PANCREATITISPANCREATITIS

CANCER DE PANCREASCANCER DE PANCREAS

Pancreatitis Pancreatitis Es una enfermedad grave inflamatoria de carácter no bacteriano que resulta de la auto digestión del páncreas por enzimas que secreta el propio órgano.

La mayoría es auto limitante pero alrededor de la quinta parte degenera en complicaciones que aumentan la morbimortalidad

Etiología Etiología

Origen biliar calculosaOrigen biliar calculosa AlcohólicaAlcohólica Otras causas ( iatrogénicas , Otras causas ( iatrogénicas ,

postquirúrgicas , medicamentosas postquirúrgicas , medicamentosas parasitarias y múltiples ) .parasitarias y múltiples ) .

Frecuencia Frecuencia

Calculosas en mujeres .Calculosas en mujeres .

Alcohólicas en hombres .Alcohólicas en hombres .

Otras sin distinción de sexo .Otras sin distinción de sexo .

Clasificación Clasificación

Aguda: no deja alteraciones Aguda: no deja alteraciones anatomopatológicas .anatomopatológicas .

Sub-aguda: cuadros repetitivos agudos Sub-aguda: cuadros repetitivos agudos sin alteraciones anatomopatológicas .sin alteraciones anatomopatológicas .

Crónica: cuadros repetitivos con Crónica: cuadros repetitivos con alteraciones anatomopatológicas .alteraciones anatomopatológicas .

FRECUENCIA FRECUENCIA

P A POST CIRUGIAS GASTRICA 17%P A POST CIRUGIAS GASTRICA 17%

POST CX VIAS BILIARES 9.3%POST CX VIAS BILIARES 9.3%

CIRUGIA VASCULAR MAYORCIRUGIA VASCULAR MAYOR

PROCEDIMIENTOS QUE IMPLIQUEN PROCEDIMIENTOS QUE IMPLIQUEN IZQUEMIA PROLONGADAIZQUEMIA PROLONGADA

Diagnostico Diagnostico

Se establece por un cuadro de dolor Se establece por un cuadro de dolor abdominal sin patrón patognomónico abdominal sin patrón patognomónico acompañado de elevados niveles de acompañado de elevados niveles de amilasemia y amilasuria; puede amilasemia y amilasuria; puede acompañarse de vomito, fiebre, acompañarse de vomito, fiebre, taquicardia y leucocitosis. Que taquicardia y leucocitosis. Que puede irradiarse a la espalda ( en puede irradiarse a la espalda ( en cinturón )cinturón )

Examen físico Examen físico

Puede verse equimosis en los flancos Puede verse equimosis en los flancos “signo de Grey Turner”; o peri “signo de Grey Turner”; o peri umbilical “signo de Cullen” que es umbilical “signo de Cullen” que es signo de cuadro complicado , ( necro signo de cuadro complicado , ( necro hemorragica ) Se puede presentar en hemorragica ) Se puede presentar en cualquier sangrado retroperitoneal.cualquier sangrado retroperitoneal.

DIAGNOSTICO DIFDIAGNOSTICO DIF

ULCERA P PERFORADA (amilasa salibal)ULCERA P PERFORADA (amilasa salibal) INFARTO MESENTERICO (hiperpotasemia)INFARTO MESENTERICO (hiperpotasemia) OBTRUCCION INTESTINALOBTRUCCION INTESTINAL EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO ANEURISMA DISECANTE DE AORTAANEURISMA DISECANTE DE AORTA COLICO BILIARCOLICO BILIAR APENDICITISAPENDICITIS DIVERTICULITIS , ETCDIVERTICULITIS , ETC

Laboratorio Laboratorio

El hemograma .El hemograma . Amilasa en sangre fracción P.Amilasa en sangre fracción P. Amilasa en orina. Amilasa en orina. Lipasa.Lipasa. TGO, TGP,TGO, TGP, Calcio serico bajoCalcio serico bajo

Estudio de gabineteEstudio de gabinete

Sonografía abdominal.Sonografía abdominal.

