Atipias Post-radioterapia

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ATIPIAS POST-RADIOTERAPIA11 de marzo

de 2012

Atipias post-radioterapia

Criterios Básicos

Cit. Claudia Elizabeth Mares Alatorre.

11/03/2012

Identificación rápida mediante criterios básicos aplicados en el análisis de

imágenes citológicas.



[ATIPIAS POST-RADIOTERAPIA 11 de marzo de 2012

1

Índice Pág.

Radioterapia y citología. Fase aguda. 6

Radioterapia y citología. Fase

intermedia.

19

Radioterapia y citología. Fase

crónica.

22

Citología positiva 24

Carcinoma persistente 25

Carcinoma recurrente temprano 27

Carcinoma recurrente tardío 29

Displasia post-radiación 30

Lesión Intraepitelial de Novo 32Otros 34

Descripción de imágenes 35

Imágenes a consideración 38

Comparativos citológicos 46

Referencias 48




2

Desde un punto de vista muy personal, creo que este es uno de los

temas mas difíciles de abordar, existen muy pocas personas, a las que

realmente se les puede llamar “EXPERTO EN LA MATERIA”, en los

laboratorios de citología, por lo general no se cuenta con un buen

numero de casos con este tipo de material para ser estudiado, menos

aun si los laboratorios de citología se encuentran aislados de hospitales

oncológicos, el laboratorio y hospital en el que actualmente trabajo, es

relativamente nuevo y llevamos en operación escasos cinco meses, así

que aun no contamos con este tipo de laminillas.

Todas las imágenes mostradas son del material recolectado durante los

últimos 8 años de diferentes fuentes como de International Agency for

research on cancer, Cytologystuff, Dr. Hiroyuki Kuramoto, Dra. Arreola,

libros y revistas, material de congresos, entre otros.

Espero haberlo desarrollado de la forma más sencilla, concreta y

comprensible.

“Así como en ocasiones nos llevamos sorpresas con las personas, igual

podemos llevarnos sorpresas con este tipo de atipias celulares, en

ocasiones nada es como aparentemente creemos.”




3

El tratamiento en un paciente con cáncer es una combinación de varias

alternativas ya sea tratamiento quirúrgico, radioterapia o en algunas

ocasiones quimioterapia.

La radioterapia como método de tratamiento, también tiene suscomplicaciones, sabemos que con esto se pretende destruir el mayor

numero de células neoplásicas, pero el objetivo es que este

tratamiento, no le cause daño a las células normales, sin embargo

nunca se concede.

Generalmente hay una modificación que puede ser leve o por el

contrario muy aparatosa, en las células no neoplásicas, que están en el

fondo del material y esto nos provee de mucha información.

Cuales son los tipos de tratamiento con radioterapia?

Existen dos formas criticas, la externa y en donde se introduce o se

instala de manera intracavitaria, el material que es el encargado de

liberar las radiaciones.

Para la radiación que se aplica de manera externa, se encuentran dosis

que van de 1000-2000 rads. para la región pélvica, buscando un mayor

control se pretende una dosis mayor para las regiones de parametrios,

obviamente tanto para tumor de cuerpo uterino, de cuello uterino y

con algunas modificaciones en cuanto a la localización y dirección del

tratamiento.

Cuando se consigue dar esta dosis es cuando se ha fraccionado,

manejar a los pacientes con dosis diarias de acuerdo al tipo de tumor y

etapa en la que se encuentra la paciente, que van entre 180-200 rads

por día, 5 días a la semana, hasta completar la dosis total que se

requiera.




4

Otra modalidad es la raquiterapia que generalmente son dos

inserciones intercavitarias , la primera es después de que se dio la dosis

de radiación general externa, a la región pélvica y una segunda inserción

que generalmente es entre dos y tres semanas después de que se

evaluó la recesión, de que tanta posibilidad clínica haya respondido

este volumen tumoral, mientras tanto, no se suspende la radiación

externa a las pacientes, entonces estamos hablando, de lesiones un poco

mayores, de lo que habitualmente se aplica la radioterapia externa.

La dosis es variable, de acuerdo a la etapa tumoral. Por ejemplo para

una etapa Ib es de 6500 a 7500 y las unidades de medición serán en

rads ya que la primera modalidad que se enseño para esto fue la

colocación de isotopos de radio y luego vinieron los de cobalto, celsio,

etc.

Las células malignas que se identificaban y que tuvieran los cambios

por radioterapia, con esas nunca hay problema, ya que pierden su

capacidad de reproducción, y esto además nos da información a cerca

de como se va a comportar el tumor o bien si el tumor viable puede

transformarse y comportarse de manera mas agresiva, sin embargo el

interés académico que se le ha dedicado a la detección de los cambios

post-radioterapia, estima que puede presentarse proliferación o

modificaciones que nos lleven a lesiones que deben tratarse de manera

secundaria, en las pacientes.

¿Que nos importa identificar en pacientes con radioterapia?

Aquellas células que no tienen o las que tienen, muy poco efecto de

radioterapia, para nosotros poder predecir, si habrá o no la presencia

de un nuevo tumor, o la persistencia del carcinoma, que estuvo

tratándose mediante esta modalidad o tratamiento.

Desde 1959, se sabe que no tiene por qué realizarse una citología

inmediatamente después de que se ha terminado el tratamiento,

puesto que las células neoplásicas, con o sin cambios por la radioterapia

van a persistir por lo menos durante tres semanas.




5

Con estas pautas generales, el seguimiento de una paciente con

radioterapia, esta muy bien establecida.

Nunca nosotros debemos tomar una citología, entes de concluidos

cuatro meses, de que se inicio el tratamiento con radioterapia, primero

dando margen a que haya muerto o desaparecido todas las células

neoplásicas y segundo que haya una recuperación del tejido y evitar

complicaciones que pueden presentarse en las pacientes.

La manera ideal de iniciar nuestro seguimiento citológico en estas

pacientes, es tomar la primera muestra, entre 6 y 8 semanas después,

de terminado el tratamiento (no del inicio del tratamiento).

El objetivo de realizarlo así es, identificar a aquellas pacientes que de

entrada no responderán a la radioterapia y ofrecerle de inmediato, otra

alternativa o modalidad terapéutica.

Una vez tomada la primera citología, las siguientes se tomaran cada

seis meses por los siguientes 5 años. La finalidad será detectar

recurrencia temprana.

Después de este periodo, el seguimiento será anual, de maneraindefinida, ya que los cambios por radioterapia y la recurrencia de las

lesiones, se pueden presentar hasta 27-33 años después, según reporte

que nos hablen de eso.

¿Cuales son los objetivos del seguimiento de estas pacientes?

Alertar ante la presencia de un tumor que no ha sido eliminado

por la radioterapia o la presencia de un nuevo tumor igual o de

otro tipo al que fue el motivo del tratamiento.

Identificar una lesión de Novo.

Detectar la displasia por radiación.

¿Que se debe evaluar en la citología de una paciente con tratamiento

por radioterapia?




6

La calidad de la muestra.

No se pueden aplicar todos los criterios que indica el Sistema

Bethesda para decir si es adecuada o inadecuada.

Todas las muestras con antecedentes de radioterapia son

adecuadas.

Lo que si podemos hacer es, que si son cambios tempranos,

podemos estableces que porcentaje de necrosis, inflamación, de

hemorragia existe, que nos pueda limitar nuestra observación, pero

nunca una muestra será inadecuada.

Si son cambios por radioterapia, los que se encuentran en las

células o si hay otra atipia, que debemos informar, para que sea

tratada oportunamente.

Los cambios post-radioterapia los podemos dividir en tres:

Agudos.

Intermedios.

Crónicos.

Para algunos autores agudos y tempranos son sinónimos igual que

crónicos y tardíos.

