UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO

FACULTAD DE ENFERMERIA

ESCUELA PROFESIONAL DE

ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Int. De Enf: MARY LUZ FLORES VIZCARRA

Servicio de Cirugía General

Puno, Noviembre del 2013

INDIC E

INTRODUCCIÓN............................................................................................................4PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL/EMPIEMA..............................................................................5CASO CLINICO:.............................................................................................................5I. VALORACION.........................................................................................................51. DATOS DE FILIACIÓN:.........................................................................................52. RECOLECCION DE DATOS:...............................................................................5 MOTIVO DE INGRESO: Padre del paciente refiere que hace una semana antes de la fecha de ingreso paciente presento alza térmica no cuantificada por las noches, tos seca con expectoración amarillenta y dolor torácico en hemitorax izquierdo........................................................................................................5El 01-11-13 los síntomas agravan por lo que acude al HRMNB-PUNO ingresando por emergencia, donde es evaluado y se hospitaliza en Medicina B con diagnostico síndrome de Distres Respiratorio, Empiema Pulmonar, D/C de Neumonía, D/C Tuberculosis Pulmonar.....................................................................5El día 02-11-13 es trasferido a Cirugía General donde se diagnostica Derrame Pleural, Empiema...........................................................................................................6El 05-11-13 se realiza el drenaje pleural bilateral conectado a frascos de drenaje..............................................................................................................................6 DIAGNOSTICO MEDICO:.....................................................................................6 TRATAMIENTO:.....................................................................................................6 SIGNOS VITALES:.................................................................................................6 DOCUMENTOS DE MEDICIÓN............................................................................6 ANTECEDENTES PERSONALES:.....................................................................7 ANTECEDENTES FAMILIARES:.........................................................................73. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS..................................7DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD................................................................7DOMINIO 2: NUTRICIÓN..............................................................................................8DOMINIO 3: ELIMINACIÓN..........................................................................................9DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:......................................................................10DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN:..........................................................11DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN:...........................................................................11DOMINIO 7: ROL / RELACIONES.............................................................................12DOMINIO 8: SEXUALIDAD.........................................................................................12DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS...........................12DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.......................................................................13DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN........................................................13DOMINIO 12: CONFORT............................................................................................14DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO....................................................154. ORGANIZACIÓN DE DATOS Y FUNDAMENTO CIENTIFICO.....................4II. DIAGNOSTICOS DE ENFREMERIA................................................................13DOMINIO 12: CONFORT............................................................................................13Manifestado por ruidos respiratorios anormales.....................................................13III. PLANIFICACION...............................................................................................16IV. EJECUCION.......................................................................................................26V. EVALUACIÓN DEL PROCESO.........................................................................331 BIBLIOGRAFÍA.....................................................................................................35

INTRODUCCIÓN

La participación de la enfermera en la atención del paciente es de gran importancia porque constituye el único nexo entre la persona joven y los demás integrantes del equipo de salud, gracias a la alianza terapéutica dinámica lograda se ayuda a afrontar la gran batería de reacciones fisicas, funcionales, emocionales y sociales.

El paciente ve a la enfermera como el profesional mejor preparado para asumir la responsabilidad de su atención integral, por las cualidades que posee y que incluyen delicadeza, paciencia sencillez y transparencia en su actuar basado en el conocimiento Acompañar y dar apoyo a una persona que se encuentra hospitalizado es siempre una labor demandante agotadora y estresante pero de un alto valor humano, vale decir que es necesario el soporte emocional del paciente, pero también es necesario contar con un personal con ciertas competencias es decir con conocimientos ,actitudes y prácticas adecuadas en una atención terapéutica.

Y es la enfermera uno de los miembros del equipo de salud que debe reunir y diferenciarla para cuidar a un grupo tan especial y vulnerable como son los adultos mayores. Es por ello que para marcar la diferencia la enfermera aplica en su cuidado el PAE (proceso de atención de enfermería) el cual permite a las enfermeras brindar un cuidado de forma racional, lógica, sistemática, holística, planificando la ejecución de sus intervenciones considerando a la persona como un ser pandimensional.

El presente trabajo es el reflejo del cuidado brindado a un paciente con Derrame Pleural y Empiema, nuestra intervención se apoya en el sistema de apoyo totalmente compensador y el sistema de enfermería de apoyo-educación planteado por las diferentes teorizas como Dorotea O, Florencia N.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL/EMPIEMA

CASO CLINICO:

Paciente joven D.CH.C. se encuentra hospitalizado en el servicio de Cirugía general, ocupando la cama N° 55 del HRMNB, se le observa despierto, al interrogatorio con dificultad para articular las palabras, adelgazado, pálido ventilando con apoyo de O2 DE 3lt. por cánula binasal , moviliza secresiones bronquiales densas purulentas, presenta drenaje pleural bilateral conectado a frascos de drenaje con secreción sanguinolenta en regular cantidad (90cc), además presenta catéter periférico con llave de triple via, familiar permanece durante el turno quien refiere “mi hijo vino muy mal ahora está mejor ya conversa aunque sigue su tos”

I. VALORACION

1. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre : Darwin Choquehuanca Cruz Sexo : Masculino Etapa de vida : Joven Edad cronológica : 23 años Raza : Mestizo Fecha de Nacimiento : 12-03-1991 Procedencia : Ilave Residencia : Ilave Dirección : Jr Argentina Nº Grado de Instrucción : Superior Ocupación : Estudiante Estado Civil : Soltero Idioma : Castellano Religión : Católica Informante : Directo Servicio : Cirugía General Numero de cama : 55 Fecha de entrevista : 18-11-13 Fecha de ingreso : 02-11-2013 Forma de llegada : Silla de ruedas

2. RECOLECCION DE DATOS:

MOTIVO DE INGRESO: Padre del paciente refiere que hace una semana antes de la fecha de ingreso paciente presento alza térmica no cuantificada por las noches, tos seca con expectoración amarillenta y dolor torácico en hemitorax izquierdo.

El 01-11-13 los síntomas agravan por lo que acude al HRMNB-PUNO ingresando por emergencia, donde es evaluado y se hospitaliza en Medicina B con diagnostico síndrome de Distres Respiratorio, Empiema Pulmonar, D/C de Neumonía, D/C Tuberculosis Pulmonar.

El día 02-11-13 es trasferido a Cirugía General donde se diagnostica Derrame Pleural, Empiema.

El 05-11-13 se realiza el drenaje pleural bilateral conectado a frascos de drenaje.

DIAGNOSTICO MEDICO:

Derrame pleural, Empiema pulmonar

TRATAMIENTO:

Dieta blanda hiperproteica Ketorolaco 60 mg condicional al dolor intenso E.V Metamizol 1g condicional a Tº <= A 38.5ºC E.V Ceftriaxona 1g c/12h E.V Vancomicina 1g c/12h E.V Omeprazol 20mg c/12h E.V Nebulización con Suero fisiológico 5cc y 3 gotas de Fenoterol C/8hras. Oxigeno condicional a SpO2 < a 80% Control de drenaje pleural M-T-N

SIGNOS VITALES:

P/A : 110/70mmHgFC : 112x´FR : 28x´Tº : 38.7ºCPESO: 61kgTALLA: 1.70cm

DOCUMENTOS DE MEDICIÓN

Análisis de bioquímica valor normal

Glucosa 102 mg/dl 70 – 110mg

Creatinina 19 mg/dl menor 1,4 mg

Análisis de Hemograma

Leucocitos 18 000 x mm. 500 – 10 000 mm

Plaquetas 230 mm3 150 000-350 00 /mm·

Hemoglobina 15.3g% 14-16g%

Hematocrito 46 % 40.7 – 50.3 %

Monocitos 00 % 4 – 5 %

Eosinofólos 00% 0,5 – 4 %

Basófilos 00%

Linfocitos 09% 23 – 35 %

ANTECEDENTES PERSONALES:

a) Patológicos: Enfermedades anteriores: no Intervenciones quirúrgicas: no Transfusiones sanguíneas: no Alergia a medicamentos y/o alimentos: no Traumatismos: no

b) Fisiológicos: Nacido de parto: eutócico a término con atención hospitalaria Recibió lactancia materna: si Desarrollo psicomotor: aparentemente normal

c) Socioeconómicos: Sustento del hogar: padres Trabajo: no trabaja Tipo de trabajo: solo estudia Vivienda: propio de los padres, de material noble en la ciudad Número de personas que habita la casa: 5 personas entre padres y

hermanos Cría animales domésticos: ninguno Eliminación de basura: en carros recolectores de basura cada semana

ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: vivo, aparentemente sano Madre: viva, aparentemente sano Hermanos: 3 hermanos aparentemente sanos

3. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Clase 1: Toma de Conciencia; Clase 2: Manejo de la Salud.

Clase 1 : Toma de Conciencia:

Ud. cuida su salud: Si (x) No ( ) Como ha sido el estado de salud en los últimos días:

Buena ( ) Mala ( x) Regular ( ) Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (x )

Frecuencia: solo cuando me enfermo Estuvo hospitalizado antes: Si ( ) No (x ) Cuando….

Vacunación: Completa ( ) Incompleta (x ) Especificar….. Estilos de vida / Hábitos:

USO DE TABACO USO DE ALCOHOLSi ( ) No ( x ) Si (x ) No ( )Cant./Frec. Cant./Frec. En compromisos

Consumo de Medicamentos con o sin indicación: Si ( ) No (x )¿Qué toma actualmente? Dosis /Frec. Ult. Dosis………………………… …………… ………….

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia:….. Estado de higiene Corporal: aparentemente en buen estado de higiene Estilo de alimentación: Familiar refiere “Comemos de todo”

Clase 2: Manejo de la Salud:

Está en algún programa de atención integral: Si ( x ) No ( ) Cumple con sus citas: Si ( ) No ( ) Cumple con el régimen indicado: Si ( ) No ( ) Asiste a charlas educativas de salud: Si ( ) No (x ) Pone en práctica los conocimientos recibidos: Si ( ) No ( )

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Clase 1: Ingestión:

Apetito: Normal ( ) Inapetente (x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )

Dificultad para deglutir: Si ( x) No ( ) Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (x ) Prótesis ( ) Mucosa Oral: intacta ( x ) lesiones ( ) Alimentación por SNG ( )

Clase 2: Digestión:

Nauseas ( ) Pirosis ( ) vómitos ( ) cantidad Abdomen: Normal (x), Distendido ( ) Doloroso ( ) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido (x ) Ausentes ( )

Clase 3: Absorción:

Cambio de peso durante los últimos 6 meses: Si ( x ) No ( ) Peso actual: 61kg. Talla1.70cm IMC: 21.1

Comentarios: “EL comía de todo en la casa, pero desde que está enfermo ha bajado, está más flaquito”

Clase 4: Metabolismo:

Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( x) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Comentarios: Se observa zonas de presión enrojecidas en ambos talones.

Clase 5: Hidratación

Piel: Seca ( ) Turgente ( x) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( x) otros: ligeramente húmedas Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

Clase 1 : Sistema Urinario Habito vesicales:

Frecuencia: 2 a 3 veces al díaDisuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )Nicturia ( ) Hematuria ( ) Anuria ( ) Oliguria ( )

Características de la orina:Color…………….Densidad……………..Comentarios

Controla esfínteres: Si ( x ) No ( ) Pañal ( ) Sonda ( ) ………………. Sangrado vaginal: …………..

Clase 2 : Sistema Gastrointestinal:

Hábitos intestinales: Abdomen Doloroso ( ) Blando ( ) Distendido ( ) Número de deposición por día: Interdiario Color………………Consistencia…………. Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia/Características………………… Estreñimiento ( x ) Colostomia ( ) Ileostomia ( ) Hematemesis ( ) Melena ( ) Comentarios:…………...

Clase 3: Sistema Tegumentario:

Sudoración: Normal ( ) Diaforesis (x ) Ulceras por decúbito ( ) zona……

Clase 4 : Sistema Pulmonar:

Respiración: 26xmin Oximetría de Pulso ( 78% al Fio2 :21%)(96% con CBN al 28%)Disnea ( x ) polipnea ( ) Ortopnea ( x)Aleteo nasal (x ) Tos: Si ( x ) No ( ) Tipo: productivaFrecuencia………………….

Secreciones No ( ) Si ( x) Características: amarillentas , densasCantidad…regular

Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Disminuídos ( ) Roncantes ( )Sibilantes ( ) Crepitos (x ) subcrepitos (x ) Estertores ( )

Oxigenoterapia: Si ( x ) No ( ) Apoyo ventilatorio: Si ( x ) No ( ) Alto Flujo ( ) Bajo Flujo ( x )

Vida aérea artificial: Tubo oro faríngeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueostomía ( x) Expansión torácica restrictiva (x ) Simétrico ( ) Forma de tórax…………….comentarios: presenta drenaje torácico bilateral conectado a frasco de drenaje con secreción hemático y purulento en regular cantidad

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:

Clase 1: Reposo y Sueño: Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado (x) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( ) Comentarios

Clase 2 : Actividad y ejercicio: Capacidad de autocuidado:0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros (x )2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )

Aparatos de ayuda: Ninguno ( x ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros:

Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Especificar: Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x ) Especificar: Se observa disminución da la fuerza muscular en extremidades.

Comentarios adicionales: “Mi hijo en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede moverse”

Clase 3 : Equilibrio de la Energía: Fiebre: Si (x ) No ( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente (x) Reincidente ( ) Constantes ( ) Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x)

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias: Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( x ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )

Pulso periférico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario: Presenta FC 112 xmin. Coincidentemente con Tº de 38.7°C

Cambios en el EKG: ninguno Edema: Si ( ) No ( x ) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( x) Pálida ( ) Cianótica (

) Llenado capilar…Normal…………….. Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) SO2= 88% Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ) Retracción intercostal: Si ( ) No ( )

00 11 3322Movilización en la cama

Deambula

Tomar Alimentos

Ir al Baño / Bañarse

Vestirse

ACTIVIDADESACTIVIDADES 00 11 3322Movilización en la cama

Deambula

Tomar Alimentos

Ir al Baño / Bañarse

Vestirse

ACTIVIDADESACTIVIDADESX

X

X

00 11 3322Movilización en la cama

Deambula

Tomar Alimentos

Ir al Baño / Bañarse

Vestirse

ACTIVIDADESACTIVIDADES 00 11 3322Movilización en la cama

Deambula

Tomar Alimentos

Ir al Baño / Bañarse

Vestirse

ACTIVIDADESACTIVIDADES

X

XX

Retracción xifoidea: Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN:

Clase 1 : Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción; Clase 4: Cognición Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ( ) Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones cenestésicas Si ( ) No ( ) Reacción frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje: ¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad? “Dice el doctor que tengo una fuerte

infección, que tenemos que esperar, que haga efecto el medicamento, no pueden mandarme a lima porque dice que no se puede ir con los drenes ,antes tienen que quitarme”

Clase 5: Comunicación: Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( x ) Dislalia: Si ( ) No (x )

Disartria: Si ( ) No (x ); Tartamudeo: Si ( ) No ( x ) Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No (x )

Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN:

Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal Participación en el autocuidado: Si ( x) No ( ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No (x ) Sentimiento de fracaso: Si (x ) No ( )

“estoy cansado y aburrido, ya no puedo más con esta situación” Resentimiento: Si ( ) No ( ); Cólera: Si (x) No ( )

Paciente en ocasiones se muestra impotente, se muestra colérico ante sus familiares

Temor: Si ( x) No ( )“No sé qué más me harán tengo miedo de no sanarme”

Expresiones de duda; Si ( x) No ( ); Apatía: Si ( x) No ( ); Ansiedad Si ( x) No ( )

“Cuantos días más estaré acá, a veces… ya no quiero…no se” Falta de iniciativa: Si ( ) No ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si (x) No ( ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Clase 1: Rol del cuidador: Estado civil: soltero Profesión: estudiante Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros : Participación activa de los miembros de la familia

Clase 2: relaciones familiares: Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Composición familiar:

Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )

Clase 3: Desempeño del rol: Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo (x ) Inefectivo ( ) Conflictos familiares: No ( x ) Si ( ) Especifique: “Todos los familiares estamos apoyándolo”

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción. Última menstruación:…………………………………………. Problemas menstruales: Si ( ) No ( )

Especifique……….…… Secreciones anormales: Si ( ) No ( )

Especifique……………………. Motivo de disfunción sexual Enfermedad:

Biológica ( ) Psicológica ( )Usa algún medicamento: Si ( ) No ( ) Especifique: …………………………………

Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )Especifique: …………………….

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Comportamental

Tristeza y negación a pérdida de familiares:Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.

Tiempo de fallecimiento:…….. Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique:

_____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios: Ninguno

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Clase 1: Valores: Justicia ( ) Responsabilidad ( x ) Honestidad( ) Tolerancia( ) Respeto( x )

Solidaridad ( x) Prudencia( ) Amistad( ) Comentario…………………………………………………….

Clase 2: Creencias : Religión: Católico Práctica Si (x) No ( ) Confía en su líder espiritual Si ( x) No ( ) Comentario: Familiar refiere que el es católico aunque casi no se confesaba

Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias: Pasatiempos (hobies): Arte Si ( ) No (x) Música Si ( ) No (x) Literatura Si ( ) No (x) Danza Si ( ) No (x) Comentario “Se reunía con amigos para salir alguna fiesta, cumpleaños de ves en

cuando.”

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales; Clase 5: Procesos defensivos Integridad cutánea: Si ( ) No ( x) Lesiones: Si ( x) No ( ) Zonas de presión: Si (x ) No ( ) especificar: las partes prominentes del

cuerpo del paciente se observan enrojecidas como son: talones de los pies, omoplato, codos ,parte de los glúteos

Catéteres: Periférico Si ( x) No ( ) Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: Catéter periférico en

antebrazo derecho, tubo de drenaje torácico bilateral.Manifiesta: “ tengo miedo a moverme porque duele mucho las partes donde están mis drenes”

Sujeciones: Si ( ) No ( x ) barandas Si ( ) No ( x) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 15/15

ESCALA NORTON: 20/16

Estado físico General

Estado Mental

Actividad Movilidad Incontinencia Puntos

Bueno( ) Alerta( x ) Ambulante( )

Total ( ) Ninguna(x )

4

Mediano( )

Apático( )

Disminuida(x )

Camina con ayuda(x )

Ocasional( )

3

Regular( x )

Confuso( )

Muy limitada( )

Sentado( )

Urinaria o fecal( )

2

Muy malo( )

Estuporoso o comatoso( )

Inmóvil( ) Encamado( )

Urinaria y fecal( )

1

Clase 6: Termorregulación: Tº= 38.7º C Calor al tacto Rubicundez

CONDUCTA EXPLORADA

Criterios PUNTUACIÓN

Respuesta de Apertura de los ojos

Espontánea A estímulos verbalesAl dolorNinguna

4(x )3( )2( )1( )

Respuesta Verbal OrientadoConfusoPalabras InadecuadasIncoherenteNinguna

5( x)4( )3( )2( )1( )

Respuesta Motora Obedece órdenesLocaliza el dolorRetira al estímulo dolorosoFlexión al dolor (decorticación)Extensión al dolor (descerebración) Ninguna

6( )5( )4( )3( )2( )

1( )

Puntuación Máxima de 14; Mínima de 3

DOMINIO 12: CONFORT.

Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( ) valoración del dolor

Especificar Intensidad: ( escala del 1 al 10): 6 a7 Tiempo y frecuencia: todo el tiempo Nauseas: Si ( ) No ( x ) Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( ) Retraimiento: Si ( ) No ( x), Actividades recreativas: Si ( ) No (x ) Relación Social y familiar: Existe buenas relaciones con la familia

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo. Actividades Psicomotrices en relación con edad: Diagnósticos Nutricionales: Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada ( ), Crónica reagudizada ( ) Riesgos nutricionales _____________________ Obesidad ( )

4. ORGANIZACIÓN DE DATOS Y FUNDAMENTO CIENTIFICO DATOS

RELEVANTESFUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR

RELACIONADOEVIDENCIADO POR

CONCLUSION DIAGNOSTICA

Dolor / Molestias en una escala 6 a7, todo el tiempo

Paciente Refiere dolor ante cualquier movimiento

Paciente presenta tubo de drenaje.

Dolor en pacientes con derrame pleural

La sintomatología propiamente ocasionada por el derrame pleural es inespecífica y consiste en disnea y dolor costal. En cuanto a la inervación, sólo las pleuras costal y diafragmática reciben nervios sensitivos y, por ello, su irritación desencadena dolor. Los nervios intercostales inervan a la pleura costal y las zonas periféricas de la pleura diafragmática, por ello el dolor se refleja en la pared torácica; sin embargo, la porción central de la pleura diafragmática se inerva a través del nervio frénico y en caso de afección, el dolor se transmite al hombro, vértice pulmonar y cuello. La pleura visceral no tiene terminaciones nerviosas sensitivas dolorosas, lo que significa que cuando se experimenta dolor de características pleuríticas debe considerarse que hay afectación de la pleura parietal.

Dolor Deterioro de la integridad pleural y presencia de tubo de drenaje torácico

Quejidos Dolor relacionado con deterioro de la integridad pleural y presencia de tubo de drenaje torácico manifestado por quejidos

DATOS RELEVANTES FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR RELACION

EVIDENCIA CONCLUSION

ADO DO POR DIAGNOSTICA

Respiración: 28xmin Oximetría de Pulso (87% al Fio2 :21%)(96% con CBN al 28%)

Presenta disnea permanente

Aleteo nasal permanente

Tos Tipo productiva permanente

Presenta Secreciones de Característica purulento en regular cantidad

Murmullo vesicular Disminuidos, con presencia de crepitos y sub crepitos

Taquicardia: FC 112 x min. Coincidentemente con Tº de 38.7°C

ventilación en paciente con derrame pleural

Los derrames pleurales se presentan con frecuencia en pacientes que padecen patología pulmonar o pleural propiamente, pero no debemos olvidar que el derrame pleural es casi siempre una manifestación de enfermedades extra pulmonares, particularmente embolismo y enfermedades cardiacas (fracaso cardiaco congestivo) o de órganos abdominales; también se presenta ya sea de forma unilateral o bilateral en enfermedades del tejido conectivo especialmente artritis reumatoide y lupus, y, puede presentarse, tras la administración de muchas drogas.Ante todo paciente que llega a Urgencias presentando clínica compatible con derrame pleural, se debe proceder a una valoración del ABC de urgencias (A: vía aérea, permeable; B: ventilación, movilidad del tórax, frecuencia respiratoria, etc. y C: circulación, pulsos, tensión arterial, etc.).Si durante la estancia en Urgencias comienza con taquipnea o signos de shock, habrá que actuar con celeridad y proceder a una toracocentesis evacuadora urgente, para mejorar la clínica; así mismo se canalizará una vía periférica con angiocatéter grueso, a ser posible, y en caso de hemotórax tener sangre en previsión, para transfundir si se requiriera.

Patrón respiratorio ineficaz.

Limpieza ineficaz de vías respiratorias

Disminución de la expansión pulmonar.

Acumulo de secreciones

Signos de esfuerzo respiratorio

Ruidos respiratorios anormales

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la disminución de la expansión pulmonar manifestado por signos de esfuerzo respiratorio

Limpieza ineficaz de vías respiratorias relacionado con acumulo de secreciones manifestado por ruidos respiratorios anormales

DATOS RELEVANTES

FUNADAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR RELACIONADO

EVIDENCIADO POR

CONCLUSION DIAGNOSTICA

Presenta dos aperturas en la cavidad torácica para drenaje torácico

Catéter periférico en antebrazo derecho

Presenta dos frascos para drenaje ubicadas en el piso (debajo de la cama)

INFECCIONES NOSOCOMIALESLa integridad de la piel y mucosas es la primera línea de defensa del cuerpo contra la invasión de agentes infecciosos.

Las puertas de entradas por la que los agentes infecciosos logran ingresar al cuerpo de una persona son: la boca, aparato respiratorio, piel, mucosas y el aparato genitourinario.

La fuente de los microorganismos que causan infecciones nosocomiales pueden ser los propios pacientes (fuente endógena) o el ambiente y personal hospitalario. (Fuente exógeno).Siempre que la resistencia de un paciente este disminuida sea a causa de una intervención, un traumatismo o una enfermedad los microorganismos corporales pueden multiplicarse y aparece una infección. Las infecciones nosocomiales son mas frecuentes cuando el paciente ha sido sometido a procedimientos invasivos, como una vía intravenosa, una vía de presión venosa central, una herida quirúrgica, o una

Riesgo de infección

Procedimientos invasivos

Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos

traqueotomía. Los microorganismos contaminan la zona de punción i.v durante la canulación. Un catéter i.v rompe la barrera natural defensiva de la piel cuando se inserta y proporciona a los microorganismos una vía de entrada.

Los microorganismos crecen a partir de la piel y a lo largo del catéter i.v mientras este insertado. A las 48 horas de su inserción, por lo general se forma una vaina de fibrina alrededor del catéter. Esta vaina de fibrina es la respuesta natural del organismo ante un objeto extraño. Pero los microorganismos se adhieren y proliferan en el trombo.

DATOS RELEVANTES

FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR

RELACIONADO

EVIDENCIADO POR

CONCLUSION DIAGNOSTICA

Presencia de hipertermia de predominio nocturno Tº= 38.7ºC

Al tacto piel caliente y

Termorregulación

La temperatura corporal normal es el

equilibrio entre la producción y la pérdida

de calor a través del organismo. El

funcionamiento de este equilibrio está

asegurado gracias al funcionamiento de

centros termorreguladores situados en el

Hipertermia Proceso

infeccioso a

nivel pulmonar y

pleural

T= 38.7ºc Hipertermia relacionado conProceso infeccioso a nivel pulmonar y pleural manifestado porT= 38.7ºc

sudorosa hipotálamo.

La hipertermia es la elevación de la

temperatura corporal por encima de los

límites normales. La fiebre es causada por

un desequilibrio de la termorregulación que

proviene de una alteración del hipotálamo.

Las anomalías cerebrales, las sustancias

tóxicas pirógenas (bacterias, drogas) y una

temperatura ambiente elevada son la

causa de esta alteración. Frente a la

invasión microbiana, la fiebre es un

mecanismo de defensa, ya que hace

aumentar la producción de anticuerpos por

un aumento del metabolismo.

DATOS RELEVANTES

FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR ERELACIONADO

EVIDENCIADO POR

CONCLUSION DIAGNOSTICA

Manifiesta: “ tengo miedo a moverme porque duele mucho las partes donde están mis

Movimiento físico

El movimiento físico es una de las facultades del cuerpo humano que ayuda en el mejor funcionamiento de los musculos, mantiene una adecuada circulación sanguínea, nos ayuda a

Deterioro de la movilidad física relacionado con

Presencia del tubo torácico y dolor

Limitación a los movimientos, dificultad para moverse y temor a la movilización

Deterioro de la movilidad física relacionado con la presencia del tubo torácico y dolor manifestado por

drenes” Presenta tubo

de drenaje torácico bilateral.

Las partes prominentes del cuerpo del paciente se observan enrojecidas como son: talones de los pies, omoplato, codos ,parte de los glúteos

oxigenar nuestro cuerpo de manera eficaz y asimismo ayuda a eliminar toxinas de nuestro cuerpo.

La piel puede soportar una gran presión, pero solo a intervalos, la persistencia de una posición determinada o la adopción de posturas prolongadas origina la aparición de la úlcera como consecuencia del aplastamiento de los tejidos entre dos planos de resistencia. Por tanto son una grave complicación de la inmovilidad y están frecuentemente asociadas a hospitalizaciones prolongadas y costosas, con alto grado mortalidad. La presión mecánica, maceración y fricción predisponen a su desarrollo.

Limitación a los movimientos, dificultad para moverse y temor a la movilización

DATOS RELEVANTES

FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR REALCIONADO

EVIDENCIADO POR

CONCLUSION DIAGNOSTICA

Disfagia

Peso disminuido.

Adelgazamiento

La alimentación

El alimento es el combustible con que funciona el cuerpo humano. Una persona no puede vivir mucho tiempo sin recibir alguna forma de nutrición.La desnutrición es el estado patológico que resulta del consumo

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

Incapacidad para ingerir los alimentos

Peso disminuido, adelgazamiento

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado conIncapacidad para ingerir los alimentos

Peso: 61Kg

IMC:21.1

Niega comer o come poco

“El comía de todo en la casa, pero desde que está en el hospital ha bajado, está más flaquito”

inadecuado de uno o más nutrientes esenciales. Clínicamente se manifiesta por pruebas bioquímicas de laboratorio e indicadores antropométricos, y afecta de forma adversa a la respuesta del individuo ante diferentes procesos de enfermedad y a la terapia establecida.

Se han descrito factores asociados al incremento de la prevalencia de desnutrición en este grupo poblacional, la ausencia de dentadura, la inmovilización, el deterioro cognitivo, el insuficiente aporte nutritivo, además del problema económico que afecta a la mayoría de la población.

manifestado porPeso disminuido, adelgazamiento

DATOS RELEVANTES

FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR RELACIONADO

EVIDENCIADO POR

CONCLUSION DIAGNOSTICA

Sentimiento de fracaso

“Estoy cansado y aburrido, ya no puedo más con esta situación”

Desesperanza/ansiedad

La desesperanza y la ansiedad es una respuesta emocional o conjunto de respuestas que engloba aspectos corporales o fisiológicos

Desesperanza Deterioro del estado fisiológico

Manifestaciones verbales

Desesperanza relacionado conDeterioro del estado fisiológico manifestado porManifestaciones

Resentimiento: Paciente en ocasiones se muestra impotente, se muestra colérico ante sus familiares

Temor: “No sé qué más me harán tengo miedo de no sanarme”

Ansiedad: “Cuantos días más estaré acá, a veces… ya no quiero…no se”

caracterizados por un alto grado de activación del sistema periférico, aspectos observables o motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptivos. La preocupación por cubrir las necesidades básicas de la persona es un problema presente en la sociedad y se incrementa con los gastos ocasionados por la enfermedad, esto puede ocasionar cuadros de ansiedad y angustia.

verbales

II. DIAGNOSTICOS DE ENFREMERIA

Dominio / ClaseEtiqueta Diagnóstica Factor relacionado Evidencia

Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante

DOMINIO 12: CONFORT.

Clase 1: Confort físico

Dolor Relacionado con

Deterioro de la

integridad pleural y

presencia de tubo

de drenaje torácico

manifestado

por quejidos

DOMINIO 4: actividad/reposoClase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar

Patrón

respiratorio

ineficaz

relacionado con la

disminución de la

expansión pulmonar

manifestado

por signos de

esfuerzo

respiratorio

DOMINIO 11: seguridad/protecciónClase 2: lesión fisica

Limpieza

ineficaz de vías

respiratorias

Relacionado con

acumulo de

secreciones

Manifestado por ruidos respiratorios anormales

DOMINIO 11: seguridad/protecciónClase 1: Infección

Riesgo de

infección

relacionado con procedimientos invasivos

DOMINIO 11: seguridad/protecciónClase 6: termorregulación

HipertermiaProceso infeccioso

a nivel pulmonar y

pleural

manifestado porT= 38.7ºc

DOMINIO 4: actividad/reposo Clase 2: actividad/ejercicio

Deterioro de la movilidad física

relacionado con

la presencia del

tubo torácico y

dolor

manifestado por Limitación a los movimientos, dificultad para moverse y temor a la movilización

DOMINIO 2: nutriciónClase 1: ingestión

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

relacionado conIncapacidad para

ingerir los alimentos

manifestado porPeso disminuido, adelgazamiento

DOMINIO 6: autopercepción Clase 1: autoconcepto

Desesperanza relacionado conDeterioro del

estado

fisiológico

manifestado porManifestaciones verbales

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN

DolorRelacionado con Deterioro de la integridad pleural y presencia de tubo de drenaje torácicomanifestado por quejidos

Objetivo generalDisminuir el dolor

Objetivo específico: Paciente será capaz de no referir dolor en su estancia hospitalaria con tratamiento médico y cuidados de enfermería

Realizar control de funciones vitales.

Evaluar el dolor según la escala de eva.

Administrar medicamentos: Metamizol 1. gr amp Condicional a dolor.

Revaluar el dolor en la escala de eva (1 al 10).

Brindar comodidad y confort al paciente.

Brindar un ambiente tranquilo.

Realizar las anotaciones de enfermería.

Con el dolor profundo las defensas del cuero pueden sufrir colapso; observando en el enfermo reacciones como signo de debilidad y alteraciones de los signos vitales.

La escala valorativa nos permitirá saber cuál es la intensidad del dolor.

Este medicamento es un analgésico, antipirético y antiespasmódico. Es un inhibidor de la ciclooxigenasa por lo que disminuye la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos, los cuales sensibilizan los receptores mecánicos y químicos al dolor. Usada como sal magnésica posee efecto positivo sobre el dolor producido por espasmos de órganos huecos.

Nos permite saber si el dolor a disminuido e identificar la efectividad de las intervenciones de enfermería.

La comodidad del paciente en su unidad va a favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la disminución del mismo.

Evitará perturbar al paciente manteniéndolo tranquilo.

Permite registrar paso a paso los cuidados de enfermería que se le brinda al paciente, familia y/o comunidad.

Objetivo logrado parcialmente:

Paciente logra disminuir el dolor.

III. PLANIFICACION

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

Patrón respiratorio ineficazrelacionado con la disminución de la expansión pulmonarmanifestado por signos de esfuerzo respiratorio

Objetivo General: Mantener un adecuado patrón respiratorio.

Objetivo Específico:Disminuir el esfuerzo respiratorio.

Monitorización de las funciones vitales.

Colocar en posición semifowler

Mantener vías aéreas permeables.

Monitorización de la respiración.

Control de la saturación de oxígeno.

Oxigenoterapia.

Realizar anotaciones de enfermería.

Permite observar cambios principales en el funcionamiento de los sistemas corporales.

Ayuda a la expansión pulmonar, permite una mejor respiración y evitar cansancio.

Para facilitar el buen intercambio gaseoso y por ende mejorar la respiración.

Permite observar cambios principales en el funcionamiento del sistema respiratorio.

Para ver si el oxígeno se encuentra en una concentración normal en el cuerpo.95 – 100%.

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina.

Es un documento legal que nos deslinda de cualquier responsabilidad, es el resumen de todas las intervenciones realizadas por la enfermera.

Paciente mantiene un patrón respiratorio eficaz, ausencia de esfuerzo respiratorio

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIO

N

Limpieza ineficaz de vías respiratoriasRelacionado con acumulo de secrecionesManifestado por ruidos respiratorios anormales

Objetivo general: Mantener vías aéreas permeables:

Objetivo Específico:Lograr que la paciente movilice secreciones.

Colocar en posición semifowler.

Monitorización de las funciones vitales; FR: 28 x´ FC: 84X T: 37.2°C; PA: 130/80 SpO2: 90%

Realizar higiene de las fosas nasales.

Administrar líquidos tibios (si no está contraindicado).

Nebulizar con 3 gotas de fenoterol más 5 ml de suero fisiológico, según prescripción médica.

Realizar anotaciones de enfermería.

Ayuda a la expansión pulmonar, permite una mejor respiración.

Permite observar cambios principales en el funcionamiento de los sistemas corporales.

Esto permite a las cavidades sinusales drenar apropiadamente y de tal modo se evita la infección. Estos pueden aliviar la hinchazón en los pasajes nasales.

Los líquidos ayudan a fluidificar las secreciones.

El fenoterol estimula los receptores beta-2-adrenérgicos, favoreciendo la transformación del ATP en AMPc suero fisiológico: es una disolución acuosa de sustancias compatibles, disuelve las mucosidades nasales y además los arrastra.

Es un documento legal que nos deslinda de cualquier responsabilidad, es el resumen de todas las intervenciones realizadas por la enfermera.

Se logra mantener vías aéreas permeables: paciente moviliza secreciones.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN

Poner en práctica las Con el fin de evitar la trasmisión de agentes

Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.

Objetivo general:Evitar el riesgo de infección durante su hospitalización.

Objetivo específico: Paciente no mostrara signos de infección con el tratamiento médico y la intervención de enfermería.

precauciones universales. Lavado de manos antes y

después de cada procedimiento.

Monitorizar las funciones vitales en especial la T°.

Vigilar la presencia de signos de infección.

Vigilar vía periférica: permeabilidad, cambio c/72h.

Mantener frasco de drenaje por debajo del nivel del tórax.

Mantener frasco de drenaje estéril.

Mantener apósitos y/o gasas limpias

Mantener sabanas limpias. Valorar drenaje torácico Identificar los factores de

riesgo de infección.

causantes de infecciones en el paciente. Es la medida más efectiva en el control y

prevención de infecciones y causa una importante reducción de microorganismos en las manos.

Los signos vitales nos ayudan a identificar si existe alguna alteración en el paciente y sobre todo el aumento de la temperatura nos ayuda a identificar enfermedades infecciosas y procesos inflamatorios, también es un mecanismo de defensa en estos estados.

Permite identificar si existe alguna infección en el paciente y a la vez actuar de forma inmediata para evitar complicaciones al paciente.

Permite la adecuada administración de los medicamentos, molestias en el paciente y evitar infecciones nosocomiales.

La vigilancia constante de la vía periférica permiten detectar oportunamente complicaciones y así dar una pronta solución.

Objetivo Logrado

Se evitó que el paciente mostrara signos de infección.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN

Realizar el lavado de manos Evita las

HipertermiaProceso infeccioso a nivel pulmonar y pleuralmanifestado porT= 38.7ºc

Objetivo general:La persona reupera su normotermia luego de instalarse las medidas terapeuticasObjetivo específico:

La temperatura corporal de la persona alcanza valores entre 36.5 37.2ºC al cabo de 1 hora.

La piel se palpa normotérmica al cabo de una hora.

Ausencia de enrojecimiento cutáneo al cabo de 1 hora.

Brindar apoyo emocional.

Retirar cubiertas superiores como colcha o frazada. Cubrir a la persona sólo con sábana superior.

Ayudar a la persona a conservar el reposo en cama.

Realizar baño de esponja con agua tibia o aplicar compresas húmedas tibias en nuca, axilas, abdomen.

Si medios físicos no son efectivos ,administrar antipiréticos prescrito por indicación medica

Control de la temperatura a la hora, luego cada 4 horas

Registrar en el expediente clínico las intervenciones de enfermería

infecciones cruzadas

Si el paciente se siente seguro y confiado, coopera en los procedimientos y disminuye sus temores.

La disminución de cubiertas favorece la pérdida de calor por radiación.

El reposo en cama disminuye la actividad física y por ende la

reduce la producción de calor

El baño de esponja o compresas húmedas tibios favorecen la pérdida de calor por conducción y evaporación

El control continuo de la temperatura permite a la enfermera determinar la efectividad de sus intervencio

nes. El

expediente clínico es un documento legal que nos permite evidenciar las intervenciones de enfermería y los resultados obtenidos.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN

Deterioro de la movilidad físicarelacionado con la presencia del tubo torácico y dolormanifestado por Limitación a los movimientos, dificultad para moverse y temor a la movilización

Objetivo general:Mantendrá la movilidad durante la estancia hospitalaria.

Objetivo específico:

Que Tenga conocimiento de los ejercicios y movimientos que pueda realizar.Lograr una mejor movilidad

Iniciación precoz de ejercicios de brazo y hombro para restaurar los movimientos y prevenir la rigidez dolorosa.

Indicarle que cambie de postura cada 2 horas para favorecer el drenaje y la reexpansión pulmonar dejando el pulmón afectado apoyado en la cama el menor tiempo posible.

Registrar las intervenciones de enfermería en las hojas correspondientes de la HC

Los masajes estimulan la circulación y mejoran así la nutrición de las células de la piel.

Los cambios frecuentes de posición permiten variar las áreas que soportan peso , alivian la presión en un grupo aislado de salientes óseas “El trabajo conjunto entre la enfermera y la familia del paciente necesita comprensión de la situación, para evitar la presencia de ulceras y vigilar permanentemente la evolución de la zonas de presión.”

El expediente clínico es un documento legal que nos permite evidenciar las intervenciones de enfermería y los resultados obtenidos.

Objetivo totalmente alcanzado, la persona recuperó la integridad cutánea de talones y además la piel de las demás prominencias óseas se mantuvieron intactas.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN

Desequilibrio manifestado por Objetivo general:

Pesar al paciente de acuerdo a parámetros establecidos.

“El peso es una

Ob

nutricional: ingesta inferior a las necesidadesrelacionado conIncapacidad para ingerir los alimentos

Peso disminuido, adelgazamiento

Mantendrá equilibrio nutricional durante la estancia hospitalaria.

Objetivo específico:

La persona recupera progresivamente su estado nutricional durante la estancia hospitalización.La persona aumentara 200gr. cada 15días.

Valorar hábitos, costumbres y preferencias alimenticias del paciente.

Ofrecer un ambiente limpio, tranquilo y agradable a la hora de ofrecer los alimentos.

Coordinar con el familiar para que esté presente a la hora que el paciente ingiere sus alimentos.

Colocar en posición SEMIFOULER al paciente para la ingesta de alimentos.

Coordinar con Nutrición para que el tipo de dieta del paciente este de acuerdo a la indicación médica y en condiciones óptimas para su consumo: conservación, presentación y temperatura.

Verificar que el paciente haya recibido totalmente la dieta

Registrar las intervenciones de enfermería en las hojas correspondientes de la HC

medida antropométrica que permite determinar si hay aumento de la masa corporal y la efectividad de la intervención

Las costumbres locales, religiosas o familiares y la situación económica, influyen en la aceptación o rechazo hacia algunos alimentos.

jetivo parcialmente alcanzado

La posición de Fowler permite la rectitud del tracto digestivo y por ende el paso de la sonda y una técnica aséptica evita el ingreso de gérmenes al trato gastrointestinal”

Un ambiente terapéutico permite la satisfacción o solución a necesidades humanas.

La

, ya que se evidencia paciente

compañía del familiar a la hora de la comida , suele relajarlos , de tal forma que la comida es más grata y mejora su apetito y digestión”

“La posición semifowler evita la aspiración de material alimenticio”

“EL trabajo interdisciplinario favorece el cuidado del

delgado, ni la capacidad de de

paciente de tal forma que permita que este recibe sus alimentos en óptimas condiciones”

“La ingesta insuficiente de nutrientes da como resultado la pérdida de peso.”

El expediente clínico es un documento legal que nos permite evidenciar las intervencio

glución se logra recuperar, en

nes de enfermería y los resultados obtenidos

ocasiones resiste comer sus

alimentos.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN

Desesperanzarelacionado conDeterioro del

estado

fisiológico

manifestado porManifestaciones verbales

Objetivo general:

Mantener Tranquilizar al paciente durante la estancia hospitalaria

Objetivo específico:

Controlar su ansiedad con el apoyo

de sus familiares y personal de

enfermería

Valorar el estado y nivel de inquietud del paciente.

Coordinar con la asistenta social sobre la situación económica del paciente.

Informarle al paciente que todo hospital cuenta con un servicio social

Conversar con los familiares sobre el apoyo emocional que necesita el paciente.

Es importante para reunir los datos basales sobre la salud del paciente para complementar o confirmar datos

Coordinar con la familia y servicio social sobre el costo que ocasiona la hospitalización.

Crear un ambiente de confianza que brinde seguridad al paciente.

Permitirle que exprese sus sentimientos y escucharle con atención y siempre respetando sus ideas.

obtenidos de la historia clínica.

Permitirá ayudar en las situaciones básicas y necesarias para el paciente.

Contribuirá a tranquilizar y disminuir la ansiedad del paciente.

El establecimiento de una relación terapéutica entre personal de salud,

paciente y familiares favorecen la apertura para expresar sentimientos y aceptar sugerencias.

El paciente llegara a un acuerdo de pago sobre su estancia hospitalaria con la parte administrativa del nosocomio y esto le dará tranquilidad.

Esto ayuda a mitigar temores y permite que la

paciente exprese sus sentimientos, dudas y temores.

Es importante porque ayuda a la recuperación satisfactoria de la paciente.

IV. EJECUCION

S O A P I E

Dolor / Molestias en una escala 6 a7, todo el tiempo

Paciente Refiere dolor ante cualquier movimiento

Verbalización de la paciente

Paciente presenta tubo de drenaje

Dolor relacionado con deterioro de la integridad pleural y presencia de tubo de drenaje torácico manifestado por quejidos

Disminuir el dolor

Realizar control de funciones vitales.

Evaluar el dolor según la escala de eva.

Administrar medicamentos: Metamizol 1. gr amp Condicional a dolor.

Revaluar el dolor en la escala de eva (1 al 10).

Brindar comodidad y confort al paciente.

Brindar un ambiente tranquilo. Realizar las anotaciones de

enfermería.

Paciente logra disminuir el dolor.

S O A P I E

Presenta disnea permanente

Murmullo vesicular Disminuidos, con presencia de crepitos y sub crepitos

.

Se observa al paciente agitado y con abundantes secreciones.

Respiración: 28xmin Oximetría de Pulso (87% al Fio2 :21%)(96% con CBN al 28%)

Aleteo nasal Taquicardia: FC 112

x min. Coincidentemente con Tº de 38.7°C

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la disminución de la expansión pulmonar manifestado por signos de esfuerzo respiratorio

Mantener un adecuado patrón respiratorio.

Monitorización de las funciones vitales.

Colocar en posición semifowler

Mantener vías aéreas permeables.

Monitorización de la respiración.

Control de la saturación de oxígeno.

Oxigenoterapia.

Realizar anotaciones de enfermería.

Paciente mantiene un patrón respiratorio eficaz, ausencia de esfuerzo respiratorio

S O A P I E

Tos Tipo productiva permanente

Paciente refiere que se ahoga y no puede respirar.

Se observa al

paciente con

dificultad

respiratoria.

Presenta Secreciones de Característica purulento en regular cantidad

Limpieza ineficaz de vías respiratoriasRelacionado con acumulo de secrecionesManifestado por ruidos respiratorios anormales

Mantener vías aéreas permeables:

.

Colocar en posición semifowler.

Monitorización de las funciones vitalesRealizar higiene de las fosas nasales.

Administrar líquidos tibios (si no está contraindicado).

Nebulizar con 3 gotas de fenoterol más 5 ml de suero fisiológico, según prescripción médica.

Realizar anotaciones de enfermería.

Realizar higiene de las fosas nasales.

Realizar anotaciones de enfermería.

Se logra mantener vías aéreas permeables: paciente moviliza secreciones.

S O A P I E

Se observa vía

periférica

permeable.

Drenaje tubular

torácico

permeable

Riesgo de infecciónrelacionado con procedimientos invasivos

Evitar el riesgo de infección durante su hospitalización.

Poner en práctica las precauciones universales.

Lavado de manos antes y después de cada procedimiento.

Monitorizar las funciones vitales en especial la T°.

Vigilar la presencia de signos de infección.

Vigilar vía periférica: permeabilidad, cambio c/72h.

Mantener frasco de drenaje por debajo del nivel del tórax.

Mantener frasco de drenaje estéril.

Mantener apósitos y/o gasas limpias

Mantener sabanas limpias. Valorar drenaje torácico Identificar los factores de riesgo

de infección.

Se evitó que la paciente mostrara signos de infección.

S O A P I E

Siento mucha calor por las noches

Presencia de hipertermia de predominio nocturno Tº= 38.7ºC

Al tacto piel caliente y sudorosa

HipertermiaProceso infeccioso a nivel pulmonar y pleuralmanifestado porT= 38.7ºc

Mantener al paciente con temperatura de parámetros normales.

Realizar el lavado de manos

Brindar apoyo emocional

Retirar cubiertas superiores como colcha o frazada.

Cubrir a la persona sólo con sábana superior.

Ayudar a la persona a conservar el reposo en cama.

Realizar baño de esponja con agua tibia o aplicar compresas húmedas tibias

en nuca, axilas, abdomen

Si medios físicos no son efectivos ,administrar antipiréticos prescrito por indicación medica

Control de la temperatura a la hora, luego cada 4 horas

Registrar en el expediente clínico las intervenciones de enfermería.

S O A P I E

Disfagia

“El comía de todo

en la casa, pero

desde que está en

el hospital ha

Peso disminuido.

Adelgazamiento

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidadesrelacionado conIncapacidad para ingerir los alimentos

Paciente mantendrá equilibrio

nutricional

Paciente no disminuirá de peso

Pesar al paciente de acuerdo a parámetros establecidos.

bajado, está

más flaquito”

Peso: 61Kg

IMC:21.1

Niega comer o come poco

manifestado porPeso disminuido, adelgazamiento

Valorar hábitos, costumbres y preferencias alimenticias del paciente.

Ofrecer un ambiente limpio, tranquilo y agradable a la hora de ofrecer los alimentos.

Coordinar con el familiar para que esté presente a la hora que el paciente ingiere sus alimentos.

Colocar en posición SEMIFOULER al paciente

para la ingesta de alimentos.

Coordinar con Nutrición para que el tipo de dieta del paciente este de acuerdo a la indicación médica y en condiciones óptimas para su consumo: conservación, presentación y temperatura.

Verificar que el paciente haya recibido totalmente la dieta

Registrar las

intervenciones de enfermería en las hojas correspondientes de la HC

No se logró evaluar el resultado

EVALUACIÓN

V. EVALUACIÓN DEL PROCESO

1. Fase de Valoración:En la fase de Valoración que es la primera etapa del proceso de enfermería se hizo la recolección de información para esta fase y se tomó al familiar del paciente como fuente primordial para la recolección de datos sobre el estado de salud del paciente; entre ellos la observación directa: examen clínico y examen físico por sistemas, y también mediante la expresión no verbal por parte del paciente y verbal por el familiar, utilizando la entrevista estructurada (Instrumento de valoración por dominios), en la cual el familiar de la paciente en todo momento se mostró muy colaborador, por el contrario la paciente no mostro colaboración debido al estado en que se encuentra, y que sirvieran de paso para poder continuar adecuadamente con las demás etapas, identificando los problemas principales que presentaba la paciente .

2.- Fase de Diagnóstico:Con la identificación de los datos relevantes; se pudo confrontar con la literatura y así se formularon los diagnósticos de Enfermería, en la cual esto nos ayuda a identificar  las alteraciones en la salud del paciente de una forma sistemática y concisa, a la vez que describe la situación particular del paciente como ser singular. Conociendo ya los problemas primordiales se elaboraron Diagnósticos adecuados de enfermería en base a estos problemas.

Se obtuvieron diagnóstico, tanto de riesgo (lo que puede presentar) y real (lo que está presentando actualmente), esto nos ayudará a enfocarnos más en las necesidades del paciente.

3.- Fase de Planificación:

En esta tercera fase se realizaron Planes de Cuidado de enfermería Se priorizan los diagnósticos de enfermería, para determinar el orden en que deben resolver los problemas. A continuación se elabora un plan de atención y se determina que enfoque se utilizará para ayudar a solucionar, disminuir o reducir al efecto de los problemas del paciente, para ello se trazan objetivos, que es el resultado que se espera de la atención de enfermería, lo que se desea lograr con el paciente y lo que se proyecta para remediar o disminuir el problema que se identificó en el diagnóstico de enfermería, posteriormente se determinan las intervenciones de Enfermería para lograr el objetivo propuesto; y también para cada uno de los problemas encontrados. Las intervenciones son fundamentadas científicamente. Hubo un poco de dificultad al momento de realizar los fundamentos, pero con el apoyo de nuestra profesora y con la consulta de la literatura se obtuvo buenos resultados.

4. Fase de EjecuciónLos cuidados proporcionados a la paciente de 65 años de edad, se efectuaron aplicando acciones de enfermería planificadas en base a objetivos concretos y dentro de un periodo de tiempo determinado. Durante la ejecución de los cuidados se tuvo como objetivo principal: Favorecer el proceso de recuperación de la persona para la obtención de su bienestar. Para ello se generaron acciones de enfermería orientadas hacia ese objetivo: Se valoró el nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.

5. Fase de Evaluación

El presente proceso de Cuidado de Enfermería realizado a la paciente, después de realizarse todas intervenciones de enfermería planeadas, se logró alcanzar

todos los objetivos propuestos y así disminuir los riesgos a que estaba expuesto el paciente, ayudando a mejorar, disminuir y reducir al efecto de los problemas.

1 BIBLIOGRAFÍA 1. Carpeanito, L.J Diagnostico de enfermería,9na Edición

2. Carpeanito, L.J Planes de cuidado y documentos en enfermería,1redición

3. Nanda,Diagnostico de Enfermería: Definiciones teóricas y practicas

4. Guía de Practica de la Enfermería

5. Guía Metodológica del PAE 2da edición Mg. Mery Bravo Peña

6. Vademécum Clínico del Medico Practico 7ta Edición

7.- Pagina web:

www.entornomedico.org/saludyenfermedades.htm

www.altavista.com.pe

www.monografias.com

Susan F Wilson, June M Thompson, Trastornos Respiratorios, / Mosby /Doyma Libros 1994

Brunner y Suddarth (2003) Enfermería médico quirúrgico , Novena edición , Editorial Interamericana

L. Jiménez Murillo, FJ Montero Pérez, Protocolos de actuación en medicina de urgencia, Mosby /Doyma Libros 1996

Linda Juall Cardenito Planes de cuidados y documentación en enfermería; edición Interamericana (1994)

Gauntlett P. Adult Healt Nursing.2nd edition.Chicago.Mosby.1994:77

Jiménez Vilchez A. Evolución histórica de los diagnósticos de enfermería. San Sebastián. España,

ANEXOS

DERRAME   PLEURAL

Definición:

El  LP  entra  y  sale  del  espacio  pleural  como  consecuencia  de  las presiones  hidrostáticas  y  oncóticas  de  tal  manera  que  todo  lo  que se  forma  se  reabsorbe.  Cuando  la  cantidad  de  líquido  que  se  forma es  mayor  que  la  cantidad  de  líquido  que  puede  ser  retirada  por los  capilares  linfáticos  se  origina  el  derrame  pleural  (DP).  De  esta manera,  el  DP  puede  deberse  tanto  a  un  incremento  en  la formación  de  LP,  como  a  una  disminución  del  aclaramiento  del líquido  pleural  por  los  linfático,  o  a  la  combinación  de  ambos  factores.

El  DP  se  define,  como  la  acumulación  patológica  de  líquido  en  el espacio  pleural.  Es  el  resultado  de  un  desequilibrio  entre  la  formación y  la  reabsorción  de  líquido  a  este  nivel.  La  mayoría  de  las  veces se  produce  por  enfermedad  pleural  o  pulmonar,  pero  es  una manifestación  frecuente  de  múltiples  enfermedades  sistémicas.  

El  derrame  pleural  suele  clasificarse  en  dos  tipos  principales,  en función  de  su  composición:  trasudados  o  exudados.  En  ambos  casos, el  exceso  de  líquido  evita  que  los  pulmones  se  expandan completamente  y  ocasiona  dificultad  para  respirar  (trastorno  restrictivo).  

Un   trasudado   es   un   líquido   de   origen   no   inflamatorio   que   “trasuda”   de   los   vasos   sanguíneos,  por  lo  tanto,  no  es  más  que  la  parte  líquida de  la  sangre  (plasma)  que  se  filtra  a  través  de  las  paredes  de los  vasos  y  se  forma  cuando  se  produce  aumento  de  la  presión vascular  o  disminución  de  la  presión  oncótica  (producida  por  las proteínas  que  se  encuentran  diluidas  en  el  líquido  intravascular)  por alteraciones  sistémicas  (insuficiencia  cardíaca,  cirrosis,  síndrome  nefrótico, sobrecarga  de  líquidos…).  

Un   exudado   es   un   líquido   inflamatorio   que   se   produce   por   alteraciones   a   nivel   de   la   superficie  de  la  superficie  pleural,  capilares  o  linfáticos locales  (neumonía,  cáncer  y  TEP).  

Manifestaciones   clínicas:  

Varían  dependiendo  de  la  causa  subyacente  y  del  grado  de interferencia  con  la  función  respiratoria  (volumen  del  DP,  dolor…).  

• Dolor  torácico  de  características  pleuríticas.  

• Tos  no  productiva.  

• Disnea.  Es  característico  que  se  intensifique  cuando  el  paciente  se acuesta  en  decúbito  lateral  contralateral  al  derrame.  

• Si  el  derrame  es  de  etología  infecciosa,  puede  cursar  con  fiebre.  

La  presencia  de  DP  produce  disminución  de  la  capacidad  residual funcional,  de  la  capacidad  pulmonar   total   y   de   la   capacidad   vital   forzada,   dando   lugar   a   un   trastorno   restrictivo.   También   se  produce un   descenso   de   las   presiones   inspiratorias   máximas   por   la   afectación   del   diafragma.  Puede   haber   incremento   del   gradiente   alveolo-‐arterial de   O2   y   disminución   de   la   PaO2.   Estos  cambios  fisiopatológicos dependen  del  tamaño  del  DP  y  de  la  causa  subyacente.  

Diagnóstico  

• Rx  tórax  (en  varias  posiciones).  Determina  la  localización,  magnitud  y movilidad  del  derrame.  

• Auscultación  (hipoventilación).  

• Percusión  (si  hay  líquido  es  mate).  

• El   análisis   bioquímico,   microbiológico,   citológico   y   anatomopatológico   de   una   muestra   del   líquido   obtenido   por   punción   (toracocentesis),   permitirá   la   etiología   infecciosa   específica   y   la  presencia  de  células cancerígenas.  

• Biopsia  pleural.  

• TAC  y  otras  pruebas  de  imagen.

Tratamiento

El  tratamiento  del  derrame  pleural  tiene  dos  vertientes:  

1.   Tratamiento   etiológico   de   la   causa   subyacente:   por   ejemplo,   los derrames   pleurales   causados   por   insuficiencia   cardíaca   congestiva   se   tratan   con   diuréticos   y   otros   medicamentos  que  sirven  para  tratar  la insuficiencia  cardíaca.  Los  derrames  pleurales  causados  por  infección  se tratan  con  antibióticos  específicos  para  el  organismo  causante.    

2.   La  toracocentesis  terapéutica  (drenaje  del  derrame):  se  realiza  si la  acumulación  de  líquido  es   considerable   y   causa   presión,   dificultad respiratoria   u   otros   problemas   respiratorios,  como  hipoxemia.  

MEDICAMENTOS UTILIZADOS:

FENOTEROL:

Fenoterol mejora la depuración mucociliar facilitando la limpieza del árbol bronquial. La concentración máxima plasmática se observa al cabo de 1 o 2 horas y su efecto broncodilatador se mantiene por 8 horas. Administrado por vía inhalatoria (aerosol o nebulización), Fenoterol actúa de inmediato y su acción perdura también hasta 8 horas, sin correlación con su nivel plasmático, ya que ejerce un efecto específico en el nivel local.

CLINDAMICINA:

La clindamicina es un antibiótico del grupo de las lincosamidas Clindamicina es un antibiótico semisintetico y derivado del lincomicina por la sustitución de un átomo de cloro por un grupo Hidroxilo (HO). Es más eficaz contra las infecciones que implican los tipos siguientes de organismos:

Cocos gram-positivos aerobios, incluyendo algunos estafilococos y estreptococos (eg. neumococos).

NEBULIZACIÒN

La nebulización es un procedimiento médico, consistente en la administración de un fármaco o elemento terapéutico mediante vaporización a través de la vía respiratoria para destapar la nariz y no para curar la garganta. La sustancia a ser administrada se combina con un medio líquido, frecuentemente solución salina, para luego con la ayuda de un gas, generalmente oxígeno, crear un vapor que pueda ser inhalado por el paciente.

Indicaciones

Las indicaciones para una nebulización son escasas pero importantes, entre ellas podemos citar:

Administración de fármacos que están únicamente disponibles en forma líquida.

Necesidad de administrar un medicamento a altas dosis por vía broncopulmonar.

Enfermos que no son capaces de usar correctamente los sistemas convencionales de inhalación (por incapacidad física o psíquica o por la gravedad del proceso) y que no han podido ser aleccionados en talleres de educación y entrenamiento organizados para enseñar correctamente las técnicas inhalatorias.

La nebulización es un procedimiento principalmente utilizado para enfermedades respiratorias.

Ventajas

Una de las principales ventajas de la terapia por nebulización es su uso en niños menores o lactantes, en enfermedades respiratorias, donde se busca administrar el medicamento y por otro lado fluidificar las secreciones para su mejor eliminación.

CEFTRIAXONA

Es un antibiótico de la clase cefalosporinas de tercera generación, por lo que tiene acciones de amplio espectro en contra de bacterias Gram negativas y Gram positivas. En la mayoría de los casos se considera equivalente a la cefotaxima en relación a lo seguro de su uso y su eficacia.

Mecanismo de acción

El anillo betalactámico es parte de la estructura de las cefalosporinas, por lo tanto, la ceftriaxona es un antibiótico betalactámico. El modo de acción de estos antibióticos es la inhibición de la síntesis de la pared celular de las bacterias, específicamente por unión a unas proteínas bacterianas llamadas "proteínas ligando de la penicilina (PBPs).

Uso clínico La ceftriaxona se usa con frecuencia en combinación con antibióticos macrólido y/o amino glucósidos para el tratamiento de neumonía comunitaria y nosocomial leve o moderada. Es también la primera línea en el tratamiento de la meningitis bacteriana. En pediatría, se usa a menudo para recién nacidos febriles entre 4 y 8 semanas de vida que llegan al hospital para excluir una sepsis. Ha sido usado también para el tratamiento de la gonorrea, enfermedad inflamatoria pélvica, meningitis, vaginitis, sífilis congénita, entre otras.

Dosis La clásica dosis de entrada es de 1 g vía intravenosa cada día, aunque la dosificación tiene que ser ajustada para pacientes de menos edad. Dependiendo del tipo y la severidad de la infección, la dosis varía entre 1-2 g cada 12-24 h vía intravenosa o intramuscular. Para la gonorrea se ha empleado una dosis única vía intramuscular de 125 mg . La ceftriaxona está contraindicada para pacientes alérgicos a las cefalosporinas.

No se logró del todo el objetivo ya que Tº aumenta por las noches.Se logra el objetivo, se encuentra tranquilo

Objetivo medianamente alcanzado ya que la fiebre remite por la noche después de aplicar los cuidados.