesgo en el hogar que perjudiquen la salud física y emocional del niño o la niña.

Durante la fase 3, el equipo del CRN debe realizar tres acompañamientos familiares en las zonas distribuidas dentro de un plan operativo de trabajo, si la situación de orden público lo permite. Al momento de la visita se debe diligenciar el instrumento que desde el Plan MANA se ha diseñado para tal fin24; además se debe brindar la asesoría y orientación necesaria; verificar los compromisos pactados y, si es el caso, entregar el complemento alimentario correspondiente al período25, el cual debe ser ajustado en su contenido nutri-cional con base en la evolución del niño o la niña.

24 Ver anexo 17: acompañamiento familiar en campo (visita domiciliaria).25 Ver anexo 18: composición del paquete alimentario de la fase 3 de seguimiento ambulatorio.

62


En las visitas domiciliarias se aprovecha para hacer labores de promoción de la estrategia de los Centros de Recuperación Nutricional y para detectar niños y niñas con desnutrición, dentro de la misma familia en el barrio o vereda visitada.

2.3.1.13. Establecimiento de compromisos Para establecer compromisos con los padres o cuidadores se deben aprove-char los momentos de encuentro con la familia como la entrevista, la asesoría individual y familiar, y la visita domiciliaria. Se deben discutir y concertar los comportamientos y actitudes que requieren modificación, y cuáles serán las acciones puntuales de cambio.

Todos los acuerdos establecidos con la familia deben quedar por escrito y es necesario incluirlos a la historia clínica del niño, para verificar su cumplimiento en otras visitas domiciliarias, asesorías y controles.

Por último, estas son las actividades que se deben realizar para el proceso de estimulación de los niños del Centro de Recuperación, como parte de la atención integral que se les debe brindar.

Atención al desarrollo evolutivo de los niños y niñas en las diferentes fases de recuperación nutricional

• Identificación del déficit en el desarrollo evolutivo de los niños y las niñas.• Identificación de deprivación psicoafectiva.• Realizar prácticas de estimulación que contribuyan al desarrollo inte-

gral de los niños y las niñas.• Realizar procesos formativos y de asesoría a las madres, padres o cui-

dadores para la modificación de actitudes respecto a las prácticas de estimulación.


63

La articulación de los Centros de Recuperación Nutricional a los demás ejes de acción del Plan MANA es trascendental, ya que ayuda a apoyar

a las familias de los niños que han padecido desnutrición, para que tengan mejores condiciones de seguridad alimentaria y nutricional, con el fin de dis-minuir la probabilidad de que el niño reingrese al CRN.

Por lo tanto, se debe trabajar permanentemente para que las familias de los niños de los CRN sean priorizadas dentro de los demás proyectos del Plan MANA, tales como los proyectos productivos, pedagógicos, de complemen-tación alimentaria, además de los propios programas locales y departamen-tales en salud, vivienda, empleo, educación, saneamiento básico, recreación, cultura, etc. porque la desnutrición infantil es un problema estructural que evidencia las más grandes desigualdades que caracterizan al mundo actual y, por eso, va más allá de ser un simple “asunto de estómago”.

Integración con otros ejes del Plan MANA3

65

Anexo 1. Lineamientos para el diligenciamiento de la Historia Clínica

Hospitalaria desde el área médica, nutricional y psicosocial en las diferentes fases de atención del niño con desnutrición.

Área Médica

Al ingreso: Si el paciente ingresa por Urgencias, el formato de la institución es el que prevalece en este caso, teniendo siempre en cuenta llenar completamente los antecedentes personales y familiares.

Si el paciente ingresa por Consulta Externa o directamente a fase 2, se debe diligenciar su ingreso en las hojas de evolución de la historia clínica de la insti-tución. Para esto se deben tener en cuenta los datos positivos y negativos:

• Enunciar: ingreso médico.• Identificación. • Motivo de consulta. • Enfermedad actual. • Revisión por sistemas. • Antecedentes personales: inmunizaciones (describir si el esquema está

completo para la edad), participación en el programa de crecimiento y desarrollo, hospitalarios, patológicos, traumáticos, alérgicos, quirúrgi-cos, perinatales (gestacionales y de neurodesarrollo).

• Familiares: patológicos, infecciosos, adicciones, desnutrición, partos prematuros y recién nacidos con bajo peso.

• Examen físico: diligenciar siempre peso, talla y perímetro cefálico.• Diagnósticos.• Plan a seguir: incluye tratamiento y paraclínicos solicitados.

En las evoluciones:Deben realizarse diariamente y se diligencian en los formatos de evolución de la institución. Es fundamental que tenga siempre en cuenta las anotaciones y apreciaciones de las demás disciplinas, pues son éstas quienes están el resto del día con el paciente.

• Enunciar: evolución médica.• Diagnósticos del paciente.• Subjetivo: signos y síntomas observados por la madre o cuidador.• Objetivo: examen físico.• Reporte de paraclínicos.

Anexos

67

• Análisis. • Plan a seguir.

Al egreso:Realizar la Epicrisis de la estancia hospitalaria del paciente, es importante hacerlo en el formato del Plan MANA pues éste es el soporte para la factu-ración. Se debe hacer de forma completa, con todos los datos que consigna para cualquier paciente que haya pasado por el servicio de hospitalización.

• Resumen de los datos al ingreso.• Diagnósticos.• Paraclínicos.• Tratamientos.• Evolución de las patologías.• Diagnósticos al egreso.• Medicamentos para uso ambulatorio con su respectiva formulación.• Recomendaciones.• Próximo control, aclarando si es necesario hacerlo antes del siguiente

control de fase 3.

En los controles de la fase 3 de seguimiento ambulatorio:En cada control de la fase 3 se requiere de la evaluación médica, ésta debe hacerse como una consulta médica normal, diligenciándose en el formato que tiene para ello el CRN.

Área Nutricional

Al ingreso: • Enuncie el área nutricional. • Fecha, hora.• Edad y sexo del paciente. • Diagnóstico médico actual y diagnósticos asociados: diagnóstico al in-

greso y otros diagnósticos que haya dado el médico. • Examen físico: signos físicos de desnutrición • Lugar de origen: pertenece al área rural o urbana, municipio de residen-

cia y de remisión.• Inscritos en algún programa: pertenece la familia y/o niño a algún pro-

grama local público o no, ejemplo de ONG, instituciones de ayuda, etc. • Detección del paciente: si aplica describir el lugar y/o actividad donde se

realiza la detección del paciente (consulta externa, controles de Recupe-ración Nutricional Ambulatoria (RNA), controles de fase 3, entre otros).

• Antecedentes personales: indagar sobre presencia de patologías, vacu-nación, crecimiento y desarrollo, peso y talla al nacer.

• Historia nutricional: - Lactancia materna: exclusiva o no, hasta qué edad, si no fue ali-

mentado con leche materna describir el tipo de leche que recibió (de tarro, de vaca, etc.).

68


- Alimentación complementaria: a qué edad inició la alimentación complementaria y con cuáles alimentos.

- Apetito: introduce alimentos (carbohidratos concentrados) entre las comidas, que le aumentan o le disminuyen el apetito.

- Masticación: mastica bien o no.- Gustos, rechazos, intolerancias: describir la razón del gusto o rechazo.

• Higiene y salud oral: pregunte a la madre y además revise al niño. • Higiene del hogar: manejo de basuras, excretas, higiene alimentaria,

manipulación y conservación de alimentos.• Frecuencia de consumo: se debe hacer por grupos de alimentos con

frecuencia diaria, semanal, quincenal, mensual o nunca. Especifique los alimentos más consumidos de cada grupo y destaque los alimentos fuentes de nutrientes esenciales que no se consumen: fuentes de pro-teínas, zinc, hierro, calcio, ácido fólico.

• Análisis del consumo: cálculo aproximado de calorías y nutrientes del consumo de alimentos antes del ingreso al CRN.

• Datos y clasificación antropométrica: realizar la toma de peso y talla y hacer la clasificación nutricional con el puntaje Z por los tres indicado-res antropométricos (P/E, T/E, P/T).

• Diagnóstico nutricional: tener en cuenta los aspectos antes menciona-dos y los diagnósticos de las otras áreas (psicosocial y médica).

• Conducta a seguir o tratamiento: realizar una descripción cuantitativa del plan (calorías totales y por Kg. de peso, proteínas totales, proteínas por Kg. y de alto valor biológico, porcentaje del valor calórico de gra-sas, carbohidratos y proteínas), restricción de líquidos, tipo de fórmula, suplementos de nutrientes.

• Metas: peso de referencia, lo que se espera al momento del egreso.• Individualizar el plan de capacitaciones con la madre o grupo familiar:

describir los temas prioritarios para reforzar.

En las evoluciones: • Enuncie el área nutricional. • La evolución desde el área nutricional debe realizarse diariamente.• Fecha y hora. • Diagnóstico: actualizar el diagnóstico nutricional según los cambios y la

evolución del paciente.• Clasificación nutricional: realizar tres veces por semana la clasificación

de los tres indicadores antropométricos por puntaje Z • Descripción del estado nutricional actual: escribir la ganancia diaria de

peso por Kg. de peso. En la historia se deben anexar las siguientes gra-ficas: gráfica de ganancia diaria de peso (se debe diligenciar diariamen-te) y gráfica del indicador P/T en Desviaciones Estándar (DE): en fase 1 y 2 se debe graficar cada 15 días, y en fase 3 cada mes (la gráfica utilizada en fase 1 Y 2 será la misma que se utilizará en fase 3).

• Para las evoluciones y para definir la conducta a seguir, tener en cuenta la información consignada en las evoluciones de las otras disciplinas, incluyendo la de las auxiliares de enfermería.

Anexos

69

• Tratamiento a seguir: escribir el tratamiento a seguir con el paciente, y en caso de modificarlo, explique claramente las razones. Actualizar los valores cuantitativos como calorías totales y por Kg. de peso, proteínas totales, proteínas por Kg. y de alto valor biológico, porcentaje del valor calórico de grasas, carbohidratos y proteínas, macro y micronutrientes a ofrecer.

• La toma de peso y talla debe ser realizada por el profesional en Nutri-ción o en su defecto por las auxiliares de enfermería siempre y cuando se encuentren capacitadas y estandarizadas en este proceso.

• Realizar toma de talla al ingreso y egreso del paciente y durante la hospitalización cada 15 días.

• El último día de estancia del niño en el CRN, realice una evolución corta y diligencie el resumen de egreso.

En las órdenes: • Enuncie el área nutricional. • Formula: tipo de fórmula, frecuencia, hora de inicio y volumen, vía de

administración (oral o por sonda).• Dieta: tipo de dieta, horarios, consistencia.• Alimentos complementarios (si aplica): tipo de alimentos y horarios (ku-

mis, helados, compotas, alimentos enriquecidos, entre otros). • Multivitaminas: dosis, frecuencia y horarios.• Otras órdenes adicionales

Al egreso:Utilice los siguientes puntos como insumo para diligenciar el resumen de egreso:

• Datos y clasificación antropométrica: realizar la toma de peso y talla, y hacer la clasificación nutricional con el puntaje Z por los tres indicado-res antropométricos.

• Examen físico: signos físicos de desnutrición, aspecto general del niño. • Diagnóstico nutricional: el de ingreso y cómo evolucionó al momento

del egreso. • Tratamiento realizado: evolución del tratamiento administrado durante

la estancia, aporte de macro y micronutrientes finales. • Logros: recuperación del estado nutricional, promedio de la ganancia

de peso, cambios en el apetito, en la masticación, en los hábitos ali-mentarios y en el hábito intestinal, aprehensión de conocimientos por la madre o grupo familiar en alimentación y nutrición.

Además se debe incluir:• Conducta a seguir o tratamiento: realizar una descripción del plan a

seguir con el paciente en la fase ambulatoria. • Compromisos: defina los compromisos con la familia ya que se deben

verificar en los controles. • Temas de capacitaciones: escribir las recomendaciones y los temas de

educación nutricional brindados a las familias, y se sugiere entregar material educativo a la madre o cuidador del niño.

70


En los controles de la fase 3 de seguimiento ambulatorio:• Datos de peso y talla.• Clasificación nutricional: clasificar el estado nutricional de los niños por

los tres indicadores antropométricos con el puntaje Z (clasificar el esta-do nutricional según indicador peso/talla en la gráfica de Desviaciones Estándar).

• Alimentación actual: destacar los datos mas importantes de la alimen-tación actual del niño.

• Indagar sobre el apetito, presencia de enfermedades, cambios en la alimentación.

• Recomendaciones nutricionales: describir el tipo de recomendación y asesoría realizada a la madre.

• Diagnostico nutricional.• Nombre de la capacitación en cada control. • Verificar los compromisos y definir los nuevos si es necesario.

Área Psicosocial

Al ingreso a la fase 2: El diligenciamiento de la historia clínica se realizará en el momento del ingreso del niño(a) a la fase 2, con la información obtenida por medio de una entrevista dirigida a identificar antecedentes, factores protectores, factores de riesgo, prácticas lúdicas del niño(a) y un plan de acción según los aspectos que re-quieran atención.

Posteriormente se harán dos evoluciones semanales, la primera orien-tada a la evolución del niño(a) y su familia de acuerdo con el plan de acción propuesto en el ingreso y el impacto de la atención; y la segunda, orientada a describir diferentes aspectos de la asesoría individual y grupal.

En el momento de la identificación del niño(a) en la historia clínica se debe des-cribir de manera clara y amplia la dirección y el lugar de residencia, con el obje-tivo de ubicar la vivienda del niño(a) en el momento de la visita domiciliaria.

Identificar claramente el nombre del responsable y/o cuidador del niño(a) y su parentesco con él.

1. Antecedentes personales y familiares • Embarazo no planeado ni deseado.• Controles prenatales.• Lactancia materna.• Niño prematuro.• Madre soltera.• Ausencia de la figura paterna.• Padres jóvenes.• Discapacidad física o psíquica del niño(a).

Anexos

71

• Procesos en instituciones de protección.• Asistencia al programa de crecimiento y desarrollo.

2. Factores protectores

Los factores protectores según el concepto de resiliencia están definidos de acuerdo con los vínculos, las competencias y los recursos internos y externos de la familia y se clasifican de la siguiente manera:

2.1 Vínculos• Tipología familiar: es necesario analizar la dinámica familiar para deter-

minar otros factores protectores.• Participación del padre en la recuperación nutricional.• Sentimientos positivos de la madre hacia el hijo.• Crianza humanizada.• Madre, padre y bebé unidos durante todo el periodo de la gestación y

el parto.• Manifestación del afecto en lo material, físico y emocional.• La familia como red de apoyo en la tarea de la crianza.

2.2. Las competencias (habilidades de los cuidadores y la familia)• Nivel de escolaridad de la madre, padre y/o cuidador.• Capacidad de los padres de superar situaciones adversas para no repe-

tir modelos de maltrato (resiliencia).• Cultura de respeto por los derechos de los niños y las niñas.• Padres con conocimiento de las diversas etapas del desarrollo físico,

psicológico, sexual y social de los niñas y niñas.

2.3. Los recursos• Vivienda adecuada.• Saneamiento básico.• Proyectos productivos familiares.• Otros proyectos que generen fuentes de ingreso.• Fácil acceso a los servicios de salud.• Registros de identificación y salud disponibles.• Empleo paterno.• Participación de acciones de promoción y prevención.• Redes comunitarias que enriquezcan emocionalmente y ofrezcan ayuda

en situaciones de crisis.• Instituciones que apoyen con recursos las necesidades básicas de las

familias.

3. Factores de riesgo• Hacinamiento.• Tipología familiar, es necesario analizar la dinámica familiar para deter-

minar otros factores de riesgo.

72


• Vivienda inadecuada.• No saneamiento básico.• No agua potable.• No proyectos productivos o fuentes de ingreso.• Desempleo paterno.• Registros de identificación y de salud incompletos. • Barreras en la atención en salud (geográficas, económicas y culturales).• Madre adolescente.• Madre cabeza de familia.• Analfabetismo materno.• Deprivación afectiva.• Inseguridad alimentaria (medida por la escala del hambre).• Crisis familiares por necesidades básicas insatisfechas.• Alta movilidad social asociada con desplazamiento, exclusión y margi-

nación. • Prostitución y/o delincuencia de los padres.• Padres que consuman alcohol y/o drogas psicoactivas.• Condición de madrastra o padrastro (según el análisis de la situación).• Disfunción de la pareja.• Bajo nivel de escolaridad de los padres.• Poca o nula manifestación del afecto.• Ausencia de redes familiares y sociales que realicen apoyo social.• Crianza deshumanizada con modelos autoritarios.

4. Prácticas lúdicas del niño(a)• Dinámica del juego: vinculación de la familia con el juego del niño(a),

creatividad, socialización con el grupo de pares (otros niños).

5. Plan de acción• Asesoría individual (madre o cuidador).• Asesoría familiar (grupo familiar).• Capacitaciones o talleres reflexivos.• Evaluación del desarrollo evolutivo.• Priorizar actividades de gestión para beneficiar a la familia y/o niño(a).• Visita domiciliaria (fecha de la visita)• Otras actividades.

En las evoluciones:• Evaluación de impacto de las actividades del plan de estimulación.• Respuesta general del niño(a) en la semana. • Respuesta y apoyo de la familia en la recuperación clínica. • Abordaje de factores protectores y de riesgo para el niño. • Reporte del niño(a) a entidades de protección.• Conductas tomadas en los estudios de caso.• Nombre de las capacitaciones y talleres reflexivos donde participó el

cuidador del niño(a) en la semana.

Anexos

73

Para las evoluciones y para definir la conducta a seguir se debe tener en cuenta la información consignada en las evoluciones de las otras disciplinas, incluyendo la de las auxiliares de enfermería.

En las hojas de órdenes médicas de la historia clínica, se diligencian las reco-mendaciones y conductas a seguir para el resto del equipo de recuperación nutricional.

Durante las asesorías: (individuales y familiares)• Metas de la asesoría.• Logros a las metas propuestas.• Manejo de factores de riesgo.• Potencialización de factores protectores.• Evaluación y/o modificación del plan de acción. • Respuesta del cuidador frente al proceso y la asesoría.

Al egreso:En el momento del egreso del niño(a) de la fase de recuperación nutricional clínica se debe diligenciar el cierre del proceso de la historia clínica de la si-guiente manera: se da de alta por área social, psicologia y/o trabajo social.

En el egreso del niño(a) de la fase 2 se realiza la última asesoría identificada como cierre del proceso con las siguientes variables diligenciadas en el for-mato de resumen de egreso.

• Diagnóstico al inicio de la recuperación en el área social. • Resumen del plan de acción.• Logros de las metas propuestas.• Análisis de los factores protectores y de riesgo identificados al inicio,

comparándolos con los identificados en el cierre del proceso, resaltan-do la incidencia del cuidador en el logro de los posibles cambios.

• Elaboración de compromisos concertados por el profesional del área social y el cuidador, esto se diligencia en una hoja en blanco que se anexa a la historia clínica.

En los controles de la fase 3 de seguimiento ambulatorio:En la realización de los controles mensuales deben quedar consignados (en el formato de seguimiento ambulatorio del CRN) los siguientes aspectos:

• Indagar por los resultados de la gestión y la coordinación interinstitu-cional e intersectorial de los proyectos de los cuales se benefician las familias de los niños y niñas del CRN.

• Realizar seguimiento a los compromisos, al egreso y en la visita domi-ciliaria.

• Analizar el comportamiento general del niño(a).• Analizar comparativamente los factores protectores y de riesgo en el

momento del egreso con la situación actual.• Verificar la modificación de los hábitos de comportamientos negativos

de las familias.

74


Anexo 2. Historia clínica del niño con desnutrición para instituciones

(CRN) que no diligencian historia clínica hospitalaria

No. de H.C.: Fecha de ingreso al programa (dd/mm/aaaa): a Fase 1 a Fase 2 Nombre del paciente: Edad (años y meses): Género: M FNombres y apellidos de la madre: Nombre y apellidos del padre: Nombres y apellidos del cuidador:Dirección o descripción de cómo llegar a la casa:

Motivo de consulta:

Enfermedad actual:

Antecedentes personales: Antecedentes familiares:

Examen físico:Aspecto general:

Otros diagnósticos:

Glicemia: Citoquímico de orina: Coprológico: Hb, Hto:

Alimentación:Cuándo inició la lactancia materna: Tiempo de duración de la lactancia materna:¿La lactancia materna fue exclusiva hasta los seis meses? Si NoCausa del destete: ¿Cuándo inició la alimentación complementaria? meses¿La alimentación complementaria es adecuada? Si NoAlimentos preferidos:Alimentos rechazados:¿Por qué?Sitio donde se consumen los alimentos:¿Tiene buen apetito? ¿Mastica bien? ¿Cómo es el hábito intestinal? ¿Comparten las comidas en familia? ¿La familia tiene fácil acceso a los alimentos? Si No

Anexos

75

Buena salud bucal: Si No La familia practica hábitos de higiene en la manipulación y conservación de los alimentos: Si No

Frecuencia de consumo de alimentos (nombre de los alimentos consumidos):

Peso actual (Kg.): Peso esperado para la talla actual (Kg.): Longitud / Estatura actual (cm.): Longitud / Estatura esperada (cm.):

Grado de desnutrición aguda (Peso/Talla):Leve Moderada Severa Puntaje Z

Grado de desnutrición global: (solo para menores de 2 años):Leve Moderada Severa Puntaje Z Desnutrición edematosa Marasmo Desnutrición mixta Complicaciones subsiguientes a la hospitalización:Hipoglicemia Hipotermia Deshidratación Insuficiencia cardiaca Otras:

Historia personal y social: Composición familiar: Ocupación de los padres: Ingreso familiar: Estructura de la vivienda:

Plan de manejo integrado:

Grupos de alimentos Diario Semanal Quincenal Mensual NuncaCereales, raíces,

tubérculos y plátanos

Hortalizas y verduras

Frutas

Carnes, huevos, leguminosas

Lácteos

Grasas

Azúcares y dulces

76


Tiempo en alcanzar la fase de rehabilitación: días.Tiempo a partir del ingreso en que alcanza: -2 D.E. Días Fecha -1 D.E. Días Fecha Días de permanencia en: Fase 1 Fase 2Muerte durante la hospitalización: No Si Fecha Si la respuesta es Si, anexar toda la información correspondiente (copia de certificado de defunción y resumen de historia clínica).

Observaciones

Institución: Municipio:

Firma de responsables:

Nutricionista: Profesional del Área Social:Médico:

Anexos

77

Anexo 3. Recomendaciones para la toma correcta del peso, la longitud

y la talla en niños

Toma del peso• Los niños menores de 24 meses deben ser pesados en báscula con

platillo o en pesa electrónica.• Pesar de pie a los niños menores de dos años.• No pesar al niño en una pesa de baño, ya que puede registrar errores

de hasta 3 kilogramos.• No usar el peso indirecto (pesarlo con la madre) ya que no es confiable.• Colocar la balanza en superficie plana y fija.• Verificar que la pesa siempre comience de cero “0”.• Lea el peso solo cuando el niño este quieto y cuando la aguja se estabilice

en el punto de equilibrio.• Pesar al niño con la vejiga vacía, descalzo, sin objetos en la mano, sin

ropa, nade debe tocar la balanza.• Repetir la toma del peso en dos ocasiones.• Al bajar al niño de la pesa, verificar que la pesa quede en cero “0”.

Toma de la longitud (para menores de 2 años)• Se toma en posición acostado, para lo cual se recomienda el infantó-

metro de madera con cinta métrica metálica. No ejercer presión con la pieza móvil, para no alterar la longitud de la columna cervical.

• Colocar el infantómetro sobre una superficie plana y fija, el niño debe estar acostado (supina), apoyar la cabeza, hombros, espalda, glúteos y talones contra la tabla principal del infantómetro. La madre o el auxiliar de quien toma la longitud debe sostener la cabeza del niño para que éste mire hacia arriba, mientras que la persona encargada de tomar la longitud le estira las rodillas, los pies deben quedar perpendiculares a la tabla. Lea la longitud rápidamente sin mover al niño; repita el pro-

78


cedimiento 2 veces y si estas dos medidas varían en más de 0,5cm., tome una tercera medida y reporte el valor que más se repita o, en su defecto, el promedio de las tres medidas.

Toma de la talla (para mayores de 2 años)• Utilizar un tallímetro de madera con plataforma y escuadra móvil, el

metro debe ser metálico, no se recomienda el tallímetro insertado en la balanza.

• Sitúe al niño con los talones juntos y las rodillas sin doblar, sin zapatos y la cabeza sin gorro o adornos, asegúrese de que la parte de atrás de los talones, pantorrillas, glúteos, tronco y muslos toquen la superficie central del tablero, el niño debe mantener la cabeza levantada y mirando hacia el frente, colocar la pieza móvil donde ésta toca la coronilla del niño y, sin presionar, lea la cifra y registre el valor. Repita el procedimiento 2 veces y si estas dos medidas varían en más de 0,5cm., tome una tercera medida y reporte el valor que más se repita o, en su defecto, el promedio de las tres medidas.

Anexos

79

Anexo 4. Registro del peso diario del niño

Nombres y apellidos del niño:Historia Nº: Peso al ingreso (Kg):

Peso

en

Kilo

gram

os

7,0

6,9

6,8

6,7

6,6

6,5

6,4

6,3

6,2

6,1

6,0

5,9

5,8

5,7

5,6

5,5

5,4

5,3

5,2

5,1

5,0

4,9

4,8

4,7

4,6

4,5

4,4

4,3

4,2

4,1

4,0

3,9

3,8

3,7

3,6

3,5

3,4

3,3

3,2

3,1

3,0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Días de hospitalización

80


Anexo 5. Valores de referencia de peso y estatura en unidades de desviación estándar para la clasificación del estado

nutricional (desnutrición aguda); según el Centro Nacional para las Estadísticas en Salud de los Estado Unidos - NCHS -

Longitud: medida tomada en infantómetro en posición acostado para meno-res de 2 años.

Peso para la longitud en niños Peso para la longitud en niñas

Longitud (+) 1 DE Mediana (-) 1 DE (-) 2 DE (-) 3 DE Longitud (+) 1 DE Mediana (-) 1 DE (-) 2 DE (-) 3 DE

49,0 3,7 3,1 2,8 2,5 2,1 49,0 3,6 3,3 2,9 2,6 2,249,5 3,7 3,2 2,9 2,5 2,1 49,5 3,7 3,4 3,0 2,6 2,250,0 3,8 3,3 2,9 2,5 2,2 50,0 3,8 3,4 3,0 2,6 2,350,5 3,9 3,4 3,0 2,6 2,2 50,5 3,9 3,5 3,1 2,7 2,351,0 4,0 3,5 3,1 2,6 2,2 51,0 4,0 3,5 3,1 2,7 2,351,5 4,1 3,6 3,1 2,7 2,3 51,5 4,1 3,6 3,2 2,8 2,452,0 4,2 3,7 3,2 2,8 2,3 52,0 4,2 3,7 3,3 2,8 2,452,5 4,3 3,8 3,3 2,8 2,4 52,5 4,3 3,8 3,4 2,9 2,553,0 4,5 3,9 3,4 2,9 2,4 53,0 4,4 3,9 3,4 3,0 2,553,5 4,6 4,0 3,5 3,0 2,5 53,5 4,5 4,0 3,5 3,1 2,654,0 4,7 4,1 3,6 3,1 2,6 54,0 4,6 4,1 3,6 3,1 2,754,5 4,8 4,2 3,7 3,2 2,6 54,5 4,7 4,2 3,7 3,2 2,755,0 5,0 4,3 3,8 3,3 2,7 55,0 4,9 4,3 3,8 3,3 2,855,5 5,1 4,5 3,9 3,3 2,8 55,5 5,0 4,4 3,9 3,4 2,956,0 5,2 4,6 4,0 3,5 2,9 56,0 5,1 4,5 4,0 3,5 3,056,5 5,4 4,7 4,1 3,6 3,0 56,5 5,3 4,6 4,1 3,6 3,057,0 5,5 4,8 4,3 3,7 3,1 57,0 5,4 4,8 4,2 3,7 3,157,5 5,6 5,0 4,4 3,8 3,2 57,5 5,5 4,9 4,3 3,8 3,258,0 5,8 5,1 4,5 3,9 3,3 58,0 5,7 5,0 4,4 3,9 3,358,5 5,9 5,2 4,6 4,0 3,4 58,5 5,8 5,1 4,6 4,0 3,459,0 6,1 5,4 4,8 4,1 3,5 59,0 5,9 5,3 4,7 4,1 3,559,5 6,2 5,5 4,9 4,2 3,6 59,5 6,1 5,4 4,8 4,2 3,660,0 6,4 5,7 5,0 4,4 3,7 60,0 6,2 5,5 4,9 4,3 3,760,5 6,5 5,8 5,1 4,5 3,8 60,5 6,4 5,7 5,1 4,4 3,861,0 6,7 5,9 5,3 4,6 4,0 61,0 6,5 5,8 5,2 4,6 3,961,5 6,8 6,1 5,4 4,8 4,1 61,5 6,7 6,0 5,3 4,7 4,062,0 7,0 6,2 5,6 4,9 4,2 62,0 6,8 6,1 5,4 4,8 4,162,5 7,1 6,4 5,7 5,0 4,3 62,5 7,0 6,2 5,6 4,9 4,263,0 7,3 6,5 5,8 5,2 4,5 63,0 7,1 6,4 5,7 5,0 4,463,5 7,4 6,7 6,0 5,3 4,6 63,5 7,3 6,5 5,8 5,2 4,564,0 7,6 6,8 6,1 5,4 4,7 64,0 7,4 6,7 6,0 5,3 4,664,5 7,7 7,0 6,3 5,6 4,9 64,5 7,6 6,8 6,1 5,4 4,765,0 7,9 7,1 6,4 5,7 5,0 65,0 7,7 7,0 6,3 5,5 4,865,5 8,0 7,3 6,5 5,8 5,1 65,5 7,9 7,1 6,4 5,7 4,966,0 8,2 7,4 6,7 6,0 5,3 66,0 8,0 7,3 6,5 5,8 5,166,5 8,3 7,6 6,8 6,1 5,4 66,5 8,1 7,4 6,7 5,9 5,267,0 8,5 7,7 7,0 6,2 5,5 67,0 8,3 7,5 6,8 6,0 5,367,5 8,6 7,8 7,1 6,4 5,7 67,5 8,4 7,7 6,9 6,2 5,468,0 8,8 8,0 7,3 6,5 5,8 68,0 8,6 7,8 7,1 6,3 5,568,5 8,9 8,1 7,4 6,6 5,9 68,5 8,7 8,0 7,2 6,4 5,669,0 9,1 8,3 7,5 6,8 6,0 69,0 8,9 8,1 7,3 6,5 5,869,5 9,2 8,4 7,7 6,9 6,2 69,5 9,0 8,2 7,5 6,7 5,970,0 9,4 8,5 7,8 7,0 6,3 70,0 9,1 8,4 7,6 6,8 6,070,5 9,5 8,7 7,9 7,2 6,4 70,5 9,3 8,5 7,7 6,9 6,171,0 9,7 8,8 8,1 7,3 6,5 71,0 9,4 8,6 7,8 7,0 6,271,5 9,8 8,9 8,2 7,4 6,7 71,5 9,5 8,8 8,0 7,1 6,372,0 9,9 9,1 8,3 7,5 6,8 72,0 9,7 8,9 8,1 7,2 6,472,5 10,1 9,2 8,4 7,7 6,9 72,5 9,8 9,0 8,2 7,4 6,5

Anexos

81

Peso para la longitud en niños Peso para la longitud en niñas

Longitud (+) 1 DE Mediana (-) 1 DE (-) 2 DE (-) 3 DE Longitud (+) 1 DE Mediana (-) 1 DE (-) 2 DE (-) 3 DE

73,0 10,2 9,3 8,6 7,8 7,0 73,0 9,9 9,1 8,3 7,5 6,673,5 10,3 9,5 8,7 7,9 7,1 73,5 10,0 9,3 8,4 7,6 6,774,0 10,5 9,6 8,8 8,0 7,2 74,0 10,2 9,4 8,5 7,7 6,874,5 10,6 9,7 8,9 8,1 7,3 74,5 10,3 9,5 8,6 7,8 6,975,0 10,7 9,8 9,0 8,2 7,4 75,0 10,4 9,6 8,7 7,9 7,075,5 10,8 9,9 9,1 8,3 7,5 75,5 10,5 9,7 8,8 8,0 7,176,0 11,0 10,0 9,2 8,4 7,6 76,0 10,6 9,8 8,9 8,1 7,276,5 11,1 10,2 9,3 8,5 7,7 76,5 10,7 9,9 9,0 8,2 7,377,0 11,2 10,3 9,4 8,6 7,8 77,0 10,8 10,0 9,1 8,3 7,477,5 11,3 10,4 9,5 8,7 7,9 77,5 11,0 10,1 9,2 8,4 7,578,0 11,4 10,5 9,7 8,8 8,0 78,0 11,1 10,2 9,3 8,5 7,678,5 11,6 10,6 9,8 8,9 8,1 78,5 11,2 10,3 9,4 8,6 7,779,0 11,7 10,7 9,9 9,0 8,2 79,0 11,3 10,4 9,5 8,7 7,879,5 11,8 10,8 10,0 9,1 8,2 79,5 11,4 10,5 9,6 8,7 7,980,0 11,9 10,9 10,1 9,2 8,3 80,0 11,5 10,6 9,7 8,8 8,080,5 12,0 11,0 10,1 9,3 8,4 80,5 11,6 10,7 9,8 8,9 8,081,0 12,1 11,1 10,2 9,4 8,5 81,0 11,7 10,8 9,9 9,0 8,181,5 12,2 11,2 10,3 9,5 8,6 81,5 11,8 10,9 10,0 9,1 8,282,0 12,3 11,3 10,4 9,6 8,7 82,0 11,9 11,0 10,1 9,2 8,382,5 12,4 11,4 10,5 9,6 8,8 82,5 12,0 11,1 10,2 9,3 8,483,0 12,5 11,5 10,6 9,7 8,8 83,0 12,1 11,2 10,3 9,4 8,583,5 12,6 11,6 10,7 9,8 8,9 83,5 12,2 11,3 10,4 9,5 8,684,0 12,8 11,7 10,8 9,9 9,0 84,0 12,3 11,4 10,5 9,6 8,784,5 12,9 11,8 10,9 10,0 9,1 84,5 12,4 11,5 10,6 9,6 8,785,0 13,0 11,9 11,0 10,1 9,2 85,0 12,5 11,6 10,6 9,7 8,885,5 13,1 12,0 11,1 10,2 9,3 85,5 12,6 11,7 10,7 9,8 8,986,0 13,2 12,1 11,2 10,3 9,3 86,0 12,7 11,8 10,8 9,9 9,086,5 13,3 12,2 11,3 10,4 9,4 86,5 12,8 11,8 10,9 10,0 9,187,0 13,4 12,3 11,4 10,5 9,5 87,0 12,9 11,9 11,0 10,1 9,287,5 13,5 12,4 11,5 10,5 9,6 87,5 13,0 12,0 11,1 10,2 9,388,0 13,6 12,5 11,6 10,6 9,7 88,0 13,1 12,2 11,2 10,3 9,488,5 13,7 12,7 11,7 10,7 9,8 88,5 13,2 12,3 11,3 10,4 9,489,0 13,8 12,8 11,8 10,8 9,9 89,0 13,3 12,4 11,4 10,5 9,589,5 13,9 12,9 11,9 10,9 10,0 89,5 13,4 12,5 11,5 10,6 9,690,0 14,0 13,0 12,0 11,0 10,0 90,0 13,6 12,6 11,6 10,7 9,790,5 14,2 13,1 12,1 11,1 10,1 90,5 13,7 12,7 11,7 10,8 9,891,0 14,3 13,2 12,2 11,2 10,2 91,0 13,8 12,8 11,8 10,9 9,991,5 14,4 13,3 12,3 11,3 10,3 91,5 13,9 12,9 11,9 11,0 10,092,0 14,5 13,4 12,4 11,4 10,4 92,0 14,0 13,0 12,1 11,1 10,192,5 14,6 13,5 12,5 11,5 10,5 92,5 14,2 13,1 12,2 11,2 10,293,0 14,7 13,7 12,6 11,6 10,6 93,0 14,3 13,3 12,3 11,3 10,393,5 14,9 13,8 12,8 11,7 10,7 93,5 14,4 13,4 12,4 11,4 10,494,0 15,0 13,9 12,9 11,9 10,8 94,0 14,5 13,5 12,5 11,5 10,594,5 15,1 14,0 13,0 12,0 10,9 94,5 14,7 13,6 12,6 11,6 10,695,0 15,2 14,1 13,1 12,1 11,0 95,0 14,8 13,8 12,8 11,8 10,795,5 15,4 14,3 13,2 12,2 11,2 95,5 15,0 13,9 12,9 11,9 10,996,0 15,5 14,4 13,3 12,3 11,3 96,0 15,1 14,0 13,0 12,0 11,096,5 15,6 14,5 13,5 12,4 11,4 96,5 15,2 14,2 13,1 12,1 11,197,0 15,7 14,7 13,6 12,5 11,5 97,0 15,4 14,3 13,3 12,2 11,297,5 15,9 14,8 13,7 12,7 11,6 97,5 15,5 14,4 13,4 12,4 11,398,0 16,0 14,9 13,9 12,8 11,7 98,0 15,7 14,6 13,5 12,5 11,598,5 16,2 15,1 14,0 12,9 11,8 98,5 15,8 14,7 13,7 12,6 11,699,0 16,3 15,2 14,1 13,0 11,9 99,0 16,0 14,9 13,8 12,8 11,799,5 16,4 15,4 14,2 13,1 12,0 99,5 16,1 15,0 14,0 12,9 11,9100,0 16,6 15,5 14,4 13,3 12,1 100,0 16,3 15,2 14,1 13,1 12,0100,5 16,7 15,7 14,5 13,4 12,2 100,5 16,5 15,3 14,3 13,2 12,1101,0 16,9 15,8 14,7 13,5 12,3 101,0 16,6 15,5 14,4 13,3 12,3101,5 17,1 16,0 14,8 13,6 12,5 102,0 17,2 16,1 14,9 13,8 12,6 102,5 17,4 16,3 15,1 13,9 12,7 103,0 17,5 16,5 15,2 14,0 12,8

82


Peso para la estatura en niños Peso para la estatura en niñas

Estatura (+) 1 DE Mediana (-) 1 DE (-) 2 DE (-) 3 DE Estatura (+) 1 DE Mediana (-) 1 DE (-) 2 DE (-) 3 DE

55,0 5,5 4,3 3,6 2,8 2,0 55,0 5,5 4,3 3,6 3,0 2,355,5 5,7 4,5 3,7 2,9 2,2 55,5 5,7 4,5 3,8 3,1 2,456,0 5,9 4,7 3,9 3,1 2,3 56,0 5,9 4,7 3,9 3,2 2,556,5 6,1 4,9 4,1 3,2 2,4 56,5 6,0 4,8 4,1 3,4 2,657,0 6,2 5,0 4,2 3,4 2,6 57,0 6,2 5,0 4,2 3,5 2,757,5 6,4 5,2 4,4 3,5 2,7 57,5 6,4 5,2 4,4 3,6 2,858,0 6,6 5,4 4,5 3,7 2,8 58,0 6,6 5,3 4,5 3,8 3,058,5 6,7 5,5 4,7 3,8 3,0 58,5 6,7 5,5 4,7 3,9 3,159,0 6,9 5,7 4,8 4,0 3,1 59,0 6,9 5,7 4,8 4,0 3,259,5 7,1 5,9 5,0 4,1 3,2 59,5 7,0 5,8 5,0 4,1 3,360,0 7,2 6,0 5,1 4,3 3,4 60,0 7,2 6,0 5,1 4,3 3,460,5 7,4 6,2 5,3 4,4 3,5 60,5 7,3 6,1 5,3 4,4 3,561,0 7,5 6,3 5,4 4,5 3,6 61,0 7,5 6,3 5,4 4,5 3,661,5 7,7 6,5 5,6 4,7 3,8 61,5 7,6 6,4 5,5 4,6 3,762,0 7,8 6,6 5,7 4,8 3,9 62,0 7,8 6,6 5,7 4,8 3,962,5 8,0 6,8 5,9 4,9 4,0 62,5 7,9 6,7 5,8 4,9 4,063,0 8,1 6,9 6,0 5,1 4,1 63,0 8,1 6,9 5,9 5,0 4,163,5 8,3 7,1 6,1 5,2 4,3 63,5 8,2 7,0 6,1 5,1 4,264,0 8,4 7,2 6,3 5,3 4,4 64,0 8,4 7,1 6,2 5,2 4,364,5 8,6 7,3 6,4 5,5 4,5 64,5 8,5 7,3 6,3 5,4 4,465,0 8,7 7,5 6,5 5,6 4,6 65,0 8,6 7,4 6,4 5,5 4,565,5 8,9 7,6 6,7 5,7 4,7 65,5 8,8 7,5 6,6 5,6 4,666,0 9,0 7,7 6,8 5,8 4,9 66,0 8,9 7,7 6,7 5,7 4,766,5 9,1 7,9 6,9 6,0 5,0 66,5 9,0 7,8 6,8 5,8 4,867,0 9,3 8,0 7,0 6,1 5,1 67,0 9,1 7,9 6,9 5,9 5,067,5 9,4 8,1 7,2 6,2 5,2 67,5 9,3 8,0 7,0 6,1 5,168,0 9,5 8,3 7,3 6,3 5,3 68,0 9,4 8,2 7,2 6,2 5,268,5 9,7 8,4 7,4 6,4 5,5 68,5 9,5 8,3 7,3 6,3 5,369,0 9,8 8,5 7,5 6,6 5,6 69,0 9,6 8,4 7,4 6,4 5,469,5 9,9 8,6 7,7 6,7 5,7 69,5 9,8 8,5 7,5 6,5 5,570,0 10,1 8,8 7,8 6,8 5,8 70,0 9,9 8,6 7,6 6,6 5,670,5 10,2 8,9 7,9 6,9 5,9 70,5 10,0 8,8 7,7 6,7 5,771,0 10,3 9,0 8,0 7,0 6,0 71,0 10,1 8,9 7,9 6,8 5,871,5 10,4 9,1 8,1 7,1 6,1 71,5 10,2 9,0 8,0 6,9 5,972,0 10,6 9,2 8,2 7,2 6,3 72,0 10,3 9,1 8,1 7,1 6,072,5 10,7 9,3 8,3 7,4 6,4 72,5 10,5 9,2 8,2 7,2 6,173,0 10,8 9,5 8,5 7,5 6,5 73,0 10,6 9,3 8,3 7,3 6,273,5 10,9 9,6 8,6 7,6 6,6 73,5 10,7 9,4 8,4 7,4 6,474,0 11,0 9,7 8,7 7,7 6,7 74,0 10,8 9,5 8,5 7,5 6,574,5 11,2 9,8 8,8 7,8 6,8 74,5 10,9 9,6 8,6 7,6 6,675,0 11,3 9,9 8,9 7,9 6,9 75,0 11,0 9,7 8,7 7,7 6,775,5 11,4 10,0 9,0 8,0 7,0 75,5 11,1 9,9 8,8 7,8 6,876,0 11,5 10,1 9,1 8,1 7,1 76,0 11,2 10,0 8,9 7,9 6,976,5 11,6 10,2 9,2 8,2 7,2 76,5 11,3 10,1 9,0 8,0 7,077,0 11,8 10,4 9,3 8,3 7,3 77,0 11,5 10,2 9,1 8,1 7,177,5 11,9 10,5 9,4 8,4 7,4 77,5 11,6 10,3 9,2 8,2 7,278,0 12,0 10,6 9,6 8,5 7,5 78,0 11,7 10,4 9,3 8,3 7,378,5 12,1 10,7 9,7 8,6 7,6 78,5 11,8 10,5 9,4 8,4 7,479,0 12,2 10,8 9,8 8,7 7,7 79,0 11,9 10,6 9,5 8,5 7,579,5 12,3 10,9 9,9 8,8 7,8 79,5 12,0 10,7 9,7 8,6 7,680,0 12,4 11,0 10,0 8,9 7,9 80,0 12,1 10,8 9,8 8,7 7,780,5 12,6 11,1 10,1 9,0 8,0 80,5 12,2 10,9 9,9 8,8 7,881,0 12,7 11,2 10,2 9,1 8,1 81,0 12,3 11,0 10,0 8,9 7,981,5 12,8 11,3 10,3 9,2 8,2 81,5 12,4 11,1 10,1 9,0 8,082,0 12,9 11,5 10,4 9,3 8,3 82,0 12,5 11,2 10,2 9,1 8,182,5 13,0 11,6 10,5 9,4 8,4 82,5 12,6 11,3 10,3 9,2 8,283,0 13,1 11,7 10,6 9,5 8,5 83,0 12,8 11,4 10,4 9,3 8,383,5 13,2 11,8 10,7 9,6 8,6 83,5 12,9 11,5 10,5 9,4 8,384,0 13,3 11,9 10,8 9,7 8,7 84,0 13,0 11,6 10,6 9,5 8,484,5 13,5 12,0 10,9 9,8 8,8 84,5 13,1 11,7 10,7 9,6 8,585,0 13,6 12,1 11,0 9,9 8,9 85,0 13,2 11,8 10,8 9,7 8,685,5 13,7 12,2 11,1 10,0 8,9 85,5 13,3 11,9 10,9 9,8 8,786,0 13,8 12,3 11,2 10,1 9,0 86,0 13,4 12,0 11,0 9,9 8,886,5 13,9 12,5 11,3 10,2 9,1 86,5 13,5 12,2 11,1 10,0 8,987,0 14,0 12,6 11,5 10,3 9,2 87,0 13,7 12,3 11,2 10,1 9,087,5 14,1 12,7 11,6 10,4 9,3 87,5 13,8 12,4 11,3 10,2 9,188,0 14,3 12,8 11,7 10,5 9,4 88,0 13,9 12,5 11,4 10,3 9,2

Anexos

83

Peso para la estatura en niños Peso para la estatura en niñas

Estatura (+) 1 DE Mediana (-) 1 DE (-) 2 DE (-) 3 DE Estatura (+) 1 DE Mediana (-) 1 DE (-) 2 DE (-) 3 DE

88,5 14,4 12,9 11,8 10,6 9,5 88,5 14,0 12,6 11,5 10,4 9,389,0 14,5 13,0 11,9 10,7 9,6 89,0 14,1 12,7 11,6 10,5 9,389,5 14,6 13,1 12,0 10,8 9,7 89,5 14,2 12,8 11,7 10,6 9,490,0 14,7 13,3 12,1 10,9 9,8 90,0 14,4 12,9 11,8 10,7 9,590,5 14,8 13,4 12,2 11,0 9,9 90,5 14,5 13,0 11,9 10,7 9,691,0 15,0 13,5 12,3 11,1 9,9 91,0 14,6 13,2 12,0 10,8 9,791,5 15,1 13,6 12,4 11,2 10,0 91,5 14,7 13,3 12,1 10,9 9,892,0 15,2 13,7 12,5 11,3 10,1 92,0 14,9 13,4 12,2 11,0 9,992,5 15,3 13,9 12,6 11,4 10,2 92,5 15,0 13,5 12,3 11,1 9,993,0 15,4 14,0 12,8 11,5 10,3 93,0 15,1 13,6 12,4 11,2 10,093,5 15,6 14,1 12,9 11,6 10,4 93,5 15,2 13,7 12,5 11,3 10,194,0 15,7 14,2 13,0 11,7 10,5 94,0 15,4 13,9 12,6 11,4 10,294,5 15,8 14,3 13,1 11,8 10,6 94,5 15,5 14,0 12,8 11,5 10,395,0 15,9 14,5 13,2 11,9 10,7 95,0 15,6 14,1 12,9 11,6 10,495,5 16,1 14,6 13,3 12,0 10,8 95,5 15,8 14,2 13,0 11,7 10,596,0 16,2 14,7 13,4 12,1 10,9 96,0 15,9 14,3 13,1 11,8 10,696,5 16,3 14,8 13,5 12,2 11,0 96,5 16,0 14,5 13,2 11,9 10,797,0 16,5 15,0 13,7 12,4 11,0 97,0 16,2 14,6 13,3 12,0 10,797,5 16,6 15,1 13,8 12,5 11,1 97,5 16,3 14,7 13,4 12,1 10,898,0 16,7 15,2 13,9 12,6 11,2 98,0 16,5 14,9 13,5 12,2 10,998,5 16,9 15,4 14,0 12,7 11,3 98,5 16,6 15,0 13,7 12,3 11,099,0 17,0 15,5 14,1 12,8 11,4 99,0 16,7 15,1 13,8 12,4 11,199,5 17,1 15,6 14,3 12,9 11,5 99,5 16,9 15,2 13,9 12,5 11,2100,0 17,3 15,7 14,4 13,0 11,6 100,0 17,0 15,4 14,0 12,7 11,3100,5 17,4 15,9 14,5 13,1 11,7 100,5 17,2 15,5 14,1 12,8 11,4101,0 17,5 16,0 14,6 13,2 11,8 101,0 17,3 15,6 14,3 12,9 11,5101,5 17,7 16,2 14,7 13,3 11,9 101,5 17,5 15,8 14,4 13,0 11,6102,0 17,8 16,3 14,9 13,4 12,0 102,0 17,6 15,9 14,5 13,1 11,7102,5 18,0 16,4 15,0 13,6 12,1 102,5 17,8 16,0 14,6 13,2 11,8103,0 18,1 16,6 15,1 13,7 12,2 103,0 17,9 16,2 14,7 13,3 11,9103,5 18,3 16,7 15,3 13,8 12,3 103,5 18,1 16,3 14,9 13,4 12,0104,0 18,4 16,9 15,4 13,9 12,4 104,0 18,2 16,5 15,0 13,5 12,1104,5 18,6 17,0 15,5 14,0 12,6 104,5 18,4 16,6 15,1 13,7 12,2105,0 18,8 17,1 15,6 14,2 12,7 105,0 18,5 16,7 15,3 13,8 12,3105,5 18,9 17,3 15,8 14,3 12,8 105,5 18,7 16,9 15,4 13,9 12,4106,0 19,1 17,4 15,9 14,4 12,9 106,0 18,9 17,0 15,5 14,0 12,5106,5 19,2 17,6 16,1 14,5 13,0 106,5 19,0 17,2 15,7 14,1 12,6107,0 19,4 17,7 16,2 14,7 13,1 107,0 19,2 17,3 15,8 14,3 12,7107,5 19,6 17,9 16,3 14,8 13,2 107,5 19,3 17,5 15,9 14,4 12,8108,0 19,7 18,0 16,5 14,9 13,4 108,0 19,5 17,6 16,1 14,5 13,0108,5 19,9 18,2 16,6 15,0 13,5 108,5 19,7 17,8 16,2 14,6 13,1109,0 20,1 18,3 16,8 15,2 13,6 109,0 19,8 17,9 16,4 14,8 13,2109,5 20,3 18,5 16,9 15,3 13,7 109,5 20,0 18,1 16,5 14,9 13,3110,0 20,4 18,7 17,1 15,4 13,8 110,0 20,2 18,2 16,6 15,0 13,4110,5 20,6 18,8 17,2 15,6 14,0 110,5 20,4 18,4 16,8 15,2 13,6111,0 20,8 19,0 17,4 15,7 14,1 111,0 20,6 18,6 16,9 15,3 13,7111,5 21,0 19,1 17,5 15,9 14,2 111,5 20,7 18,7 17,1 15,5 13,8112,0 21,2 19,3 17,7 16,0 14,4 112,0 20,9 18,9 17,2 15,6 14,0112,5 21,4 19,5 17,8 16,1 14,5 112,5 21,1 19,0 17,4 15,7 14,1113,0 21,6 19,6 18,0 16,3 14,6 113,0 21,3 19,2 17,5 15,9 14,2113,5 21,8 19,8 18,1 16,4 14,8 113,5 21,5 19,4 17,7 16,0 14,4114,0 22,0 20,0 18,3 16,6 14,9 114,0 21,7 19,5 17,9 16,2 14,5114,5 22,2 20,2 18,5 16,7 15,0 114,5 21,9 19,7 18,0 16,3 14,6115,0 22,4 20,3 18,6 16,9 15,2 115,0 22,1 19,9 18,2 16,5 14,8115,5 22,6 20,5 18,8 17,1 15,3 115,5 22,3 20,1 18,4 16,6 14,9116,0 22,8 20,7 18,9 17,2 15,5 116,0 22,5 20,3 18,5 16,8 15,0116,5 23,0 20,9 19,1 17,4 15,6 116,5 22,7 20,4 18,7 16,9 15,2117,0 23,2 21,1 19,3 17,5 15,8 117,0 23,0 20,6 18,9 17,1 15,3117,5 23,5 21,2 19,5 17,7 15,9 117,5 23,2 20,8 19,0 17,3 15,5118,0 23,7 21,4 19,6 17,9 16,1 118,0 23,4 21,0 19,2 17,4 15,6118,5 23,9 21,6 19,8 18,0 16,2 118,5 23,7 21,2 19,4 17,6 15,8119,0 24,2 21,8 20,0 18,2 16,4 119,0 23,9 21,4 19,6 17,7 15,9119,5 24,4 22,0 20,2 18,4 16,6 119,5 24,1 21,6 19,8 17,9 16,1120,0 24,6 22,2 20,4 18,5 16,7 120,0 24,4 21,8 20,0 18,1 16,2120,5 24,9 22,4 20,6 18,7 16,9 120,5 24,7 22,0 20,1 18,3 16,4121,0 25,1 22,6 20,7 18,9 17,0 121,0 24,9 22,2 20,3 18,4 16,5121,5 25,4 22,8 20,9 19,1 17,2 121,5 25,2 22,5 20,5 18,6 16,7122,0 25,6 23,0 21,1 19,2 17,4 122,0 25,5 22,7 20,7 18,8 16,8

84


Anexo 6. Gráficos de Peso/Longitud y Peso/Estatura en unidades

de desviación estándar para niños y niñas

Figura 11. Peso para longitud niños hasta 110cm. (0 a 2 años).

Anexos

85

WH

O C

hild

Gr o

wth

Sta

ndar

ds

Long

itud

(cm

)

Peso (kg)

4550

5560

6570

758 0

8590

9 510

010

511

0

24681012141618202224

24681012141618202224

WH

O C

hild

Gro

wth

Sta

ndar

ds

Esta

tura

(cm

)

Peso (kg)

6570

7580

8590

9510

010

511

011

512

0

681012141618202224262830

681012141618202224262830

Figura 12. Peso para estatura niños hasta 120cm. (2 a 5 años). 86


WH

O C

hild

Gro

wth

Sta

ndar

ds

Long

itud

(cm

)

Peso (kg)

4550

5560

657 0

7580

8590

9510

010

511

0

24681012141618202224

24681012141618202224

Figura 13. Peso para longitud niñas hasta 110cm. (0 a 2 años).

Anexos

87

WH

O C

hild

Gro

wth

Sta

ndar

ds

Esta

tura

(cm

)

Peso (kg)

6570

7580

8590

9510

010

511

011

512

0

68101214161820222426283032

68101214161820222426283032Figura 14. Peso para estatura niñas hasta 120cm. (2 a 5 años). 88


Anexo 7. Tablas de Peso/Edad y Talla/Edad para niños y niñas

con Síndrome de Down

Tabla 10. Peso para edad en niñas con Sìndrome de Down (0 a 3 años).

Tabla 11. Peso para edad en niñas con Sìndrome de Down (3 a 15 años).

Edad p3 p10 p25 Mediana p75 p90 p970 < 1 meses 2.04 2.46 2.97 3.62 4.47 5.62 7.34

1 < 2 meses 2.71 3.18 3.72 4.39 5.22 6.28 7.74

2 < 3 meses 3.26 3.75 4.31 4.99 5.81 6.82 8.17

3 < 4 meses 3.67 4.18 4.76 5.43 6.25 7.23 8.53

4 < 5 meses 4.07 4.60 5.18 5.87 6.67 7.64 8.89

5 < 6 meses 4.27 4.81 5.40 6.09 6.89 7.85 9.08

6 < 7 meses 4.60 5.16 5.75 6.44 7.25 8.19 9.39

7 < 8 meses 4.92 5.48 6.09 6.78 7.58 8.52 9.69

8 < 9 meses 5.22 5.79 6.40 7.10 7.90 8.83 9.98

9 < 10 meses 5.41 5.99 6.60 7.30 8.10 9.03 10.18

10 < 11 meses 5.67 6.26 6.88 7.59 8.39 9.31 10.45

11 < 12 meses 6.01 6.60 7.23 7.94 8.75 9.67 10.79

12 < 13 meses 6.14 6.74 7.37 8.08 8.89 9.80 10.93

13 < 18 meses 6.71 7.33 7.98 8.71 9.52 10.44 11.56

18 < 24 meses 7.49 8.14 8.82 9.57 10.4 11.35 12.48

2 < 3 años 8.97 9.71 10.48 11.32 12.26 13.31 14.56

Edad p3 p10 p25 Mediana p75 p90 p973 < 4 años 10.39 11.27 12.18 13.18 14.30 15.56 17.06

4 < 5 años 11.84 12.93 14.07 15.34 16.77 18.39 20.35

5 < 6 años 13.17 14.50 15.92 17.51 19.33 21.41 23.97

6 < 7 años 14.50 16.10 17.83 19.80 22.07 24.71 28.01

7 < 8 años 15.83 17.73 19.78 22.14 24.90 28.14 32.24

8 < 9 años 17.59 19.83 22.29 25.15 28.51 32.52 37.66

9 < 10 años 19.29 21.84 24.65 27.94 31.84 36.51 42.55

10 < 11 años 21.17 24.01 27.15 30.84 35.22 40.49 47.33

11 < 12 años 23.46 26.61 30.08 34.15 38.98 44.79 52.32

12 < 13 años 25.96 29.35 33.08 37.45 42.60 48.77 56.72

13 < 14 años 28.63 32.20 36.11 40.65 45.97 52.28 60.35

14 < 15 años 32.21 35.91 39.90 44.48 49.77 55.96 63.75

Anexos

89

Tabla 12. Longitud para edad en niñas con Sìndrome de Down (0 a 3 años).

Tabla 13. Talla para edad en niñas con Sìndrome de Down (3 a 15 años).


1 < 2 meses 44.09 46.59 48.76 50.79 52.72 54.60 56.55

2 < 3 meses 48.05 50.52 52.68 54.70 56.64 58.53 60.49

3 < 4 meses 50.93 53.38 55.54 57.56 59.49 61.39 63.36

4 < 5 meses 53.63 56.07 58.21 60.23 62.17 64.07 66.05

5 < 6 meses 54.94 57.37 59.52 61.54 63.48 65.38 67.36

6 < 7 meses 56.92 59.35 61.49 63.51 65.45 67.36 69.34

7 < 8 meses 58.72 61.14 63.28 65.30 67.24 69.16 71.15

8 < 9 meses 60.33 62.74 64.88 66.90 68.85 70.77 72.76

9 < 10 meses 61.33 63.74 65.88 67.90 69.85 71.77 73.77

10 < 11 meses 62.84 65.24 67.38 69.40 71.36 73.28 75.29

11 < 12 meses 64.31 66.72 68.86 70.88 72.84 74.77 76.78

12 < 13 meses 64.92 67.33 69.47 71.50 73.46 75.39 77.40

13 < 18 meses 67.55 69.97 72.12 74.15 76.12 78.07 80.10

18 < 24 meses 70.94 73.38 75.55 77.60 79.60 81.56 83.62

2 < 3 años 77.11 79.64 81.90 84.04 86.12 88.18 90.34


4 < 5 años 88.66 91.68 94.38 96.94 99.41 101.86 104.42

5 < 6 años 93.67 97.07 100.09 102.96 105.73 108.46 111.32

6 < 7 años 98.34 102.17 105.58 108.79 111.9 114.95 118.14

7 < 8 años 102.56 106.85 110.65 114.22 117.66 121.05 124.57

8 < 9 años 107.34 112.17 116.43 120.44 124.28 128.06 131.98

9 < 10 años 111.29 116.56 121.20 125.55 129.72 133.80 138.05

10 < 11 años 115.00 120.63 125.57 130.20 134.63 138.97 143.48

11 < 12 años 118.88 124.76 129.93 134.76 139.4 143.93 148.63

12 < 13 años 122.46 128.41 133.65 138.56 143.26 147.86 152.63

13 < 14 años 125.67 131.50 136.63 141.45 146.08 150.61 155.32

14 < 15 años 129.44 134.79 139.53 144.00 148.31 152.54 156.95

90


Tabla 14. Peso para edad en niños con Sìndrome de Down (0 a 3 años).

Tabla 15. Peso para edad en niños con Sìndrome de Down (3 a 15 años).


1 < 2 meses 2.66 3.05 3.45 3.86 4.36 5.06 6.10

2 < 3 meses 3.30 3.72 4.13 4.56 5.05 5.71 6.67

3 < 4 meses 3.91 4.35 4.77 5.20 5.70 6.34 7.25

4 < 5 meses 4.38 4.83 5.27 5.70 6.19 6.83 7.71

5 < 6 meses 4.83 5.29 5.74 6.18 6.68 7.31 8.17

6 < 7 meses 5.15 5.62 6.07 6.52 7.02 7.65 8.50

7 < 8 meses 5.48 5.96 6.42 6.87 7.37 8.00 8.85

8 < 9 meses 5.86 6.35 6.82 7.28 7.78 8.42 9.27

9 < 10 meses 6.16 6.67 7.14 7.60 8.11 8.75 9.60

10 < 11 meses 6.39 6.90 7.38 7.85 8.36 9.00 9.86

11 < 12 meses 6.70 7.22 7.72 8.19 8.71 9.37 10.23

12 < 13 meses 6.87 7.40 7.90 8.38 8.90 9.56 10.43

13 < 18 meses 7.42 7.97 8.50 9.00 9.54 10.23 11.13

18 < 24 meses 8.30 8.91 9.48 10.04 10.64 11.39 12.37

2 < 3 años 9.54 10.30 11.02 11.71 12.47 13.42 14.68


4 < 5 años 11.32 12.52 13.69 14.86 16.19 17.92 20.33

5 < 6 años 12.20 13.64 15.07 16.53 18.20 20.41 23.57

6 < 7 años 13.36 15.07 16.79 18.56 20.61 23.38 27.39

7 < 8 años 15.00 17.02 19.06 21.19 23.68 27.07 32.06

8 < 9 años 17.01 19.35 21.74 24.23 27.15 31.16 37.08

9 < 10 años 19.49 22.19 24.94 27.80 31.18 35.80 42.65

10 < 11 años 22.49 25.57 28.71 31.97 35.80 41.04 48.78

11 < 12 años 25.41 28.83 32.30 35.90 40.13 45.87 54.33

12 < 13 años 28.40 32.15 35.94 39.86 44.45 50.66 59.75

13 < 14 años 31.54 35.62 39.73 43.96 48.90 55.55 65.24

14 < 15 años 34.06 38.39 42.75 47.22 52.43 59.42 69.56

Anexos

91

Tabla 16. Longitud para edad en niños con Sìndrome de Down (0 a 3 años).

Tabla 17. Longitud para edad en niños con Sìndrome de Down (3 a 15 años).


1 < 2 meses 47.80 49.55 51.08 52.48 53.93 55.70 57.93

2 < 3 meses 50.73 52.51 54.07 55.48 56.96 58.74 61.00

3 < 4 meses 53.27 55.08 56.67 58.11 59.61 61.41 63.70

4 < 5 meses 55.22 57.06 58.68 60.14 61.65 63.48 65.79

5 < 6 meses 57.10 58.97 60.61 62.09 63.63 65.49 67.82

6 < 7 meses 58.41 60.31 61.97 63.47 65.02 66.90 69.26

7 < 8 meses 59.77 61.70 63.38 64.90 66.47 68.37 70.76

8 < 9 meses 61.36 63.31 65.02 66.56 68.16 70.09 72.52

9 < 10 meses 62.61 64.59 66.33 67.89 69.51 71.47 73.92

10 < 11 meses 63.55 65.55 67.30 68.88 70.52 72.50 74.98

11 < 12 meses 65.05 67.09 68.87 70.48 72.14 74.15 76.68

12 < 13 meses 65.59 67.65 69.45 71.06 72.74 74.76 77.30

13 < 18 meses 68.00 70.12 71.97 73.64 75.37 77.46 80.08

18 < 24 meses 72.02 74.27 76.24 78.01 79.84 82.06 84.84

2 < 3 años 78.46 80.97 83.16 85.14 87.20 89.67 92.79


4 < 5 años 89.35 92.44 95.17 97.63 100.2 103.31 107.23

5 < 6 años 93.71 97.09 100.06 102.75 105.56 108.96 113.27

6 < 7 años 98.11 101.76 104.98 107.9 110.95 114.65 119.35

7 < 8 años 102.84 106.78 110.26 113.42 116.73 120.76 125.87

8 < 9 años 107.59 111.81 115.55 118.94 122.5 126.84 132.36

9 < 10 años 112.58 117.09 121.09 124.72 128.54 133.2 139.13

10 < 11 años 117.85 122.66 126.94 130.83 134.92 139.91 146.27

11 < 12 años 122.44 127.52 132.04 136.16 140.49 145.78 152.54

12 < 13 años 126.7 132.05 136.81 141.15 145.72 151.31 158.46

13 < 14 años 130.87 136.51 141.54 146.12 150.95 156.87 164.45

14 < 15 años 133.89 139.78 145.04 149.85 154.91 161.13 169.1

92


Anexo 8. Volumen de Fórmula F75 según diferentes pesos de los niños

(130ml/kg y 90 – 100 kcal/kg)

Cada toma equivale a 10,83ml/kg



Kg Cada 2 horas (ml / toma) Cada 3 horas (ml / toma) Cada 4 horas (ml / toma)2 22 33 43

2,2 24 36 482,4 26 39 522,6 28 42 562,8 30 46 613 33 49 65

3,2 35 52 693,4 37 55 743,6 39 59 783,8 41 62 824 43 65 87

4,2 46 68 914,4 48 72 954,6 50 75 1004,8 52 78 1045 54 81 108

5,2 56 85 1135,4 59 88 1175,6 61 91 1215,8 63 94 1266 65 98 130

6,2 67 101 1346,4 69 104 1396,6 72 107 1436,8 74 111 1477 76 114 152

7,2 78 117 1567,4 80 120 1607,6 82 124 1657,8 85 127 1698 87 130 173

8,2 89 133 1788,4 91 137 1828,6 93 140 1868,8 95 143 1919 98 146 195

9,2 100 150 1999,4 102 153 2049,6 104 156 2089,8 106 159 21210 108 163 217

10,2 111 166 22110,4 113 169 22510,6 115 172 23010,8 117 176 23411 119 179 238

Anexos

93

Anexo 9. Volumen de Fórmula F75 para niños y niñas con desnutrición edematosa. (105-110ml/kg y 80 kcal/kg aproximadamente)26

Comenzar con las 12 tomas por, al menos, el primer día. Luego pasar a las 8 tomas, si el vómito es poco o ninguno y si la diarrea es poca (<5 deposiciones acuosas por día) y el niño se consume toda la fórmula suministrada. Después de 1 día consumiendo las 8 to-mas, pasar a las 6 tomas si ya no hay vómito, si hay menos diarrea y si el niño se consume la cantidad de formula suminsitrada.

KgCada 2 horas (ml / toma)

(12 tomas)Cada 3 horas (ml / toma)

(8 tomas) Cada 4 horas (ml / toma)

(6 tomas)3 25 40 50

3,2 25 40 553,4 30 45 603,6 30 45 603,8 30 50 654 35 50 65

4,2 35 55 704,4 35 55 754,6 40 60 754,8 40 60 805 40 65 85

5,2 45 65 855,4 45 70 905,6 45 70 955,8 50 75 956 50 75 100

6,2 50 80 1056,4 55 80 1056,6 55 85 1106,8 55 85 1157 60 90 115

7,2 60 90 1207,4 60 95 1257,6 65 95 1257,8 65 100 1308 65 100 135

8,2 70 105 1358,4 70 105 1408,6 70 110 1458,8 75 110 1459 75 115 150

9,2 75 115 1559,4 80 120 1559,6 80 120 1609,8 80 125 16510 85 125 165

10,2 85 130 17010,4 85 130 17510,6 90 135 17510,8 90 135 18011 90 140 185

11,2 95 140 18511,4 95 145 19011,6 95 145 19511,8 100 150 19512 100 150 200


94


Anexo 10.Alimentación por sonda nasogástrica con Fórmula F75

Al iniciar la alimentación por sonda nasogástrica debe vigilarse la tolerancia: distensión abdominal, vómito, diarrea.

La preparación de la Fórmula debe tener especiales cuidados higiénicos, ya que la sonda en muchos casos se aloja directamente en el intestino, por lo que el riesgo de infección es más alto al no tener contacto con los ácidos gástricos.

Volumenes mayores a 50cc. por toma deben administrarse lentamente, en un lapso de tiempo no menor a 10 minutos, con el fin de evitar intolerancias.

El volumen total debe fraccionarse inicialmente en 12 tomas, una cada dos ho-ras. Dependiendo de la tolerancia y de la disminución del riesgo de hipoglice-mia puede disminuirse la frecuencia a 8 tomas al día y luego 6 tomas al día.

Cuando el niño empiece a recuperar el apetito, debe permitirse que entre cada toma consuma alimentos vía oral y se debe cuantificar el valor calórico y nutricional de este consumo, para decidir el desmonte de la sonda nasogástri-ca, el cual se realizará cuando el niño o la niña tome las ¾ partes del régimen diario por vía oral, o haga dos comidas completas seguidas por vía oral.

Volumen de fórmula para pasar por sonda nasogátrica, según peso del niño y frecuencia de las tomas

KgVolumen total

por día (ml)Toma cada 2 horas

(12 tomas) (ml)Toma cada 3 horas

(8 tomas) (ml)Toma cada 4 horas

(6 tomas) (ml)2 210 17,5 26,3 35

2,2 231 19,25 28,9 38,52,4 252 21 31,5 422,6 273 22,75 34,1 45,52,8 294 24,5 36,8 493 315 26,3 39,4 52,5

3,2 336 28 42 563,4 357 29,8 44,7 59,53,6 378 31,5 47,3 633,8 399 33,3 49,9 66,54 420 35 52,5 70

4,2 441 36,8 55,2 73,54,4 462 38,5 57,8 774,6 483 40,3 60,4 80,54,8 504 42 63 845 525 43,8 65,6 87,5

5,2 546 45,5 68,3 915,4 567 47,3 70,9 94,55,6 588 49 73,5 985,8 609 50,8 76,2 101,56 630 52,5 78,8 105

6,2 651 54,3 81,4 108,56,4 672 56 84 1126,6 693 57,8 86,7 115,56,8 714 59,5 89,3 1197 735 61,3 91,9 122,5

7,2 756 63 94,5 1267,4 777 64,8 97,2 129,57,6 798 66,5 99,75 1337,8 819 68,3 102,4 136,58 840 70 105 140

8,2 861 71,8 107,7 143,58,4 882 73,5 110,3 1478,6 903 75,3 112,9 150,58,8 924 77 115,5 1549 945 78,8 118,2 157,5

9,2 966 80,5 120,8 1619,4 987 82,3 123,4 164,59,6 1008 84 126 1689,8 1029 85,8 128,7 171,510 1050 87,5 131,3 175

Anexos

95

Anexo 11.Formato para el registro de la ingesta de alimentos en los

niños en 24 horas

Fecha:

HoraTipo de

alimentos

Volumen ofrecido(Ml o gr)

Volumen dejado

(Ml o gr)

Cantidad tomada

(Ml o gr)

Vómito estimado (ml o gr)

Diarrea líquida

(si – no)

96


Anexo 12.Necesidades energéticas y de nutrientes

en desnutrición aguda severa

Energía: Durante la fase inicial del tratamiento (fase 1) se planean 80 -100kcal/kg/día, para estimular el metabolismo y cubrir las necesidades basales. En la etapa de rehabilitación (fase 2) se busca una rápida ganancia de peso, para lo cual se ajusta el suministro de calorías que garantice una ganancia mayor a 10gr/kg/día. A partir de ≥200kcal/kg/día.

Proteínas:En la fase 1 de estabilización clínica se planean 0,7gr/kg/día con el fin de cubrir las necesidades basales del niño. A partir de la etapa de rehabilitación se dan 2,9gr/kg/día, los cuales pueden llegar hasta los 5gr/kg/día durante la etapa de mayor ganancia de peso comúnmente llamada “catch up” (11% del valor calórico total aproximadamente) hasta con un 70% de proteínas de alto valor biológico o proteínas de origen animal.

Grasas: Durante la fase 1 del proceso de recuperación nutricional, los lípidos o gra-sas deben representar alrededor del 32% de las calorías totales planeadas para el niño. En la fase 2 los lípidos pueden llegar al 55% del valor calórico total aproximadamente, puesto que su tolerancia ya estará corregida. Se re-comienda que esta alta proporción de lípidos se de a expensas de aceites vegetales altos en grasas mono y poliinsaturadas.

Carbohidratos: Las calorías provenientes de los carbohidratos y sus gramos respectivos, se ajustan luego de calcular las proteínas y los lípidos, en este punto es muy importante tener en cuenta no suministrar fórmulas con demasiada concen-tración de solutos o hiperosmolares, con el fin de evitar riesgos de diarreas osmóticas y mayores requerimientos de líquidos.

Necesidades energéticas y de nutrientes en desnutrición aguda moderada

Energía: El suministro de energía de la fórmula suministrada durante la fase 2 de trata-miento nutricional debe iniciarse con 100kcal/kg/día y, a medida que mejora el apetito del niño, puede llegar hasta las 200kcal/kg/día y más, durante la etapa rápida de ganancia de peso; de todas formas, el suministro de calorías se debe ajustar regularmente hasta lograr ganancias de peso diarias superio-res a 10 gr/kg/día.

Anexos

97

Proteínas: del 10 al 12% del valor calórico total.Grasas: entre un 25 y 55% del valor calórico total.Vitaminas y Minerales: se suministran los requerimientos de una pobla-ción bien nutrida.

Es importante volver a recordar en este punto, que los ajustes al suministro de calorías y nutrientes y a su distribución porcentual del valor calórico total, van a depender únicamente del seguimiento diario al estado de salud y de nutrición del niño o la niña. Las tablas 18 – 21 presentan las recomendaciones de calorías y nutrientes, con base en las fórmulas de recuperación nutricional o a partir de los diferentes grupos de alimentos.

Tabla 18. Ingesta diaria deseable de nutrientes durante la fase inicial del tratamiento de la desnutrición grave27.

a Los valores se refieren a la ingesta diaria máxima recomendada.

Nutrientes Cantidad por Kg de peso corporalAgua 120–140mlEnergía 100 kcal (420 kJ)Proteínas 1–2grElectrolitos:Sodio (23mg)ª 1,0 mmolPotasio (160mg) 4,0 mmolMagnesio (10mg) 0,6 mmolFósforo (60mg) 2,0 mmolCalcio (80mg) 2,0 mmolOligominerales:Zinc (2,0mg) 30 mmolCobre (0,3mg) 4,5mmol Selenio (4,7mg) 60nmol Yodo (12mg) 0,1mmol Vitaminas hidrosolubles:Tiamina (vitamina B1) 70mgRiboflavina (vitamina B2) 0,2mgÁcido nicotínico 1,0mgPiridoxina (vitamina B6) 70mgCianocobalamina (vit. B12) 0,1mgÁcido fólico 0,1mgÁcido ascórbico (vit.C) 10mgÁcido pantoténico (vit. B5) 0,3mgBiotina 10mgVitaminas liposolublesRetinol (vitamina A) 0,15mgCalciferol (vitamina D) 3,0mgAlfa -Tocoferol (vitamina E) 2,2mgVitamina K 4,0mg


98


Tabla 19. Requerimientos de kilocalorías y macronutrientes por grupos de edades:

*Convención: % VCT (porcentaje del valor calórico total).

Tabla 20. Guía para la distribución de las porciones diarias de alimentos por grupos de alimentos y de edades

*Para brindar educación nutricional a la madre o cuidador es importante apoyarse en los módulos de alimentos para que logren visualizar mejor el tamaño de las porciones.

Tabla 21. Pesos y medidas de las diferentes porciones de alimentos

Grupos de Edades

Kilocalorías Proteínas %VCT* Grasas %VCT Carbohidratos % VCT

6 meses a 1 año 1200 36.7 12.5 47.7 36.5 149.7 511 a 2 años 1510 44.3 11.7 11.7 34.2 204 54.12 a 3 años 1710 48.3 11.3 57.4 33 250 55.73 a 4 años 1860 55.3 12 70.1 34.1 252 53.94 a 5 años 1990 56.8 11.4 70.5 31.8 282 56.8

Porciones diarias de alimentos*1 – 2 años

2 – 3 años

3 – 4 años

4 – 5 años

Leche entera, mejor fortificada con vitaminas y minerales. 2 2 3 3Queso o carne. 1 1 1 1Huevo. 1 1 1 1Leguminosas: fríjoles, lentejas. 1 1 1 1Cereales: arroz, avena, maíz, trigo, pastas, arepa, galletas. 3 4 4 4Papas, yuca, plátano. 2 3 3 3Frutas. 2 2 2 3Verduras. 1 1 1 1Dulces: azúcar, panela, bocadillo, mermelada, miel. 2 2 2 3Grasas: aceite, margarina, aguacate. 7 7 8 8

Alimento / grupo de alimentos Tamaño/ cantidad Peso (gr o ml)LechesLeche líquida entera 1 vaso mediano o 7 onzas 210ml.Leche en polvo entera 4 cucharadas soperas 20g.Huevo o sustitutoHuevo 1 unidad 50g.Queso 1 tajada delgada 30g.LeguminosasFríjoles cocidos 1 cucharón 100g.Lentejas cocidas 1 cucharón 100g.CerealesArroz cocido 4 cucharadas soperas 80g.Avena 3 cucharadas 25g.Pastas cocidas Medio pocillo 80g.Arepa 1 pequeña 60g.Galletas saladas 3 unidades 22g.Pan 1 tajada o un pan pequeño 20g.Tostadas 1 unidad 20g.Pandequeso o buñuelo 1 unidad pequeña 30g.

Anexos

99

Plátanos y tubérculosPlátano cocido, asado o frito Media unidad 80g.Papa común cocida o frita 1 unidad mediana 100g.Yuca cocida 1 trozo pequeño 70g.Papa criolla cocida o frita 3 unidades 100g.Ñame Un trozo 100g.Arracacha 1 unidad 60g.FrutasGuayaba 2 unidades medianas 110g.Tomate de Árbol 2 unidades medianas 100g.Papaya 1 trozo 120g.Naranja 1 unidad 100g.Mango 1 unidad pequeña 75g.Banano Media unidad 50g.Mandarina 1 unidad 100g.Sandía 1 trozo grande 120g.Piña 1 tajada 75g.VerdurasRepollo, zanahoria, cebolla de huevo, pepino, remolacha, ahuyama, lechuga, coliflor, espinacas, tomate, etc.

1 pocillo de una sola o la mezcla de varias

100g.

DulcesPanela Un cuarto de libra 25g.Azúcar 2 cucharadas soperas 20g.Bocadillo 1 unidad pequeña 20g.Galletas dulces 3 unidades 34g.GrasasAceite de maíz, soya o girasol 1 cucharadita 5ml.Margarina o mantequilla 1 cucharadita 5ml.Aguacate ¼ de unidad pequeña 40g.Manteca 1 cucharadita 5g.

Alimento / grupo de alimentos Tamaño/ cantidad Peso (gr o ml)

100


Anexo 13. Composición nutricional de las fórmulas F75 y F100

Las preparaciones se presentan con dos tipos de leche entera (en polvo y líquida) y con cada leche se mezcla el plátano o un cereal diferente (arroz, maíz y pan).

Fórmula F75 con leche entera en polvo y líquida y plátano cocido

Fórmula F75 con leche entera en polvo y líquida y pan blanco

F75

Can

tidad

gr

ó m

l

Kilo

cal

Pro

teín

a (g

r)

Gra

sa t

otal

(gr

)

Car

bohi

drat

os (

gr)

Cal

cio

(mgr

)

Fósf

oro

(mgr

)

Hie

rro

(mgr

)

Sod

io (

mgr

)

Pota

sio

(mgr

)

Mag

nesi

o (m

gr)

Zin

c (m

gr)

Vita

min

a A

(ui

)

Tiam

ina

(mgr

)

Rib

ofla

vina

(m

gr)

Nia

cina

(m

gr)

Ac

fólic

o (m

cgr)

Vita

min

a B

12 (

mcg

r)

Ac

ascó

rbic

o (m

gr)

Leche entera en polvo

36 174 9,4 9,4 13,0 338 268 0,3 134 479 31 1,2 432 0,1 0,5 0,2 13 1,2 3

Plátano cocido 100 116 0,8 0,2 31,2 2 28 0,6 5 465 32 0,1 909 0,1 0,1 0,8 26 11Aceite de girasol 19 168 19,0 Azúcar 70 269 0,1 69,5 0,1 1 1 Total 753 10,2 28,6 113,7 340 296 1,0 139 945 63 1,4 1341 0,1 0,6 1,0 39 1,2 14Aporte calórico 40,6 257,7 454,7 % VCT 5,4 34,2 60,4

Leche entera líquida pasteurizada

300 183 9,9 9,9 14,1 357 279 0,3 147 456 39 1,1 378 0,1 0,5 0,3 15 1,1 3

Plátano cocido 100 116 0,8 0,2 31,2 2 28 0,6 5 465 32 0,1 909 0,1 0,1 0,8 26 11Aceite de girasol 18 159 18,0 Azúcar 70 269 0,1 69,5 0,1 1 1 Total 756 10,7 28,2 114,8 359 307 1,0 153 922 71 1,3 1287 0,2 0,5 1,1 41 1,1 14Aporte calórico 42,8 253,5 459,2 % VCT 5,7 33,6 60,8

F75

Can

tidad

gr

ó m

l

Kilo

cal

Pro

teín

a (g

r)

Gra

sa t

otal

(gr

)

Car

bohi

drat

os (

gr)

Cal

cio

(mgr

)

Fósf

oro

(mgr

)

Hie

rro

(mgr

)

Sod

io (

mgr

)

Pota

sio

(mgr

)

Mag

nesi

o (m

gr)

Zin

c (m

gr)

Vita

min

a A

(ui

)

Tiam

ina

(mgr

)

Rib

ofla

vina

(m

gr)

Nia

cina

(m

gr)

Ac

fólic

o (m

cgr)

Vita

min

a B

12 (

mcg

r)

Ac

ascó

rbic

o (m

gr)


35 169 9,1 9,1 12,6 329 261 0,3 130 466 30 1,2 420 0,1 0,5 0,2 13 1,1 3

Pan blanco de harina de trigo

35 118 3,2 1,2 23,1 11 42 0,8 177 30 0,2 0,5 14

Aceite de girasol 19 168 19,0 Azúcar 74 284 0,1 73,5 0,1 1 1 Total 750 12,3 29,4 109,2 340 303 1,2 308 497 30 1,4 420 0,1 0,5 0,7 27 1,1 3Aporte calórico 49,0 264,3 436,9 % VCT 6,5 35,2 58,2


300 183 9,9 9,9 14,1 357 279 0,3 147 456 39 1,1 378 0,1 0,5 0,3 15 1,1 3


34 115 3,1 1,2 22,5 10 41 0,8 172 29 0,2 0,4 13

Anexos

101

Fórmula F75 con leche entera en polvo y líquida y maíz amarillo crudo

Fórmula F75 con leche entera en polvo y líquida y arroz blanco cocido sin sal

Aceite de girasol 18 159 18,0 Azúcar 73 280 0,1 72,5 0 0 0,1 1 1 Total 750 13,0 29,1 109,1 367 320 1,2 320 486 39 1,4 378 0,2 0,5 0,7 28 1,1 3Aporte calórico 51,8 262,2 436,3 % VCT 6,9 34,9 58,1

F75

Can

tidad

gr

ó m

l

Kilo

cal

Pro

tein

a (g

r)

Gra

sa t

otal

(gr

)

Car

bohi

drat

os (

gr)

Cal

cio

(mgr

)

Fosf

oro

(mgr

)

Hie

rro

(mgr

)

Sod

io (

mgr

)

Pota

sio

(mgr

)

Mag

nesi

o (m

gr)

Zin

c (m

gr)

Vita

min

a A

(ui

)

Tiam

ina

(mgr

)

Rib

ofla

vina

(m

gr)

Nia

cina

(m

gr)

Ac

folic

o (m

cgr)

Vita

min

a B

12 (

mcg

r)

Ac

asco

rbic

o (m

gr)


35 169 9,1 9,1 12,6 329 261 0,3 130 466 30 1,2 420 0,1 0,5 0,2 13 1,1 3

Maíz amarillo grano entero crudo

33 105 2,7 1,1 22,7 3 92 0,7 94 69,3 195 0,1 0,6 6



300 183 9,9 9,9 14,1 357 279 0,3 147 456 39 1,1 378 0,1 0,5 0,3 15 1,1 3


25 79 2,1 0,8 17,2 2 70 0,5 71 52,5 148 0,1 0,4 5


F75

Can

tidad

gr

ó m

l

Kilo

cal

Pro

teín

a (g

r)

Gra

sa t

otal

(gr

)

Car

bohi

drat

os (

gr)

Cal

cio

(mgr

)

Fósf

oro

(mgr

)

Hie

rro

(mgr

)

Sod

io (

mgr

)

Pota

sio

(mgr

)

Mag

nesi

o (m

gr)

Zin

c (m

gr)

Vita

min

a A

(ui

)

Tiam

ina

(mgr

)

Rib

ofla

vina

(m

gr)

Nia

cina

(m

gr)

Ac

fólic

o (m

cgr)

Vita

min

a B

12 (

mcg

r)

Ac

ascö

rbic

o (m

gr)


300 183 9,9 9,9 14,1 357 279 0,3 147 456 39 1,1 378 0,1 0,5 0,3 15 1,1 3

Arroz blanco cocido sin sal

100 130 2,4 0,2 28,6 3 37 0,2 29 13 0,4 0,4 2



35 169 9,1 9,1 12,6 329 261 0,3 130 466 30 1,2 420 0,1 0,5 0,2 13 1,1 3


114 148 2,7 0,2 32,6 3 42 0,2 33 15 0,5 0,5 2


102


Fórmula F100 con leche entera en polvo y líquida y plátano cocido

Fórmula F100 con leche entera en polvo y líquida y pan blanco

F100

Can

tidad

gr

ó m

l

Kilo

cal

Pro

teín

a (g

r)

Gra

sa t

otal

(gr

)

Car

bohi

drat

os (

gr)

Cal

cio

(mgr

)

Fósf

oro

(mgr

)

Hie

rro

(mgr

)

Sod

io (

mgr

)

Pota

sio

(mgr

)

Mag

nesi

o (m

gr)

Zin

c (m

gr)

Vita

min

a A

(ui

)

Tiam

ina

(mgr

)

Rib

ofla

vina

(m

gr)

Nia

cina

(m

gr)

Ac

fólic

o (m

cgr)

Vita

min

a B

12 (

mcg

r)

Ac

ascó

rbic

o (m

gr)


850 519 28,1 28,1 40,0 1012 791 0,9 417 1292 111 3,2 1071 0,3 1,4 0,9 43 3,1 9

Plátano cocido 100 116 0,8 0,2 31,2 2 28 0,6 5 465 32 0,1 909 0,1 0,1 0,8 26 11Aceite de girasol 21 186 21,0 Azúcar 40 154 39,7 1 Total 1002 28,9 49,3 110,9 1014 819 1,5 422 1758 143 3,4 1980 0,4 1,4 1,7 69 3,1 20Aporte calórico 115,4 443,6 443,5 % VCT 11,5 44,3 44,2


110 530 28,6 28,6 39,6 1034 820 0,9 408 1463 94 3,7 1320 0,3 1,6 0,7 41 3,6 10

Plátano cocido 100 116 0,8 0,2 31,2 2 28 0,6 5 465 32 0,1 909 0,1 0,1 0,8 26 11Aceite de girasol 20 177 20,0 Azúcar 40 154 39,7 1 Total 999 29,4 48,8 110,5 1036 848 1,5 414 1929 126 3,8 2229 0,3 1,6 1,5 67 3,6 21Aporte calórico 117,6 439,6 442,1 % VCT 11,8 44,0 44,2

F100

Can

tidad

gr

ó m

l

Kilo

cal

Pro

teín

a (g

r)

Gra

sa t

otal

(gr

)

Car

bohi

drat

os (

gr)

Cal

cio

(mgr

)

Fósf

oro

(mgr

)

Hie

rro

(mgr

)

Sod

io (

mgr

)

Pota

sio

(mgr

)

Mag

nesi

o (m

gr)

Zin

c (m

gr)

Vita

min

a A

(ui

)

Tiam

ina

(mgr

)

Rib

ofla

vina

(m

gr)

Nia

cina

(m

gr)

Ac

fólic

o (m

cgr)

Vita

min

a B

12 (

mcg

r)

Ac

ascö

rbic

o (m

gr)


105 506 27,3 27,3 37,8 987 782 0,8 390 1397 89 3,5 1260 0,3 1,5 0,6 39 3,4 9


30 101 2,7 1,0 19,8 9 36 0,7 152 26 0,2 0,4 12

Aceite de girasol 25 221 25,0 Azúcar 43 165 42,7 1 Total 1002 30,0 53,4 100,3 996 818 1,6 542 1423 89 3,7 1260 0,3 1,5 1,0 51 3,4 9Aporte calórico 120,0 480,3 401,3 % VCT 12,0 48,0 40,1


820 500 27,1 27,1 38,5 976 763 0,8 402 1246 107 3,1 1033 0,3 1,3 0,8 41 3,0 8


36 121 3,2 1,2 23,8 11 43 0,9 183 31 0,2 0,5 14


Anexos

103

Fórmula F100 con leche entera en polvo y líquida y maíz amarillo crudo

Fórmula F100 con leche entera en polvo y líquida y arroz blanco cocido sin sal

F100

Can

tidad

gr

ó m

l

Kilo

cal

Pro

teín

a (g

r)

Gra

sa t

otal

(gr

)

Car

bohi

drat

os (

gr)

Cal

cio

(mgr

)

Fósf

oro

(mgr

)

Hie

rro

(mgr

)

Sod

io (

mgr

)

Pota

sio

(mgr

)

Mag

nesi

o (m

gr)

Zin

c (m

gr)

Vita

min

a A

(ui

)

Tiam

ina

(mgr

)

Rib

ofla

vina

(m

gr)

Nia

cina

(m

gr)

Ac

fólic

o (m

cgr)

Vita

min

a B

12 (

mcg

r)

Ac

ascó

rbic

o (m

gr)


830 506 27,4 27,4 39,0 988 772 0,8 407 1262 108 3,2 1046 0,3 1,3 0,8 42 3,0 8


25 79 2,1 0,8 17,2 2 70 0,5 71 0 52,5 148 0,1 0,4 5



110 530 28,6 28,6 39,6 1034 820 0,9 408 1463 94 3,7 1320 0,3 1,6 0,7 41 3,6 10


20 63 1,7 0,6 13,8 2 56 0,4 57 42,0 118 0,1 0,3 4

Aceite de girasol 25 221 25,0 0,0 Azúcar 45 173 44,7 1 Total 1002 30,3 54,3 98,1 1036 876 1,3 409 1521 94 45,7 1438 0,4 1,6 1,0 45 3,6 10Aporte calórico 121,0 488,6 392,3 % VCT 12,1 48,8 39,2

F100

Can

tidad

gr

ó m

l

Kilo

cal

Pro

teín

a (g

r)

Gra

sa t

otal

(gr

)

Car

bohi

drat

os (

gr)

Cal

cio

(mgr

)

Fósf

oro

(mgr

)

Hie

rro

(mgr

)

Sod

io (

mgr

)

Pota

sio

(mgr

)

Mag

nesi

o (m

gr)

Zin

c (m

gr)

Vita

min

a A

(ui

)

Tiam

ina

(mgr

)

Rib

ofla

vina

(m

gr)

Nia

cina

(m

gr)

Ac

fólic

o (m

cgr)

Vita

min

a B

12 (

mcg

r)

Ac

ascó

rbic

o (m

gr)


110 530 28,6 28,6 39,6 1034 820 0,9 408 1463 94 3,7 1320 0,3 1,6 0,7 41 3,6 10


70 91 1,7 0,1 20,0 2 26 0,1 20 9 0,3 0,3 1



830 506 27,4 27,4 39,0 988 772 0,8 407 1262 108 3,2 1046 0,3 1,3 0,8 42 3,0 8


85 111 2,0 0,2 24,3 3 31 0,2 25 11 0,3 0,3 2


104


Anexo 14. Preparación de las fórmulas lácteas

Para la preparación de las fórmulas se debe tener en cuenta que al selec-cionar los cereales en crudo su peso puede triplicarse con la cocción, es así como 33 gramos de maíz, luego de cocinarse quedarían en 100 gramos aproximadamente.

Cocine el plátano verde o el maíz o el arroz, hasta que quede blando; si uti-liza el pan asegúrese de que esté fresco y sin hongos. Se licua el plátano o el cereal seleccionado con parte de la leche líquida (con cierta cantidad de agua si se usa leche en polvo) y los otros ingredientes en las cantidades se-leccionadas para cada fórmula, se cocina esta mezcla a fuego medio durante cinco minutos. Luego, se deja enfriar y se añade la mezcla de minerales y vitaminas y se hace una nueva mezcla. Al final se ajusta hasta 1000ml. (1 litro) con agua.

La cantidad de los diferentes ingredientes (en gramos o mililitros) por litro de cada fórmula láctea F75 y F100 se especifican en el anexo 13, aclarando que es criterio del (la) profesional del área de nutrición, seleccionar el tipo de pro-ductos o marcas para la adición de la solución de minerales y oligoelementos, de acuerdo con las orientaciones dadas en el anexo 12 sobre las necesidades energéticas y de nutrientes.

Se deben tener presentes las normas higiénicas sanitarias en los momentos de manipulación, preparación y distribución de las fórmulas. Es importante la calidad del agua a utilizar.

Anexos

105

Anexo 15. Preparación del kumis

Valor Nutricional por cada 100cc. de kumis:

Kcal: 79.5 Proteínas: 3.9g. Grasas: 3.0g. Carbohidratos: 9.2g.Hierro: 0.1mg. Zinc: 0.4mg. Vitamina A: 28ER Vitamina C: 1.0mg.

* Este es el cultivo de kumis natural comercial, puede utilizarse cualquier marca, lo impor-tante es que tenga al menos 1 semana de vida útil antes de su fecha de vencimiento.

Ingredientes Cantidad (gr ó cc) Procedimiento

Leche fluida 1 litroLavar la bolsa de leche antes de abrirla. Poner a ti-biar dicha bolsa de leche sin abrirla en baño María hasta que alcance la temperatura ambiente.

Leche en polvo entera o descremada

15gr. (2 cucharadas soperas)

En un recipiente de plástico, adecuadamente lavado y desinfectado, agregar la leche y separar una taza para diluir la leche en polvo en ella; luego de diluirla, agregarla al resto de la leche.

Kumis comercial (cultivo)*

50cc. (1/4 de vaso)

Adicionar el kumis comercial y revolver.Tapar el recipiente de plástico casi en su totalidad y dejar fermentando a temperatura ambiente de 18 a 24 horas.

Azúcar30g. (3 cucharadas soperas)

Luego de la fermentación adicionar el azúcar, revol-viendo suficientemente; colocar en el refrigerador por 1 hora y, luego de esto, queda listo para su consumo. Mantener el kumis siempre refrigerado.

106


Anexo 16. Procedimiento para la toma de muestras de alimentos de

referencia para su estudio microbiológico

a. Toma de muestras de referencia: Se toman muestras de todas las pre-paraciones que estén listas para el consumo, en la línea de servicio y refrigeradores. Tomar muestras 15 minutos antes de iniciar el servicio hasta 30 minutos después de ser iniciado.

b. Eliminación de muestras de referencia:

Lavar las manos y proteger con guantes

Desinfectar envases a usar. Utilizar envases desechables o bolsas plásticas.

Tomar 100 gr. o 100 ml. de cada ingrediente con un utensilio limpio y desinfectado para cada preparación.

Tomar temperatura.

Cerrar herméticamente y rotular: nombre de la prepara-ción, fecha, hora, temperatura, persona responsable.

Llenar planilla de registro de muestras de referencia.

Congelar las muestras inmediatamente por 72 horas.

Verificar en el registro de muestras de referencia las correspondientes a eliminar.

Completar el registro en el área asignada para la eliminación de muestras.

Eliminar muestras que hayan completado 72 horas en congelación.

107

107

Anexo 17. Acompañamiento familiar en campo (visita domiciliaria). Fase

de seguimiento individual y familiar desde el área social

Historia Clínica Nº. Fecha (dd/mm/aaaa): Fecha de egreso de Fase 2 (dd/mm/aaaa): Nombres y apellidos del niño (a): Nombres y apellidos de la madre y/o el cuidador (a) del menor:

1. Composición familiar

Observaciones (conclusiones y análisis de la composición familiar):

2. Características de la vivienda:

3. Hábitos higiénicos – sanitarios (presencia de insectos, roedores, mane-jo de excretas y residuos)

4. Presencia de animales domésticos (estado de salubridad de los mismos)

5. Producción agropecuaria

Nombres y apellidos Edad Sexo Parentesco Escolaridad Estado civil Ocupación

108


6. Situación alimentaria y nutricional del niño (a)Hábitos, costumbres y prácticas frente a la compra, preparación, consu-mo y desecho final de los alimentos:

7. Aplicación de conocimientos adquiridos en el CRN (modificación de conductas):

8. Factores de riesgo, detectados durante la visita (nutricionales, socia-les, médicos):

9. Observaciones sugerencias y/o recomendaciones:

10. Compromisos realizados entre el visitador y la madre o cuidador para continuar con el cuidado del niño (a):

Firma de madre, padre o cuidador: Firma del profesional que realiza la visita: Cargo:

Compromiso Responsable Fecha de cumplimiento

1.

2.

3.

4.

5.

Anexos

109

Anexo 18.Composición del paquete alimentario de la fase 3

de seguimiento ambulatorio

El Nutricionista del equipo local de recuperación deberá seleccionar el multi-vitamínico que más se ajuste a las condiciones del Centro de Recuperación Nutricional y de sus usuarios, para lo cual se podrá apoyar de los asesores técnicos de la estrategia por parte del Plan MANA.

En el grupo de 6 a 11 meses, se deben intercambiar las leguminosas con otro cereal diferente al arroz, de acuerdo con los criterios de introducción de alimentos complementarios según la edad del niño.

*Para la entrega de leche entera en polvo a menores de un año, se debe tener en cuenta la asesoría a la madre o cuidador para su preparación, ya sea como fórmula F75 o F100, o como otro tipo de preparación que el niño o la niña pueda tolerar.

Grupos de edad Alimentos Cantidad

6 a 11 meses

ArrozLeche en polvo *LeguminosasAceite

5 Kg.2 bolsas (400 gr. c/u)1 Kg.1 litro

De 1 a 2 años

ArrozLeche en polvoLeguminosasAceitePanela

5 Kg.3 bolsas (400 gr c/u)1 Kg.1 litro2 lb.

De 2 a 5 años

ArrozLeche en polvoLeguminosasPastas alimenticiasAceitePanela

4 Kg.3 bolsas (400 gr. c/u)1 Kg.4 paquetes (250 gr.)1 litro2 lb.

110


Los autores expresan sus agradecimientos a:

Dra. Claudia Velásquez Rodríguez, Nutricionista – Dietista, Magíster en Bio-química Nutricional, por sus valiosos aportes en la revisión del manejo alimen-tario y nutricional de los niños con desnutrición grave, propuesto en esta guía.

Dr. Luis Carlos Ochoa Vásquez, Médico, Especialista en Pediatría, por sus anotaciones al manejo de las principales complicaciones médicas de los niños desnutridos graves.

Luz Ángela Giraldo Villa, Trabajadora Social, Especialista en Educación Am-biental, por la revisión del abordaje social planteado en este documento.

José Silverio Espinal Bedoya, Psicólogo, por la revisión del componente psi-cosocial del presente módulo.

También agradecemos muy especialmente a nuestros colaboradores:

Norby Mary Alzate Quintero, Nutricionista Dietista.

Ángela María Jurado Villada, Trabajadora Social.

Ricardo Marín Cifuentes, Psicólogo.

Rony Javier Moreno Florián, Médico.

Oscar Fredy Muñoz García, Psicólogo.

Maria Teresa Quintero Morales, Nutricionista – Dietista, y

Francisco Javier Zapata Arango, Trabajador Social.

Agradecimientos

111

(1) Ashworth A, Khanum S, Jackson A, Schofield C. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children. SEARO Te-chnical Publication Nº. 24, 1-48. 2003. New Delhi - 110 002, India, World Health Organization.

(2) Mazo S. Caracterización de los niños atendidos en los Centros de Recuperación Nutricional en Antioquia, 2004 - 2006. Medellín, Co-lombia: Gobernación de Antioquia; Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional; Universidad Pontificia Bolivariana.; 2007 Jan 20. Report No.: Informe de Avance, Contrato PRS 061 - 2006.

(3) Fawsi W, Herrera G, Spiegelman D, El Amin A, Nestel P, Kamal M. A prospective study of malnutrition in relation to child mortality in the sudan. Am J Clin Nutr 1997;65:1062-9.

(4) Mazo S, Ochoa L. Protocolo de Vigilancia Epidemiológica de la Mor-talidad por y asociada a la desnutrición en menores de 5 años en el Departamento de Antioquia. Medellín, Colombia: Dirección Seccio-nal de Salud de Antioquia; Plan MANA; Universidad Pontificia Boli-variana.; 2006.

(5) Blok L. Médicos sin Fronteras. Guía Clínica y Terapéutica para uso del personal sanitario cualificado en programas curativos en hospi-tales y dispensarios. 4 ed. 2005.

(6) Organización Mundial de la Salud. Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros profesionales sanitarios supe-riores. Ginebra, Suiza: 1999.

(7) Cala J, Rodríguez M. Soluciones empleadas en la terapia de rehidra-tación oral: estado actual. MedUNAB 2003;6(17):80-8.

(8) Cabrales R, Mota F, Gutiérrez C. Hidratación oral con sodio 90 mEq/L en niños desnutridos y deshidratados por diarrea. Bol Med Hosp Infant Mex [online] 2002 Mar;59(3).

(9) Pizarro D. En el desnutrido deshidratado ¿es letal rehidratarlo con Sodio 90 MMOL/L? Bol Med Hosp Infant Mex [online] 2002 Mar;59(3).

(10) De León G. Factores de riesgo de fracaso de la terapia de hidrata-ción Oral. México: Academia Mexicana de Pediatría; 1994.

(11) OPS/OMS. Atención a las enfermedades prevalentes de la infancia - AIEPI -. Cuadros de procedimientos para la atención del niño o niña de 0 a 5 años. Medellín - Colombia: 2005.

Bibliografía

113

(12) Guzmán J, Velásquez J, Nuñez B, Mota H, Sáenz C, Briones R. Complicaciones de la venoclisis en niños. Bol Med Hosp Infant Mex 1986;43:211-8.

(13) Mazo S, Arias S. Eficacia y seguridad de una leche fermentada (ku-mis) en la ganancia de peso y en el control de la diarrea aguda de niños desnutridos en recuperación nutricional. Revista Facultad Na-cional de Salud Pública 2006;22.

(14) Bhutta Z, Bang P, Karlsson E, Hagenas L, Nizami S, Soder O. Insulin-like growth factor I response during nutritional rehabilitation of persis-tent diarrhoea. Archives of Disease in Childhood 1999;80(5):438-42.

(15) Arango A, Bernal C, Cardona O, Alcaráz G. Guía de diagnóstico y tratamiento para la niñez con desnutrición. Medellín, Colombia: Gobernación de Antioquia; Gerencia de Seguridad Alimentaria y Nu-tricional; Plan MANA.; 2004.

(16) Rodríguez J, Correa J. Kwashiorkor ayer y hoy: A propósito de su historia y su patogénia. Medellín, Colombia.: Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Pontificia Bolivariana; Clínica Infantil Santa Ana; 2006.

(17) Parra B, Velásquez C, Agudelo O, Morales G, Bernal C. Cambios en la concentración sérica de hierro “libre” en niños con desnutrición aguda severa bajo tratamiento de recuperación nutricional en Turbo - Colombia. Perspectivas en Nutrición Humana 2005;14:29-45.

(18) Becker A. Interpretación del hemograma. Rev chil pediatr [online] 2001;72(5):460-5.

114

para la atención nutricional, · para la atención nutricional, médica y psicosocial de los...

Documents

Transcript of para la atención nutricional, · para la atención nutricional, médica y psicosocial de los...