Escuela Académico Profesional de INTERNADO INTEGRAL I

INFORME DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE

AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y apellidos del estudiante:……………………………………………..PAE Nº……………… Hospital: …………………………… Servicio: ..................... Nº de cama: …… Nº Historia Clínica: ………… Vº Bº de la tutora o Jefe de servicio (nombre y apellido): ………………………………………………………….……………………………………………………. Fecha de Inicio y fecha de finalización del PAE: ………………………………………………………………. I. VALORACIÓN 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellidos :saturnina Zegarra viuda de gomez Edad:78 años Sexo: sexo femenino Lugar de origen y lugar de residencia : Grado de Instrucción: primaria Ocupación: ama de casa Estado civil: viuda Fuente de información: Paciente, familiar u otro : paciente – historia clínica Fecha de ingreso al hospital : 10 / 03 / 2011

2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA:

Paciente refiere que desde hace mas o menos tres semanas comienza con dolor abdominal en hc d asociado a mareos , nauseas coluria e hipocoluria , baja en peso , por lo que es transferida a este hospital para intervención quirúrgica .

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad : 20 dias 4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

. ,,,,,,,,, ………. ,,,,,

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Antecedentes fisiológicos : nacida de parto eutócico de atención sin complicacipones Recibió lactancia materna . Desarrollo sicomotor aparentemente normal

Hábitos nocivos : alcohol (- ) tabaco ( -) Café ( -) Historia medicamentosa:

Inmunizaciones: vacunas recibidas completas

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (Médico, quirúrgicos y

traumatismos): Enfermedades significativas anteriores (en orden cronológico)

Enfermedades crónicas : D.M. ( - ) H.T.A( - ) asma ( - ) Operaciones :

mastectomía bilateral en el 2006 evolucion favorable meniscos 2001 evolucion favorable .

transfusiones sanguíneas : niega alergias : niega medicación habitual : anastrozol 1 tableta por dia .

7. EXAMEN FÍSICO

7.1. Examen físico general: a) Inspección general: Paciente en regular estado general . R.E.N. R.E.H. actitud activa ,

posición de cubito dorsal obligado b) Piel y faneras: piel tibia turgor y plasticidad reg tcsc en reg con buena cantidad

central cabello negro. c) Signos vitales d) Antropometría: Peso:79 talla, IMC

7.2. Exploración físico regional o por sistemas: Realizar el examen de la región, aparato(s) o sistema(s) donde se ubican los síntomas más significativos (examen físico preferencial) de su paciente, lo que significa que la evaluación puede ser Regional o por sistemas:

Examen físico x región :

Cabeza: Normocefala Piel : tibia turgor y plasticidad reg t csc en reg cantidad Ojos : Nariz : Oídos : Boca : Orofaringe : Cuello : Torax : Abdomen : columna vertebral : extremidades :

Examen Físico por Sistemas y Aparatos.

Sistema Respiratorio :

Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.

Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante maniobra vértice – base. Vibraciones vocales conservadas.

Percusión: Sonoridad pulmonar normal.

Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.

Inspección:

Sistema Cardiovascular. Sistema Digestivo.

Boca: labios ( de coloración normal, no desviación de las comisuras labiales),mucosa húmeda, dentadura (conservada), lengua (de forma tamaño y color conservados, bien papilada y húmeda).Oro faringe(sin alteraciones).

Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpación. Hígado (no rebasa el reborde costal izquierdo).

Región anal: forma y coloración normal, no lesiones.

Tacto rectal: esfínter normo tónico, no tumoraciones ,próstata de forma, tamaño y consistencia conservados

Sistema Hemolinfopoyético

Ganglios linfáticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteas), no se palpan ganglios linfáticos. (En caso de palpar alguno, describir: localización, numero ,tamaño, consistencia, movilidad, sensibilidad y simetrías).

Bazo: No palpable, ni percutible.

Sistema Endocrino.

Sistema Osteomioarticular. Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo conservados.

Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni edemas de partes blandas. No depresiones ni deformidades óseas, no dolorosos a la palpación.

Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las articulaciones.

Sistema Genitourinario. Sistema Nervioso

8. EXÁMENES AUXILIARES: Resultados de los estudios diagnósticos últimos o

Creatinina en sangre : 0.54 DH.L . : 305 Fosfatasa alcalina : 150 Fosforo : 28 Glucosa basal : 98 % TGP Transaminasa glutomico piruvica : 15 : Transamilasa glucomico oxalacer : 23 Bilirrubina total : 1.20 Albumina : 1.94 Globulina : 2.59 Tiempode protombina : 11.8 Calcio cerico : 6.58% Globulos blancos 12 .06 Rediemntos de globulos rojos : 3.48 Hremoglobina : 10.80 Hematocrito : 30.90 Volumen corpuscular media : 88.80 Hemoglobina corpuscular media : 31 Concentrado de hemoglobina : 35.00 Plaquetas : 15.20 Volumen plaquetario medio : 10.70 Segementados : 82.54 Linfocitos :8.74 Monocitos Eocnofilos : Abastonados : Proteínas totales :

8. DIAGNÓSTICO MÉDICO: a) De ingreso : AS COLEpociano . Cancer de pancreas

b) Actual :cáncer de mamas bilateral tratado con QT + RT + CIRUGIA

9. TRATAMIENTO MÉDICO/QUIRÚRGICO:

n.p. p 25 55 c / 24 horas Cl Na al 9 % + 1 kaliun Reposicion de sng v.o / x vol C/ 5 hrs Imipenen 500 gr c / 8 hrs e.v TRAMADOL 50 GM Vancomicina 1 gr C / 24 hrs e.v Omeprazol 1 gr c / 2 E.V Hemacell 300 cc c / 12 hrs E.V

10. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS Paciente grado III de estado general ------------------------------------ con via periférica recibiendo NNP CON SNG Y O2 + MASCARA DE RESERVORIO SE LE BRIDA COMODIDAD Y CONFORD SE ADMINITRATA TRATAM,IENTO MEDICO P / A 140 / 80 p 80 DIURESIS 850 CC SNG : 250 CC. PASIENTE NOSE LEVANTA DE CAMA ES DEPENDIENTE…………………………. REALIZAR EL APE HASTA EXAMENES AUXILIARES….