Los cambios en las células en la fase aguda, generalmente nos dan un

crecimiento importante de la célula, en la que no hay perdida en la

relación núcleo/citoplasma, aunque exista anormalidad en los núcleos

que pueden ser binucleados o multinucleados.

Podemos encontrar la cromatina un poco mas irregular, un citoplasma

que puede ser desde vacuolado o pequeñas vacuolitas poco definidas,

es decir, no podemos definir que hay entre ellas o dentro de ellas….




7

La cantidad de células inflamatorias, pueden limitar la observación de

las células sin embargo es uno de los criterios útiles para decir, que la

paciente tiene tratamiento por radioterapia, aunque no es especifico, ya

que la inflamación la podemos encontrar en todos los cuadros

citológicos.

Las vacuolas pueden tener en su interior un aspecto rasado que nos

habla que tiene un material característico de radioterapia que no se

confunde con la eosinofilia, característica en otros cuadros citológicos.

En ocasiones hay unas inclusiones dentro del núcleo, que nos habla del

daño que hay en este, puede existir la presencia de histiocitos.

Algunas células muy eosinofilas, es un aspecto muy a habitual en los

cambios por radioterapia.

La irregularidad de los núcleos, también es importante, sin embargo,

repetimos, no hay perdida de la relación nucleó citoplasma.




8

Puede haber células con prolongaciones, como recordando a lasdentritas de las neuronas.

Algunos citoplasmas presentan algunos pliegues, en este crecimiento de

las células, que explica este aspecto como si fuera, papel de china un

poco arrugado, sin embargo no es muy común ver estas estrías o

laminaciones en el citoplasma.




9

Células de distintas formas que habrá que observar y no confundir con

lesiones de VPH o carcinoma, sin embargo es muy importante la

observación de las características nucleares, encontraremos células

alargadas, parecidas a fibroblastos, células como si estuvieran formando

estrellas o de tipo raquetoide.




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Encontraremos también células de aspecto metaplasico en las que

generalmente se ven citoplasmas de bordes angulados, la afinidad

tintoreal del citoplasma puede ser variable (afofilia), en algunos casos

muy poca definición tintoreal.

En otras ocasiones encontramos el citoplasma, perfectamente definido ymuy denso, y el crecimiento de la célula.




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Otra característica muy común en las pacientes con radioterapia, es la

gran cantidad de escamas anucleadas, que se pueden encontrar

separadas o formando grupos densos.

Nunca podemos decir que una paciente tiene tratamiento por

radioterapia, si nosotros no tenemos, el dato clínico de que ha sido

tratada de esa manera.Podemos encontrar anormalidades nucleares un poco llamativas, hasta

en células profundas, pero volvemos a insistir, no existe perdida en la

relación núcleo/citoplasma (R:N/C).




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En ocasiones el citoplasma nos impide ver los cambios en el núcleo,

por la existencia de algún material, que se tiñe de manera diferente, al

resto del citoplasma, que algunos autores refieren como lesión del

reticuloendoplasmico y otros le llaman un tipo de osmio, que habla de

degeneración y muerte celular.

Son cambios muy inespecíficos, pero a la vez, cuando los reunimos

todos, podemos tranquilamente pensar en que nuestra paciente tuvo un

tratamiento por radioterapia, repetimos la única forma de diagnosticarlo

es teniendo la información clínica.

El crecimiento del núcleo y la cromatina un poco granular, son cambiosque se consideran convencionales dentro de las pacientes con

radioterapia.




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Podemos encontrar cambios muy reactivos, irregularidad en los

contornos nucleares, así como la binucleaciòn.

Algunas con creciones eosinofilas dentro (no es queratina).




14

Los fondos citológicos pueden ser muy variables, desde necróticos hasta

con abundantes bacterias.

Con mucha inflamación, con aspecto eosinofilo de las células, cuando

observamos esto, es un llamado, una alerta ya que nos indica que la

paciente no esta respondiendo, como debe de ser a la radioterapia.La radioterapia causa un efecto atrófico en las células germinales, en las

gónadas y por lo tanto no hay producción hormonal, por lo tanto no

hay estimulo y no tendríamos por qué encontrar eosinofilia, que nos

indica que hay algo de hiperestrogenismo.

El cual nos indica que el pronóstico de la paciente no es muy bueno.




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Cuando el fondo es inflamatorio, con frecuencia oculta una gran parte

de las células, que pueden ser de distintas formas y tamaños, sin

embargo en ocasiones el infiltrado inflamatorio se acomoda en grupos

(balas de cañón). Que es un criterio para otros tipos de lesiones

también.

En ocasiones el infiltrado inflamatorio esta distribuido, mezclado con una

buena cantidad de eritrocitos, que nos habla de que hay una atrofia del

epitelio, que existe un adelgazamiento del epitelio, por lo tanto al

primer contacto el sangrado es fácil.




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En ocasiones es tan hemorrágico y las células pueden tener en su

interior, material que puede ser fagocitado de todo el resto que hayen el fondo o bien asociado a es material eosinofilo que algunos

autores han descrito.

Otra característica importante, para pensar en cambios agudos por

radioterapia, es la fagocitosis de neutrófilos, las células que no están

programadas o no están funcionalmente aceptadas para realizar estafagocitosis, nos llaman la atención por que es un fenómeno de tipo

anormal, (que una célula epitelial fagocite algo no es normal).




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En ocasiones esta fagocitosis, permite identificar como globos llenos

precisamente de estas células inflamatorias, que impiden ver el núcleo

de las células.

El franco canibalismo, que en situaciones normales nos inclinaría a

pensar en una lesión intraepitelial o una lesión invasora en casos con

radioterapia, asociando todos estos hallazgos, nos obliga a ser

cautelosos con ese fenómeno.

Cuando existe un fondo hemolítico o necrótico también el pronóstico es

malo para la paciente ya que no esta respondiendo como debe al

tratamiento y posiblemente tenga recurrencia de la lesión.




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Otros cambios que se pueden observar, después de varias semanas

incluso algunos meses, es el aspecto de encaje o red, del moco, en

una vista panorámica




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Las células pueden ser de tipo metaplasico con menos inflamación y

mostrar algunas prolongaciones que nos habla de células como en

erosión.

Alguna laminas que pueden tener irregularidad en los núcleos, sin

embargo no hay tanta sobre-posición, puede haber nucléolos,

hendiduras, barras, núcleos ovoides, contorno irregular de la membrana,

pero no se sobrepone ni se pierde la relación entre las células,

generalmente se pueden identificar en algunos sitios la unión de los

citoplasmas lo que nos habla de células de reparación, las cuales

podemos encontrar tanto en epitelio glandular como en el escamoso.




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Existirán casos en que la reparación es muy atípica, sin embargo no nos

debemos asustar y pensar que se trata de una recurrencia, este tipo

de células cuando son atípicas, aunque tengan cierta irregularidad del

núcleo y nucléolo muy prominente, generalmente mantienen una

orientación, es decir una línea como una banda de células y en un

carcinoma se disponen en distinta dirección, se sobre ponen y además

tienen cambios en la membrana y el nucléolo, puede haber también

histiocitos, (no confundir con metaplasia).

Pueden estar agrupados.




21

La presencia de células gigantes multinucleadas que generalmente

tienen entre 15 y 30 núcleos o a veces mas, es una dato de cambiospor radioterapia de una fase intermedia.

Los fibroblastos es menos común verlos, pero la radioterapia afecta

también a los tejidos mesenquimatosos o estromales




22

Otros cambios que vamos a observar en pacientes con radioterapia, es

esta eosinofilia, estos son cambios que encontramos en una fase crónica

Casos en los que se observa exclusivamente es un hiperestrogenismo

importante, células maduras superficiales, perfectamente normales, sin

cambios asociados a la radioterapia. En donde ni siquiera si

sospechamos que se trata de una paciente radiada.




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Células en donde existen algunos cambios nucleares leves que noshablan de un proceso reactivo, fenómenos de metaplasia con cierta

irregularidad o atipia nuclear, pero cuando se observan estos mantos

de células tan maduras, células que incluso pueden estar

queratinizando, pero sin anormalidades nucleares, el pronóstico de las

pacientes va a ser malo y debemos esperar o informar al medico para

que la vigile de manera adecuada, porque podría desarrollar una

carcinoma.




24

Estas imágenes corresponden a cambios crónicos por radioterapia.

Que sucede cuando observamos células con una anormalidad

importante?

Tenemos citologías positivas, encontraremos células neoplásicas en una

paciente radiada y estamos hablando de tipos de carcinomas, es

importante mencionar que en el seguimiento con radioterapia solo

podemos detectar la recurrencia o la persistencia de los tumores en un

30% aproximadamente de los casos. Por qué el resto corresponden a

lesiones que se originan en otros órganos, no en el cérvix o en vagina,

generalmente cuerpo uterino, ovarios, en región pélvica, un pequeño

porcentaje va a recurrir ahí y un 25% de los casos como metástasis es

como se presenta esta recurrencia de tumores.

¿Que tan eficiente es el seguimiento de las pacientes con

radioterapia?




25

Para la mayoría de los autores es muy importante, ya que nos permite

identificar varias cosas:

Como va a responder la paciente.

Pronosticar y predecir el comportamiento.

Mantenernos alerta cuando sospechamos que va a recurrir

tempranamente.

¿Que es un carcinoma persistente?

Es aquella paciente, en la que en su primer control de citología no

hay ausencia de tumor, es decir el tumor esta presente, nuncadesapareció, las células siguen siendo las mismas que antes del

iniciado el tratamiento, las células benignas no van a mostrar cambios

por radioterapia o si los tiene van a ser mínimos, encontraremos

necrosis o infiltrado inflamatorio por la presencia del tumor no por la

radioterapia.




26

En ocasiones la queratinización se parece mucho, a las células del

tumor existente antes de la radiación.

Los grupos de células, se predisponen de manera irregular, como fue

en el tumor original (en la imagen presencia de carcinoma entre

moderadamente y poco diferenciado después de la radioterapia) es decir

la radioterapia no le hizo ningún efecto.




27

El Carcinoma recurrente temprano, se presenta antes de los 5 años de

que haya concluido el tratamiento con la quimioterapia, que en el

primer control citológico no se mostro la lesión y las células neoplásicas

son pequeñas o indiferenciadas (dos criterios importantes).




28

Este es el aspecto de las células, pequeñas, que recuerdan a una lesión

de lato grado, pero con un fondo necrótico, con inflamación, esto nos

habla de una lesión invasora, en la cromatina puede ser variable

granular, gruesa.

Células en grupo, mucho mas compactas, escaso citoplasma, menos

diferenciadas.

Pequeños grupos, en los que se puede apreciar algún nucléolo.




29

Con variación en forma y tamaño de los núcleos

Un carcinoma recurrente tardío, es aquel que se presenta después de

los 5 años, las células neoplásicas son de una carcinoma epidermoide

bien diferenciado




30

Este seria el aspecto, de las células en las que si no tenemos las datos

de que la paciente fue radiada, podemos inclinarnos hacia un VPH

(condilomas atípicos) o a un carcinoma de la vulva o cambios por la

radioterapia en el ultimo de los casos.




31

Otro fenómeno que tenemos que buscar en las pacientes con

radioterapia es el fenómeno llamado displasia post-radiación.

Este termino tubo nombres diferentes desde su origen con el Dr. Koss

que lo llamo carcinoma in situ post-radiación lo que ahora equivale a

una lesión intraepitelial post-radiación.

Ahora se dice que estos son cambios generados por la radioterapia en

las células y se debe llamar displasia post-radiación.

Como criterios mas importantes, estos cambios se generan seis meses

después de la radioterapia y no existe lesión colposcopia ni en biopsia

hay que distinguirlo de la recurrencia de un carcinoma.

Cambios en una displasia post-radiación




32

La lesión intraepitelial de Novo, aquí generalmente no vamos a observar

cambios post-radioterapia y si los hay son mínimos y aproximadamente

el 15% de estos casos progresan a carcinoma.




33

Una lesión de Novo, es aquella, que tiene citoplasma denso, que

muestra una lesión intraepitelial que puede ser de alto o de bajo

grado.

Generalmente son de alto grado, se parecen mucho a los casos en que

no podemos definir si es un NIC II o NIC III o un alto y bajo grado

asociados, tenemos formas y tamaños muy diferentes.

Las células que encontramos al rededor, que no tienen lesión, tampoco

presentan cambios por radioterapia.




34

No solamente hay que buscar la recurrencia de carcinomas, en las

pacientes con radioterapia, la presencia de algunos microrganismos

como herpes o chlamydia, otra de las complicaciones, seria la estenosis.




35

Coloración de Papanicolaou.

Cambios celulares reactivos

asociados a radioterapia.

Paciente de 50 años con

antecedente de Carcinoma

Escamocelular.

Controles negativos.

Núcleos agrandados, citoplasmas

vacuolados, binucleaciòn.




36

Célula gigante multinucleada


asociados con radiación.

Criterios diagnósticos: Células

multinucleadas. Abundante

citoplasma policromàtico; vacuolas

citoplasmáticas

Cambios radiactivos agudos.


asociados a radioterapia.

Nucléolos prominentes y

multinucleaciòn, citoplasma

vacuolizado.

Cambios asociados a radioterapia.

Hipercromasia y ligero

pleomorfismo.




37

Displasia post-radioterapia

Cambios por radiación deadenocarcinoma endometrial.




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Comparativos citológicos:




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Referencias:

Pongo a su consideración los siguientes artículos:

AgNORs as an Early Marker of Sensitivity to Radiotherapy in Gynecologic Cancer.

http://www.acta-cytol.com/toc/auto_article_process.php?year=2002&page=311&id=16055&sn=0

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Irradiated Uterine Cervix.http://www.acta-

cytol.com/toc/auto_article_process.php?year=1997&page=1079&id=2501&sn=0

Chemotherapy-and Radiotherapy-Induced Cytologic Alterations in the Sputum of Patients

with Inoperable Lung Carcinoma Role in Follow-up.http://www.acta-


Fine Needle Aspiration Cytology of Seromas of the Breast from Irradiated Lumpectomy

Sites.http://www.acta-

cytol.com/toc/auto_article_process.php?year=2004&page=478&id=21620&sn=0Aspiration Cytology of Malignant Fibrous Histiocytoma After Radiation Therapy for

Carcinoma of the Uterine Cervix: A Case Report.http://www.acta-


Quimioterapia y radioterapia concomitante para el cáncer de cuello uterino.

http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD002225

Quimioterapia neoadyuvante más cirugía versus cirugía para el cáncer de cuello de útero

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202994685&Doc

umentID=CD007406

Quimioterapia neoadyuvante para el cáncer de cuello uterino localmente

avanzado.http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD001774

Quimioterapia adyuvante con platino para el cáncer de cuello uterino en estadios

tempranos.


Cirugía primaria versus radioterapia primaria con o sin quimioterapia para el

adenocarcinoma del cuello uterino en estadios iniciales

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202994685&Doc

umentID=CD006248

Quimioterapia para el cáncer de ovario avanzado


Quimioterapia para el carcinoma endometrial avanzado, recurrente o metastásico


Alteraciones estructurales de la glándula tiroidea tras la radioterapia. Rev Cubana Pediatr

2009; 81(1)

Pleurodesis en derrame pleural maligno.Rev. Inst. Nal. Enf. Resp. Mex. v.18 n.2 México






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