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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.

ESCUELA DE ENFERMERÍA.

ASIGNATURA: Metodología del cuidado deEnfermería

DOCENTE:Magal Medina Ro!a"

ALUMNA:

#arina Antonella $illanue%aSala&ar

CICLO: IISECCION: B

PIMENTEL 10 DE JULIO DEL 2013

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INTR'DUCCI(N))))))))))))))))))).........................*

$AL'RACI'N)))))).)))))))))))))).........................+

SITUACI'N,R'-LEMA))))))))))))).............................

DIA/N'STIC'S)))))))))))))))))))))))))).01

,RI'RI2ACI'N))))))))))))))))))))))))....

.....0+

,LANIFICACI(N)))))))))))))))))))))))))) 03

E4ECUCI'N…………………………………………………………… 26

E$ALUACI'N ………………………………………………………… 31

REFERENCIAS-I-LI'/RAFICAS)))))))))))))))))**

Índice

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ANE5'S)))))))))))))))))))))))))))))))*6

INTRODUCCION

PAE (proceso de atención de enfermería) es un método ordenado y sistemático

para obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y la

comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería, este

proceso de atención de enfermería exie del profesional !abilidades y destre"as

afectivas, conoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, reali"ar, evaluar

e interactuar#

En este presente caso se va utili"ar el método de atención de enfermería para

identificar las necesidades y problemas del paciente como fisiolóica, psicolóica,social, cultura#

$a utili"ación de los dominios permite una valoración de la enfermera sistemática

con la %ue se obtiene importantes datos, relevantes, de los pacientes y lorando

arupar con indicadores y ubicarlo de acuerdo a las clases y sus respectivos

&ominios con sus &ianostico#

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A continuación vamos a desarrollar distintos &ominios en lo relativo a sus

contenidos y objetivos y, también, en la manera en %ue se puede !acer para llear

a dianostico, planeamiento, ejecución y por 'ltimo la evaluación#

e va utili"ar las etapas del proceso %ue son *aloración &ianostico de

Enfermería, Planificación, Ejecución, Evaluación en donde la *aloración va ser la

primera etapa y la más importante por%ue en ella vamos a recopilar o

identificación datos sobre el paciente del mismo modo sobre su familia y entorno

basándonos en la observación y la entrevistas a si como otras fuentes teniendo en

cuenta parte fisiolóica , físico, espiritual y sociocultural, para aseurar una

valoración precisa y compresiva#

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA ACAD7MIC' ,R'FESI'NAL DE ENFERMERÍA

ASI/NATURA8 MET'D'L'/IA DEL CUIDAD' DE ENFERMERIA

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MET'D'L'/IA DE LA ATENCI'N DE ENFERMERIA

ES9UEMA DE ,RESENTACI'N DEL INF'RME DEL ,R'CES' DE CUIDAD'DE ENFERMERIA :,CE;

I. VALORACION DE ENFERMERÍA

+#+#istoria de alud de Enfermería# *aloración individual#

&A-. &E /0$0A10.2

+# Nombre: Elvira 3arla%ue4# E!: 5 a6os7# E"!#! e $! %&!: Adulto maduro8# E'"!o (&%&$: oltera# N)mero e *&+o' o *&'"or&! ob'","r&(! : + !ijo5# L-!r e /!(&m&e/"o o #ro(ee/(&!: 1!onoyape9# Re$&&/: 1atólico

:# Fe(*! e &/re'o: +;<+=<+7;# Mo"&%o e &/re'o: &olor Abdominal

+=# D&!/o'"&(o me&(o: 1olecistectomía 1onvencional

11.Tr!"!m&e/"o me&(o : Re#o'o re$!"&%o -olerancia oral &extrosa > (+===cc) 2acl 4=> al +=== 7=tx? @cl 4=> al +===

etami"ol 4 c<:!r

&emen!idrenato =m PB2 a vómitosBanitidina =m E#* c<:!

olicita perfil !epáticoolicita !emorama completoolicita bilirrubina total fraccionada

10.A/"e(ee/"e' #er'o/!$e'Beacción Adversa a edicamentos C 2inuno

Antecedentes patolóicos C ninuno Antecedentes %uir'ricos C 2inuno Antecedentes inecolóicos D

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11.A/"e(ee/"e' !m&$&!re':-ipo de familia C 2uclear &inámica familiar C uena

12. Ree' e !#oo : 0lesia DDD1entro educativo DD

13.V&%&e/!

1aracterísticas de la vivienda C Adobe < tec!oaneamiento básico C Aua, lu"# 2o cuenta con &esaue

1.2 &"-!(&/ #rob$em!

Paciente adulto maduro E#3#0 sexo femenino de 5a6os de edad se

encuentra !ospitali"ada en el servicio de ciruía en la cama 4=4 A del

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ospital Provincial &ocente elén de $ambaye%ue# &ianostico clínico post

operada mediata de 1olecistectomía convencional #

e encuentra en posición dec'bito dorsal despierto , lucida orientado en

tiempo espacio persona, con catéter endovenoso periférico en miembro

superior derec!o resibiendo dextrosa > F (+) F @(+) a 7=otas#

Al examen físico presenta mucosas orales secas , abdomen blando

depresible , a la palpación dolor en la !erida operatoria en una intensidad

de 7 se'n la escala numérica del dolor , !erida operatoria en la reión

!ipocondrio derec!o, cubierto con apósitos limpios y seco# Al control de

sinos vitales presenta C PAC ++=<5=mm G /BC +;HI G /1C5: HI -C 75# J1

A la entrevista el paciente refiereC Kse6orita teno muc!o dolor en la !erida yteno nauseas por los medicamentos %ue me están dando#

1.3 or!/&4!(&/ e D!"o' ob+e"&%o' '-b+e"&%o' #or Dom&/&o'.

Nombre del paciente: RBS. Edad: 13a<o"...

DAT'S '-4ETI$'S DAT'S SU-4ETI$'S D'MINI' ALTERAD'

Mco!a! Orale! Seca! DOMINIO " NUTRICIONCla!e N#$ %idrataci&n

Paciente refiereCKse6orita teno muc!odolor en la !erida yteno nauseas por losmedicamentos %ue meestán dando#

DOMINIO ' ELIMINACIONE INTERCAMBIOCla!e N#

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(aciente re)ere *!e+orita ,iero ir a mica!a me !ientopreocpada.

DOMINIO -ARONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTR0SCla!e N# 1 Re!pe!ta! dea2rontamiento

Cateter peri23rico enel miembro !periorderec4o

DOMINIO 11SEGURIDAD/(ROTECCION

Cla!e N#1In2ecci&n

%erida operatoria enla re5i&n 4ipocondrioderec4o

DOMINIO 11SEGURIDAD/(ROTECCION

Cla!e N#" Le!i&n26!ica

(aciente re)ere doloren la 4eridaoperatoria en nainten!idad 7/189!e5n la e!cala deldolor;

DOMINIO 1" CONORT

Cla!e N#1 Con2ort 26!ico

'R/ANI2ACI(N DE LA INF'RMACI(N 8

Prob$em!' re!$e'

&.020.C 4 2L-B010.21$AEC idrataciónE-0MLE-A 2A2&AC ===49 &éficit de *olumen de $í%uidos

1aracterísticas definitorias en la persona 1aracterísticas definitorias de la2A2&A

M-(o'!' or!$e' e(!' e%uedad de las membranas mucosas

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/actor relacionado persona0ntervención Muir'rica

/actor relacionado 2A2&A

/racaso de los mecanismo reuladores

/ormulación del dianostico de enfermería00025 D,&(&" e Vo$-me/ e $7-&o' r8( Fr!(!'o e $o' me(!/&'mo're-$!ore' m8# m-(o'!' or!$e' 'e(!'9 &-re'&' 20((

&.020.C ++ ENLB0&A&<PB.-E110.21$AEC + $esión físicaE-0MLE-A 2A2&AC ===85 &éficit de la 0nteridad 1utánea1aracterísticas definitorias en la persona 1aracterísticas definitorias de la

2A2&A

;er&! O#er!"or&! e/ $! re&/ Fo'!I$&!(!

&estrucción de las capas de la piel

/actor relacionado persona0ntervención Muir'rica


/actor mecánicos

/ormulación del dianostico de enfermería

000<6 D,&(&" e $! &/"er&! (-"=/e! r8( !("or me(=/&(o' m8# *er&!o#er!"or&! e/ $! re&/ o'! &$&!(!

&.020.C +4 1.2/.B-1$AEC + 1onfort físicoE-0MLE-A 2A2&AC ==+74 &olor audo


P!(&e/"e re&ere o$or e/ $! *er&!o#er!"or&!

0nforme verbal del dolor

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/actor relacionado persona

0ntervención Muir'rica


Aentes físicos

/ormulación del dianostico de enfermería

00132 Do$or !-o r8( Ae/"e' '&(o' m8# P!(&e/"e re&ere o$or e/ $! *er&!o#er!"or&!

&.020.C +4 1.2/.B-1$AEC + 1onfort físicoE-0MLE-A 2A2&AC ===+78 2auseas


P!(&e/"e re&ere 'e>or&"! "e/o /!-'e!' !$o' me&(!me/"o' 7-e me e'"=/ !/o

ensación 2auseosa

/actor relacionado persona 0ntervención Muir'rica


/ármacos

/ormulación del dianostico de enfermería 0013< N!-'e!' r8( F=rm!(o' m8# #!(&e/"e re&ere 'e>or&"! "e/o /!-'e!' ! $o'me&(!me/"o' 7-e me e'"=/ !/o

Prob$em!' e r&e'o&.020. ++C euridad< protección

1$AE +C 0nfección

E-0MLE-A 2A2&AC Bieso de 0nfección

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/actor de rieso en la persona /actor de rieso 2A2&A

1atéter endovenoso periférico Procedimientos invasivos

/ormulación del dianóstico de enfermeríaC

0000< R&e'o e I/e((&/ r8( #ro(e&m&e/"o' &/%!'&%o' ?C!","er

e/o%e/o'o #er&,r&(o@.

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1.0An=li"i" e inter>retaci?n de lo" dato"Problema BealC

OMué es lo %ue estáalterado

OEn %ué medidaestá alterado

OPor %ué estáalterado

O1uáles son lascomplicaciones uconsecuencias de lafalta o inadecuadaatención

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DOLOR

En el caso de lapaciente E#3#0 de5a6os de edad al

reali"ar la valoraciónse evidencia un doloraudo de 7seun laescala del dolorsabiendo %ue losvalores normales de laescala es + ,podemosconcluir %ue seencuentra alterada lanecesidad delbienestar %ue incluye

en la clase + dominio+4 confort

En una intensidadde 5 se'n laescala del dolor

Por%ue es un dolorpostoperatorio esun dolor decarácter audo %ueaparece

fundamentalmentea consecuencia dela estimulación noaceptiva resultantede la aresión%uir'rica# estedolor se eneratanto pormecanismosdirectos ,como lasección de

terminaciónnerviosa a nivel delas estructurasafectadas por lamanipulación%uiruica#

< -olerancia ala actividad

< trastorno delsue6o

< movilidad

<





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DOLOR Es una sensaciónaltamentedesaradable muypersonal %ue no

puede compartirsecon otros#

En una intensidadde 8<+= dolormoderado (se'n laescala del dolor)

El rado,intensidad ytolerancia aldolor posoperado

depende del sitiode incisión, tipode operación ,manitud deltraumatismo%uir'ricoempleado y víadeadministración

< -rastorno desue6o

< ovilidad< -olerancia a la

actividad





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INTERIDADCUTANEA Paciente refiere

teno nauseas alos medicamentos%ue me están

dando#

$as náuseas osensaciónsubjetiva demalestar ocurre

cuando el centrodel vomitocerebral esestimulado# unestímulofrecuente en lasnáuseas es ladisten con delduodeno pero ,además , puedeser estimulado por

C la distención ,irritación oinfección de tractoastrointestinal

< &es!idratación< *omito



OPor %ué está Alterado

O1uáles son lascomplicacionesuconsecuenciasde la falta oinadecuada

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atención

DEEBUILIRIO;IDRICOEs una reducción dellí%uido intravascular ,intersticial o intracelularen el cuerpo # se debe ala perdida de déficit por lapérdida excesiva en loslí%uidos , insuficienteslí%uidos o falla de losmecanismos reuladoresde los despla"amientosdel lí%uido dentro delcuerpo #

ucosas oralessecas , diuresis4= cc

$a causa más frecuentede deficit de volumen!ídrico la perdidaexcesiva de lí%uidos delaparato diestivo porvómitos , diarrea,aspiración diestiva ,fistulas intestinales ydrenaje intestinal # otrascosas de pérdidas delí%uido son C perdidarenales excesivas y

D&es!idratación

Prob$em! e R&e'o:

OMué es lo %ue está

alterado

OPor %ué está

alterado

O1uáles son las complicaciones u

consecuencias de la falta oinadecuada atención

El rieso de infección

Por aente invasivo

( catéter endovenoso)

#$a entrada de microoranismos

#.btener una enfermedad

intra!ospitalaria#

2.2. Pr&or&4!(&/ e$ &!/'"&(o e E/ermer!

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===85 &eterioro de la interidad cutánea r<c factor mecánico m<p!erida operatoria en la reión fosa iliaca

===+74 &olor audo r<c aentes lesivos m<p paciente refiere dolor enla !erida operatoria

==+78 2auseas r<c /ármacos m<p paciente refiere se6orita tenonauseas a los medicamentos %ue me están dando

===49 &éficit de volumen de lí%uidos r<c fracaso de los mecanismosm<p mucosas oras secas, diuresis 4=cc

====8 Bieso de infección r<c procedimientos invasivos

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III. ,LANIFICACI(N DEL CUIDAD'Nombre del (aciente: 9!i5la!; : CRA Edad: "= A>OS

D&!/'"&(o e

E/ermer!

Ob+e"&%o' Cr&"er&o' e

re'-$"!o'NOC

I/"er%e/(&o/e' e

E/ermer!NIC

F-/!me/"o C&e/"&(o

===85 &eteriorode la interidadcutánea r<c factor mecánico m<p!erida operatoriaen la reión fosailiaca

Paciente recuperarala interidad de sustejidos en primerainstancia la cicatri"

++=4 1uración de la!erida C por primeraintención

anitud dereeneración decélulas y tejidosposteriores a un cierreintencionado

02&01A&.BEC

/ormación de la

cicatri"

Paciente recuperara la

interidad de la piel

con la formación de la

788= 1uidados del sitiode incisión

ActividadesC

D 0nspeccionar el sitiode incisión por si!ubiera enrojecimiento,inflamación o sinos dedes!icencia oevisceración#

$a !erida es una lesión

con solución de

continuidad en la

superficie de la piel o de

las mucosas,

produciendo una

comunicación entre el

amiente y el interior

permitiendo la entrada

de cuerpos extra6os al

oranismo#

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1icatri" con los

cuidados de

enfermería #*iilar el proceso decuración en el sitio deincisión

El valor del estado de lapiel , permite %ue laenfermera obtenadatos concretos y puedaaplicar cuidados de

acuerdo a la necesidadde la persona y permiteidentificar el rieso de%ue se desarrollelesiones raves#

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D&!/'"&(o eE/ermer!

Ob+e"&%o' Cr&"er&o' ere'-$"!o'

NOC

I/"er%e/(&o/e' eE/ermer!

NIC

F-/!me/"oC&e/"&(o

===+74 &olor audo r<caentes lesivos

m<p pacienterefiere dolor en la!erida operatoria

Paciente

disminuirá dolor en el lapso de +!ora

+5= 1ontrol de dolor

Acciones personales

para controlar el dolor#

02&01A&.BEC

DBefiere dolor

controlado#

Paciente manifiestadisminución del doloren una intensidad de+<+= (se'n escala deldolor)#con los cuidados

de enfermería #

+8== anejo del dolor

ActividadesC

DBeali"ar una valoraciónex!austiva de dolor %ueincluye la locali"ación ,características,aparición<duración , frecuencia, calidad, intensidad oseveridad del dolor y factordesencadenantes#

DEnse6ar el uso técnicas no

farmacolóicas antes despuésy si fuera posible durante lasdolorosas G antes de %ue seprodu"can el dolor o de %ueaumente y junto con las otrasmedidas de alivio de dolor

El valor de la escaladel dolor permite %uela enfermera prioricecuidados adecuadospara el dolor#

El uso de técnicas nofarmacolóicas puedentambién influir en la

disminución odesaparición deldolor G es por ello %ueel personal deenfermería también lopone en práctica conbeneficio de mejor el

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estado del paciente#

D&!/'"&(o eE/ermer! Ob+e"&%o' Cr&"er&o' ere'-$"!o'NOC

I/"er%e/(&o/e' eE/ermer!NIC

F-/!me/"oC&e/"&(o

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==+78 2auseasr<c /ármacos m<ppaciente refierese6orita tenonauseas a losmedicamentos%ue me estándando

Paciente referiráalivio de las náuseasal termino del turnode la ma6ana#

161 Co/"ro$ e

/=-'e!' %m&"o'.

Acciones personales

para controlar

síntomas de nauseas,

esfuer"os para vomitar y vómitos#

02&01A&.BE

D informa de nauseas

controladas#

Paciente refiere alivio

de nauseas en una

escala de #

1<0 M!/e+o e $!'

/=-'e!'.

A1-0*0&A&E

DBeali"ar una valoración de

las náuseas, incluyendo la

frecuencia, la duración, laintensidad y los factores

desencadenantes#

D0dentificar factores %ue

pueden causar o contribuir

a las náuseas#

DAseurarse de %ue se !an

administrado antieméticos

eficaces para evitar las

náuseas siempre %ue !aya

sido posible#

$a enfermera tiene%ue aseurarse deponer unmedicamentocorrecto y ver comova evolucionando elpaciente#

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D&!/'"&(o eE/ermer!

Ob+e"&%o' Cr&"er&o' ere'-$"!o'

NOC

I/"er%e/(&o/e' eE/ermer!

NIC

F-/!me/"o C&e/"&(o

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===49 &éficit devolumen delí%uidos r<cfracaso de losmecanismos m<pmucosas orassecas, diuresis4=cc

Paciente mejorara sue%uilibrio de lí%uidosmediante su estadíaen el !ospital#

=5=4 idratación

Aua adecuada en loscomportamientosintracelular yextracelular deloranismo#

02&01A&.BEC

DPiel tensa

D0nesta de lí%uidos

Dembrana mucosas!'medas #

8+4= anejo delí%uidos

ActividadesC

DBeali"ar en reistro deinesta y alimentación

DAdministrar terapiase'n prescripción

&eterminación y elreistro de la entrada ysalida de lí%uidos ,

durante un periodo de48 !oras proporcionainformación importante acerca del e%uilibrio !idroeledrolitico del paciente#

D&!/'"&(o e Ob+e"&%o' Cr&"er&o' e re'-$"!o' I/"er%e/(&o/e' e F-/!me/"o C&e/"&(o

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E/ermer! NOC E/ermer!NIC

====8 Bieso de

infección r<c

procedimientos

invasivos#

Paciente nopresentarainfección durante

su instancia!ospitalaria

+;48 1ontrol de riesoproceso infeccioso

Acciones personalespara prevenir , eliminar ,

o reducir la amena"a deuna infección #

02&01A&.BEC

D1ontrola el entorno paraevitar los factoresasociados al rieso deinfección

Dantiene un entornolimpio

58= 1ontrol de

infecciones#

ACTIVIDADE:

D1ambiar el %uipo deauto cuidados delpaciente se'n elprotocolo del centro#

$avarse las manos

antes y después de

cada actividad decuidados de paciente#

Es necesario en cadacentro de salud cambiar el e%uipo de cuidados,para evitar el rieso deinfección en los diferentesoranismos#

$a técnica más

importante y más básica

de prevención y control

de la transmisión de las

infecciones es lavarse las

manos# $as manos

contaminadas son la

principal causa de

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D1ambiar los sitios de

línea intravenosa

periférica cada 7 días#

infección cru"ada#

DEl uso de una barrera deprotección está indicadocon todos los clientes,por%ue cual%uiera deellos posee el potencialde transmitir una infeccióna través de la sanre y loslí%uidos corporales, y elrieso de transmisión deinfecciones puede ser desconocido

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E%o$-(&/ e e/ermer!

&atos subjetivos

O &atos objetivos erida operatoria en la reión fosa iliaca#

A AnálisisCdianósticoenfermero

===85 &eterioro de la interidad cutánea r<cfactor mecánico m<p !erida operatoria en la reiónfosa iliaca#

P Planificación

/ormación de la cicatri"

Paciente recuperara la interidad de la piel con la

formación de la

1icatri" con los cuidados de enfermería #

I 0ntervención <actividades

788= 1uidados del sitio de incisión ActividadesCD 0nspeccionar el sitio de incisión por si !ubieraenrojecimiento, inflamación o sinos dedes!icencia o evisceración#*iilar el proceso de curación en el sitio deincisión #

E EvaluaciónPaciente evito complicaciones respecto a laincisión reali"ada#

@arina *illanueva ala"ar Estudiante &e

Enfermería &el 00 1iclo ección K Q DL

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E%o$-(&/ e e/ermer!

&atos subjetivos ucosas orales secas, diuresis 4=cc

O &atos objetivos

A AnálisisC dianósticoenfermero

===49&eficit de volumen de lí%uidos r<c /racasosde los mecanismos m<p mucosas orales secas ,diuresis 4=cc

P PlanificaciónDPiel tensaD0nesta de lí%uidos Dembrana mucosas !'medas #

I0ntervención <actividades

8+4= anejo de lí%uidosDBeali"ar en reistro de inesta y alimentaciónDAdministrar terapia se'n prescripción

E EvaluaciónPaciente mejoro su estado de e%uilibrio delí%uidos

@arina *illanueva ala"ar Estudiante &eEnfermería &el 00 1iclo ección K Q DL

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E%o$-(&/ e e/ermer!

&atos subjetivosPaciente refiere dolor en la !erida operatoria enuna intensidad 8<+=(se'n la escala del dolor)

O &atos objetivos


==+74 &olor audo r<c Aente lesivo m<p pacienterefiere dolor en la !erida operatoria

P Planificación

I0ntervención <actividades

RBeali"ar una valoración ex!austiva de dolor %ueincluye la locali"ación , características,

aparición<duración , frecuencia , calidad,intensidad o severidad del dolor y factordesencadenantes#REnse6ar el uso técnicas no farmacolóicas antesdespués y si fuera posible durante las dolorosas Gantes de %ue se produ"can el dolor o de %ueaumente y junto con las otras medidas de alivio dedolor#

E Evaluación e loro el bienestar del paciente, reduciendo eldolor causada por la !erida operatoria#

@arina *illanueva ala"ar Estudiante &eEnfermería &el 00 1iclo ección K Q DL

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Evolución de enfermería

&atos subjetivos

. &atos objetivosPaciente refiere se6orita teno na'seas por losmedicamentos %ue me están dando


==+78 2auseas r<c /ármacos m<p paciente refierese6orita teno nauseas a los medicamentos %ue meestán dando

P Planificacióninforma de nauseas controladas#

Paciente refiere alivio de nauseas#

0 0ntervención <actividades

+8= anejo de las náuseas#DBeali"ar una valoración de las náuseas, incluyendo la

frecuencia, la duración, la intensidad y los factores

desencadenantes#

D0dentificar factores %ue pueden causar o contribuir a

las náuseas#

DAseurarse de %ue se !an administrado antieméticos

eficaces para evitar las náuseas siempre %ue !aya

sido posibles#

D Ense6ar el uso de técnicas no farmacolóicas para

controlar las náuseas#

D /omentar el descanso y el sue6o adecuados para

facilitar el alivio de las náuseas#

E EvaluaciónPaciente menoro las nauseas en el trascurso del!ospital

@arina *illanueva ala"ar Estudiante &e Enfermería&el 00 1iclo ección K Q DL

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&atos

subjetivos

. &atos

objetivos

1atéter periférico en miembro superior i"%uierdo

A AnálisisC

dianóstico

enfermero

====8 rieso de infección r<c Procedimientos masivos,

1atéter periférico en miembro superior i"%uierdo#

P Planificación

D1ontrola el entorno para evitar los factores asociados alrieso de infecciónDantiene un entorno limpio

0 0ntervención <

actividades 58= 1ontrol de infecciones#

D1ambiar el %uipo de auto cuidados del paciente se'n elprotocolo del centro$avarse las manos antes y después de cada actividad

de cuidados de paciente#

D1ambiar los sitios de línea intravenosa periférica cada 7

días#

E Evaluación Paciente no presenta sinos y síntomas#

@arina *illanueva ala"ar Estudiante de Enfermería del

00 ciclo ección DL

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V!$or!(&/:

+# e obtiene los datos a través de la !istoria clínica, el examen físico# $aentrevista personal y de la enfermera encarada del servicio# laobservación directa y plantear así mis datos comoC situación problema ydianósticos de acuerdo a las necesidades de la paciente %ue se measinó##

D&!/'"&(o:

Para la elaboración de los dianósticos de enfermería se anali"aron los datosobtenidos de la valoración y posteriormente se formularon los respectivosdianósticos# Lna ve" detectados los problemas de salud, procesamos aconfrontarlos con la literatura !aciendo los análisis e interpretación de datos paralueo plantearlos, el cual priori"a acorde a los patrones de salud

P$!/&&(!(&/:

e !an aplicado todos los cuidados en relación a los dianósticos,especificando los objetivos, criterios de resultado e intervenciones deenfermería orientadas a reducir y resolver los problemas identificados a laplanificación#

E+e(-(&/:

$a ejecución del proceso de enfermería se dio en el ambiente !ospitalario

tratándose en todo lo posible %ue el cuidado enfermero se realice de la mejor manera posible buscando en todo momento el bienestar de la persona

E%!$-!(&/:

A%uí se mira la eficacia de cada etapa ya %ue del éxito de una depende de la otra,

lorándose así el restablecimiento proresivo de la salud de la paciente#

REFERENCIA ILIORFICA:

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Go4&er [email protected]/!me/"o' e e/ermer!. "! e. M!r&: M!r"! C!&(o!

NANDA &/"er/!(&o/!$ [email protected]&!/'"&(o' e/ermero'9 e&/&(&o/e'

($!'&&(!(&/200H2011!r(e$o/!: ELEVIER EPAA.

Po""er PK Perr 9 A?2002@ F-/!me/"o' e e/ermer!

E/ermer! M,&(o B-&r)r&(o 9 %!$or!(&/ (-&!o' e #rob$em!' ($/&(o'Le&' ;e&"em#er &r'e/ V2. "! e. ELEVIER EPAA

r-/er -!r"*?1HH@ E/ermer! M,&(o B-&r)r&(o V.1 %! e. Me&(o:

MCRA MILL INTERNACIONAL

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ANEO:

es

2auseas 0rritación peritoneal

*ómitos &efensa abdominal

Estre6imiento /iebre

&iarrea -a%uicardia

íntomas urinarios

Apendicitis Auda

La in?amaci&n delap3ndice cecal

@3 pede!ceder

Si5no!S6ntoma!

(ede oca!ionar naperitoniti!

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Me&(!me/"o Me(!/&'mo

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Do'&' %! e

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Ee("o'

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C-&!o' e

e/ermer!

P.Primaria:Enfermedad del hígado(cirrosis)* Fluido en elabdomen * Sistemainmunológico debilitado *Enfermedad inflamatoria pélica

Primaria o espont!nea es causada por la propagación de unainfección de la sangre " nodoslinf!ticos al peritoneo

(ERITONITIS

Factores de#ies o

Peritonitis secundario$ es causadocuando una infección entra al peritoneo desde el tractogastrointestinal o biliar.

Síntomas

P.Secundaria:%pendicitis * &lcerasestomacales * 'ntestinoretorcido o desgarrado*Pancreatitis *Enfermedad intestinal$ *esión causada por unaoperación* i!lisis peritoneal* rauma

* +incha,ón " sensibilidad en elabdomen con dolor -ue a desdedolores sordos a seeros$ dolor agudo. * Fiebre " escalofríos * Pérdida del apetito * Sed * !usea " ómitos * Producción limitada de orina

* 'ncapacidad para pasar gas o heces.

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Nombre

e/,r&(o:

Me"!m&4o$

NombreComer(&!$:

#Ali abo

#$asain

#etami"ol2ormon

#2eoelubrina

#2olotil

QEe("o

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!/!$,'&(o:

DOI

A-$"o'

#0 profunda, 0*(disuelto, apasar en unos7 min)C +D4 < 5D: !

#*.C 9 m< 5D:!

#BectalC + < 5D: !

N&>o'

#*., 0, BectalC+=D8= m<@<5D: ! (máx# 4<dosis y 5<día)

#0*C 8= m<S< 5D:! (máx# 5 <día)

RBeaccionesanafilácticas yaranulocitosis (nomuestranrelación con ladosisadministrada)#

RAlteracionesdérmicas#

Ripotensiónsin sinos de!ipersensibilidad(dependientede la dosis)#

RAlteracionesrenales coninflamación,disminuciónde la cantidadde orina yaumento de laexcreción deproteínas con

la orina,principalmente enpacientes condepleción devolumen,!istoria previa

Qe "e/r=

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Peroo e

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deinsuficienciarenal o en

casos desobredosis#1oloraciónroja de laorina sobretodo tras laadministraciónde dosis muyaltas#

"&em#o m='

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e/ermer!

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Nombre

e/,r&(o:

Banitidina

$a ranitidina

in!ibe de

forma

competitiva launión de la

!istamina a los

receptores de

la células

parietales

ástricas

(denominadosreceptores 4)

reduciendo la

secreción de

ácido basal y

estimulada por

los alimentos,

la cafeína , la

insulina o la

pentaastrina #

DOI

A-$"o'

#0 profunda, 0*(disuelto, apasar en unos7 min)C +D4 < 5D: !

#*.C 9 m< 5D:!

#BectalC + < 5D: !

N&>o'

#*., 0, BectalC+=D8= m<@<5D: ! (máx# 4<dosis y 5<día)

#0*C 8= m<S< 5D:! (máx# 5 <día)

$a Banitidinano tiene nin'nefecto sobre laastrina, niafecta elvaciado, lamotilidadástrica ypancreática#

uestra nefectocicatri"antesobre lamucosaastrointestinal

rindar

apoyo a la

paciente entodo lo %ue

necesite#

UIA DE VALORACION PACIENTE ;OPITALIADO POR DOMINIO

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Nombre e #!(&e/"e : Ce'!r A-'"o R!mo' A(o'"! C!m!: A201

E!: 26AO eo: M F-e/"e e &/orm!(&/: #!(&e/"e ? @!m&$&!r ? @

Fe(*! e &/re'o: Mo"&%o e &/re'o:

Pro(ee/(&!: Co/'-$"! e"er/! ? @ Emere/(&! ? @ Tr!/'ere/(&! ? @

&.020. +C PB..10.2 &E $A A$L&

• OMué sabe usted de su enfermedad

• OMué necesita saber sobre su enfermedad

•

Estilos de vidaCábitos tóxicosC (cantidad, frecuencia)

• Alerias conocidasC 2., 0, O1uáles

• 0nresos !ospitalariosC 2.G 0G causas, n'meros#

• iiene de la vivienda y seuridad en la viviendaC i, 2o, Oposibles causas

• Biesos laboralesC 2., 0 O1uáles

0-.B0A &E E&01A10.2

2ombre &osis /recuencia Lltima fec!atomada

Propósito<problema

&.020. 4C 2L-B010.2• Apetito (aumentado, normal, disminuido)C 2.BA$• &ificultad para delutirC 0( ) 2.(H ) otivoC

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• 2auseas, pirosis, vómitosC 0(H ) 2.( ) 1antidadC 2ALEA• onda 2asoástricaC 0( ) 2.( ) para alimentación ( )

Abdomen normal ( ) &istendido ( ) &oloroso ( H) O&óndeipocondrio derec!o ( ) Epiastrio ( ) ipocondrio i"%uierdo ( )

/lanco derec!o ( ) esoastrio ( ) /lanco i"%uierdo ( ) /osa iliaca derec!a( H) ipoastrio ( )

• Buidos !idroaereosC aumentado ( ) disminuido ( H) ausentes ( )• &renajeC i( ) 2o(H ) especificarC• idrataciónC piel seca ( H) turente ( ) otro ( )• EdemaC i( ) 2o(H ) tipo y locali"aciónC• Problemas capacidad de comerC 2o (H ) i( ) pasar lí%uidos, delutir

sólidos, masticarC• Estado de la cavidad bucalC dentadura completa(H ) incompleta( ), encías

( ), caries ( ), ajuste de prótesis ( ), mucosas ( )

&escripción antropométricaC• PesoC• -allaC• 1ambio de peso('ltimos 5 meses)• Tndice de masa corporalC

&.020. 7C E$002A10.2Eliminación 0ntestinalC

• Patrón !abitualC frecuencia<díaC 7 eses al dTa !orario ( H),

consistencia( ) estre6imiento ( ) diarrea( )

• 0ncontinencia fecalC 2o ( H) i( )• &olor al defecarC 2o(H ) i ( )• emorroides 2o( ) i( )• edidas auxiliares 2o ( ) i( ) O1uáles• Buidos 0ntestinales 2o( ) i( )• /ecaloma 2o( ) i ( ) .stomia 2o( ) i ( )

Eliminación LrinariaC• Patrón !abitual(frecuencia<día volumen características) &ia• 2icturia 2o( ) i( x)• Lrencia miccional 2o( x) i ( )

• Pola%uiuria 2o (x ) i( )

• 0ncontinencia 2o (x ) i( )• Betenciones 2o ( x) i( )• &isuria 2o ( x) i ( )

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• edidas auxiliaresC 2o ( x) i ( ) O1uáles• Nlobo vesical 2o (x ) i ( )• onda vesical ( tipo, fec!a de colocación)C

&.020. 8C A1-0*0&A&<BEP..ue6o< descansoC

• ue6o (!oras<día, siesta, luar)C !oras para dormirC 2o ( ) i ( ) O1uáles

• edidas de ayudaC 2o ( x) i ( ) O1uáles• ensación de descanso al levantarse 2o( ) i(x )

Actividades de autocuidadoC capacidad de autocuidado=U independiente +U ayuda de personas 4U ayuda de dispositivos 7Udependiente, incapacitado

Actividades = + 4 7ovili"ación en cama&eambulacióna6o tina< duc!a1omer *estirse

• Aparatos de ayuda 2o( x) i( ) O1uáles C• Estabilidad en la marc!a 2o( ) i(x ) O1uáles

• Alteración del e%uilibrio 2o ( x) i( ) O1uáles• ovilidad de miembrosC (contracturas, flacide", parálisis, fuer"a muscular)• .tros motivos de déficit de autocuidadoC

Actividad circulatoriaC• -emperaturaC• PulsoC

• Presión arterialC• Edema 2o(x ) i( ) $ocali"ación

• Actividad respiratoriaC• BespiraciónC• .ximetríaC• -ra%ueotomíaC• inos y síntomasC disnea( ), fatia( ), tos( ),características de la

expectoraciónC

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• Buidos respiratorios limpios( ),anormalesC estertores( ) roncus( )

,sibilantes( ), roce de fricción ( )• 1oloración de la piel, labios, mucosasC• Perfusión tisular cerebral, anomalías del !abla, paralisisC

&.020 C PEB1EP10.2 <1.N2010.2&escripción de la percepción sensorialC

• .rientación temporoDespacialC• .jos<visiónCcejas,párpados, pesta6asC distribución y colorC

1onjuntivaC color, !idratación, exudado y lesiones.bservar movimientos oculares, posición y alineamiento*isión borrosa ( ) .ídos<audiciónC formacataratas ( ) !emorraias ( ) ictericiaconjuntiva ( ) palide"( ) PupilasC reflejo fotomotor (reacción a la lu") ceueraC

•

.ídos< audiciónC forma colorC interidadC ,salida de secreción (color, cantidad, consistencia olor) del pabellón auricular presencia de cerumenEstado de audiciónC sordera lesiones dolor picoruso de audífonos sensibilidad a ruidos

• 2ari"< olfato Oin problemas, alteraciones, cuáles

• oca<usto Oin problemas, alteraciones, cuáles

• *értioC 2., 0, Oposible causas I

&escripción de las capacidades conitivasC

• 2ivel de instrucciónC sin estudios( ), estudios primarios ( ), secundarios ( ),

universitarios ( ), superior ( )

• 1apacidad de leerC 2. ( ),0( x)• 1apacidad para escribirC 2. ( ), 0(x )• &ificultad de aprendi"ajeC 2. ( )x 0 ( )• &ificultad de comprensiónC 2.(x ), 0( )• &ificultad en la toma de decisionesC 2. ( ), 0(x )• /obias< miedos(cuales, %ue !ace para resolverlas)C• $enuaje#( comprensible, incomprensible, causa

1omprensible

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• 2ivel de concienciaC alerta( x) confuso( ) somnoliento( ) estupor superficial( )

estupor profundo ( ) coma profundo( )1efaleas crisis convulsiva temblores

Escala de NlasoVC valora tres parámetros asinándoles puntajeC+# Apertura ocular(estímuloC diriirse al paciente en vo" alta)

8 puntosC mantiene los ojos abiertos espontáneamente7 puntosC los abre al llamado pero los vuelve a cerrar#4 puntosC los abre con estímulo doloroso, vuelve a cerrarlos#+ puntoC no abre los ojos#

4# Bespuesta verbal(estimuloC preuntas sobre orientación en persona,tiempo, espacio o estímulo doloroso) puntosC orientado8 puntosC parcialmente orientado, confuso

7 puntosC palabras no relacionadas entre si4 puntosC sonidos ininteliibles+ puntoC no emite sonidos

7# Bespuesta motora (estimuloC dar órdenes, estímulos doloroso)5 puntosC respuesta motora apropiada puntosC retiro del estimulo doloroso adecuadamente8 puntosC retiro de la extremidad estimulada7 puntosC respuesta motora en masa4 puntosC respuesta extensora+ puntoC ausencia de respuesta#

&.020. 5C AL-.PEB1EP10.2

• 1onteste si Ld# piensa %ue puede ayudar en planear su cuidado 2.( )

0( x)• Ou enfermedad causó cambios en su cuerpo o en las cosas %ue

• puede !acer 0(), 2.(x ), O1LA$E

• a afectado esto emocionalmente a L&C 0 ( ) 2.(x )O1ómo

• a causado cambios en el modo %ue L&# siente acerca de L&# mismo o su

cuerpo si( ) no( x) O1uáles

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• .pinión de los demásC especificarC

&.020. 9C B.$< BE$A10.2E•

Estado civilC casado• Profesión<ocupaciónC• 1on %uién convive, especificar, composición familiarC esposa y !ija• Bol %ue desempe6a en la familia, especificarC esposo• /orma de abordar las decisiones en familia, especificarC esposo• &epende aluien de élC 2o(x ) i( ) OMuién• 1omparte con aluien los problemasC 2o( ), i( ) Ocon %uién esposa• Percepción de las relaciones socialesC satisfec!as( x)insatisfactoria( )

indiferente( )• Percepción de las relaciones familiaresC satisfec!as(x )insatisfactoria( )

indiferente( )• Percepciones de las relaciones laboralesC satisfec!as( x) insatisfactoria( )

indiferente( )• Percepciones de las relaciones escolaresC satisfec!as( x) insatisfactoria( )

indiferente( )• Pertenecía a rupos, asociacionesC 2o( x) i( )• Problemas de alco!olismo ( ), droadicción ( ), pandillaje ( )

&.020. :C EHLA$0&A&< BEPB.&L110.2• Aluna persona tiene preocupación acerca de su tratamientoG puede afectar

su relación sexual, esto le preocupa a Ld# 0( ) 2. ( )• ay aluna posibilidad %ue podría llear al embara"o i( ) 2o( )

&.020. ;C A/B.2-A0E2-.< -.$EBA210A A$ E-BW

• 1ambios importantes o crisis en la vida de la persona en los 'ltimos dos

a6osC 2.(x ), 0( )O1uáles• Adaptación a los cambiosC 2.( ) i( ), Ocómo lo afronto• Beacción frente aC ciruías, enfermedad, cambio o acontecimientos

relevantesC ansiedad( ), indiferencia( ), desesperan"a( ), rec!a"o( ),

temor( ), triste"a( ), neación( ), culpa ( )• Preocupaciones se6aladas por el pacienteC

&.020. +=C PB0210P0. *0-A$E• O1onsidera Ld# la reliión< espiritual importantes en su vida i(x ) no()• $ e ustaría ver al sacerdote< pastorC i ( x) 2o( )

&.020. ++C ENLB0&A&< PB.-E110.2• 0nteridad cutánea, estado de la piel y mucosasC

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• PielC palide"( ) cianosis ( ) ictericia ( )$esiones cutáneasC tipoC color distribuciones delesionesC confiuración (como están orani"ados)

• PeloC elástico y distribuido uniformemente ( )decolorado, áspero y seco ( ),

raso ( ) presencia de infecciones o infestaciones( ) presencia de pelo en elcuerpo( ) u6asC color y textura

• Procedimientos invasivosC 2.( ) 0( x) O1uáles cateterismo( x)

inyecciones( ) terapia intravenosa( ) alimentación enteral( )• ajo estado nutricionalC i( ) 2o( )• Aentes farmacolóicos( x), inmunosupresores( ), anticancerosos( ),

corticoesteroides( )• Edad avan"ada y menores de + a6o( )• /alta de inmuni"aciones( )• 1ontacto con aentes infecciosos( )• 1onocimiento insuficiente para evitar la exposición a patóenos( )• Estado de inconscienciaC 2o( ), i( )O1uánto tiempo• 0ncapacidad( ), invalide"( ), ceuera( ), demencia( )• Aleria a sustancias o medicamentos O1uál• Permeabilidad de las vías aéreasC• *iolencia familiarC• -ermorreulaciónC• Bieso de ad%uirir 'lceras por presiónC

# a ;C rieso muy alto# #+= a +4C rieso alto# #+7 a +8C rieso medio# ás de +8C rieso mínimo o no rieso#

*A$.BA10X2 &E B0EN. PABA L$1EBA &E &E1L0-.

1ondicionesfísicas

1ondicionesmentales

Actividad ovilidad 0ncontinencia

8 ueno 8 Alerta 8 Ambulatorio 8 -otal 8 2o7 Beular 7 Betardo 7 &ébil<

ayuda7 $imitado<

parcial7 .casional

4 Pobre 4 1onfuso 4 illa 4 $imitado<completo

4 Lsual< orina

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+ alo + Estupor< noresponde

+ 1ama + 0nmovilidad + .rina< !eces

&.020. +4C 1.2/.B-• &olorC 2.( ), 0( x), tipoC , locali"ación ,

tiempo intensidad , frecuenciavaloración se'n escala( )

• /obiasC 2o ( ) i( )• Belación social, familiarC

&.020. +7C 1BE100E2-.< &EABB.$$.

• Anorexia( ), fatia ( ), des!idratación ( ), dificultad de ra"onar ( )

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