Pago por desempeño en el sistema de salud colombiano
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Pago por desempeño en el sistema de salud
colombiano
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Ariel Emilio Cortés Martínez
Francisco J. Yepes
José Fernando Cardona
Nelson Contreras Caballero
Sergio Torres Valdivieso
Yuri Gorbaneff
Autores
Pago por desempeño en el sistema de salud
colombiano
Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas
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"En una intervención ocular exitosa:diez monedas de plata para capas altas, aristócratas, militares...,
cinco para capas medias, artesanos, agricultores...,y dos para esclavos;
amputación de la mano del cirujano en caso de fracaso"
Código de Hammurabi
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© PontificiaUniversidadJaveriana© Ariel Emilio Cortés Martínez FranciscoJ.Yepes JoséFernandoCardona Nelson Contreras Caballero SergioTorresValdivieso YuriGorbaneff
Primeraedición:Bogotá,D.C.,septiembredel2012ISBN:978-958-716-546-3Númerodeejemplares:300Impreso y hecho en ColombiaPrinted and made in Colombia
EditorialPontificiaUniversidadJaverianaCarrera7anúm.37-25,oficina13-01. EdificioLutaimaTeléfono:[email protected]/editorialBogotá - Colombia
Cardona, José Fernando; Contreras Caballero, Nelson; Cortés Martínez, Ariel Emilio; Gorbaneff, Yuri; Torres Valdivieso, Sergio; Yepes, Francisco J.; Pago por desempeño en el sistema de salud colombiano. -- 1a ed. -- Bogotá : Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2012. -- (Colección gerencia y políticas de salud).
118 p. : ilustraciones, diagramas, gráficas y tablas ; 24 cm.Incluye referencias bibliográficas (p. 101-115).ISBN: 978-958-716-546-3
1. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - COLOMBIA. 2. SISTEMAS DE SALUD - COLOMBIA. 3. ASISTENCIA PÚBLICA - COLOMBIA. 4. POLÍTICA DE SALUD - COLOM-BIA. 5. RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD - COLOMBIA. 6. SEGURIDAD SOCIAL - COLOMBIA. I. Cortés Martínez, Ariel Emilio, II. Gorbaneff, Yuri, III. Torres Valdivieso, Sergio, IV. Yepes, Francisco J., V. Cardona Uribe, José Fernando, VI. Pontificia Universidad Javeriana.
CDD 368.4 ed. 21Catalogación en la publicación - Pontificia Universidad Javeriana. Biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S. J.
ech. Junio 05 / 2012
Editora de la colección:MaríaInésJaraNavarro
CompiladoresAriel Emilio Cortés MartínezYuriGorbaneff
Corrección de estilo:Santiago Martínez Caicedo
DiagramaciónCarlosVargasSalazar-KilkaDiseñoGráfico
Preprensa e impresiónJavegraf
Colección Gerencia y Políticas de SaludPontificia Universidad Javeriana
ASOCIACIÓN DE UNIVERSIDADESCONFIADAS A LA COMPAÑIA DE JESÚS
EN AMÉRICA LATINA
MIEMBRO DE LA RED DE
EDITORIALES UNIVERSITARIAS
DE AUSJALwww.ausjal.org
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Tabla de contenido
Prefacio 17
Presentación 19
I. El concepto de incentivo
Introducción 25Historiayevolucióndelconcepto 26Discusión 42
II. Contextos de los sistemas de pago y contratación
Tipificacióndeformasdeintercambiodeserviciosdesalud 47Tipologíasdelasformasdegobernación 48Formasdegobernación:dimensionesparalaconceptualización 50
Formas de interacción 52Mecanismos de control 53Marco legal 55
Laincertidumbredelentorno 57Alianzasinconfianza 62
III. Pago por desempeño en el mundo: una meta de revisión de literatura
Introducción 71Elsistemadesalud 73ElSistemaGeneraldeSeguridadSocial enSaludColombiano(SGSSS) 74Elincentivo 76El pago por desempeño en salud 77
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ExperienciadeP4Penelmundo 79LaexperienciaenColombia 83PropuestaparaimplementarelP4PenColombia 84
IV. Alcance de uso de pago por desempeño en Colombia
Introducción 89Resumendeliteratura 90Método 91Resultados 92Discusiónyconclusiones 96
V. Pago por desempeño y formas de gobernación. El caso de una aseguradora de salud en Colombia
Introducción 101Método 102Resultados 103Discusión 108
Referencias 111
Sobre los autores 125
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Listadecuadrosygráficos
Cuadro 1.Dimensionesdelasformasdegobernación 57Cuadro 2.Incentivosnegativosgeneradosporalgunos mecanismos de pago 78Cuadro 3.ConceptosdeTeoríadeCostosdeTransacción(TCT) 92Cuadro 4.NivelesdeatencióndondeseusaP4P,formadepago habitualyformadepagodelincentivo 93Cuadro 5.Eltamañodeincentivocomoproporcióndelpagohabitual porciertoservicioyelnúmerodeaseguradorasqueloutilizan 94Cuadro 6.Aumentodelaactividadenelnivelambulatorio
104Cuadro 7.Hallazgosrelevantes 108Cuadro 8.Hallazgosrelevantes 108Gráfico 1.Ciclodemalacalidad 21Gráfico 2.Modelodeingresonetodeesfuerzodeltrabajador 31Gráfico 3.Formasdegobernación 50Gráfico 4.Cadenadeproducciónindustrial 63Gráfico 5.Cadenadeproducciónposindustrial 64Gráfico 6. Comportamiento del mercado, híbridos yjerarquíacuandolaespecificaddeactivosvaría 66Gráfico 7.MotivosdeusodeP4P 93Gráfico 8.Númerodeaseguradorasqueutilizancombinaciones deproceso,estructurayresultadoparaevaluareldesempeño de las prestadoras 95Gráfico 9.Tipoderelacionesentreaseguradorasyprestadoras 96
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Abreviaturas
APS: Atención Primaria en SaludCRG:GrupodeRiesgoClínicoCT: Costos de TransacciónDRG o GRD:GrupoRelacionadodeDiagnósticoEE. UU.:EstadosUnidosdeAméricaEPS: Empresas Promotoras de SaludIPS:InstitucionesPrestadorasdeServiciosdeSaludGPM:GuíasdePrácticaMédicaMSP: Ministerio de Salud y Protección SocialOMS: Organización Mundial de la SaludP4P: Pago por DesempeñoPyP:PromociónyPrevenciónPOSC:PlanObligatoriodeSaludContributivoPOSS: Plan Obligatorio de Salud SubsidiadoPQRI:PhysicianQualityReportingInitiativeSGSSS:SistemaGeneraldeSeguridadSocialenSaluddeColombiaSOGC:SistemaObligatoriodeGarantíadelaCalidadTCT: Teoría de Costos de TransacciónVPM: Variabilidad de la Práctica Médica
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ElpresentetrabajosedesarrollódentrodelainvestigaciónPago por Desempeño en la Prestación de Servicios de Salud. Estudio desde una Perspectiva Institucional financiadoporlaPontificiaUniversidadJaveriana,FacultaddeCienciasEconó-micasyAdministrativas,ProgramadePostgradosenAdministracióndeSalud.
Losautoresagradecenalosmiembrosdelequipodeinvestigaciónyaloses-tudiantesparticipantesqueapoyaronamaneradeasistentesdeinvestigación:JhonRomerodelaEspecializaciónenGerenciadelaCalidaddelosServiciosdeSalud, Ángela Escobar de Administración de Empresas y Tito Ortega de la Espe-cializaciónenGerenciadelaCalidaddelosServiciosdeSalud.Adicionalmente,aldoctorJoséFernandoCardona,quieninicióestainvestigación,yalprofesorJaimeRamírezporsusaportes.
Nuestros agradecimientos a cada una de las Empresas Promotoras de Salud (EPS)yalaspersonasquerespondieronlaencuestayquesemantienenanóni-masporreservade la investigación;graciasaquienesquisieroncompartir in-formaciónpara aportar al actualmercadode seguros y serviciosde salud, enespecialeneltemadeincentivos.
AlaspersonasquenosasesorarondesdeelexteriorsobreeltemadelPagoporDesempeño(P4P):VicenteOrtúnRubio,DecanodelaFacultaddeEconomíadelaUniversidadPompeuFabraySalvadorPeiródelÁreadeInvestigaciónenServiciosdeSaluddelCentroSuperiordeInvestigacionesdeSaludPúblicadelaGeneralitatValenciana,quienesdedicaronsutiempoparaajustaralgunoscapí-tulosdellibro.
Agradecimientos
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Prefacio
Desde el Código de Hammurabi hasta el día de hoy el ser humano le ha dado importanciaalacalidadylaeficienciadelasaludyalosincentivoscomoherra-mientaparalograrlo.Sinembargo,enlostiemposmodernosyconeldesarrolloeconómico,enespecialenelsigloXX,empezóaprevalecerel“HomoEconomi-cus”sobreel“HomoEticus”,situaciónquenoesajenaalasaludenlaactualidad.
LaLey100de1993parecetraerunmalpronósticoparaelsistemadesaludcolombiano,queempiezaaexperimentarunaatencióndesbocadahacialosser-viciosdesalud.Estasituaciónnopuedefinanciarseconlosactualesrecursosysetraduceenunaltonúmerodetutelasquepretendenalcanzarelderechoalasaludparaunacantidadlimitadadeindividuos,loquehallevadoaundeteriorodelsistema.Loanteriorsumadoalamaneraenquelosaseguradores,eneltiem-poquellevaimplantadalaley,sehandedicadoalacontencióndelcostoynoasuobjetivoprimordial:lagestióndelriesgo.Además,elquehacermédicohallegadoaabandonareljuramentodelaactividadmédicadiseñadoporHipócrateshacemásde2000años.
Endefinitiva,elserhumanosehamovidoalolargodesuhistoriapormediodeincentivos,yasísereflejaenelsectorsalud.¿Porquécuandosepagapercá-pitasetomaunaposicióndiferenteacuandosepagaporevento?
Estetextobuscadeterminarcómolateoríadelosincentivos,desarrolladaenlasaludcomoPagoporDesempeño(P4P),puedeimpactarenelquehacerdiariodelosprofesionalesdelasaludydelasinstitucionesquehacenparteintegraldel sistema de salud colombiano, para lograr determinar cuáles pueden ser los mejoresincentivoseimpactarenelestadodesaluddelosciudadanos.
Ariel Emilio Cortés Martínez
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Presentación
En este libro se intenta dar una mirada panorámica al Pago por Desempeño (P4P)comounaformaparticulardeincentivoysuaplicaciónalsectorsaludenColombia.Ellibroconstadecincoseccionesquetratanelconceptoehistoriadelosincentivos(I),delossistemasdepagoycontrataciónylatipificacióndelasformasdeintercambiodeserviciosdesalud(II),danunamiradaalpagopordes-empeñoenelmundo,medianteunarevisióndeliteratura(III)yapartirdenues-trainvestigación,analizanelalcancequetieneelusodepagopordesempeñoenelpaís(IV)yenelcasodeunaaseguradoradesaludenColombia(V).
ComoseplanteaenelcapítuloI,elincentivoseubicaentredosformasclási-casdepoder:lapersuasiónylacoerción.Sindudatieneimplicacioneséticas,encuantolograquelaspersonashaganeventualmentealgosinqueseanconocedo-rasdelascausassubyacentes.Porotraparte,elincentivonoesnecesariamenteútily,enel casodel sectorsalud,debeperseguir tresobjetivosde laatenciónmédica:lacalidadclínica,laatencióncentradaenelusuarioylaeficiencia.
Además,seconocequesuefectodependedefactoresexternos,comoelgradodeintegraciónverticalentreproveedorycomprador,delaseconomíasdeesca-laydelmonitoreo,entreotros.Portanto, tratardeexplicarloaisladodeotrosaspectosdelatransacciónresultadifícil,dadoquelamotivaciónvamásalládelmero pago por desempeño e incorpora las condiciones del contrato y la intensi-daddelcontrol.
Tomandoalasempresascomoformasalternativasalosmercadosparaor-ganizar el intercambio económico, los autores adoptan la posición teórica de la existenciadetresformasdegobernaciónotiposorganizativosidealespararea-lizarelintercambio:lasempresas,losmercadosylosacuerdosdecooperación;susformasdeinteracciónentreagentessonlacompetencia,lacooperaciónyelmandato.Cadaunadeestas formasde interacciónestípicade las tres formasdegobernaciónidealesreferidas.Enlosserviciosdesaludsehanestudiadolasdiversasformasdepago,cadaunaconsusventajasydesventajas.Posiblementelosmás conocidos sonel pagopor servicioprestadoy el pagopor capitación(CapítuloI).
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20 Pago por desempeño en el sistema de salud colombiano
Haytreselementosquerequierenunanálisisaprofundidadparadeterminarsupapelenel logroo laausenciadeunamejorcalidadde los servicios:1)elproblemadeasimetríasenlainformación;2)laincertidumbreenlosresultadosporlascaracterísticasdelosserviciosdesalud;3)lasdificultadesenlamedicióndelacalidaddelosservicios.EnColombiasehanidentificadoloselementossi-guientes:faltadeunsistemadeincentivospositivosynegativosparaprestadoresyaseguradores,laausenciademecanismosycanalesparadeterminarydivulgarlasituacióndelacalidaddelosservicios,ylafaltadesistemasdepagoquecon-sultenvariablescomocalidadycosto-efectividad(CapítuloII).
YaentrandoenelP4P,larevisióndelaliteraturanosmuestraquesehauti-lizadodemaneraampliaenelmundoperonosetienenresultadosdefinitivosacercadesubeneficio.Unaposibleexplicación,almenosparcial,puedeser ladebilidadeneldiseñodelosestudiosquesehanrealizadohastaahora.Sibienensalud se está utilizando ampliamente con el propósito de mejorar la calidad, no sonmuchaslasinvestigacionesquetratendedemostrarloytantolasrevisionessistemáticasexistentescomolaspublicacionesmásrecientescarecendeconclu-sionesrelevantes.
EnColombiaespocoloquesehapublicadosobreestetipodeincentivouti-lizadoesencialmenteporlasaseguradorasdelrégimencontributivoenlosser-viciosdePyP,endondelosobjetivosylosindicadoresdedesempeñoyaestánestablecidospor elMinisteriode Salud yProtección Social. Surge entonces lapreguntalegítimasobreelporquédesulimitadousoysuausenciadentrodelrégimensubsidiado.
Puedehabervariasrazonesposiblementecomplementarias.Unarazónim-portanteeslaestructuramonopolísticadelmercadodelaprovisióndeserviciosenlamayoríadelosmunicipioscolombianos,situaciónquedescartalacompe-tenciaporcalidadylanecesidaddeunsistemadeincentivosquebusqueesti-mularla.Otra razónes la ausenciade incentivos sistémicospara la calidadderesultados.Elsistemacolombianosehaconcentradoeneldesarrollodeunsis-temadegarantíadecalidad,enfocadoenlaestructuraydeformaparcialenlosprocesos,peroqueignorahastaelpresentelosresultados.Loanteriorsecom-plementaconlaexistenciadeunosincentivosfinancierosdemasiadofuertesquenosehancontrabalanceadoconlaexigenciaderesultadosdesalud(Yepes,F.et.al,
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21Presentación
Nohayenelsistemaincentivosparalaobtenciónderesultadospositivosensalud.Dehecho,lacompetenciaentreaseguradoreseslimitadaydeacuerdoconevidenciasrecientes,hanaparecidoprácticasmonopolísticasenelmercadodelaseguramiento.Además,existenmúltiples limitacionespara la libremovilidaddelapoblaciónentreunaseguradoryotro.Porsupuesto,estetipodesituaciónnoesfavorableparalaintroduccióndesistemasdeincentivosquebusquenme-jorarlacalidad.Estarealidadpodríacambiarsisecumpleelmandatodelaley1438de2011,quereiteraelmandatoparaestablecersistemasqueindiquenca-lidadderesultados.
Gráfico1.Ciclodemalacalidad.
Predominancia de incentivos financieros.
Ausencia de incentivos por resultados en salud.
Control de costos. Sólo se hace lo facturable.
FragmentaciónBarreras acceso.
Negación de servicios.Mala calidad del servicio.
Pobres resultados en salud.
Fuente:Yepes,F.J.,Ramírez,M.,Sánchez,L.H.,Ramírez,M.yJaramillo,I.Luces y sombras de la reforma colombiana de la salud. Ley 100 de 1993.Bogotá:2010.
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Este libro se diseñó conlasfuentesCambriaySimbol, seterminódeimprimirenJavegraf,
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