Tomografía.Tomografía.

Resonancia magnética. Resonancia magnética.

Tratamiento Tratamiento

Es puramente clínico:Es puramente clínico: Suspensión de vía oral, levin si hay vomitoSuspensión de vía oral, levin si hay vomito Reemplazo de líquidos manteniendo diuresis Reemplazo de líquidos manteniendo diuresis

por encima de 50cc por hora.por encima de 50cc por hora. OxigenoterapiaOxigenoterapia Soporte nutricional que evita la estimulación Soporte nutricional que evita la estimulación

de la secreción ( nutricion parenteral )de la secreción ( nutricion parenteral ) Antibióticos profilácticosAntibióticos profilácticos Criterios de RansonCriterios de Ranson

El manejo clínico se apoya en los líquidos. Medidas generales : analgésicos y el uso profiláctico de antibióticos.

La antibioterapia debe:

Ser efectiva contra la flora penetrar bien el tejido pancreático y alcanzar concentracion eficaz en la glándula.

Flora mas frecuente Flora mas frecuente

E coliE coli S aureus S aureus EnterococosEnterococos P mirabilisP mirabilis S eruginosaS eruginosa F cálizF cáliz B fragilisB fragilis

Antibióticos Antibióticos

ImipenImipen Quinolonas (ciprofloxacino)Quinolonas (ciprofloxacino) MetronidazolMetronidazol

No menos de 4 semanasNo menos de 4 semanas

CRITERIOS DE RansonCRITERIOS DE Ranson

Es el índice pronostico y toma las primeras Es el índice pronostico y toma las primeras 48 horas como parámetro48 horas como parámetro

En la admisión primeras 24 horasEn la admisión primeras 24 horas

A- edad mayor de 55 añosA- edad mayor de 55 años

B- leucocitosis mayor 16000B- leucocitosis mayor 16000

C- glicemia mayor de 200 mg/dl C- glicemia mayor de 200 mg/dl

D- LDH mayor 350 u/l D- LDH mayor 350 u/l

E- TGO, TGP mayor 250 u E- TGO, TGP mayor 250 u

48 horas48 horas

A- BUN mayor de 5 mg/dlA- BUN mayor de 5 mg/dl B- PAO2 menor de 60 mmhgB- PAO2 menor de 60 mmhg C- Hematocrito perdida de mas de 10%C- Hematocrito perdida de mas de 10% D- calcio serico por debajo de 8 mg/d D- calcio serico por debajo de 8 mg/d E- déficit de base mayor de 4 meq/lE- déficit de base mayor de 4 meq/l E- secuestro de liquido mayor de 5 E- secuestro de liquido mayor de 5

litroslitros

Estos criterios no son completos por que solo sirven las primeras 48 para el posible pronostico de la enfermedad considerándose como pancreatitis graves siempre que haya mas de dos criterios de Ranson lo cual determinara si el manejo medico amerita ingreso en una sala común o en UCI.

Una vez se diagnostica una posible complicación el mejor índice pronostico se lleva a cabo con el apache 2 que tiene entre 12 y 25 parámetros.

La gravedad del proceso de determina por:

1- criterio de Ranson, Imrie, apache II o similares.

2- TAC, permite estatificar la gravedad del proceso, se toman en cuenta los criterios tomográficos de Baltasar.

Criterios tomograficos de Criterios tomograficos de BaltasarBaltasar

Descritos por J. Baltasar en 1985Descritos por J. Baltasar en 1985Clasifica la PA en 5 grados en función del Clasifica la PA en 5 grados en función del

tamaño y la densidad del órgano. tamaño y la densidad del órgano. Evidenciando como necrosis pancreáticas el Evidenciando como necrosis pancreáticas el área de la glándula que no se realza luego área de la glándula que no se realza luego de inyección de medio de contraste EV. de inyección de medio de contraste EV.

En menor de 30%En menor de 30%Menor o igual 50%Menor o igual 50%Mayor 50%Mayor 50%Como Baltasar A B C D EComo Baltasar A B C D E

complicacionescomplicaciones

A largo plazo: pancreatitis crónica A largo plazo: pancreatitis crónica caracterizada por cuadros repetitivos caracterizada por cuadros repetitivos de dolor, diabetes, Pseudoquistes , de dolor, diabetes, Pseudoquistes , cancer.cancer.

A corto plazo: absceso pancreático, A corto plazo: absceso pancreático, pseudoquiste, fistulas, Necrosis o pseudoquiste, fistulas, Necrosis o flemón, p necro hemorrágica ( tripsina flemón, p necro hemorrágica ( tripsina , fosfolipasa a , elastasa pancreática ). , fosfolipasa a , elastasa pancreática ).

Manejo PA complicadaManejo PA complicada

Siempre conservador, si hay Siempre conservador, si hay infección de la necrosis sin foco extra infección de la necrosis sin foco extra pancreático intraabdominal se realiza pancreático intraabdominal se realiza punción dirigida para tinción de punción dirigida para tinción de GRAM y cultivo.GRAM y cultivo.

Manejo quirúrgicoManejo quirúrgico

Consiste en necroseptomia y Consiste en necroseptomia y drenajesdrenajes

pronosticopronostico

La mortalidad es muy alta lo cual va a La mortalidad es muy alta lo cual va a estarestar

determinado por el grado determinado por el grado decomplicacionesdecomplicaciones

existentes.existentes.

PSEUDOQUISTEPSEUDOQUISTE

Capsula falsa . Post a trauma o Capsula falsa . Post a trauma o infección.infección.

SU TX se difiere para maduración.SU TX se difiere para maduración. Diferenciar del quiste verdadero Diferenciar del quiste verdadero

porque estos pueden ser CA. porque estos pueden ser CA. POR HX POR HX

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DERIVACION EXTERNA (menos DERIVACION EXTERNA (menos efectiva)efectiva)

INTERNA ( cistogastro-anastomosis , INTERNA ( cistogastro-anastomosis , cistoentero-anastomosis )cistoentero-anastomosis )

PAN CRONICAPAN CRONICA

DIABETESDIABETES TRASTORNOS DIGESTIVOSTRASTORNOS DIGESTIVOS CA PANCREASCA PANCREAS ICTERICIA OBT. Y SUS ICTERICIA OBT. Y SUS

CONSECUENCIASCONSECUENCIAS

DOLOR INTRATABLEDOLOR INTRATABLE

QUIRURGICOQUIRURGICO

PANCREATECTOMIA ( total . Parc )PANCREATECTOMIA ( total . Parc )

PuestowPuestow

DUVALDUVAL

CANCER DE PANCREASCANCER DE PANCREAS

Es un tumor maligno que se origina Es un tumor maligno que se origina en la glándula pancreática. Cada año en la glándula pancreática. Cada año se dx en EU mas de 32000 casos, y se dx en EU mas de 32000 casos, y 6000 en EUROPA.6000 en EUROPA.

El pronostico es generalmente malo El pronostico es generalmente malo porque el dx es tardío por la escasa porque el dx es tardío por la escasa cantidad de sx que presenta. Pocos cantidad de sx que presenta. Pocos enfermos sobreviven mas de 5 añosenfermos sobreviven mas de 5 años

CLASIFICACIONCLASIFICACION

EL 95% SON ADENO CA, SARCOMAS EL 95% SON ADENO CA, SARCOMAS METASTASICOS.METASTASICOS.

5 % Neuroendocrinos (insulinoma, 5 % Neuroendocrinos (insulinoma, gastrinoma , glucagonoma gastrinoma , glucagonoma somatostinoma, Vipoma )somatostinoma, Vipoma )

MANIFEST CLXMANIFEST CLX

Insulinoma_hipoglucemia.Insulinoma_hipoglucemia. Gastrinoma (síndrome Gastrinoma (síndrome

ZOLLINGER_ELLISON .ZOLLINGER_ELLISON . Vipoma (polipeptido intestinal vaso Vipoma (polipeptido intestinal vaso

activo) diarrea acuosa, hipopotasemia, activo) diarrea acuosa, hipopotasemia, aclorhidia .aclorhidia .

Glucagonoma 80% malignos , Glucagonoma 80% malignos , glucogenolisis , gluconeogenesis , glucogenolisis , gluconeogenesis , citogénesis.citogénesis.

Somatostinoma disminuye las Somatostinoma disminuye las secrecionessecreciones

Otros factor de liberacion de Otros factor de liberacion de hormona del crecimiento, hormona del crecimiento, neurotensina, ACTH con los neurotensina, ACTH con los síndromes resultantes . síndromes resultantes .

NEOPLASIAS NEOPLASIAS PERIAMPULARESPERIAMPULARES

Clx, Rx, transoperatorio, patologico, es Clx, Rx, transoperatorio, patologico, es dificil diferenciar entre tres tipos de dificil diferenciar entre tres tipos de canceres.canceres.

Pancreas 85%Pancreas 85% Ampular 10%Ampular 10% Duodenal 5%Duodenal 5% Todos tienen el mismo signo/ Todos tienen el mismo signo/

ICTERICIA.ICTERICIA.

NEOPLASIAS NEOPLASIAS PERIAMPULARESPERIAMPULARES

Los adenocarcinomas de pancreas Los adenocarcinomas de pancreas son los mas frecuentes ocupa el 9no son los mas frecuentes ocupa el 9no puesto de las neoplasias, son la 5-6ta puesto de las neoplasias, son la 5-6ta causa de muerte en EU por cancer. causa de muerte en EU por cancer. luego del cancer de pulmon, mama, luego del cancer de pulmon, mama, colon prostata. colon prostata.

PERIAMPULARESPERIAMPULARES

Los sx clx mas fc son:Los sx clx mas fc son: Ictericia 75% que es el dato fisico mas Ictericia 75% que es el dato fisico mas

comun en face inicial.comun en face inicial. Perdida de peso 70%Perdida de peso 70% Dolor abdominal 70% (epigastrio o Dolor abdominal 70% (epigastrio o

cuadrante sup der e irradiado a cuadrante sup der e irradiado a espalda)espalda)

Astenia, esteatorrea, depresion.Astenia, esteatorrea, depresion.

Neoplasia periampularNeoplasia periampular

Hay anomalias de laboratorio :Hay anomalias de laboratorio : Bilirrubinas, fosfatasa alcalina, Bilirrubinas, fosfatasa alcalina,

transaminasas , marcadores como transaminasas , marcadores como antigeno carcinoembriogenica, ca antigeno carcinoembriogenica, ca 19-9, alfafotoproteina, antigeno 19-9, alfafotoproteina, antigeno pancreatico oncofetal.pancreatico oncofetal.

por tipo histologpor tipo histolog

Los de cabeza son 75% ( adeno ) 6ta Los de cabeza son 75% ( adeno ) 6ta década, varones, negros fumadores.década, varones, negros fumadores.

T quísticos (exocrinos ) cistadenoma T quísticos (exocrinos ) cistadenoma seroso, c a seroso maligno, c a seroso, c a seroso maligno, c a mucinoso potencialmente maligno, mucinoso potencialmente maligno, neoplasia quística benigna .neoplasia quística benigna .

NO EPITELIALES o de los islotes ( T. NO EPITELIALES o de los islotes ( T. ENDOCRINOS )ENDOCRINOS )

Sarcomas. Tumores de los tej de Sarcomas. Tumores de los tej de sostén.sostén.

Metastasicos ( mama pulmón Metastasicos ( mama pulmón melanoma maligno, estomago).melanoma maligno, estomago).

EL CANCEREL CANCER

Etiología desconocida, la Etiología desconocida, la carcinogénesis se inicia en la célula carcinogénesis se inicia en la célula de los conductos y los carcinógenos de los conductos y los carcinógenos alcanzan estas cels por :alcanzan estas cels por :

1 reflujo biliar.1 reflujo biliar. 2 reflujo duodenal2 reflujo duodenal 3 vía sanguínea3 vía sanguínea

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

TABACOTABACO DIETA GRASASDIETA GRASAS ALCOHOLALCOHOL ENF. PANCREATICAS (p crónica, diabetes)ENF. PANCREATICAS (p crónica, diabetes)

RAZA NEGRARAZA NEGRA HABITAD URBANO HABITAD URBANO HERENCIA .HERENCIA . QUIMICOS (naftilamina, benzidina)QUIMICOS (naftilamina, benzidina)

CONDICIONES MEDICASCONDICIONES MEDICAS

Gastrectomías riesgo 5 6 veces.Gastrectomías riesgo 5 6 veces.

Colecistectomías .Colecistectomías .

Pancreatitis crónica.Pancreatitis crónica.

DiabetesDiabetes

PROTECCIONPROTECCION

Amigdalectomía .Amigdalectomía .

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

La misma de todas las patologias La misma de todas las patologias relacionadas con el marco duodenal.relacionadas con el marco duodenal.

Especificas (sx vagos, anorexia, Especificas (sx vagos, anorexia, perdida de peso, nauseas, malestar perdida de peso, nauseas, malestar abdominal generalmente abdominal generalmente desarrollados luego de invasion de desarrollados luego de invasion de estructuras vecinas .estructuras vecinas .

SINTOMASSINTOMAS

DOLOR MASADOLOR MASA ICTERICIA MELENA ESTEATORREA ICTERICIA MELENA ESTEATORREA PERDIDA DE PESO DISPEPSIAS .PERDIDA DE PESO DISPEPSIAS . VOMITOSVOMITOS ASTENIA ASTENIA ANOREXIAANOREXIA ANSIEDADANSIEDAD DEPRESIONDEPRESION

diagnosticodiagnostico

Hx clHx cl Sonografia 75% mas para calculosSonografia 75% mas para calculos Tomografia mejorTomografia mejor Rmn igualRmn igual Colangiografia CERPColangiografia CERP Bx ( anatomopatologico )Bx ( anatomopatologico ) Puncion con aguja fina (masa grande)Puncion con aguja fina (masa grande)

LABORATORIOLABORATORIO

HEPATICAS ( FOSFATASA ALC)HEPATICAS ( FOSFATASA ALC) CA19 -9 90% NO APROPIADO CA19 -9 90% NO APROPIADO

(PRONOSTICO)(PRONOSTICO) GLUCOPROTEINA CA 495 ES GLUCOPROTEINA CA 495 ES

MARCADOR PRECOZ PARA DIF CON MARCADOR PRECOZ PARA DIF CON PANCREATITIS CRONICA.PANCREATITIS CRONICA.

TratamientoTratamiento

QUIRURGICO ( paliativo, curativo )QUIRURGICO ( paliativo, curativo )

MEDICO ( quimioterapia, radioterapia MEDICO ( quimioterapia, radioterapia ))

Pancreatoduodectomia ( WHIPPLE ).Pancreatoduodectomia ( WHIPPLE ).

Reseciones parciales (PUESTOW , Reseciones parciales (PUESTOW , DUVAL )DUVAL )

PRONOSTICO PRONOSTICO

SOMBRIOSOMBRIO CABEZA mejor por dx temprano.CABEZA mejor por dx temprano.

CUERPO Y COLA peor, menos CUERPO Y COLA peor, menos sintomas.sintomas.

ENDOCRINOS relacion con SXENDOCRINOS relacion con SX