1. HOSPITAL DE CHANCAYHOSPITAL DE CHANCAYDEPARTAMENTO DE ENFERMERIADEPARTAMENTO DE ENFERMERIAPROCESO DE ATENCION DEPROCESO DE ATENCION DEENFERMERIA EN PACIENTES CONENFERMERIA EN PACIENTES CONDESORDEN CEREBROVASCULARDESORDEN CEREBROVASCULARJEFE DE DEPARTAMENTO:JEFE DE DEPARTAMENTO:MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZMG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZCHANCAY PERUCHANCAY PERU20132013

2. INTRODUCCIONEl cerebro contiene miles de millones de clulas que se interconectan para formar unacompleja red de comunicacin. Contiene diferentes tipos de clulas, siendo las msimportantes las neuronas; su organizacin en el cerebro y la comunicacin entreellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la toma deconciencia. Hay otro tipo de clulas llamadas Glia, que proporcionan sustento yapoyo a las neuronas, protegindolas contra la infeccin, las toxinas y los traumas.Las glias forman la barrera sangunea cerebral entre los vasos sanguneos y la sustanciadel cerebro.El Desorden crebrovascular se produce cuando se interrumpe repentinamente elsuministro de sangre a una parte del cerebro o cuando se rompe un vaso sanguneoen el cerebro. Las clulas cerebrales, cuando dejan de recibir oxgeno o nutrientesde la sangre (isquemia), mueren. Esta isquemia conduce finalmente al infarto, a lamuerte de las clulas cerebrales, que son sustituidas por una cavidad llena defluido. No todas las clulas del territorio afectado mueren inmediatamente, sino quehay una parte que estn en "riesgo de morir", y con el tratamiento adecuado puedensalvarse. La evolucin depender de la intensidad y localizacin de la isquemia yde la capacidad del cerebro para recuperarse 3. I CAPTULOINFORMACIN BIBLIOGRFICAINFORMACIN BIBLIOGRFICADESORDEN CEREBROVASCULARI.-DEFINICIN:Es una enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al cerebro.Es una enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al cerebro.Por diversas causas las clulas del cerebro quedan sin oxgeno y pierden su funcin,Por diversas causas las clulas del cerebro quedan sin oxgeno y pierden su funcin,desencadenndose todo un cuadro clnico caracterstico condesencadenndose todo un cuadro clnico caracterstico con seales focales y a vecesseales focales y a vecesglobales (para pacientes en coma), durando ms de 24 horas o conduciendo a la muerte.globales (para pacientes en coma), durando ms de 24 horas o conduciendo a la muerte.II.-CLASIFICACION:II.-CLASIFICACION:Las clulas nerviosas del cerebro necesitan un suministro constante de oxgeno y glucosa,los cuales son transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede llegar a ciertaspartes del cerebro, se interrumpe el suministro de oxgeno a esas zonas. Esto se denominaisquemia. Sin oxgeno, mueren las clulas cerebrales. Cuanto ms tiempo est el cerebroprivado de sangre, ms grave ser el dao cerebral. La zona de tejido muerto ocasionadopor la isquemia se denomina infarto.El flujo de sangre al cerebro puede interrumpirse de dos maneras: DCV ISQUEMICO: Cuando un grumo de sangre, lo que se denomina cogulosanguneo, obstruye una arteria del cerebro o del cuello y se divide en:a. Ataque isqumico transitorio. (AIT): Son episodios de disminucin alteracinneurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del paciente en menos de 24horas, no existiendo necrosis del parnquima cerebral.b. Dficit neurolgico isqumico reversible. (DNIR): Cuando el dficit neurolgico durams de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.c. Ictus establecido. El dficit neurolgico focal es relativamente estable o evoluciona demanera gradual hacia la mejora, y lleva ms de 24-48 horas de evolucin.d. Ictus progresivo o en evolucin: es el que se sigue de empeoramiento de los sntomasfocales durante las horas siguientes a su instauracin. DCV HEMORRAGICO: Cuando se rompe una arteria debilitada del cerebro.Como las clulas cerebrales controlan el movimiento, parte del cuerpo puedequedar paralizado tras un DCV. Si ste afecta un hemisferio del cerebro o partedel, el hemicuerpo contralateral puede quedar paralizado. Y se divide en:a. H. Parenquimatosa, es la mas frecuente se relaciona con HTA. Es una coleccinhemtica dentro del parnquima enceflico producida por la rotura vascular con o sincomunicacin con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localizacin 4. ms frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque tambin puede presentarse anivel globular y tronco enceflico.b. H. subaracnoidea: Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo directamente.c. H. Epidural: Sangre entre la duramadre y la tabla interna del crneo.d. H. subdural: Sangre entre la aracnoides y la duramadre.III. ETIOLOGA:Factores de riesgoFactores de riesgo no modificables Edad._ Aunque se puede dar en cualquier grupo de edad, las personas mayorestienen mayor riesgo. Por cada dcada por encima de los 55 aos, el riesgo deDCV se duplica y el 65% se da en mayores de 65 aos. Gnero._ Los hombres tienen mayor riesgo de sufrir un DCV, pero en lasmujeres hay mayor mortalidad, ya que por lo general son ms mayores cuando leocurren. La raza: El riesgo de DCV vara entre los diferentes grupos tnicos y raciales.Los afroamericanos es casi el doble de la de los norteamericanos de raza blanca. Historial de antecedentes familiares de DCV._ Los miembros de una familiapudieran tener una tendencia gentica a factores de riesgo del desordencerebrovascular, tales como una predisposicin heredada a la hipertensin o a ladiabetes.Factores de riesgo modificables Tensin arterial: La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms poderoso queexiste; el hipertenso tiene de 4 a 5 veces ms probabilidad de padecer un DCVque el normotenso. La HTA representa la primera causa de complicacin, deforma que el 50% de los pacientes que hacen un DCV son hipertensos, y un 20%de los hipertensos severos desarrollan esta patologa. Enfermedad cardiaca: Fundamentalmente la fibrilacin auricular, en la que seproduce un flujo irregular de la sangre y mayor posibilidad de formacin decogulos que se pueden trasladar al cerebro. Tambin las malformaciones de lasvlvulas del corazn suponen un mayor riesgo. Tabaco: Es el factor de riesgo modificable ms potente. El consumo decigarrillos promueve la Arterioesclerosis y aumenta los niveles de factores decoagulacin de loa sangre. Niveles de colesterol: Cuando comienza a circular demasiado colesterol en lasangre, el cuerpo no puede manejar el exceso de lipoprotenas de baja densidad(LDL) y se acumula a lo largo del interior de las paredes arteriales. Estaacumulacin se convierte en placa conduciendo a estenosis y Arterioesclerosis. Diabetes: Los diabticos tienen tres veces ms riesgo de padecer un DCV,alcanzando el punto ms elevado entre los cincuenta y los sesenta aos, 5. disminuyendo a partir de esta edad. Tambin se une que la prevalencia dehipertensin es un 40% ms elevada en la poblacin diabtica. Es fundamental unbuen control del azcar y de la tensin arterial. Consumo excesivo de alcohol: El consumo de cantidades excesivas de alcoholpuede producir un efecto rebote una vez que el alcohol se ha eliminado delcuerpo: aumenta de manera importante la viscosidad de la sangre y los niveles deplaquetas, con lo que aumenta el riesgo de desorden cerebro vascular isqumico. Consumo de drogas: La cocana puede actuar sobre otros factores de riesgocomo la hipertensin, la enfermedad cardiaca y la enfermedad vascular; tambinreduce el flujo de sangre hasta en un 30%, conduciendo a un estrechamiento delas arterias. Afecta al corazn produciendo arritmias y acelera el ritmo cardiacoque puede conducir a la formacin de cogulos de sangre.IV. FISIOPATOLOGA:DCV ISQUEMICO:La causa ms frecuente son los cogulos de sangre. Cuando los cogulos de sangre seforman en un lugar incorrecto dentro de la arteria, ocasionan una lesin que interfiere conel flujo normal de la sangre. Los cogulos ocasionan isquemia e infarto de dos manerasdiferentes: La embolia cerebral se produce cuando un cogulo (mbolo) u otras partculasque circulan por las arterias, generalmente provenientes del corazn, impactan enel cerebro bloqueando el flujo sanguneo: DCV Embolico.La causa ms comn de embolia es la presencia de cogulos que migran desde elcorazn. Estos se forman durante la fibrilacin auricular, una arritmia que segenera en las cmaras pequeas del corazn, las aurculas, que "tiemblan" en vezde contraerse efectivamente, evitando que la sangre sea bombeada totalmentefuera de ellas, provocando estasis o estancamiento de la circulacin en esa zonadel corazn. Se forma un cogulo de sangre en una de las arterias cerebrales, permaneciendofijo en la pared, hasta que aumenta lo suficiente de tamao como para bloquear elflujo de sangre al cerebro: DCV Trombtico. 