UNIVERSIDAD SANTO TOMÁSUNIVERSIDAD SANTO TOMÁSESCUELA DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Guillermo Díaz BravoEdad: 70 años

Servicio: Cirugía hombrePrevisión: FONASA B

Fecha de ingreso: 19/11/2012Nº de ficha: 107306F. nacimiento: 14/05/1942Sexo: MasculinoDomicilio actual: Victoria manzana 11 sitio 3 sector norte,

Pueblo la tirana. Teléfono: 76986951

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes mórbidos: HTA, DM

Antecedentes quirúrgicos:

Antecedentes familiares: HTA Padre y madre.

Alergias: (-)DEPENDENCIASTabaco: (-) Alcohol: (-) Drogas: (-)

Medicamentos de uso habitual: Nifedipino 1-0-1, Lozartan 0-0-1, Ranitidina 0-0-1-

MOTIVO DE CONSULTA: Se presenta a control el día 19/11/2012 con nefrólogo, he inmediatamente le informa que se le realizara la cirugía que esperaba desde el 2008.

INGRESO DE ENFERMERÍA: Cirugía programada.

DIAGNOSTICO MEDICO: Adenoma prostático, Litiasis vesical.

INDICACION MÉDICAS

1. Régimen liquido 18 L2. Reposo semifowler3. Cefazolina 1 gr c/8 hrs4. Glicina al 1,5% 3 litros en agua5. Glucosa isotónica al 2,5% 1000 ml + 2 amp viadil +50 mg ranitidina6. Suero fisiológico 1000 ml +2 gr metamizol + 60 mg keterolaco7. Dipirona 3 amp8.9.10.

SIGNOS VITALES

PESO: 80 kilos

TALLA: 1,65 mtrs

MEDICAMENTOS

NOMBRE DOSIS VIA EFECTO

Nifedipino 1-0-1 VO Antihipertensivo, inhibe el flujo de iones Ca al tejido miocárdico y muscular liso de arterias coronarias y vasos periféricos.

Losartan 0-0-1 VO Antihipertensivo, bloquean selectivamente el receptor de angiotensina I, lo que provoca una reducción de los efectos de la angiotensina II.

Ranitidina 0-0-1 VO Anti ulceroso. Antagonista de los receptores H 2 de histamina; Antagoniza la acción de la histamina por bloqueo competitivo y selectivo de los receptores H 2.

FECHA HORA F.R. F.C. Tº Sat. O2

E.V.A. P.A.

20/11/2012 11:35 21 x´ 61 x´ 33,5 °C 97% 129/7621/11/2012 9:00 24 x´ 75 x´ 36,1°C 96% 168/9322/11/2012 9:00 22x´ 81 x´ 36,2 °C 98% 130/8523/11/2012 9:00 21x´ 84x´ 35,7°C 95% 172/100

Glicina al 1,5% en agua. 3 litros La glicina es el más sencillo de los aminoácidos. Las soluciones estériles de glicina 1.5% en agua, que son hipotónicas y no-conductivas, pueden usarse como soluciones urogenitales de irrigación durante ciertos procedimientos quirúrgicos.

Glucosa isotónica, dextrosa al

2,5%

1000 ml EV

Viadil 2 amp EV Antiespasmódico, analgésico tiene un doble efecto en el músculo liso de las vísceras huecas. Por un lado, y el más importante es su potente efecto musculotropo el cual se debe probablemente a un bloqueo del ingreso de calcio a la célula muscular.

Suero Fisiológico 0,9% 1000 ml EV Sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido.La normalización del déficit de la volemia es posible con la solución salina normal, aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusión entre el espacio vascular e intersticial de esta solución.

Dipirona 3 amp EV Antipirético, analgésico y espasmolíticos; actúa también como inhibidor selectivo de las prostaglandinas F2a.

Ketorolaco 6 mg EV Analgésico, antiinflamatorio, inhibe la actividad de la ciclooxigenasa, y por tanto la síntesis de prostaglandinas.

Cefazolina 1 gr EV Es un antibiótico betalactámico de amplio espectro, del grupo de las cefalosporinas de primera generación, para administración parenteral.

EXAMENES

EXAMEN VALOR VALOR REFERENCIA OBSERVACION

Hematocrito 41,3 % 42 – 52 % Indica el volumen ocupado por la masa eritrocitaria en relación con el volumen total de sangre. Los valores hallados mediante centrifugación de la sangre son superiores a los reales, puesto que incluyen el volumen plasmático secuestrado entre los hematíes

T. de protrombina 13,9 seg 11 – 16 seg Mide el tiempo que tarda

el plasma en coagularse

Concentración 89 % 70 – 100 %

T. tromboplastina 28, 5 seg 25 – 36 seg El tiempo que le toma a la

sangre coagularse.

Creatinina 1,30 mg/dl 0,70 – 1,20 mg/dl Compuesto

orgánico generado a partir

de la degradación de

la creatina (que es un

nutriente útil para

los músculos) se mide la

cantidad de creatinina en la

orina.

Glucosa 117 mg/dl 70 – 110 mg/dl Fuente importante de

energía para la mayoría de

las células del cuerpo,

incluyendo las del cerebro

Nitrógeno ureico 17,7 mg/dl 6 – 20 mg/dlse forma cuando la proteína se descompone

Urea 37,9 mg/dl 10 – 50 mg/dlEs el resultado final del metabolismo de las proteínas. Se forma en el hígado a partir de la destrucción de las proteínas. Durante la digestión las proteínas son separadas en aminoácidos, estos contiene nitrógeno que se libera como ión amonio, y el resto de la molécula se utiliza para generar energía en las células y tejidos

EXAMEN FÍSICO GENERAL: Paciente consiente, lucido, orientado en tiempo y espacio, cooperador con lenguaje normal, con herida operatoria hipogástrica cubierta con apósito limpio y seco, con presencia de denaje al vacio tubular + sonda vesical 3 vías con irrigación permeable.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

UBICACIÓN ANATOMICA OBSERVACIONCabeza Estructura: normocraneo

Lesiones: sin presencia de lesiones.

Cabello Textura: grueso, suave, poco abundante.Higiene: (+)

Ojos RFM: normalPupilas: isocoricas, reactivasPiel y fanéreos: abundantesEscleras: blancas, húmedas, brillantes.Conjuntivas: rosadas pálidas, húmedas Agudeza visual: disminuidaHigiene: (+)

Nariz Mucosa nasal: rosadas hidratadasHigiene:(+)

BOCA: Labios: delgados, hidratados sin lesionesMucosa: húmedas, rosadasPiezas dentales: desdentado parcialEncías: húmedas y rosadas sin lesionesLengua: húmeda y rosada

OIDOS Agudeza auditiva: buenaHigiene: (+)

CUELLO Movilidad: buena activa y pasivaGanglios: sin inflamación Yugulares: sin ingurgitación

TORAX Simetría: simétricoPatrón ventilatorio: normalRuidos pulmonares: (+)Piel: hidratadaMamas: sin presencia de adenomas, sin lesiones

COLUMNA Simetría: simétrica

ABDOMEN A la palpación: RHA: (+)Otros: herida operatoria en hipogastrio, presencia de drenaje al vacio tubular.

GENITALES Higiene: (+)Lesiones: sin presencia de lesionesSecreciones: sin secrecionesOtros: presencia de sonda vesical 3 vias

EXTREMIDADES SUPERIORES DERECHA E IZQUIERDA

Movilidad: aducción y elevación buenaPiel: hidratadaLlene capilar: (+)

Pulsos: radial y cubital presentesHigiene: (+)Otros: con vvp permeable EESSI.

EXTREMIDADES INFERIORES DERECHA E IZQUIERDA

Movilidad: buenaPiel: hidratadaLlene capilar: (+)Pulsos: femoral, poplíteo y tibial posterior presentesHigiene: (+)Otros:

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA:

20/11/2012 Paciente ingresa de pabellón post prostatectomía + cistolitomía, consiente, lucido, orientado en tiempo y espacio, hemodinámicamente estable, vvp permeable en EESSI pasando analgesia, refiere no sentir dolor y no sentir las piernas, herida operatoria hipogástrica cubierta apósito limpio y seco, con presencia de drenaje de aspiración al vacio tubular con contenido hemático y sonda vesical 3 vías con hematuria con irrigación permeable.

21/11/2012 Paciente consiente, lucido, orientado en tiempo y espacio, hipertenso, resto de signos vitales estables con VVP permeable en EESSI pasando analgesia, refiere EVA 5 – 10, herida operatoria hipogástrica cubierta apósito limpio y seco, presencia de drenaje al vacio tubular con contenido hemático + sonda 3 vías con hematuria, irrigación permeable.

22/11/2012 Paciente consiente, lucido, orientado en tiempo y espacio, hemodinámicamente estable, VVP permeable en EESSI pasando analgesia, herida operatoria hipogástrica cubierta apósito limpio y seco, se le retira el drenaje, con presencia de sonda vesical 3 vías con hematuria, irrigación permeable, deposiciones (+).

23/11/2012 Paciente consiente, lucido, orientado en tiempo y espacio, se levanta, hipertenso resto de signos vitales estables, VVP permeable en EESSI pasando analgesia, herida operatoria hipogástrica cubierta apósito limpio y seco, sonda 3 vías con hematuria, irrigación permeable, deposiciones (+).

Necesidades de Virginia HendersonNecesidades de Virginia Henderson

1. Necesidad de respirar normalmente y de circulación: alterada, paciente hipertenso, con cifras tensiónales elevadas.

2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada: no se encuentra alterada.

3. Necesidad de eliminar los desechos corporales: alterada, paciente se encuentra con sonda vesical 3 vías pasando irrigación post cirugía (prostatectomia + cistolitomia), con estreñimiento.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Alterada, paciente refiere no poder moverse cómodamente por la presencia de la sonda vesical 3 vías.

5. Necesidad de dormir y descansar: no se encuentra alterada.

6. Necesidad de elegir la ropa adecuada: no se encuentra alterada.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: no se encuentra alterada.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal: no se encuentra alterada.

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno: alterada, paciente presenta riesgo de infección por todos los procedimientos invasivos realizados ( herida operatoria y sitio de inserción del catéter, sonda vesical 3 vías)

10. Necesidad de comunicarse con los otros: no se encuentra alterada.

11. Necesidad de actuar con arreglo a la propia fé: no se encuentra alterada.

12. Necesidad de trabajar para sentirse realizado: no se encuentra alterada.

13. Necesidad de participar en diversas formas de entretenimiento: no se encuentra alterada.

NECESIDAD ALTERADAS

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTOS

Necesidad de eliminar los desechos corporales.

Alteración de la eliminación urinaria R/C intervención post quirúrgica prostatectomia + cistolitotomia M/P presencia de sonda vesical 3 vías.

Que el paciente favorezca la eliminación vesical mientras las sonda 3 vías permanezca prescrita y durante su estadía hospitalaria.

Dependientes:Independientes:

Valorar la diuresis y el sistema de sondaje, especialmente durante la irrigación vesical.

Medir balance hídrico. Recomendar la ingesta de

3000 ml de líquido, según tolere.

Supervisar que la sonda permanezca in-situ y permeable.

Mantener la sonda asegurada y fijada al muslo.

Valorar signos de infección en caso que pudieran presentarse.

Realizar aseo genital c/8 hrs o SOS.

Mantener una irrigación vesical continua, como se indique en el periodo inicial posoperatorio.

Interdependientes:

-Se puede producir retención de orina debido a la formación de edema en la zona quirúrgica, coágulos de sangre y espasmos vesicales.-Refleja el volumen circulante, la evaluación o resolución de los desplazamientos de líquidos y la respuesta al tratamiento.-Mantiene una hidratación y perfusión renales suficientes para obtener un flujo urinario.-La sonda se debe mantener con un circuito cerrado y realizar un pesquisa precoz de estos signos y síntomas para evitar riesgo de infección urinaria, permeable para prevenir retención urinaria y obstrucción.-El mantenerla fija al muslo para evitar tracción e irritación de la vejiga.-Elimina los coágulos de sangre y residuos de la vejiga, con fin de mantener la permeabilidad de la sonda y del flujo urinario.

NECESIDAD ALTERADAS

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTOS

Necesidad de evitar peligros del entorno.

Dolor R/C espasmos reflejos asociados técnica quirúrgica y a la presión del globo vesical M/P paciente refiere sentir dolor EVA 5/10, fascie dolorosa, inquietud.

Que el paciente logre disminuir su dolor de EVA 4/10 a 2/10 en 30 minutos.

Dependientes: Según indicación medica: Suero fisiológico 1000 ml +2 gr metamizol + 60 mg keterolaco.Antiespasmódico 2 amp viadil.Independientes:

Valorar el dolor comprobando su localización intensidad (escala del 0 – 10) y sus características.

Mantener la permeabilidad de la sonda y el sistema de drenaje. Asegurarse de que la sonda no esté retorcida ni contenga coágulos.

Favorecer el consumo de líquidos, hasta 3000 ml al día, según lo tolere.

Ofrecer al paciente información precisa sobre la sonda, el drenaje y los espamos vesicales.

Proporcionar medidas de confort.Ej cambios de postura o masajes en la espalda, actividades recreativas, recomendar el uso de técnicas de relajación.

Interdependientes:

NECESIDAD ALTERADAS

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTOS

Dependientes:Interdependientes: Independientes:

NECESIDAD ALTERADAS

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTOS

Dependientes:Interdependientes: Independientes:

NECESIDAD ALTERADAS

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTOS

Dependientes:Interdependientes: Independientes:

NECESIDAD ALTERADAS

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTOS

Dependientes:Interdependientes: Independientes:

NECESIDAD ALTERADAS

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTOS

Dependientes:Interdependientes: Independientes:

NECESIDAD ALTERADAS

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTOS

Dependientes:Interdependientes: Independientes: