SESION IV:Recidiva locorregional

Dr. Jorge Contreras MartínezOncología Radioterápica

Hospital Carlos HayaMálaga

Papel de la Radioterapia complementaria en la recidiva local

Guión:

• Influencia de la RT en el control local-supervivencia del cáncer de mama.

• Indicaciones de RT en las recidivas.

Influencia de la RT en la recidiva local:

• En la era actual, del uso tan extendido de terapia sistémica moderadamente eficaz, sigue estando ampliamente demostrado que la Recidiva Local +/-regional en el cáncer de mama empobrece de forma significativa las expectativas de vida de estas pacientes.

• Sigue siendo, por tanto, importante la administración de tratamientos (en este caso la radioterapia) que prevengan dicha recidiva:

– Tras cirugía conservadora– Mastectomía– En algunas situaciones metastásicas

Tratamiento conservador y RT:• La radioterapia reduce el riesgo de recidiva local:

(Nivel de evidencia I)

– Fisher B, Bauer M, Margolese R, Poisson R, Pilch Y, Redmond C, et al. Five-year results of a randomized clinical trialcomparing total mastectomy and segmental mastectomy with or without radiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1985;312(11):665-73.

– Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Wolmark N, Wickerham DL, Cronin WM. Reanalysis and results after 12 years offollow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in thetreatment of breast cancer. N Engl J Med 1995;333(22):1456-61.

– Liljegren G, Holmberg L, Bergh J, Lindgren A, Tabár L, Nordgren H, et al. 10-year results after sector resection with orwithout postoperative radiotherapy for stage 1 breast cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 1999;17(8):2326-33.

– Clark RM, McCulloch PB, Levine MN, Lipa M, Wilkinson RH, Mahoney LJ, et al. Randomized clinical trial to assess theeffectiveness of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer. J NatlCancer Inst 1992;84(9):683-9.

– Veronesi U, Marubini E, Mariani L, Galimberti V, Luini A, Veronesi P, et al. Radiotherapy after breast-conserving surgery in small breast carcinoma: long-term results of a randomized trial. Ann Oncol 2001;12:997-1003.

– Forrest AP, Stewart HJ, Everington D, Prescott RJ, McArdle CS, Harnett AN. Randomised controlled trial of conservationtherapy for breast cancer: 6-year analysis of the Scottish trial. Lancet 1996;348:708-13.

– Holli K, Saaristo R, Isola J, Joensuu H, Hakama M. Lumpectomy with or without postoperative radiotherapy for breast cancerwith favourable prognostic features: results of a randomized study. Br J Cancer 2001;84(2):164-9.

– Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapyfor early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000;355:1757-70.

– Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for earlybreast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366: 2087–2106

Control local en tratamiento conservador:

¿De que beneficio hablamos?¿En que casos se produce?

RL y RT en Cirugía Conservadora(> 7.000 pacientes)

• RL a 5 años con RT: 7%• RL a 5 años sin RT: 26 % p<0,0001• Reducción proporcional del riesgo 70%• Reducción absoluta: 19%

“Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and

15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366: 2087–2106”

Autores Casos Nº Recurrencias Nº recurrenciasmismo cuadrante

Clark 1982 680 87 84 ( 96 % )Schnitt 154 12 10 ( 83 %)Clarke 1985 436 15 9 ( 60 % )Leung 1986 493 48 36 ( 75 % )Van Limbergen 238 22 19 ( 86 % )1987TOTAL 1.991 184 158 ( 86 % )

“Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year

survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366: 2087–2106”

Instituto de Milan (567 casos)

12 años de seguimiento

67 Recidivas

- 58 mismo cuadrante

- 9 otros cuadrantes

- 13 Carcinomas contralaterales

Factores de riesgo de RL en Cir. Cons.

• Márgenes (libres, cercanos o afectos)• Tratamiento sistémico (en combinación con RT)• Edad (<40 años, 40-60, > 60 años).• Sobreimpresión de RT o no (boost Vs no boost)• Mutación BRCA 1 y 2

Radioterapia y RL tras mastectomía

• La recidiva local tras la mastectomía (en ausencia de RT) se presenta entre el 5% y el 40% de las pacientes.

• > de 25 estudios randomizados prospectivoshan evaluado el beneficio de la RT tras mastectomía.

Radioterapia y RL tras mastectomía:

¿Cuánto beneficio?¿En que casos?

Radioterapia y RL tras mastectomía

• La RT reduce el riesgo de RL:– 14% Vs 49%

• La RT reduce la metástasis distancia:– 53% Vs 64%

• En todas las N+ (1-3, ≥4)

Actualizaciones de los 3 ensayos randomizados ( > 20 años de seguimiento)•British ColumbiaN+, Premenop. Ragaz J: J Natl Cancer Inst 97:116-126 2005.•Danish BCCG PROTOCOLO 82-b:Premenop alto riesgo(CMF+/- RT)•Danish BCCG PROTOCOLO 82-c: Postmenop alto riesgo (TAM+/-RT) Nielsen HM, J Clin Oncol 24:2268-2275, 2006

Factores de riesgo de RL tras mastectomía:• Afectación ganglionar• Tamaño del tumor• Afectación del margen de resección• Invasión del músculo pectoral• Grado de diferenciación• Invasión vascular linfática• Afectación extracapsular ganglionar ≥ 2 mm• No tratamiento sistémico

Wallgren A. .Risk Factors for Locoregional Recurrence Among Breast Cancer Patients: Results From International BreastCancer Study Group Trials I Through VII. J Clin Oncol 2003;21:1205-1213Katz A. Locoregional Recurrence Patterns After Mastectomy and Doxorubicin-Based Chemotherapy: Implications forPostoperative Irradiation. J Clin Oncol 2000;18: 2817-2827Retch A. Locoregional Failure 10 Years After Mastectomy and Adjuvant Chemotherapy With or Without Tamoxifen WithoutIrradiation: Experience of the Eastern Cooperative Oncology Group .J Clin Oncol 1999;17, Issue 6 (June),

Supervivencia y RT(25.000 pacientes)

• Un tratamiento que el riesgo de recidiva local > de 10% supone una reducción de la mortalidad del 5%:– Cada 4 Recidivas Locales evitadas se evita

una muerte por cáncer de mama.

“Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year

survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366: 2087–2106”

Tratamiento de la RL:

• Cada vez está más extendido el uso del tratamiento conservador en el cáncer de mama.

• Hasta un 10-15% de estos casos presentarán una recurrencia.

• La mastectomía de rescate sigue siendo el tratamiento estándar de las recidiva tras cirugía conservadora (control local > 90%).

• Pero se debe tener en cuenta:– La opinión de la paciente (¿opción conservadora?)

– El tratamiento previamente administrado (RT?)

– Estado general de la paciente, enfermedad sistémica, edad...

Tratamiento de la RL:

• Si cirugía conservadora previa:– Mastectomía +/- RT locorregional (en función A.P.)– RT exclusiva (si se considera no quirúrgico)– Si se opta por conservar la mama se debe valorar la

posibilidad de reirradiación utilizando las nuevas técnicas de Irradiación parcial de la mama.

Tratamiento conservador de la RL sin RT:

Manjeet Chadha et al. ONCOLOGY, Vol. 23, No. 11, 2009. Managing a Small Recurrence in the Previously Irradiated Breast: Is There a Second Chance for Breast Conservation?

Tratamiento conservador de la RL con RT:

• Factores pronósticos que influyen en el resultado de un 2ºtratamiento conservador:– Tamaño del tumor: > 2cms– Subtipo histológico: Ca. in situ o invasivo– Afectación cutánea y/o ganglionar: T4, N+– Ubicación de la recidiva:

• Cercana: 36% CL• 2º tumor: 89% CL

– Intervalo a la recidiva• > 5 años CL 92%• < 5 años CL 49%

Kurtz JM, Jacquemier J, Amalric R, et al: Is breast conservation after local recurrence feasible? Eur J Cancer 27:24-244, 1991.

Tratamiento conservador de la RL con RT:

• Nuevas técnicas de irradiación parcial de la mama (PBI):

• RT parcial de la mama con técnicas de RT externa muy conformadas (3D-IMRT).

• Braquiterapia intersticial multicateter (Baja o Alta tasa).• Braquiterapia intracavitaria con técnica de balón Mammosite.• Radioterapia intraoperatoria (RIO).

Total Elsewhere Failures

Institution # Cases

Follow-up Interval-Months

(Median) Crude % Randomized Trials

Christie Hospital1

Manchester, England

708

65 -- 5.5

National Institute of Oncology Budapest, Hungary

63 30 0/63 0

Prospective Trials William Beaumont Hospital2

All Brachytherapy Patients LDR HDR

199 120 79

62 82 39

3/199 2/120 1/79

1.5 1.7 1.2

Oschner Clinic 51 75 0/51 0 Guy’s Hospital 27 72 1/27 3.7

London Regional Cancer Center 39 20 0/39 0 Massachusetts General Hospital2 48 23 0/48 0

National Institute of Oncology 45 57 2/45 4.4 Florence, Italy 90 27 1/90 1

Tufts/New England Medical Center 33 33 1/33 3 University of Kansas 24 47 0/24 0

1

Estudios de Irradiación Parcial de la mama

Tratamiento conservador de la RL con RT:

Definición del CTV

100% Dose

50% Dose

CTV

PTV

Tratamiento conservador de la RL con RT externa:

Tratamiento conservador de la RL con Braquiterapia:

Tratamiento conservador de la RL con Braquiterapia:

Manjeet Chadha et al. ONCOLOGY, Vol. 23, No. 11, 2009. Managing a Small Recurrence in the Previously Irradiated Breast: Is There a Second Chance for Breast Conservation?

Tratamiento conservador de la RL con Braquiterapia:

Manjeet Chadha et al. ONCOLOGY, Vol. 23, No. 11, 2009. Managing a Small Recurrence in the Previously Irradiated Breast: Is There a Second Chance for Breast Conservation?

Tratamiento conservador de la RL con Braquiterapia:

Balón MammoSite:• Balón inflable localizado en la

cavidad quirúrgica después de cirugía conservadora.

• Carga diferida.• 3.4 Gy BID x 10 en 5 días• Aprobado por la FDA en Mayo

2.002• Pocos casos tratados de

recidiva.

Tratamiento conservador de la RL

con Radioterapia Intraoperatoria

(R.I.O.)

R.I.O.

Colimador

Separador de piel Target

R.I.O.

Tratamiento de la RL con RT:

• Tratamiento RT:– Las dosis oscilan entre 30 y 50 Gy (según técnica empleada).– Volumen a tratar:

• Tumorectomía + 1-2 cms– No toxicidad importante si dosis no > 30 Gy.– Dermitis G-II/III si > dosis (30% a 50 Gy).– Asimetría mamaria tras 2ª cirugía conservadora.– Buen resultado cosmético.

Tratamiento de la RL con RT:

• Si mastectomía previa:– Exéresis local amplia + RT:

– No RT local 61% Vs 20% (Universidad de Pensilvania).– Plantear reirradiar la pared torácica (36% Vs 68% Wurzburg

et al).

– Control locorregional:

– 47% Vs 31% (Mallinckrodt)

– Supervivencia

– 46% Vs 20% (Control o no de la recidiva local)

Podemos concluirsobre el papel de la RT en la recidiva local:• La recidiva local influye claramente la esperanza de vida de las pacientes

con cáncer de mama.

• La RT disminuye de forma significativa el riesgo de RL ( 2/3 el riesgo de RL) tanto en cirugía conservadora como mastectomía:

– Cada 4 recidivas evitadas se previene una muerte por cáncer de mama.

• La mastectomía sigue siendo el tratamiento de elección en la recidiva tras un tratamiento conservador.

• La RT está indicada en las recidivas locales en función del tratamiento previo (cirugía conservadora o mastectomia) con los diferentes esquemas y opciones planteadas.

Podemos concluirsobre el papel de la RT en la recidiva local:• Si la paciente rechaza la mastectomía se podría plantear una 2ª cirugía

conservadora + PBI (siempre que lo acepte mediante la firma de un consentimiento informado) cuando:

– Se extremen las medidas de selección de casos, se empleen técnicas avanzadas de irradiación y se realice un seguimiento exhaustivo de la toxicidad y resultados.

– No se deberían aceptar pacientes con un intervalo corto a la recidiva, mala tolerancia previa a la irradiación, limitaciones anatómicas, márgenes afectos o ganglios positivos.

– Se recomienda incluir a las pacientes en ensayos clínicos (actualmente abierto un fase II de la RTOG sobre tratamiento conservador tras recidivas locales).