6. ASI MISMO: cerebro 2% peso corporal Requerimientos 20% O2 inspirado - 15% del GC FSC normal 50 ml/100 g de tejido cerebral por minuto Presin de Perfusin CerebralPPC = PAM PIC El FSC es dependiente de la PPC 7. FSC ESTADO FUNCIONAL50 NORMAL18 FALLA ELECTRICA15 PENUMBRA ISQUEMICA12 FALLA METABOLICANa CaK pH ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL ISQUEMIA CEREBRAL GLOBALV. MANIFESTACIONES CLNICAS:* Dficit neurolgico de origen carotideo:Dficit motor: paresia, parlisis, torpeza de una o las dos extremidades del mismolado ms compromiso de cara.Dficit sensitivo: adormecimiento, parestesias, hipo-estesia de una o las dosextremidades del mismo lado, y con frecuencia de la cara. Afasia.Hemianopsia homnima.Amaurosis fugax (o ceguera monocular transitoria).* Dficit Neurolgico Vertebrobasilar: Dficit Motor: paresia, parlisis, torpeza en cualquier combinacin, incluidatetraplejia y pudiendo cambiar de un lado a otro en los diferentes episodios. Dficit sensitivo: en cualquier combinacin, que falta habitualmente a uno o amboslados de la cara, boca o lengua. Hemianopsia homnima. Prdida de visin en ambos campos homnimos (ceguera bilateral transitoria). Ataxia e inestabilidad no asociadas a vrtigo.VI. MEDIOS DE DIAGNSTICO: Una tomografa computarizada del cerebro a menudo se realiza poco despus delcomienzo de los sntomas del DCV. Se puede realizar una angiografa por resonancia magntica (ARM) o angiografa portomografa computarizada para ver si hay vasos sanguneos anormales en el cerebroque puedan haber causado el DCV. Se puede hacer un eco cardiografa si el DCV pudo haber sido causado por un cogulosanguneo proveniente del corazn. Un dplex carotdeo (un tipo de ecografa) puede mostrar si el estrechamiento de lasarterias del cuello (estenosis carotideo) llev a un DCV. 8. Una angiografa de la cabeza puede revelar cul vaso sanguneo est bloqueado osangrando y ayudarle al mdico a decidir si la arteria se puede reabrir usando unasonda delgada. Los exmenes de laboratorio incluirn un conteo sanguneo completo (CSC), tiempode sangra y exmenes de la coagulacin sangunea (tiempo de protrombina o tiempoparcial de tromboplastina). Un electrocardiograma (EKG) y un monitoreo del ritmo cardaco pueden ayudar adeterminar si un latido cardaco irregular (como fibrilacin auricular) caus el DCV. Tambin se puede efectuar una puncin raqudea (examen del lquidocefalorraqudeo).VII. TRATAMIENTO MDICO:Medidas teraputicas en urgencias:A/ Medidas generales: Lo ms importante es la prevencin y tratamiento de lascomplicaciones asociadas, ya que en este momento no est demostrada completamente laeficacia de ningn tratamiento especfico.Reposo en cama.Observacin y valoracin peridica del paciente, pues los datos que obtengamos de laevolucin del paciente nos pueden orientar sobre el diagnstico y tratamientodefinitivo.Mantener la va area permeable y una ptima oxigenacin para evitar la hipoxemia.Dieta, inicialmente dieta absoluta durante el periodo de observacin en urgencias. Sise ingresa, valorar alteracin de la deglucin y nivel de conciencia, paradeterminar: dieta absoluta con sueroterapia adecuada o dieta blanda.Colocar sonda vesical si el paciente no tiene control urinario. Considerar al ingreso: Cambios posturales frecuentes, pautar la medicacin depatologas previas, prevencin de la trombosis venosa profunda (administrarheparina de bajo peso molecular sc/ 24 horas). No realizar tratamiento hipotensor ano ser que se sobrepasen las cifras de 240/130 mmHg de presin arterial y si esnecesario, no descenderla de forma brusca, evitando medicacin sublingual.B/ Tratamiento farmacolgico:1. antiagregantes plaquetarios. AAS, ticlopidina, trifusal.2. Anticoagulantes. Heparina sdica, acenocumarol.3. Medicacin vasodilatadora: antagonistas del calcio, y pentoxifilina.4. Medidas antiedema cerebral.Se aplicaran ante la existencia de sntomas de hipertensin intracraneal, herniacincerebral y aumento del grado de coma.- Hiperventilacin con O2 al 50 %. Elevar la cabecera de la cama 30.- Manitol al 20 %, 250 ml a chorro por va intravenosa. 9. C/ / Tratamiento Quirrgico: Esta indicado en casos de DCV Hemorrgico.El edema o hemorragia cerebelar causa hidrocefalia obstructiva, siendo necesario eldrenaje ventricular.II CAPTULOII CAPTULOINFORMACIN DEL PACIENTEI. DATOS GENERALES DEL USUARIO:I. DATOS GENERALES DEL USUARIO: Nombres y Apellidos : Ramos Vda. De Torres Margarita. Sexo : Femenino Edad : 91 aos 10. Raza : Mestiza Direccin Actual : Pasamayo LT. 3-4 / La Caseta Fecha de Ingreso : 15/05/10 Das de Hospitalizacin : 03 das Nmero de cama : Trauma Shock Servicio : EmergenciaII. DIAGNOSTICO MEDICO: ACV Isquemico FARVA Hipertensin Arterial no controlada. Diabetes Mellitus II descompensado.ANAMNESIS : DIRECTAIII. NARRACIN BREVE DE LA EPICRISIS.ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de Enfermedad : 03 das. Forma de Inicio : Sbito. Curso : Progresivo Relato Cronolgico:Familiar (hijo) refiere que hace 03 das nota que su mam tenia dificultad paradeglutir sus alimentos y falta de movilidad de miembros superior e inferiorizquierdo, tena bastante agitacin, motivo por el cual viene de emergencia alHospital de Chancay.FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito : No valorable Sed : No valorable Sueo : No valorable Orina : Disminuido Antecedentes Fisiolgicos: Hasta el da martes 11/05/10 tenia movilidad en las extremidades caminaba sola. Patolgicos: DM II / hace 8 aos- HTA / 6 aos.IV. MEDIOS DE DIAGNOSTICO DE RUTINA: Examen Clnico (al ingreso): FC : 160 x FR : 36x 11. T : 36.5C P/A : 190/100 mm Hg SPO2 : 96% Peso : +- 50kg. HGT : 160mg/dl. Examen General: Estoscopa : Usuaria de sexo femenino de 91 aos, MEG, REN, AREH,Afebril. Piel : Plida, Tibia, escamosa y reseca. Linfticos : No adenopatas. Locomotor : Hemiplejia del hemicuerpo Izquierdo. Movimientos oculares: Disminuidos- Pupilas Midriticas no reactivas. Fosas nasales : No aleteo nasal. Examen Regional: Cabeza : Normocfalo. Cuello : Cilndrico no mvil. No rigidez de nuca. Aparato Respiratorio :MV pasa bien en ambos HT, taquipnea, ruidoscrepitantes. Aparato Cardiovascular : Taquicardia, pulso irregular. Abdomen : Blando, depresible no doloroso a la palpacin. Genitourinario : No globo vesical.V. EXAMEN DE LABORATORIOFecha : 15/05/10 Rx trax EKG HEMATOLOGIA: G R 4270000 mill x mm3 Leucocitos 9100 mill x mm3 Abastonados 00% Segmentados 52% Eosinfilos 01% Basfilos 00% Monocitos 07% Linfocitos 40% Glucosa 138 mg/dl Hematocrito 41.5 mill x mm3 Plaquetas 182 000 mill x mm3 Hemoglobina 13.9 mg/dl Creatinina 0.6 mg/dl Potasio 4.4 mmol/L Sodio 132 mmol/L Urea 38 mg/dlGASES ARTERIALES: ( T 37,0 C) Ph : 7.41 12. Pco2: 33 mmHg. Po2: 88 mmHg. HCO3: 16 mEq/LELECTROLITOS: NA+: 137 mmol/ L K+: 3.0 mmol/ L Ca2+: 2.44 mg/dl Cl-: 105 mmol/L.Fecha 16/05/10 PERFIL HEPATICO:Bilirrubina total y fraccionada: Bilirrubina Total : 0.6 mg/dl Bilirrubina Directa : 0.2 mg/dl. Bilirrubina Indirecta : 0.4 mg/dl.Fosfatasa Alcalina : 118.5 U/LTransaminasas: TGO : 31.4 U/L TGP : 24,9 U/LProtenas Total y Fraccionada: Protenas Totales : 7.8 gr/dl. Albumina : 4.4 gr/dl. Globulina : 3.4 gr/dl.Tiempo de Protrombina : 15.2 Glucosa bsica : 156.9 mg/dl ECO:Examen fsico: Color : Sanguinolento Aspecto : Ligero turbio pH : 5 Densidad : 1025Examen Bioqumico: Glucosa - Cuerpos Cetonicos + SANGRE +++Examen Microscpico: Hemates 100 x c Leuccitos 3-5 x c Grmenes + Glucosa Bsica: 151 mg/dl.Fecha 17/05/10 13. Rx trax EKG Glucosa Bsica: 106.9mg/dl AGAGASES ARTERIALES: ( T 37,0 C) Ph : 7.41 Pco2: 33 mmHg. Po2 : 88 mmHg. HCO3: 16 mEq/LELECTROLITOS: NA+: 137 mmol/ L K+: 3.0 mmol/ L Ca2+: 2.44 mg/dl Cl-: 105 mmol/L.VI. TRATAMIENTO:1. Dieta: NPO2. Cloruro de Sdio 9% 1000cc I xxx gts x`3. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h4. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas5. Captopril x 25mg 1 tab. SL PRN. PA > 180/100mmHg6. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h.7. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.8. Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h.9. Oxigeno x CBNA 4 L. LPM.10. CFV BHE11. Rx Torx / TAC - EKG12. Hg / AGA13. Sonda Foley15/05/101. Dieta: NPO2. Cloruro de Sdio 9% 1000cc I II III xxx gts x`3. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h4. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas5. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h. //6. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.7. Enoxoparina 40 mg SC. c/12 h.8. Atorvastatina 20 mg v.o9. AAS 100 mg VO. //10. Nebulizacin: 5cc SF + 5 FN c/ 4 h.11. Oxigeno x CBNA 4 L. LPM12.SNG13.CFV BHE14:Perfil Heptico Fraccionario, Glucosa, EKG16/05/101. Dieta: NPO2. Cloruro de Sdio 9% + Bna (2) 14gts x` I3. Dextrosa 5%+ H(1)+ Bna (2) 200cc. Chorro 14gts x` I4. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h 14. 5. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas6. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.7. Enoxoparina 40 mg SC. c/12 h.8. Atorvastatina 20 mg VO. c/24 horas9. Gluconato de calcio 1 amp. EV. c/ 8 h10. Insulina R. 3UI. SC 10h45min11. Clopidogrel 75 mg. VO c/24 horas12. Midazolan 2cc. EV. STAT 9 pm10. Nebulizacin: 5cc SF + 5 FN c/ 4 h.11. TET + VM12.CFV BHE13.- Rx Torx / EKG17/05/10VII. DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:1. DOMINIO 4: Actividad/ ReposoCLASE 4: Respuestas Cardiovasculares / RespiratoriasDX 00024 : Alteracin de la perfusin tisular cerebralAlteracin de la perfusin tisular cerebral R/c interrupcin del flujo arterial e/vhemiplejia del lado contralateral.2. DOMINIO 4 : Actividad/ ReposoCLASE 4 : Respuestas Cardiovasculares / RespiratoriasDX 00029 : Disminucin del gasto cardiacoDisminucin del gasto cardiaco R/c disminucin de la contractibilidad e/vhipertensin arterial.3. DOMINIO 3: Eliminacin e IntercambioCLASE 4: Funcin RespiratoriaDX 00030 : Deterioro del intercambio gaseosoDeterioro del intercambio gaseoso R/c desequilibrio ventilo perfusin e/v parocardio-respiratorio.4. DOMINIO11: Seguridad /ProteccinCLASE 2: Lesin FsicaDX 00039 : Riesgo de aspiracin.Riesgo de aspiracin R/c reduccin del nivel de conciencia.5. DOMINIO 3 : Eliminacin e IntercambioCLASE 2 : Funcin UrinariaDX 00016 : Deterioro de la eliminacin UrinariaDeterioro de la eliminacin Urinaria R/c Deterioro del sensitivo y motor e/vretencin urinaria.6. DOMINIO 11:Seguridad / Proteccin 15. CLASE 2: Lesin FsicaDX 00047 : Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/c inmovilidad fsica7. DOMINIO 4: Actividad/ ReposoCLASE 2: Actividad /EjercicioDX 00085 : Deterioro de la movilidad fsica.Deterioro de la movilidad fsica R/c lesin cerebral e/v. Hemiplejia.8. DOMINIO 2: NutricinCLASE 4: MetabolismoDX 00174: Riesgo de glucemia inestable.Riesgo de glucemia inestable R/c estrs por proceso patolgico actual9. DOMINIO 4 : Actividad/ ReposoCLASE 5: Autocuidado.DX 00108 : Dficit del autocuidado: Bao/HigieneDficit del autocuidado: Bao/Higiene R/c proceso patolgico e/v postracin.10. DOMINIO 11: Seguridad y ProteccinCLASE 1: InfeccinDX 00004 : Riesgo de InfeccinRiesgo de infeccin R/c procedimientos invasivos (catter EV, SNG, SV, TET)OBJETIVO GENERAL: Brindar una atencin oportuna y segura en el menor tiempo enbusca de la conservar sus facultades. 16. PLAN DE CUIDADOS:DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de Enfermera Fundamentos IntervencinInterdisciplinariaEvaluacinAlteracin dela perfusintisularcerebral R/cinterrupcindel flujoarterial e/vhemiplejiadel ladocontralateral.Usuariamantendr unaadecuadaperfusin tisularcerebral con lasintervencionesde enfermeradurante el turno Valoracin del estado deconciencia del usuario a travsde la escala de Glasgow ypupilas.AO=4 RV=2 RM=4TOTAL=10 ptos. (al ingreso)TP= 6 cm.Monitorear y controlar funcionesvitalesColocacin del pulsioxmetro.Canalizar va endovenosaperifrica y administrar:Cloruro de Sdio 9% 1000cc Ixxx gts x`.Mantener va permeable. Proporcionainformacin delcompromisoneurolgico de lausuaria. Revelan cambios sbitosdel estado del usuarioas como alteracionesque se producen deforma progresivadurante un ciertoperiodo de tiempo. Permite valorar lasaturacin de oxigenodel paciente. Permite reponer lquidosal torrente sanguneo enforma rpida y oportuna. mantiene la presinosmtica y laconcentracin dellquido extracelular, elequilibrio cido bsicoCoordinar conmdico de guardia.Coordinar conPersonal delaboratorio yradilogo.Usuaria nomantuvounaadecuadaperfusintisularcerebral conlasintervenciones deenfermeradurante elturno 17. Administracin de oxigeno: xCBNA 4 L. LPM.Mantener a la usuaria enposicin semiflowler (cabecera30) y en reposo estricto. Tomar y monitorear gasesarteriales y electrolitos yAgilizar la toma de muestras deHgma, perfil de coagulacin yotros que requiera el usuario.Administrar medicamentossegn prescripcin mdica:*AAS 100 mg /dia vo*Enoxaparina 40 mg c/12 h. sc.Preparacin de la usuaria para eltransporte de la toma de TAC.y el balance hdrico. Permite lograr unaconcentracin aprox.37% de O2 en el airealveolar. Favorece al descanso yfacilita la respiracin Se analizan los gases enla sangre para valorar elequilibrio acido-bsico. Un Hemograma nosrevelar si los valoressanguneos seencuentran alterados. Acta comoantiagreganteplaquetario. Acta comoanticoagulante. Favorece al diagnosticoy un tratamientooportuno del paciente. 18. Complicaciones: Hipertensin Endocraneana, herniacin cerebral.DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de Enfermera Fundamentos IntervencinInterdisciplinariaEvaluacinDisminucindel gastocardiaco R/cdisminucin delacontractibilidade/vhipertensinarterial.UsuariaMantendr unadecuado gastocardiaco con lasintervencionesde enfermeradurante el turno. Realizar monitoreo de funcincardiaca y presin arterial.Valoracin del llenado capilar.Tomar EKG.Evaluar presencia de cianosis.Administracin demedicamentos prescritos: Nos permite detectaralguna alteracin osigno de alarma de lausuaria. Este examen midecantidad de flujosanguneo a lostejidos del cuerpo. Permite medir elritmo y la regularidadde los latidos, ascomo el tamao yposicin de lasaurculas yventrculos, cualquierdao al corazn. Permite valorar elaporte del oxigeno esel adecuado. Es un digitlico deaccin rpida tieneCoordinar conmdico cardilogointensivista..Usuaria nomantuvo unadecuadogastocardiaco. 19. *Cedilanit 1 amp. Ev c/ 8 h*Gluconato de calcio 1 amp evc/ 8 h* Clopidogrel 75 mg. vo c/24horasefecto inotrpicopositivo y revierte lastaquicardias dearritmias comoFibrilacin Auricular. Es un electrolitoesencial quemantiene laintegridad de lasmembranasbiolgicas, participaen la contraccinmuscular esqueltica,lisa y cardiaca,excitabilidadnerviosa ycoagulacinsangunea. Se utiliza paraprevenir episodiosarteriosclerticos(infarto de miocardio,ictus, y muertevascular) enpacientes con historiareciente de accidentecerebrovascular,cardio o perivascular. 20. Complicaciones: shock hipovolmico, arritmias cardiacas, paro cardiaco.DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de Enfermera Fundamentos IntervencinInterdisciplinariaEvaluacinDeterioro delintercambiogaseoso R/cdesequilibrioventiloperfusin e/vparocardiaco-respiratorio.Usuariamantendr unadecuadointercambiogaseoso con lasintervencionesdel equipo desalud durante elturno. Monitorizacin de la oximetra.Permeabilizar va rea.Aspirar secrecionesAdministracin de oxigeno: xCBNA 4 L. LPM.Realizar Nebulizacin: 5cc SF +5 FN c/ 4 h. Permite obtenerinformacincontinua de laSPO2 para valorarel estado delusuariopermitiendo laoxigenoterapiaoportuna. Asegura tener unadecuado aportede oxigeno. Ayuda a despejarlas vasrespiratorias. Permite lograr unaconcentracinaprox. 37% de O2en el aire alveolar. Mejora lamovilizacin y laevacuacin de lasCoordinar conmdicoEmergencista.Coordinar conPersonal delaboratorio yradilogo.Usuaria mantuvoun adecuadointercambiogaseoso post-RCP y con apoyodel ventiladormecnico. 21. Auscultar ACP, en busca deruidos agregados (roncus,estertores, sibilantes).Ayudar en el RCP bsico +avanzado.Ayudar en la colocacin delTET y VM.Administracin demedicamentos prescritos:*Cloruro de Sdio 9% + Bnasecreciones. La presencia deR.A (Ruidosadventicios) existeuna obstruccin devas areas porsecreciones. Es una serie derespiraciones deemergencia quellevan oxgeno alos pulmones de lavctima,combinadas concompresionespectorales quemantienen lasangre circulanteoxigenada. Con el fin demantener la vaarea abierta ypoder asistirle enel proceso deventilacin. El bicarbonato desodio es un agentealcolatco 22. (2) 14gts x` I**Dextrosa 5%+ H (1)+ Bna (2)200cc. Chorro 14gts x` IMantener a la usuaria enposicin semiflowler (cabecera30).Toma de muestra de AGA yvaloracin de resultados.Preparacin de la usuaria para latoma de Rx Torx.sistmico ya quemodifica elequilibrio cido-base en el sentidode produciralcalosismetablica alincrementar el pHsanguneo. Favorece aldescanso y facilitala respiracin. Se analizan losgases en la sangrepara valorar elequilibrio acido-bsico. Favorece aldiagnostico y altratamientooportuno.Complicaciones: Alcalosis, Acidosis, Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda. 23. DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de Enfermera Fundamentos IntervencinInterdisciplinariaEvaluacinRiesgo deaspiracin R/creduccin delnivel deconcienciaUsuariamantendr vasareaspermeables conlasintervencionesde enfermeradurante el turno. Valoracin de la funcinrespiratoria.Auscultacin de los campospulmonares en busca de ruidossobre agregados.Aspire secreciones.Valorar permeabilidad TETColocacin de SNG. Nos permitedetectar signos dealarma. La presencia deR.A (Ruidosadventicios) existeuna obstruccin devas areas porsecreciones. Ayuda a despejarlas vasrespiratorias. Favorece unaadecuadaventilacin. Prevencin debroncoaspiracinpor reflujogstrico.Coordinar conmdico deguardia..Usuaria mantuvovas areaspermeables conlasintervenciones deenfermeradurante el turno 24. Mantener a la usuaria enposicin semiflowler (cabecera30). Evita el reflujogstrico por efectode la gravedad.Complicaciones: Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda, Neumona aspirativa, Paro cardiaco.DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de Enfermera Fundamentos IntervencinInterdisciplinariaEvaluacin 25. Deterioro de laeliminacinUrinaria R/cDeterioro delsensitivo ymotor e/vretencinurinaria.Usuariamantendr unaadecuadaeliminacinurinaria con lasintervencionesde enfermeradurante el turno.Mantener una adecuada higienede los genitales. Colocacin de sonda Foley.Valorar la permeabilidad de lasonda.Observar caractersticas de laorina( color, olor y volumen)Tomar muestra para exmenesde orina.Control adecuado del BHE:Total de ingresos =1298Total de egresos = 670BHE =+ 628FU = 0.6 Permite eliminarmicroorganismos yevita infecciones. Evacuar la vejiga YControlarhemodinamicamente alpaciente crtico. Permite obteneruna buena irrigacindel flujo urinario. Permiten detectaralgn sntoma deinfeccin en la orina. Permite descartarafecciones generalesurinarias ymetablicas de muydiversos tipos. Evitacomplicaciones en elingreso y egresos delquidos.Coordinar conmdico deguardia.Coordinar conPersonal delaboratorio.Usuaria nomantuvouna adecuadaeliminacinurinaria con lasintervenciones deenfermeradurante el turnoComplicaciones: ITU, alteracin de la integridad de la piel.DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de Enfermera Fundamentos IntervencinInterdisciplinariaEvaluacin 26. Riesgo dedeterioro de laintegridadcutnea R/cinmovilidadfsicaUsuaria noevidenciardeterioro de laintegridadcutnea con lasintervencionesde enfermeradurante el turno. Evaluar la integridad de la pielc/8h.Realizar masajes, debe sersuave y realizarse alrededor delas zonas de apoyo, evitando lasprominencias seas.Mantener en todo momento lapiel limpia, seca y bienhidratada.En el momento de hacer lahigiene corporal, secar la pielsin frotar.Mantener la cama limpia, seca ysin arrugas.Utilizar cojines segn necesidad. Nos permite observarsignos patolgicos enla piel. El masaje producevasodilatacin, queaumenta la afluenciade sangre en la zonay, gracias a ello,mejora el aporte denutrientes y oxgeno. La humedad:incrementa el gradode friccin entre lassuperficies y producemaceracin de la piely predisposicin a laslceras. evita la formacin deescaras y ulceras pordecbito.Coordinar conmdico de guardia,medicina fsica yrehabilitacin.Usuaria noevidenciodeterioro de laintegridadcutnea con lasintervenciones deenfermeraduranteComplicaciones: Contracturas, escaras.DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de Enfermera Fundamentos IntervencinInterdisciplinariaEvaluacin 27. Deterioro de lamovilidadfsica R/clesin cerebrale/v.Hemiplejia.Usuaria nopresentaracomplicacionescon el deteriorode la movilidadfsica con lasintervencionesde enfermeradurante el turno. Realizar masajes en cadamovilizacin.Mantener a la usuaria conposturas fisiolgicas.Utilizar colchones antiescaras,cojines de silicona u otrassuperficies especiales.Realizar ejercicios pasivos en losmiembros no afectados. los masajes paraayudan a lacirculacin en elrea. Mejorar lacirculacin de laszonas de contactoy proporcionarcomodidad alpaciente. ayudan a prevenirlas lceras porpresin. Favorece a lacirculacin.Coordinar conmdico deguardia, medicinafsica yrehabilitacin.Usuaria nopresentocomplicacionescon el deteriorode la movilidadfsica con lasintervenciones deenfermeradurante el turno.Complicaciones: Anquilosamiento, ulceras por decbito.DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de Enfermera Fundamentos IntervencinInterdisciplinariaEvaluacin 28. Riesgo deglucemiainestable R/cestrs porprocesopatolgicoactualUsuariamantendr unadecuado nivelde glicemia conlasintervencionesde enfermeradurante el turno. Control Estricto de la Glucosa.Administrar medicamentoprescrito: Insulina R. 3UI. SC Permite observaralguna alteracinen los niveles deglucosa y actuaren forma rpida. Regula elmetabolismo de laglucosaCoordinar conPersonal delaboratorio.Usuaria mantuvoun adecuadonivel de glicemiacon lasintervenciones deenfermeradurante el turno.Glucosa Bsica:106.9mg/dlComplicaciones: Coma hiperosmolar Cetoacidosis diabticaDiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de Enfermera Fundamentos IntervencinInterdisciplinariaEvaluacinDficit delautocuidado:Bao/HigieneR/c procesopatolgico e/vpostracin.Usuariomantendr unadecuadoautocuidado:Bao/Higienecon lasintervencionesde enfermeradurante el turno. Brindar comodidad y confort ala usuaria.Realizar bao de esponja. Proporcionaseguridad ybienestar a lausuaria. Proporcionalimpieza ydisminuye lasinfecciones.Coordinar con elpersonal tcnicode enfermeraUsuario mantuvoun adecuadoautocuidado:Bao/Higienecon lasintervenciones deenfermeradurante el turno.Complicaciones: Depresin, aislamiento.DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de Enfermera Fundamentos IntervencinInterdisciplinariaEvaluacin 29. Riesgo deinfeccin R/cprocedimientosinvasivos(catter EV,SNG, SV,TET)Usuario nopresentaraRiesgo deinfeccin conlasintervencionesde enfermeradurante el turno. Monitoreo de FuncionesVitales. TRealizar lavado de manos antesde manipular catter EV, SNG,SV, TET.Mantener una adecuada higieneen los puntos de insercin.Verificar la permeabilidad :catter endovenoso, SNG,SV,TET.Administrar antibiticos segnprescripcin mdica:Ceftriaxona 2gr. Ev. c/24Brindar comodidad y confort Revelan cambiossbitos del estadodel usuario ascomo alteracionesque se producende formaprogresiva duranteun cierto periodode tiempo. Disminuye laproliferacin demicroorganismos. Permite valorar elestado de la piel yevita infecciones. Evitacomplicaciones. antibitico beta-lactmicos esbactericida,inhibiendo lasntesis de la paredbacteriana brinda seguridad ybienestar.Coordinar conmdicoemergensista.Usuario nopresento riesgode infeccin conlasintervenciones deenfermeradurante el turnoComplicaciones: sespsis generalizada. 30. SOAPIE 15/05/10S: No refiere.O: Usuaria adulta mayor de sexo femenino ingresa al servicio de trauma shock en MEG,MEN, A REH, afebril, hipoactiva.A: Alteracin de la perfusin tisular cerebral R/c interrupcin del flujo arterial e/vhemiplejia del lado contra lateral.P: Usuaria mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral con las intervenciones deenfermera durante el turno.I:7:00 pm*Se monitorea funciones vitales: P/A: 198/100 FC: 158x FR: 36 x SPO2: 94% T :36.4CGlasgow: AO=4 RV=2 RM=4 TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.*Se canaliza va perifrica con CLNa 9% x 1000cc a pasar 200cc a chorro 30 gts x*Se coloca sonda Foley*Se toma EKG* Se realiza AGA.*Se administra tto prescrito: Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas,Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.8:00 pm* Se realiza Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h.* Oxigeno x CBNA 4 L. LPM.9:00 pm*Se administra Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h en volutrol.*Se administra Captopril 1 tb. SL.10:00pm*Se monitorea funciones vitales: P/A: 177/100 FC: 153x FR: 36 x SPO2: 99% T 36C.Glasgow: AO=4 RV=2 RM=4 TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.12:00 pm.*Se prepara a la usuaria para el transporte : Tomografia.2:30 am.*Regresa se monitoriza funciones vitales: P/A: 168/83 FC: 120x FR: 44 x SPO2: 99%T 36C.* Se realiza Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h 31. * Se administra Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8h5:00 am.*Continua con agitacion respiratoria y muestra equimosis en ambas manos .*Se administra tto prescrito: Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h en volutrol.6:00am*Se monitoriza funciones vitales: P/A: 165/90 FC: 110x FR: 40 x SPO2: 97% T 36C.E:7:00 am*Usuaria queda en su unidad mostrando ligera mejora en P/A y FC, aun permanece conagitacin respiratoria.BH +378Diuresis 370 ccDeposiciones: