PAE Derrame-Pleural

PAE DE ICC / HTA Y DERRAME PLEURAL BILATERAL


ORACIN DE LA ENFERMERA

Seor Jess, quiero que seas luz en mis conocimientos profesionales y que sigas siendo el Seor de mi vida cuando tenga bajo mi cuidado esos seres humanos que necesitan de mi ayuda; gracias por hacer de m una enfermera dispuesta a dar lo mejor de s misma. Gracias por ser t el maestro, mi fuente de inspiracin, mi gua, mi Seor.

Dame Seor Jess vida en la salud que llevo a los enfermos, esperanza en las palabras de consuelo, camino en mis pasos para aliviar el dolor del otro, mi prjimo, mi paciente, mi hermano en Jess.

Gracias por esta felicidad que me embarga hoy, gracias por fortalecerme en los momentos difciles, cuando me vi angustiada y desesperada, gracias por tenderme tu mano y con tu mirada serena invitarme a intentarlo otra vez y a no desfallecer.JESS enfermero de todos, yo te cuidar en cada uno de los hermanos que sufren.

Bendice a todos los enfermos, fortalcelos en la enfermedad. Concdeme amar y ser generosa cuando cuide de ellos, dadme paciencia para ayudar a los que sufren, fuerza y valor para ayudar a los que lloran, pero sobre todo contina dndome amor y seguridad al ofrecer mi cuidado y por favor nunca permitas que por cansancio, negligencia o falta de gestin coloque en riesgo la vida de mi paciente.

Haz siempre Seor de m una enfermera humilde, amorosa de su profesin y de lo que hace. No olvides Seor que quiero tenerte siempre cerca de m, sobre todo en las noches que pasar al lado de mis enfermos, vela conmigo seor.Bendice a mis enfermos, mis seres queridos, mis profesores, compaeros y amigos y bendceme a m, yo tambin te bendigo SEOR JESS por siempre. Amn.

PRESENTACIN

El presente ``Proceso de Atencin en Enfermera`` fue elaborado por la alumna Marcos Segura que se encuentra cursando el VI ciclo de enfermera en la Universidad Cesar Vallejo de Trujillo. Actualmente se hayan realizando prcticas en el servicio de MEDICINA B del H.R.D.T. (Nivel I). El uso del proceso de enfermera permite crear PLANES DE CUIDADOS centrados en las respuestas humanas, dnde se enfoca en tratar a la persona como un todo porque somos conocedores que el cliente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad sino tambin al rea emocional.En este estudio incluimos todos los pasos del Proceso de Atencin: Valoracin de las necesidades del paciente (aplicamos el examen fsico cfalo- caudal), Diagnstico de las necesidades humanas que la enfermera puede asistir, Planificacin del cuidado del paciente, Implementacin del cuidado y la evaluacin del xito del cuidado implementado. Para esto usamos los Dominios de la NANDA 2009-2011 con las subclases correspondientes, segn el dominio afectado.A continuacin hablaremos ms detalladamente del caso clnico estudiado. GRACIAS.

DEDICATORIA

A mi profesora Olga Len quien se preocupa por darnos una educacin de calidad, quien gua nuestros pasos y nos concientizar del rol que vamos a cumplir como profesionales de enfermera, gracias Miss por todo y por tenernos paciencia.

Con mucho cario a mi padre y hermanos que han estado conmigo en todo momento, por darme una carrera para mi futuro y por creer en m, aunque hemos pasado momentos difciles siempre haz estad aqu brindndome todo tu amor.

Con mucho cario a mi padre y hermanos que han estado conmigo en todo momento, por darme una carrera para mi futuro y por creer en m, aunque hemos pasado momentos difciles siempre haz estad aqu brindndome todo tu amor.Con mucho cario a mi padre y hermanos que han estado conmigo en todo momento, por darme una carrera para mi futuro y por creer en m, aunque hemos pasado momentos difciles siempre haz estad aqu brindndome todo tu amor.

PRESENTACIN DEL CASO

Paciente adulta mayor con iniciales T.R.I. de 72 aos, sexo femenino, viuda, natural de Otuzco, .ingresa al servicio de Medicina B con diagnstico mdico: ICC / HTA + DERRAME PLEURAL.Paciente se encuentra en posicin semi-fowler, orientada en T.E.P., comunicativa, refiere haber no podido respirar y se fatigaba mucho cuando caminaba, dolor en la espalda, no poda caminar, se senta dbil, pero actualmente refiere sentirse mejor.Al examen fsico presenta: piel plida ++/+++, delgada, seca, escasa presencia de tejido adiposo, mucosas ligeramente hidratadas, cabello color negro, largo, delgado, opaco, semblante decado, presencia de ojeras, trax simtrico, ruidos pulmonares claros, no sibilantes, refiere dolor en base lateral de pulmn izquierdo (escala de EVA= 3), tipo punzada, abdomen blando, plano, no dolor a la palpacin, genitales ntegros, sonda Foley, orina clara 500ml, paal limpio, ausencia de edema en miembros inferiores, tono y fuerza muscular disminuid, planta de pies resecos y con escasa higiene, uas largas, gruesas y sucias. Recibe hidratacin EV en brazo derecho, va se encuentra permeable, perfundiendo Dextrosa al 5% a 7 gotas x minuto, se le administra tratamiento mdico:En el primer da: 1 Nebulizacin (fenoterol 3gts + 3cc s.s.) a las 2:00pm y 1amp de Furosemida 20mg/ 2ml EV. A las 4:00pmSEGUNDO DA: furosemida 20mg/2ml a las 8:00 am y Heparina 3500 UI vsc. A las 10:00 am.F.V. se encuentran dentro de los parmetros normales: T.: 36.4 C,. Resp. 25 x min., P: 64 x min y PA: 120/80 mmHg.

INTRODUCCIN

La insuficiencia cardaca (IC) es un grave problema al que estn expuestos una gran parte de pacientes cardacos sobre todo aquellos que padecen enfermedad coronaria, hipertensin arterial, valvulopatas o miocardiopatas. Se ha convertido en uno de los sndromes ms frecuentes de EE. UU., donde es responsable actualmente de ms de un milln de hospitalizaciones anuales. En el Reino Unido ocupa ms del 5% de las camas hospitalarias La prevalencia en la poblacin general en EE.UU. o el Reino Unido es de alrededor del 1% (0,3-2%), afectando especialmente a las personas de mayor edad: 5-10% entre los mayores de 75 aos (2). Del conjunto de datos disponibles en la actualidad, se puede asumir una prevalencia global de ICC en torno al 1% de la poblacin general, con una incidencia anual que tambin aumenta con la edad y que alcanza el 8,2%o entre los 65 y los 74 aos. Por otro lado la HTA es la ms comn de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por si misma una enfermedad, como tambin un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopata Isqumica, Insuficiencia Cardaca, Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye significativamente a la Retinopata. Tal es as que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que una disminucin de 2 mg de la Presin Arterial (PA) media de la poblacin produce una reduccin de 6 % en la mortalidad anual por accidentes cerebro vascular, 4 % cardivasculares y el 3 % de todas las causas asociadas.As mismo el Derrame pleural es la acumulacin excesiva de lquidos en el espacio que se encuentra entre la pleura, la cual est formada por dos membranas hmedas y delgadas localizadas alrededor de los pulmones. Hay dos capas de pleura: Capa interna unida al exterior de los pulmones y la capa externa que reviste el interior de la caja torcica. Existen dos tipos de derrame, el transudativo y el exudativo. En ambos casos, el exceso de lquido evita que los pulmones se expandan completamente y ocasiona dificultad para respirar.A la medida que avancemos en el desarrollo del PAE conoceremos los signos y sntomas que la paciente experimenta al presentar estas tres patologas como problemas reales en su atencin.

COMPETENCIAS GENERALES

Identificar riesgos reales y potenciales en la paciente gestante. Elaborar un plan de cuidados con finalidad de cubrir las necesidades de la paciente. Diagnosticar y evaluar el progreso del desarrollo del cuidado brindado la paciente.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE CON DX: ICC/ HTA Y DERRAME PLEURAL

I. FASE DE VALORACIN:La valoracin de la paciente se llev a cabo en los das 21 Y 22 del mes de Septiembre del ao 2012.

ANAMNESIS:A. DATOS DE IDENTIFICACIN: NOMBRE: T.R.I. EDAD: 72 aos SEXO: femenino PESO: 45 Kg. TALLA: 1.56 cm. NMERO DE HIJOS: Tres LUGAR DE NACIMIENTO: Otuzco PROCEDENCIA: Otuzco DIRECCIN: Casencio Porvenir Alto s/n Otuzco ESTADO CICVIL: Viuda GRADO DE INSTRUCCIN: Primaria completa OCUPACIN: Agricultura RELIGIN: Catlica HOSPITAL: H.R.D.T. MODO DE INGRESO: Emergencia HCL: 1125521 FECHA DE INGRESO: 15/09/2012 HORA DE INGRESO: 11:00 am ROL EN LA FAMILIA: Madre FUENTE DE INFORMACIN: Paciente, hijo y adems HCL. SERVICIO: Medicina B CAMA: 212 E

B. PERFIL DEL CLIENTE:1. ESTILO DE VIDA DEL PACIENTE: Composicin Familiar:Paciente actualmente vive con su hijo mayor y su nuera, pero actualmente quien le est acompaando en el hospital es su hijo menor, refiere tener muy buena relacin con todos sus hijos.

Escolaridad: Secundaria Completa

Trabajo: Agricultura y ama de Casa

Hbitos: No alcohol, no drogas, no cigarro

Relaciones Interpersonales:Mantiene una buena comunicacin con sus hijos, familiares y vecinos.

2. MEDIO AMBIENTE: Vivienda:Paciente refiere residir en casa de hijo mayor, construida de paja y adobe, de un piso, tiene las siguientes divisiones: una sala amplia, tres cuartos, un bao y un amplio corral donde cran algunos animales.

Servicio de saneamiento bsico:La casa cuenta con los servicios bsicos agua, luz y desague; la basura es recolectada en bolsas oscuras las cuales son recogidas por las maanas todos los das.

Recursos de barrio:Refiere no vivir cerca del pueblo, de modo que su hijo es el que realiza las compras en la plaza todos los fines de semana, cuenta con lo necesario para poder vivir de manera tranquila.

3. DA TPICO:Paciente se levanta muy temprano, ayuda a su nuera en la cocina, luego saca a pastear a sus huachos y no regresa a casa hasta despus de tres o cuatro horas. Por la tarde descansa, prepara la cena. La mayor parte del tiempo lo pasa en casa realizando las actividades domsticas.

4. ESTADO EMOCIONAL:Paciente se siente nerviosa por su estado, quiere regresar pronto a casa para que pastee a sus guachitos, siente ansiedad de saber que lleva mucho tiempo hospitalizada y se preocupa por su hijo quien la cuida porque ella refiere que su hijo duerme en el piso o a veces no come por cuidarla.

5. ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLGICOS:Pac. HTA, no DM ni trastornos neurolgicos.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:Desconoce de dicha informacin, hijo refiere que todos en la familia estn aparentemente sanos.

7. CREENCIAS Y COSTUMBRE EN EL CUIDADO DE LA SALUD:Paciente refiere ser catlica (devota de la Virgen de Otuzco) por tal motivo acude a misa espordicamente. Su alimentacin es a base de trigo y papas, realiza higiene personal dos o tres veces a la semana, cuando le duele algo toma sus remedios y le pasa las molestias que puede presentar.

TRATAMIENTO MDICO:

OMEPRAZOL x 40 mg 1amp EV c/24 hrs CEFTRIAXONA x 1gr 2amp. EV c/ 24 hrs ENALAPRIL x 10mg tab V.O. c/24 hrs FUROSEMIDA x 20mg 1amp EV c/8hrs HEPARINA SDICA 3500 UI VSC c/12hrs FENOTEROL 3gts + SSF 3cc c/8hrs

ANALISIS DE LABORATORIO: Protenas totales : 10.0 Albmina : 3.0 Protenas : 6.9 Creatinina : 1.39 m/dl Urea : 86 Hematocrito : 27% Hb : 9 Glu : 115 mg/dl

EXAMEN FSICO

APARIENCIA GENERAL: Mujer de contextura delgada, estatura pequea, aparenta la edad que tiene, su estado es consciente, comunicativa; fascie angustiada, decada por el estado en que se halla, refiere estar inapetente, deambula con dificultad, vestimenta limpia y participa de manera voluntaria en la realizacin del examen fsico .

SIGNOS VITALES:

TEMPERATURA : 36.4 C. RESPIRACIN : 25 resp.x min. PULSO : 64 X min. PRESIN ARTERIAL : 120/80 mmHg SAT. O2 : 98%

MEDIDAS ANTRPOMTRICAS:

Peso : 45Kg. Talla : 1.60 cm. IMC : 17.57 %

PIEL Y MUCOSAS:Piel seca, spera, plida ++/+++ y mucosas ligeramente hidratadas, normo trmica, limpia, sin lesiones, no se evidencian lesiones, elasticidad conservada, tejido adiposo escaso, no masas ni tumoraciones.

CABEZA:Simtrica, de forma redondeada, tamao proporcional a su cuerpo, no hay edema, ndulos ni cicatrices. Cabello seco, ondeado, largo, con buena implantacin, abundante, ausencia de parsitos, seborrea y en regular estado de higiene.

CARA: Ligeramente alargada, de volumen proporcional al resto del cuerpo, simtrica, no hay presencia de cicatrices, temperatura esta conservada.

OJOS:

Cejas y pestaas con buena implantacin, pobladas, simtricas, sacos lacrimales permeables, ante la palpacin no hay dolor pero se siente incmoda, prpados con buena oclusin e ntegras, de color ligeramente oscuros ya que hay pronunciacin marcada de ojeras, no edema, esclertica blanca, iris de color caf oscuro, vascularizada, conjuntiva y saco lacrimales ntegras, permeables, observa y mira sin dificultad, no sabe lee, pupilas redondas foto reactivas y son de forma isocricas.

ODOS:Pabelln auricular simtrico, con tamao proporcional a la cara, situadas lateralmente en la regin temporal de cavidad craneana, lbulo auricular blando, ausencia de dolor ante la palpacin, con buena higiene y si le hablas despacio cerca al odo, aproximadamente a unos 25 cm no te escucha, esto ocurre ambos odos, por lo que podemos decir que hay una disminucin de la funcin auditiva, no hay inflamaciones ni edemas y no se evidencia cerumen en ambos odos.

NARZ:Presenta nariz recta, larga, simtricamente proporcional al cuerpo, ausencia de manchas, enrojecimiento, cicatrices y lesiones en esa rea. Se hallan permeables, respira con la boca cerrada, no presenta masas y la posicin del tabique es simtrica. En la palpacin de los senos paranasales y frontales no hay dolor.

OROFARINGE:Labios simtricos, de color rosado, delgados, no hay presencia de heridas ni inflamaciones. Al abrir la boca observamos dentadura incompleta, no hay lesiones en encas, lengua ntegra, hidratada; paladar rosado, no inflamado, vula ntegra, rosada, arco palatogloso y palatofaringeo rosados, amigdalas no sobresalen los arcos; pared posterior de faringe, rosado, granuloso. Paciente cuando habla se escucha su voz clara, no hay disfona.

CUELLO:Corto, movible, hay simetra en ambos hemicuellos, no presenta dolor ante la palpacin, se halla en posicin correcta con la trquea y las venas yugulares, presencia del pulso carotideo, ausencia de masas, no hay edemas, su piel es delgada, temperatura y sensibilidad conservada, ganglios no inflamados.

TRAX:Al inspeccionar el trax lo observamos simtrico, no presenta lesiones ni cicatrices, hombros simtricos, respiracin diafragmtica de 25por minuto, se halla ligeramente alterada, columna vertebral con ligera deformacin en las vrtebras dorsales. Mamas simtricas, voluminosas, pezones redondos, y no hay lesin.Ante la palpacin no hay dolor ni masas, ausencia de edemas, ndulos, la sensibilidad est presente, al colocar mis manos en la parte inferior de su espalda para evaluar la elasticidad del trax al momento de la evaluacin, pude apreciar que al inhalar aire la paciente contrae de manera normal su trax y al exhalar los pulgares de mi mano se separaron aproximadamente de 1 a 2 centmetros, indicndome que se halla dentro de parmetro normal.

En la percusin se aprecia la presencia de lquido en el rea pulmonar y ante la auscultacin paciente respir por la boca, el murmullo vesicular es audible y no hay sibilantes, sin embargo paciente refiere cansarse mucho y siente dolor en el dorso de la espalda.

ABDOMEN:Blando, plano, simtrico, no dolor ante palpacin, peristaltismo presente, ausencia de cicatrices, estras y tejido adiposo escaso.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:Ante la palpacin no hay dolor, ausencia de edemas, ndulos, la sensibilidad est presente y su frecuencia cardiaca es de 64 latidos por minuto, dentro del parmetro normal.

En la percusin la matidez del corazn es normal y la auscultacin de los focos auscultatorios se oye los latidos cardiacos, no hay taquicardia ni dolor al realizar el examen.

MIEMBROS:Sus extremidades superiores: Son simtricas, reflejos presentes, no alterados, ausencia de dolor, edema, cicatrices, fracturas, piel es muy delgada, plida ++/+++, ausencia de tejido adiposo, axilas en buen estado, no hematomas, presencia de poco vello.

Manos limpias, no hay cicatrices, edemas, color triguea, se visualizan claramente sus venas, uas delgadas, plidas, un poco largas, sucias. Cuando extiende los brazos lo hace sin dificultad y no siente dolor al girar las muecas.

Extremidades Inferiores: Piel clara, masa muscular disminuido, ausencia de cicatrices, talones de pies resecos, uas largas, color plida ++/+++. Hay sensibilidad, movilidad, temperatura conservada, pulso femoral y pedial presentes, no edema, ausencia de urticarias, fracturas, flebitis y deformaciones. SISTEMA GENITOURINARIO:Con buena higiene, presencia de sonda Foley (orina amarillo claro, 500ml aproximadamente) y no hay lesiones en la zona.

SISTEMA MSCULO ESQUELTICO:No presenta alteraciones en posicin anterior y lateral, simetra en ambos hombros, clavcula y escpula.Desarrollo muscular normal, temperatura conservada, piel ntegra, ausencia de alteraciones en la marcha, no se observa acortamiento ni deformaciones.

SISTEMA NEUROLGICO:

Percibe los olores sin dificultad en ambas fosas nasales, sabe cundo es agradable.

Lee sin lentes visualiza correctamente a un metro las cosas pero a dos metros y medio, diferencia colores.

Los movimientos oculares se hallan dentro de los parmetros normales.

Reflejos motores presentes y activos.

Es sensible al calor y al fro.

Diferencia los sabores, sabe cundo la comida esta rica o amarga o quizs muy dulce, manifiesta sin ningn problema lo que siente. Marcha deficiente por el estado en que se encuentra la paciente.

II.VALORACIN SEGN LOS DOMINIOS DE LA NANDA: DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUDDATOS SIGNIFICATIVOS: Desconoce la importancia de consumir una dieta equilibrada. Dependencia en hbitos de higiene. Es incapaz de seguir sola su tratamiento mdico (fatiga) Uas con mala higiene. Solo curs la primaria Verbaliza dificultades de tratamientos Pac. Adulto mayor 72 aosANLISIS DE DATOS:La promocin de Salud es el proceso de capacitar a la gente para que aumente el control sobre su salud y la mejore, tiene por objetivos la educacin sobre los principales problemas de salud y los mtodos de prevencin y de lucha correspondientes, la promocin del suministro de alimentos y de una alimentacin apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento bsico; con inclusin de la planificacin de la familia, la inmunizacin, etc. (S.L., 2010)La higiene personal no slo es sinnimo de limpieza sino tambin de salud. La falta de higiene no pasa desapercibida ya que un olor y una apariencia desagradable la delatan pero, adems, una persona con mala higiene puede transmitir grmenes a los que le rodean. La mejor forma de mantenerse limpio y sano es duchndose cada da con agua y jabn, para lograr este objetivo es importante ensear a la paciente y al familiar cuidador medidas de aseo personal, concientizndoles de la importancia de ella para que la paciente lleve un mejor estilo de vida. As mismo el lavado de manos con frecuencia y de forma correcta ayuda a eliminar la flora transitoria, pero si la paciente, descuida la higiene de sus manos, sobre todo cuando est enfermo, ir esparciendo grmenes a su paso y estos se hospedarn en otras personas o sobre superficies que despus tocarn otros. De hecho, sta es una de las principales vas de contagio del resfriado o la gripe. Las uas, tanto de las manos como de los pies, son huecos por los que se cuela la suciedad, por lo que hay que tenerlas siempre limpias y cortarlas regularmente; curvas las de las manos y rectas las de los pies.La higiene incluye bao, cambio de ropa en el paciente hospitalizado es de mayor importancia ya que ayuda a promover la comodidad, estimular la circulacin sangunea, produce bienestar, relajacin y nimo otorgando, adems sensacin de frescura y confort. La piel, el pelo y los dientes pueden ensuciarse con el simple hecho de permanecer en cama, al transpirar, al probar un bocadillo; con frecuencia los olores desagradables del cuerpo, pueden causar al individuo incomodidad e inquietud; y en el caso de la paciente este malestar podra contribuir a la fatiga y disnea, alterando an ms la comodidad. (DUGAS, 2000).Por lo expuesto se concluye al siguiente diagnstico: Dficit de autocuidado: dependencia para realizar bao, higiene, vestido relacionado con intolerancia a la actividad e/p disminucin de fuerza, fatiga, disnea y requerir ayuda para realizar los cuidados esenciales. Gestin ineficaz de la propia salud r/c dficit de conocimientos sobre nutricin e/p verbalizar dificultades de tratamientos.

DOMINIO 2: NUTRICINDATOS SIGNIFICATIVOS: Apetito disminuido (DISFAGIA) Alimentacin desequilibrada Piel delgada Peso: 45 kg Talla: 1.60 cm IMC: 17.57% Tejido adiposo escaso Visualizacin fcil de prominencias seas Recibe nutricin parenteral (Dextrosa al 5% 7 gts x min)

ANLISIS DE DATOS:Los nutrientes son sustancias orgnicas que se encuentran en los alimentos y que son necesarios para el funcionamiento del organismo. Las personas necesitan los nutrientes esenciales contenidos en los alimentos para el mantenimiento y crecimiento de todos los tejidos corporales, y para el proceso que se lleva a cabo en el cuerpo. (Kozier 1999).Una deficiencia de la alimentacin causa una deficiencia de caloras y protenas. Las protenas se sintetizan constantemente y se descomponen en aminocidos en el organismo para ser transformadas de nuevo en protenas. Pero en el caso de la desnutricin, los aminocidos no esenciales no pueden ser sintetizados, pero dependen de las protenas ingeridas para suplir los aminocidos esenciales. Cuando la prdida de peso es mayor del 10 % del peso corporal, comienza a desarrollarse una prdida de la funcin normal, y una prdida del 35 al 40 % de masa corporal, casi siempre provoca la muerte. Las prdidas de protenas dan lugar a una disminucin de la masa muscular, especialmente en el hgado, el corazn, los pulmones, el tracto gastrointestinal y el sistema inmunolgico; debido a que la nutricin influye en la mayor parte de los sistemas orgnicos.Al mismo tiempo las enfermedades crnicas, suelen aumentar los requerimientos energticos debido al estrs y al incremento de la tasa metablica que producen las patologas causando una inadecuada digestin y absorcin de nutrientes, conllevando a una inadecuada apariencia nutricional.Una persona que se encuentra con disminucin del apetito ocasiona que el organismo realice un proceso denominado glucognesis, el cual es la ruta anablica por la que tiene lugar la sntesis de glucgeno, a partir de un precursor ms simple y se lleva a cabo principalmente en el hgado, y en menor medida en el hgado.Al agotarse las reservas de glucosa en la persona, entonces en el individuo se lleva a cabo un proceso llamado liplisis, es el proceso metablico mediante el cual los lpidos del organismo son transformados para producir cidos grasos y glicerol para cubrir las necesidades energticas.Tanto la glucognesis como la liplisis, son procesos mediante el cual se produce energa a los sistemas y rganos ms importantes, cuando las reservas de glucosa y lpidos en la persona se disminuyen, se puede evidenciar en una prdida de peso relativamente baja, siendo la ms notoria la disminucin del tejido subcutneo en miembros superiores y abdomen. As ocurre en este caso, la paciente presenta disfagia, bajo peso para su talla, sus prominencias seas se visualizan con claridad y un IMC de 17, por lo cual la paciente adems de recibir dieta equilibrada recibe dextrosa al 5%, usado para nutricin parenteral.

Por lo expuesto se concluye en el siguiente Diagnstico: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/ C incapacidad para ingerir los alimentos E/P DISFAGIA, disminucin de tejido subcutneo

DOMINIO 3: ELIMINACINDATOS SIGNIFICATIVOS: Piel seca, spera Sonda Foley (orina clara 500ml) BH estricto Creatinina 1.39 m/dl Urea 86 Furosemida x 20 mg 1amp EV

ANLISIS DE DATOS:El mantenimiento de la homeostasis, definida como el estado de equilibrio dinmico del medio interno, es esencial para la vida. El organismo debe regular la presin sangunea, el equilibrio cido- base, la hormonopoyesis (produccin de hormonas) el volumen de lquidos y la composicin electroltica. Adems, el organismo debe poseer un mecanismo para eliminar los productos finales del metabolismo.El termino miccin se refiere al proceso de vaciado de la vejiga urinaria. La orina se almacena en la vejiga hasta que su presin estimula unas terminaciones nerviosas sensitivas especiales de la pared vesical denominadas receptores de tensin. Esto se produce cuando la vejiga del adulto contiene entre 250 y 450 ml. de orina.Existen diversos factores que afectan al volumen de orina formada y al proceso de su eliminacin; una de ellas es la presencia de un catter permanente tambin puede reducir el tono del msculo vesical; la vejiga no se llena ni se tensa, y el esfnter, y el esfnter externo no se cierra por completo.La sonda de Foley es el catter autorretenedor de mayor empleo. Este catter se utiliza cuando se requiere drenaje continuo, ante dificultades de evacuacin urinaria, y es el encargado de llevar la orina desde la vejiga hacia fuera del cuerpo.

En la paciente se sospechaba de una IRC por eso solicitaron anlisis de orina para ver los valores de urea y creatinina, ya que su problema latente en ese momento era un derrame pleural y un ICC el cual son causados por mal funcionamiento de los riones.Los exmenes de laboratorio arrojaron una Creatinina de 1.39 m/dl y una Urea de 86 indicando una alteracin renal, entonces lo que ocurre a nivel fisiolgico es que el rin no est ejerciendo sus funciones lo que trae como consecuencia la retencin de sustancias txicas (urea y creatinina) que normalmente son eliminadas por la orina, esto hace que el lquido se acumule en el organismo y se deposite en otras cavidades como en este caso a nivel pleural.

Por otro lado la reduccin del gasto cardiaco disminuye el volumen sanguneo arterial eficaz. Esto incrementa la reabsorcin tubular del filtrado, lo cual a su vez desempea un papel primordial en la retencin de agua y sal lo que ocurre en la ICC. Existen datos de un aumento tanto proximal como distal de la absorcin de sodio en la insuficiencia cardiaca. Las alteraciones hemodinmicas internas parecen tener un papel significativo. La ICC, al aumentar la constriccin arteriolar renal, reduce la presin hidrosttica y aumenta la presin osmtica coloidal de los capilares peritubulares, favoreciendo as la reabsorcin de sodio en la rama ascendente del asa de henle.Sin embargo para contrarrestar este problema el mdico indic es uso de diurticos (FUROSEMIDA) para disminuir la retencin de lquidos, pero dicho frmaco debe ser administrado con precaucin ya que su sobredosis puede llevar al paciente a una deshidratacin grave. Adems paciente muestra piel y mucosas ligeramente deshidratadas pero edematizacin no se visualiza a simple vista.El balance hdrico es el equilibrio de agua y electrolitos y es muy inestable en sujetos con ICC y que cualquier volumen adicional de lquidos impone mayor carga al corazn descompensado.La presencia de sonda foley favorece la evacuacin de la orina y mantiene un estricto control de la diuresis en pacientes que presentan edema, pero en el caso de la paciente no le colocan porque el caso todava se encuentra en estudio.Por lo expuesto concluimos en el siguiente diagnstico: Alteracin de volumen de lquidos r/c disminucin la funcin renal e/p Creatinina 1.39 m/dl, urea 86 y tratamiento de furosemida. Riesgo de dficit de volumen de lquidos y electrolitos r/c uso de diurticos (furosemida), poca ingestin y absorcin de lquidos

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSODATOS SIGNIFICATIVOS: Posicin semi fowler Disnea Fatiga cuando da de tres a cuatro pasos Resp: 25 x min Nebulization c/ Fenoterol 3gts + ss 3 cc c/8hrs No descansa por las noches Ojeras pronunciadas

ANLISIS DE DATOS:La respiracin es el proceso de intercambio de gaseoso entre el individuo y el medio ambiente; puesto que el oxgeno es necesario para todas las clulas vivas, su ausencia puede conducir a la muerte.El aparato respiratorio tiene la funcin de intercambiar estos gases (oxgeno y dixido de carbono) entre la atmosfera y la sangre; est estrechamente relacionado con el sistema circulatorio, que transporta dicho gases entre los pulmones y todas las clulas del organismo; este intercambio gaseoso se lleva a cabo, respectivamente mediante la inspiracin y la espiracin.En pacientes que presentan una insuficiencia cardiaca congestiva con complicaciones de derrames pleurales, el paciente inicia un trastorno respiratorio que inicia en los pulmones debido a la baja tasa de perfusin que reciben los tejidos causado por el acumulo de lquidos pleurales que no permiten captar la mayor cantidad de oxgeno en la cavidad torcica.El cliente experimenta una disminucin significativa en la fuerza muscular siempre que no se mantenga una actividad fsica moderada. En un cliente recostado e inmovilizado, la ventilacin de los pulmones se altera de forma pasiva. La cama rgida presiona contra el cuerpo y restringe los movimientos del trax. Los rganos abdominales presionan contra el diafragma restringiendo an ms los movimientos del trax y dificultando la expansin completa de los pulmones. En el caso clnico de derrame pleural, adems de la disnea aparece la ortopnea que es la capacidad solo para respirar en posicin recta, esto explica la necesidad en el paciente de permanecer sentado, adems; la hiperexpansin crnica de las vas respiratorias condicionan que la espiracin ya no sea un acto pasivo e involuntario, se torne activo, con participacin muscular (como fue en el caso del paciente). Por ello el paciente en posicin semifowler para facilitar su respiracin.La ortopnea se debe a la redistribucin de lquidos desde el abdomen y las extremidades inferiores al trax lo que aumenta presin hidrosttica capilar y tambin eleva el diafragma. Los pacientes con ortopnea tienen que elevar su cabeza y mantenerse en posicin semifowler como sucede con la paciente, caso contrario se despiertan con frecuencia con sensacin de ahogo o tosiendo, intolerando as la posicin de decbito. La bibliografa seala que en los pacientes con enfermedades de ICC y Derrame Pleural la disnea se hace aparecer en forma gradual que inclusive muchos enfermos no se dan cuenta de ello y lo aceptan como parte del proceso de envejecimiento; finalmente, la disnea se hace tan intensa que obliga a reducir el nivel de actividad del paciente (BEARE, 1998). En el paciente con Derrame Pleural, las anomalas pulmonares del intercambio gaseoso, guardan relacin con tres mecanismos: Desequilibrio entre ventilacin y perfusin, cortocircuito de la sangre pulmonar capilar y trastorno de la difusin gaseosa, todo esto conlleva a la hipoxemia, por lo que el paciente debe recibir oxgeno permanente, pero en fase debidamente controlada (razn de tres litros antes de ser estudiada) debido a que la hipoxemia es el estmulo de la respiracin y retencin del oxgeno, aumentar la velocidad de flujo de oxgeno podra elevar el nivel de oxgeno en sangre e iniciar el estmulo de la respiracin. En respuesta a la hipoxia surge la disnea en un esfuerzo para obtener mayor oxigenacin. (SMELTZER, 2002).

Por otro lado, el sueo es una funcin protectora en todos los organismos, permite separa y recuperar los tejidos despus de la actividad y la interrupcin del mismo condiciona en la paciente una serie de trastornos que tiene como resultado la alteracin de la comodidad fsica del individuo. El sueo puede verse alterado por loa cambios de hbitos, depresin o enfermedades orgnicas (SMELTZER, 2002). En el presente caso la paciente se muestra deprimida por el proceso de su enfermedad.Es comn en la gente de edad el sueo superficial e intermitente con frecuentes intervalos de vigilia. Es importante diferenciar las alteraciones del ritmo del sueo, normales en la ancianidad, de la depresin y la demencia. Lo cual tambin puede condicionar la prdida de ritmo del sueo. Tambin es comn que sufran periodos de depresin, casi siempre prolongados, sobre todo si estn solos.Por estas razones es necesario mantener a los ancianos ocupados durante el da, bien sea con actividades productivas, recreativas o culturales, con pequeos periodos de descanso, para as en la noche pueda dormir. Brindarle confort adecuado, iluminacin tenue, evitar ruidos fuertes, etc.Por lo tanto se concluye los siguientes diagnsticos: Intolerancia de la actividad r/c desequilibrio entre demanda y aporte de oxigeno e/p Fatiga cuando da de tres a cuatro pasos, deambula con dificultad. Disminucin del gasto cardiaco r/c deterioro del intercambio de gases s/a alteraciones de la ventilacin-perfusin. Alteracin del patrn sueo r/c depresin y ambiente hospitalario e/x tendencia al sueo durante el da y ojeras pronunciadas.

DOMINIO 7: ROL/ RELACIONESDATOS SIGNIFICATIVOS: No ve a sus hijo mayor desde hace varios das Refiere ya no poder hacer sus cosas como antes lo sola hacer No sale mucho por fatigarse rpidamente

ANLISIS DE DATOS:Para Pichn Riviere, rol "es un modelo organizado de conducta, relativo a una cierta posicin del individuo en una red de interacciones ligado a expectativas propias y de los otros". Se denomina rol al desempeo de una persona en una situacin dada, es la manera en que una persona demuestra lo que se espera de su posicin. El rol es el papel que debe representarse, por lo que el aspecto dinmico del status. El concepto de status, refiere a la identificacin social, que establece la relacin de un individuo con los otros, dentro de la trama de los vnculos sociales. Encontramos as, tanto roles formal o prescripto, que sern aquello que est determinado por la posicin que ocupa un sujeto en una institucin.Las ideas, el aprender a pensar, la creacin, estar para Pichn ntimamente ligadas al concepto de salud, ya que para l, la misma consiste en una adaptacin activa a la realidad. En cambio las conductas, de miedo al cambio, de repeticin, las conductas estereotipadas, darn como resultado, enfermedad, la misma ser una adaptacin pasiva a la realidad.En el caso de la paciente, al encontrarse ella internada en el hospital el desempeo de su rol en el hogar se encuentra alterado ya que su estado fsico no le permite realizar sus procesos familiares, esto hace que se angustie y entre en un estado de ansiedad, sin embargo se puede corregir este problema brindando al paciente otro tipo de entretenimiento con el objetivo de que se adapte al cambio que est experimentando.Por lo expuesto se concluye en el siguiente diagnstico: Interrupcin de los procesos familiares r/c crisis situacional e/x cambios en los patrones de comunicacin Desempeo ineficaz del rol r/c fatiga e/x ansiedad Deterioro de la interaccin social r/c ausencia de personas significativas e/x manifestacin de la paciente.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRSDATOS SIGNIFICATIVOS: Angustiada por su estado Refiere querer irse a casa porque ya se siente mejor Semblante decado Mirada al vaco Angustia Preocupada por la economa Paciente ansiosa

ANLISIS DE DATOS:La ansiedad es el resultado de conflictos psicolgicos o emocionales, el miedo es la consecuencia de una entidad fsica o psicolgica distinta. Todo el mundo experimenta ansiedad, en algn grado, la mayor parte del tiempo.

Se necesita un grado leve o moderado de ansiedad para llevar a cabo trabajos creativos y para motivar el comportamiento dirigido al logro de metas. (Elizondo, 2005)

En este sentido la ansiedad es una estrategia efectiva para el afrontamiento del estrs. Por ejemplo una ansiedad leve motiva al estudiante a estudiar, sin embargo una ansiedad excesiva tiene a menudo efectos destructores. La ansiedad se puede mostrar en cuatro niveles diferentes.

Ansiedad leve: que produce un estado de excitacin ligero que intensifica las capacidades de percepcin, de aprendizaje y de creacin. La mayor parte de las personas sanas experimentan una ansiedad leve.

Ansiedad moderada: que incrementa el estado de excitacin del cliente hasta un punto en el cual la persona manifiesta sus sentimientos de tensin, nerviosismo o preocupacin.

Ansiedad severa: que consume la mayor parte de las energas de las personas y que requiere intervencin. La percepcin se disminuye cada vez ms; la persona es incapaz de centrarse en lo que est realmente sucediendo.

Pnico: que es un nivel de ansiedad abrumador y aterrador que provoca en la persona una prdida de control. Se experimenta con menos frecuencia que los otros niveles de ansiedad. Las personas que sufren una enfermedad crnica o por el simple hecho de estar hospitalizado causa un problema grave de ansiedad como respuesta a la nueva situacin estresante que le toca vivir a la persona. Pero junto con el paciente se encuentra el familiar quien sufre un estrs psicolgico mltiple debido a la incapacidad que tienen par la pronta recuperacin de su ser querido.Las personas que sufren este tipo de estrs, siendo hospitalizadas generan desesperacin ante nuevos cuidados, a sus limitaciones, a la incomodidad del cambio de hogar, etc. Los factores para que una persona sufra de ansiedad estn ligados a la edad, ya que las personas de edad avanzada no toleran las rutinas del servicio donde se encuentre y genera preocupacin hacia lo desconocido. Es aqu donde la paciente tiene que llegar a una adaptacin en el medio donde se encuentra.Roy Callista, refiere que la adaptacin es el conjunto de procesos por los cuales una persona se adapta a los productos de tensin. Las respuestas adaptativas estn en funcin de los estmulos focales; aquellos a los cuales se enfrente, contextuales; los dems estmulos presentes y residuales, creencias, actitudes y experiencias pasadas que puedan tener influencia en la situacin presente. As mismo menciona que le mecanismo de enfrentamiento es regulado: control fisiolgico, y connotar control psicolgico que se mantiene a travs de 4 modos de adaptacin: modo fisiolgico, de auto concepto, de la funcin de rol y de interdependencia. A travs de estos cuatro modos de adaptacin el ser humano mantiene su integridad (MARRINER, 2004).As mismo existe una continua prdida del gozo de la vida y de los sentimientos de confianza en s mismo(a) y de utilidad; los ancianos son ms sensibles, por tanto cualquier situacin o problema les causa un mayor grado de ansiedad, y si se enferma la recuperacin ser ms lenta. Entre los problemas ms comunes relacionados con este dominio tenemos: ansiedad, que segn NANDA lo define como vaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.Por lo expuesto se concluye en el siguiente diagnstico:

Afrontamiento individual ineficaz r/c enfermedad crnica, Autoestima situacional disminuida e/p ansiedad y paciente refiere querer irse a casa porque ya no tiene dinero.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALESDATOS SIGNIFICATIVOS: No puede ir a la iglesia por estar hospitalizada Refiere ser catlicaANLISIS DE DATOS:La religin, de acuerdo al inters y al nmero de trabajos que ha suscitado en el mbito de la salud, ha pasado a ocupar un lugar destacado dentro de la Medicina, por ese motivo se le debe de prestar atencin a su expresin individual y a su connotacin comunitaria, pues la presencia o no de las creencias y prcticas de este tipo, pueden contribuir a la modificacin de las tasas de morbi-mortalidad, de la preservacin de la salud e incluso, de la esperanza de vida. Las creencias religiosas se forman, al igual que las restantes, en el influjo de la interrelacin del individuo con el medio y pasan a integrar el complejo sistema de la personalidad en forma de actitudes, interactuando por ende, con la jerarquizacin motivacional; por tanto, el conocer qu piensa, siente y realiza cada persona miembro de una familia y de una comunidad, le facilita a los agentes responsables de velar por su salud, las acciones a ejecutar, entre las que se encuentra hacer uso activo de las creencias religiosas para vencer actitudes negativistas ante las indicaciones u orientaciones dadas o apoyarse en otros miembros que comparten con ste sus mismas creencias, para ayudarlo con mayor efectividad, por basarse en el poder de ascendencia que le inspira su "hermano" de religin. King y Dein (1998)Se refirieron a la necesidad de hacer considerar la relevancia de las creencias religiosas en los futuros profesionales de la salud, para su trabajo cotidiano; no consistiendo esta labor en hacer proselitismo religioso entre las personas sanas o enfermas o entre sus familiares e incurrir por ello en una transgresin tica (Sloan y Bagiella, 2002), sino en aprovechar la tendencia natural y espontnea de los propios creyentes en aras de su salud; por consiguiente, la actitud del profesional debe distar de minimizar las creencias o sus valores, a travs del menosprecio explcito e implcito, as como el de pretender eliminar o modificar los preceptos doctrinarios que los rigen haciendo uso de la crtica; puesto que slo conseguira con ello destruir el rapport y la empata que todo trabajador de la salud debe establecer, para alcanzar una buena relacin y comunicacin con cualidades psicoteraputicas, con las personas objeto de su cuidado. Mayor provecho se obtiene ante el conocimiento franco de las actitudes hacia la vida, el mundo y hacia s, que cuando stas se tienen que esconder por no existir suficiente confianza con el interlocutor. Aunque es evidente que la religin no siempre aporta bienestar, pues no debemos olvidar que tambin pueden derivarse de ella influencias negativas, al originar entre sus seguidores, sentimientos de culpa, miedo, ansiedad, reduccin del control interno sobre sus decisiones de salud, entre otros, para muchos de los creyentes o en algn momento de sus vidas, por los resultados reportados por quienes investigan en esta temtica se deduce que, tambin les sirve como un factor protector ms dentro del proceso salud-enfermedad.En resumen, en el quehacer profesional de los trabajadores de la salud, debe de aceptarse el hecho de la ausencia o presencia de las creencias religiosas en las personas sobre las cuales se ejercen las funciones de promocin y prevencin de salud, pues mientras ms conocimientos se tenga sobre stas y otras cogniciones que la acompaan, como las referidas a la salud, mayor colaboracin y resultados se obtendr en cualquier nivel de atencin en el que se trabaje.Por lo expuesto se concluye en el siguiente diagnstico: Riesgo de sufrimiento espiritual r/c cambios en los rituales religiosos s/a hospitalizacin.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCINDATOS SIGNIFICATIVOS: Hb anormal: 9 g/dl Hto: 27 Sonda Foley Va Endovenosa permeable (retencin de sangre en abocat EV)

ANLISIS DE DATOS:Los niveles de hemoglobina y hematocrito son indicadores de buena defensa, ya que en estas se encuentran las clulas correspondientes a la defensa especfica de la persona. Al haber un dficit en estas clulas la persona llega a un estado de inmunosupresin con lo cual lo hace vulnerable a diversas invasiones ya sean del ambiente o de la misma persona (bacterias de la flora normal intestinal). Por otra parte La hemoglobina es una protena contenida en los eritrocitos, si su contenido es bajo se denomina anemia (Hb: 9), la importancia del diagnstico de la anemia es con la finalidad de determinar si la persona es fuertemente resistente a las condiciones del ambiente.La hemoglobina tiene la funcin de transportar el oxgeno y nutrientes a las dems zonas del cuerpo donde se realiza el intercambio por los elementos de desecho en la persona. Por otro lado el sondaje vesical (sondaje urinario) tiene diversas indicaciones y es una tcnica habitual, pero el reconocimiento de la elevada incidencia de infecciones urinarias asociadas con esta prctica ha hecho que se utilice solo en casos de absoluta necesidad, ya sean por patologas que comprometan la eliminacin vesical como lo son disfunciones neurolgica, retencin urinaria o para control de diuresis segn necesidad. Por otro lado las hidrataciones parenterales se utilizan con la finalidad de mantener hidratado a la persona que ha sufrido algn problema de salud y pierde lquidos, pero a la vez se utiliza con la finalidad de administrar medicamentos diluidos con la finalidad de no causar alguna dao a las venas donde se realiza la administracin de medicamentos.En este caso la paciente presenta va perifrica en brazo derecho pero en el abocat se puede visualizar presencia de sangre, sin embargo esta per fundiendo normal, pero corre riesgo de que esta se filtre o desarrolle una infeccin en la zona d puncin. Adems debemos recordar que la piel al sufrir una abertura, est sufriendo un dao y rompiendo la barrera primaria de defensa, creando una puerta de entrada para la colonizacin de agentes microbianos causantes de infeccin. Es probable que el factor ms importante de predisponer una infeccin nosocomial sea la severidad de la enfermedad subyacente por la que ingresa al servicio.Una infeccin puede darse tras: 1) una infeccin existente; 2) un proceso de enfermedad subyacente; o 3) un defecto anatmico que pueda estar causando obstruccin. Pero el lugar ms comn para una infeccin nosocomial es el tracto urinario (paciente tiene sonda foley); el 75 % de estas infecciones estn relacionadas con instrumentaciones, incluyendo sondas vesicales permanentes, cateterismo intermitente y procedimientos urolgicos. Por lo expuesto se concluye en el siguiente diagnstico: Alto riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (presencia de sonda Foley, cateterismo parenteral), dficit hemoglobnico. Anemia r/c baja produccin de eritrocitos e/x Hb:9 y Hto:27

DOMINIO 12: CONFORTDATOS SIGNIFICATIVOS: Dolor en base lateral de pulmonizquierdo EVA= 3 Posicin antlgica (semi-fowler) Emite quejido Semblante dacado

Anlisis de datos:La percepcin del dolor es el punto donde una persona se hace consciente del dolor. La respuesta del organismo ante el dolor es un proceso muy complejo y no una accin especfica, implica respuestas fisiolgicas y psicosociales.En el momento de la respiracin, los pulmones se expanden adecuadamente para captar la mayor cantidad de oxgeno en los pulmones, pero debido a que la pleura ha sufrido un dao secundario a un ICC, la histologa esta alterada tanto asi que al momento de la respiracin suele sentir dolor.El derrame pleural es el exceso de lquido no purulento que se acumula en el espacio pleural, entre la pleura visceral y parietal; en general se presenta como un problema secundario cuando ocurre un incremento de la presin hidrosttica, como en este caso en la Insuficiencia Cardiaca Congestiva.Los pacientes experimentan dificultades para vaciar los pulmones cuando se le pide que exhalen de forma rpida y con fuerza, lo cual da lugar a sntomas como la disnea por esfuerzo y tambin se manifiesta dolor localizado durante la respiracin profunda por lo que hay reduccin de la expansin pulmonar.Al momento de haber un dao tisular, causado por laceracin del tejido de cualquier rgano produce una sensacin dolorosa, cuando se ha alcanzado el lumbral del dolor y existe tejido daado, se liberan sustancias que estimulan los receptores del dolor llamados nociceptores.Los noniceptores se localizan extensamente en la piel y las mucosas, y con menos frecuencia, en algunas estructuras profundas seleccionadas, como las vsceras, las arterias, las paredes arteriales y los ductos biliares. Los nociceptores responden a los estmulos dainos o potencialmente dainos, los cuales pueden ser de carcter qumico, trmico o mecnico. Los estmulos qumicos del dolor incluyen la histamina, la bradiquinina, las prostaglandinas y los cidos, algunos de los cuales son liberados por los tejidos lesionados. El tejido anxico tambin libera sustancias que pueden causar dolor. Cuando los tejidos se han lesionado, as como en algunas condiciones patolgicas, los receptores del dolor no se adaptan a la estimulacin repetida ya pueden hacerse ms sensibles.La sustancia P, puede actuar como estimulante de los nociceptores adems de estar implicada en la respuesta inflamatoria de los tejidos. Adems, se sabe que la sustancia P es un neurotransmisor que potencia el desplazamiento de impulsos a travs de las sinapsis nerviosas desde la neurona primaria aferente hasta la neurona de segundo orden.El dolor suele ir acompaado de problemas para dormir, aislamiento, desesperacin, quejidos, expresiones abatidas, desesperanza y una peor calidad de vida. A su vez existen instrumentos para medirla como es la escala de EVA la cual consiste en dar un valor numrico (0 al 10) a la sensacin que el paciente experimenta, donde 0 es dolor nulo y 10 es un dolor espantoso.

Por lo expuesto se concluye en el siguiente diagnstico:

Dolor agudo r/c dao pleural s/a insuficiencia cardiaca congestiva e/x mascara facial (expresin avatida), EVA = 3

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Dolor agudo r/c dao pleural s/a insuficiencia cardiaca congestiva e/x mascara facial (expresin abatida), EVA = 3 Disminucin del gasto cardiaco r/c deterioro del intercambio de gases s/a alteraciones de la ventilacin-perfusin. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/ C incapacidad para ingerir los alimentos E/P DISFAGIA, disminucin de tejido subcutneo Alteracin de volumen de lquidos r/c disminucin la funcin renal e/p Creatinina 1.39 m/dl, urea 86 y tratamiento de furosemida. Anemia r/c baja produccin de eritrocitos e/x Hb:9 y Hto:27 Intolerancia de la actividad r/c desequilibrio entre demanda y aporte de oxigeno e/p Fatiga cuando da de tres a cuatro pasos, deambula con dificultad. Alto riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (presencia de sonda Foley, cateterismo parenteral), dficit hemoglobnico. Riesgo de dficit de volumen de lquidos y electrolitos r/c uso de diurticos (furosemida), poca ingestin y absorcin de lquidos Alteracin del patrn sueo r/c depresin y ambiente hospitalario e/x tendencia al sueo durante el da y ojeras pronunciadas. Dficit de autocuidado: dependencia para realizar bao, higiene, vestido relacionado con intolerancia a la actividad e/p disminucin de fuerza, fatiga, disnea y requerir ayuda para realizar los cuidados esenciales. Gestin ineficaz de la propia salud r/c dficit de conocimientos sobre nutricin e/p verbalizar dificultades de tratamientos. Afrontamiento individual ineficaz r/c enfermedad crnica, Autoestima situacional disminuida e/p ansiedad y paciente refiere querer irse a casa porque ya no tiene dinero. Interrupcin de los procesos familiares r/c crisis situacional e/x cambios en los patrones de comunicacin Desempeo ineficaz del rol r/c fatiga e/x ansiedad Deterioro de la interaccin social r/c ausencia de personas significativas e/x manifestacin de la paciente. Riesgo de sufrimiento espiritual r/c cambios en los rituales religiosos s/a hospitalizacin



ADULTO IIPgina 10diagnosticoobjetivoPlan de cuidadosFundamento cientficoevaluacin

Dolor agudo r/c dao pleural s/a insuficiencia cardiaca congestiva e/x mascara facial (expresin abatida), EVA = 3

ALIVIAR EL DOLOR. Realizar la valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin caracterstica, aparicin, intensidad, severidad, y factores desencadenantes

Observar las claves no verbales de malestar en el paciente

Administrar un analgsico para disminuir dolor y asegurar el confort del paciente.

Monitorizar funciones vitales:

TEMPERATURA

PULSO

PRESIN ARTERIAL

FECUENCIA RESPIRATORIA

Hacer que el paciente adopte una posicin antlgica

Volver a preguntar si el dolor se mantien o disminuy haciendo uso de la escala de EVA

El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable. El dolor agudo es de corta duracin que suele tener una causa fcilmente identificable, se origina fuera del cerebro (SNP) aunque se procesa en el SNC.el dolor acta como seal de advertencia de un ao actual o prximo: es la respuesta fisiolgica

La observacin es una de las funciones primordiales de la enfermera y constituye un elemento bsico para poder brindar cuidados de calidad. Los pacientes muchas veces tienden a no expresar sus necesidades sino a demostrarlas con sus gestos (expresiones faciales) y comportamientos.

Un analgsico es un medicamento que calma o elimina el dolor como el paracetamol (inhibe la sntesis y los efectos de varios mediadores qumicos que sensibilizan los receptores del dolor) La frecuencia en la monitorizacin ayuda a identificar a tiempo una alteracin en las funciones normales del organismo. La T corporal es una magnitud fsica que puede ser determinada por un termmetro y que se caracteriza de manera objetiva, el grado de calor corporal. El hipotlamo es el centro regulador de la Tla parte anterior del parasimptico disipa el calor y la parte posterior mantiene el calor, aumenta o disminuye la FR y la sudoracin. La T es monitoreada por un termmetro, ste al entrar en contacto con el calor dilata al mercurio contenido en el bulbo y una cmara de constriccin evita su regreso. Determina la FC, la presencia de iones de Ca y P en sangre; las paredes de las arterias son elsticas ya que se contraen y expanden a medida que aumenta el volumen sanguneo. Es la presin que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias. Esta presin es imprescindible para que circule sangren a todos los rganos del cuerpo para que puedan funcionar. La rama ascendente corresponde a la sstole o fase del trabajo del corazn y la rama descendente es la distole. Es el nmero de veces que una persona respira por minuto. Se suele medir cuando la persona est en reposo. El oxgeno pasa hasta los alveolos, pequeos sacos hasta los cuales se verifica el paso de O2 hacia la sangre y el anhdrido carbnico desde la sangre. Es la posicin que el pac adopta para disminuir el dolor, permite al pac. Entrar en un estado de confort.

La escala de EVA consiste en dar un valor numrico (0-10) al dolor que experimenta la paciente; 0 es ningn dolor y 10 es dolor graveDolor fue localizado en base lateral de pulmn izquierdo, tipo punzada.

Paciente mostraba mscara facial (expresin abatida) y se quejaba mucho.

Hubiera sido ideal administrar un analgsico pero no se pudo concretar.

Las FV fueron monitoreadas con frecuencia

La T se mantuvo dentro del parmetro normal. (T 36.4c)

Pulso DENTRO DEL PARAMETRO NORMAL P: 64 x min

PA: 120/80 mmHg, dentro del parmetro normal

FR: 25 X MIN ligeramente alterado

En este caso paciente disminuy dolor al adoptar posicin decbito lateral derecho.

Escala de EVA=3 antes de adoptar posicin, luego EVA=0

diagnosticoobjetivoPlan de cuidadosFundamento cientficoevaluacin

Disminucin del gasto cardiaco r/c deterioro del intercambio de gases s/a alteraciones de la ventilacin-perfusin.

El usuario aumentara el gasto cardiaco progresivamente. Valorar y documentar la situacin respiratoria de la usuaria; incluir frecuencia respiratoria, ruidos respiratorios, expansin del trax, color de piel, etc. Auscultar ruidos respiratorios cada 4 horas.

Colocar al paciente en posicin semifowler 45 grados. Dar instrucciones al cliente y al familiar de que comunique la aparicin de una respiracin ineficaz.

Vigilar en forma adecuada la saturacin de oxgeno.

Valorar continuamente los sonidos cardiacos, auscultando el trax

Realizar nebulizacin prescrita por el mdico (Fenoterol 3 gts+ 3ccss)

Educar a la paciente a que guarde la calma para que evite alteraciones La valoracin del estado respiratorio proporciona datos basales para evaluar la eficacia de las intervenciones.

Permite evaluar si el oxgeno est llegando en forma adecuada a los pulmones.

Permite la mxima expansin del trax para la ventilacin. La presencia de la enfermera proporciona tranquilidad y apoyo durante los periodos de dificultad respiratoria y evita complicaciones futuras. Indica la calidad de oxigenacin que se est logrando hacia los tejidos.

Los sonidos respiratorios permiten identificar alteraciones morfo fisiolgicas del corazn.

El fenoterol es un broncodilatador que favolere la ventilacin mecnica disminuyendo as el esfuerzo cardiaco

El estado de bienestar favorece la pronta recuperacin del cliente y ms an si ella est segura de que est en buenas manos no tiende a alterarse

FR= 23x min, la expansin respiratoria disminuy su pronunciacin al ceder dolor.Mantiene adecuado ingreso de O2 a cavidad pulmonar

Durante todo el turno pac permaneci en posicin semi fowlerCuidadora permaneca siempre al lado de paciente y ella refera sentirse mejor

No se pudo concretar pero hubiera sido lo ideal.

La auscultacin del torx arroj ruidos pulmones claros con ausencia se secreciones y sibilantes.

Recibe Nebulizacin Fenoterol cada 8 hras

Paciente escucha atentamente a cuidadora y permanece tranquila logrando crear un ambiente de confort.

DIAGNOSTICOOBJETIVOPLAN DE CUIDADOSFUNDAMENTO CIENTFICOEVALUACIN

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/ C incapacidad para ingerir los alimentos E/P piel plida ++/+++, disminucin de tejido subcutneo.

El usuario mantendr un equilibrio nutricional a largo plazo. Realizar la administracin de Omeprasol segn prescripcin mdica.

Realizar la administracin de dextrosa al 5 % como hidratacin.

Valorar la actividad del paciente para la nutricin no asistida.

Educar a la paciente sobre la importancia de llevar una dieta variada e hiposdica

Esta accin permite crear una proteccin a la mucosa estomacal previniendo las ulceras u otros problemas gastrointestinales que puedan presentarse.

La dextrosa es una solucin glucosada hipertnica, tiene como una de sus acciones proteccin de la clula heptica, ya que ofrece una reserva de glucgeno al hgado y como aporte energtico en el catabolismo en pacientes con imposibilidad de tomar alimentos va oral. Esta accin permite mantener datos basales del cliente y a la vez permite valorar los indicios de adecuada prctica para su nutricin. Alimentacin equilibrada mantiene al organismo con los nutrientes esenciales que necesita para su correcto funcionamiento. La dieta hiposdica disminuye la retencin de lquidos y es adecuada para pacientes hipertensos y aquello que tiene problemas renales ERA administrado cada 24 horas todos los das.

Pac. Se encontra V.E. perfundiendo Dextrosa al 5% (21 gts x minuto)

No se pudo concretar debido al corto tiempo

Pac. Se encontraba en NPO (solo por ese da)por estar en pleno proceso de estudio


Alteracin de volumen de lquidos r/c disminucin la funcin renal e/p Creatinina 1.39 m/dl, urea 86 y tratamiento de furosemida.

El usuario mejorara sus niveles de Urea y Creatinina a largo plazo. Valorara y registrar caractersticas de la orina presente en la usuaria.

Palpe la vejiga cada 4 horas o con frecuencia preestablecida

Realizar balance hdrico estricto de 6 horas a la usuaria.

Realizar valoracin continua de la sonda Foley, as mismo mantenerla limpia.

Realizar cambios de posicin al usuario dependiendo de la tolerancia de este y prescripcin mdica.

Realizar la administracin de furosemida segn prescripcin mdica. Permite obtener datos basales sobre el patrn urinario del cliente y orienta las intervenciones correctas.

La palpacin permite al profesional de enfermera saber si hay distensin vesical.

Permite obtener datos sobre el funcionamiento del rin para eliminar el exceso de lquidos.

Esta accin permite al personal de enfermera valorar el patrn urinario a travs de la sonda. Al mantenerla limpia se evita el ingreso de agentes patgenos a las vas urinarias. Los movimientos permiten la mejor evacuacin de la orina por gravedad.

La furosemida acta en el asa ascendente del tbulo renal y elimina agua reabsorbiendo Na.El cliente mantiene mejora en la eliminacin urinaria.


Intolerancia de la actividad r/c desequilibrio entre demanda y aporte de oxigeno e/p Fatiga cuando da de tres a cuatro pasos, deambula con dificultad.

El cliente mejorara la tolerancia a la actividad paulatinamente. Realizar cambios de posicin a la usuaria cada 2 horas.

Utilizar almohadas suaves o bolsas de agua tibia en las partes de mayor presin (espalda, talos, brazos, etc.) Colocar al paciente en posicin semifowler con almohadas suaves en el espaldar. Realizar nebulizaciones con fenoterol segn indicacin mdica.

Los cambios de posicin favorecen la oxigenacin de los tejidos y mejora el riego sanguneo a nivel corporal evitando la presin. Esta accin permite evitar le presin y la friccin que pueda generar el estado en que se encuentre la paciente. Al mismo tiempo mantiene el rea en constante movimiento. Esta posicin permite la mayor expansin del trax y aumenta la perfusin tisular en los pulmones. El fenoterol permite la broncodilatacion adecuada de los bronquios con lo cual se capta la mayor cantidad de oxigeno en los pulmones debido a que este frmaco acta en los receptores beta adrenrgicos.

Paciente se moviliza con ayuda cada dos horas.

Hace uso de colchitas para as poner encima sus talones o recostar su cabezaDurante el turno siempre mantuvo poscin semi fowler

Cada 8hras reciba nebulizaciones y la fatiga disminua.


Alto riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (presencia de sonda Foley, cateterismo parenteral), dficit hemoglobnico.

El usuario evitar y disminuir el riesgo de infeccin progresivamente. Lavado cuidadoso de manos antes de cada contacto con cualquier parte cuerpo o zona a administrar medicamentos.

Mantener la sonda Foley limpia utilizando tcnica asptica.

Cuantificar la orina por turno y observar las caractersticas de las mismas.

Inspeccionar diariamente los sitios de insercin y sustituir apsitos esterilizados.

Realizar la administracin de Ceftriaxona EV al cliente.

Explicar al usuario sobre el estado en que se encuentra y sobre al riesgo que esta expuesta.

Evita las infecciones cruzadas, debido a que las manos del personal son portadoras de grmenes.

La limpieza de la sonda evita que el paciente contraiga infecciones que pongan en mayor riesgo su salud.

Permiten valorar las prdidas de lquidos a travs de la orina

Permite detectar infiltraciones, y signos de inflamacin, enrojecimiento e infeccin.

La ceftriaxona es un antibitico del grupo de las cefalosporinas que inhiben la produccin de la pared celular bacteriana y destruye a la clula microbiana.

Al comprender su estado el usuario colaborar con el tratamiento e intervenciones de enfermera propuestas.

Se manipulo sonda Foley con correcta medida asptica para realizar cambio de esparadrapo.No se pudo concretar dado que al segundo da le retiraron sonda

Estaba bajo recoleccin de orina en 24 horas

Sonda libre de infeccin

Ceftriaxona administrada por VE cada 24 hrs

Paciente es educada sobre los cuidados de su sonda foley


Riesgo de dficit de volumen de lquidos y electrolitos r/c uso de diureticos (furosemida), poca ingestin y absorcin de lquidos

El cliente evitara el riesgo de dficit de volumen de lquidos a mediano plazo. Controlar las funciones vitales cada 12 horas o segn lo indique el estado del cliente.

Valora la humedad de la piel y mucosas, color y turgencia de la piel y el estado mental.

Medir y documentar el ingreso y egreso de lquidos mediante el balance hdrico estricto.

Controlar la diuresis horaria despus de la administracin del diurtico (furosemida)

Proporcionar informacin a la familia y cliente sobre el riesgo del cliente al dficit de volumen de lquidos y motivo de la terapia La hipotensin y el aumento en la frecuencia del pulso son indicativos de un dficit intravascular de fluidos.

La escasa turgencia de la piel, la sequedad tisular y el estado de conciencia letrgica son indicadores de deshidratacin.

La medicin del ingreso y egreso de lquido permite al profesional de enfermera a determinar el equilibrio hdrico o el grado de la alteracin.

la furosemida acta interfiriendo en el mecanismo de intercambio de iones de sodio, potasio y cloro en la rama ascendente gruesa del asa de Henle.

El entendimiento del cuadro y de la terapia oportuna facilita los cuidados necesarios.

Las finciones vitales eran controladas cada 8 hras permaneciendo dentro del parmetro normal.

La piel esta reseca, mucosas ligeramente hidratas.

Llevaba un control de balance Hidrico. Algunas veces+ otras

No se pudo concretar por el corto tiempo

Pac y familiar recibe educacin sobre el uso moderado de lquidos y la importancia de estos dentro de nuestro organismo.

IV.- EJECUCIN:Las acciones de enfermera programadas segn los problemas de salud identificados en el paciente, fueron ejecutadas en un 95% contando con la colaboracin del personal de salud del servicio de emergencia. Las acciones de enfermera se llevaron a cabo durante los das de prctica en este servicio.V.- EVALUACIN.- Evaluacin del proceso:a.) Valoracin:- para la recoleccin de datos se utiliz la observacin, examen fsico y la entrevista personal y familiar, otra fuente de informacin fueron la historia clnica b.) Diagnstico:- se realiz tomando en cuenta los problemas de salud identificados y alterados, los mismos que fueron confrontados con la literatura, priorizando de acuerdo a las necesidades del paciente. Para elaborar los diagnsticos se hizo uso de la NANDAc.) Planificacin:- se realiz de acuerdo a los datos significativos confrontados con la literatura a fin de planificar acciones para satisfacer sus necesidades afectadas de la paciente para as ayudar en la mejora de la paciente. d.) Ejecucin:- se cumpli un 95% de las acciones programadas, durante el tiempo de su hospitalizacin se brind cuidado y una atencin integral. e.) Evaluacin:- Se llev a cabo en forma simultnea en cada una de las etapas del proceso a fin de asegurar el desarrollo de todas las actividades de acuerdo a los problemas de salud priorizados.

Bibliografa

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