Padecimientos Reumaticos en El Adulto Mayor Medilibros.com

PADECIMIENTOS REUMÁTICOSEN EL ADULTO MAYOR

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Padecimientos reumáticosen el adulto mayor

Dr. Rubén Antonio Gómez Mendoza

Especialista en Medicina Interna.Secretario General del Colegio de Medicina Interna de México, A. C.

Titular Asesoría Médica del Honorable Consejo Técnico del IMSSMédico de base del Hospital General Tacuba del ISSSTE

Recertificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C.Maestría en Administración de Hospitales y Salud Pública IESAP.

EditorialAlfil

Padecimientos reumáticos en el adulto mayor

Todos los derechos reservados por:� 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael06470 México, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57e–mail: [email protected]

ISBN 978-607-8045-39-6

Dirección editorial:José Paiz Tejada

Editor:Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisión editorial:Berenice Flores, Irene Paiz

Revisión médica:Dr. Diego Armando Luna Lerma

Ilustración:Alejandro Rentería

Diseño de portada:Arturo Delgado

Impreso por:Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos03800 México, D. F.Noviembre de 2010

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Colaboradores

Dra. María Antonieta Calderón MárquezEspecialista en Medicina Interna. Tesorera del Colegio de Medicina Interna deMéxico, A. C. Jefe de la División de Medicina Interna del Hospital General deAtizapán del Instituto de Salud del Estado de México. Maestría en Administra-ción de Hospitales y Servicios de Salud, IESAP. Doctor Honoris Causa, Univer-sidad de Tel Aviv, Israel. Doctor Honoris Causa, Universidad del Pacífico, Para-guay. Doctor Honoris Causa, Universidad Nacional de la Amazonia Peruana.Capítulo 5

Dra. Erika Carrillo VelásquezEspecialista en Medicina Interna. Médico de Base del Servicio de Medicina In-terna de la UMAE, Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza”, del Cen-tro Médico Nacional “La Raza”, IMSS. Miembro del Colegio de Medicina Inter-na de México, A. C. Recertificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna,A. C.Capítulo 1

Dra. Zulli Castro ColínEspecialista en Reumatología. Médico de Base del Servicio de Medicina Internadel Hospital General de Zona No. 27 “Dr. Alfredo Badallo”, del IMSS. Certifica-da por el Consejo Mexicano de Reumatología, A. C.Capítulo 3

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VI (Colaboradores)Padecimientos reumáticos en el adulto mayor

Dra. María Magdalena Cruz ToscanoEspecialista en Medicina Interna. Médico de Base del Servicio de Medicina In-terna del Hospital General de Zona No. 27 “Dr. Alfredo Badallo”, del IMSS.Miembro del Colegio de Medicina Interna de México, A. C.Capítulo 3

Dr. Miguel Ángel Durán SánchezEspecialista en Medicina Interna. Diplomado en Geriatría y Gerontología,IMSS–UNAM. Médico de Base del Servicio de Medicina Interna del HospitalGeneral de Zona No. 27 “Dr. Alfredo Badallo”, del IMSS, y del Servicio de Medi-cina Interna del Hospital General Tacuba del ISSSTE. Miembro del Colegio deMedicina Interna de México, A. C.Capítulo 3

Dr. Rubén Antonio Gómez MendozaEspecialista en Medicina Interna. Secretario General del Colegio de MedicinaInterna de México, A. C. Titular de la Asesoría Medica del Honorable ConsejoTécnico del IMSS. Médico de Base del Hospital General Tacuba del ISSSTE. Re-certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Maestría en Ad-ministración de Hospitales y Salud Pública IESAP.Capítulo 1

Dr. Benjamín A. Guerra ReséndizMédico Especialista en Traumatología y Ortopedia. Médico de Base adscrito alServicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital General de Atizapán, Insti-tuto de Salud del Estado de México.Capítulo 5

Dra. Ana Patricia Macías BelmanEspecialista en Medicina Interna. Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hos-pital General Tacuba del ISSSTE. Médico de Base del Servicio de AdmisiónContinua de la UMAE, Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”,del Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS. Profesor Titular del Curso de Es-pecialización en Medicina Interna del Hospital General Tacuba del ISSSTE. Re-certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C.Capítulo 2

Dr. Rogelio Navarrete CastroEspecialista en Medicina Interna. Subespecialidad en Enfermedades Infecciosas.Ex Secretario General del Colegio de Medicina Interna de México, A. C. Maes-tría en Ciencias Médicas, UNAM. Maestría en Administración de Hospitales yen Salud Pública, IESAP. Médico de Base del Hospital de Infectología del CentroMédico Nacional “La Raza”, IMSS. Certificado por el Consejo Mexicano de Me-dicina Interna, A. C.Capítulo 4

VIIColaboradores

Dr. Martín Pérez SotoMédico Especialista en Traumatología y Ortopedia. Médico de Base adscrito alServicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital General de Atizapán, Insti-tuto de Salud del Estado de México.Capítulo 5

VIII (Colaboradores)Padecimientos reumáticos en el adulto mayor

Contenido

1. Artritis reumatoide 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erika Carrillo Velásquez, Rubén Antonio Gómez Mendoza

2. Enfermedades por depósito de cristales 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . Ana Patricia Macías Belman

3. Osteoartrosis 21. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miguel Ángel Durán Sánchez, María Magdalena Cruz Toscano,

Zulli Castro Colín

4. Osteoporosis 31. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rogelio Navarrete Castro

5. Lumbalgia e higiene de columna 35. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . María Antonieta Calderón, Benjamín A. Guerra Reséndiz,

Martín Pérez Soto

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X (Contenido)Padecimientos reumáticos en el adulto mayor

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1Artritis reumatoide

Erika Carrillo Velásquez, Rubén Antonio Gómez Mendoza

¿QUÉ ES LA ARTRITIS REUMATOIDE?

Es una enfermedad crónica autoinmunitaria (el sistema inmunitario del cuerponormalmente combate las sustancias extrañas, como los virus, pero en una enfer-medad autoinmunitaria el sistema inmunitario confunde o toma los tejidos sanoscomo sustancias extrañas, por lo que el cuerpo se ataca a sí mismo) de causa des-conocida que afecta sobre todo a las articulaciones, causando inflamación (sino-vitis), dolor y limitación funcional, aunque también produce daño sistémico, esdecir, lesiona órganos como los riñones, los pulmones y la médula ósea.

Generalmente las articulaciones se afectan de manera simétrica (ambas articu-laciones), con predominio de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalán-gicas proximales, así como las de las muñecas, los codos, los tobillos y las rodi-llas. Sin embargo, existen variantes en las que se afecta una sola articulación.

La inflamación (sinovitis) se caracteriza por destrucción del cartílago articu-lar, erosiones óseas y deformidad de las articulaciones.

¿CUÁL ES LA FRECUENCIA (PREVALENCIA) DELA ARTRITIS REUMATOIDE EN LA POBLACIÓN?

La artritis reumatoide es una enfermedad destructiva que afecta a nivel mundiala una de cada 100 personas; se presenta tres veces más en las mujeres que en loshombres y suele iniciarse entre los 30 y los 50 años de edad. Junto con la osteoar-tritis, constituyen las enfermedades reumáticas más comunes.

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2 (Capítulo 1)Padecimientos reumáticos en el adulto mayor

La presencia de artritis reumatoide en mujeres de 60 a 64 años de edad es seisveces mayor que en las de 18 a 29 años. La artritis reumatoide en los ancianossigue aumentando después de los 60 años de edad. Es factible que en edades tar-días se pueda tener un pronóstico peor, con actividad más persistente y un declivefuncional más enérgico.

Los estudios indican la presencia de predisposición familiar; por ejemplo, laartritis reumatoide en sus formas más severas se observa con una frecuencia cua-tro veces mayor en familiares de primer grado, como hijos y hermanos.

¿CUÁL ES EL ORIGEN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE?

Como se mencionó, el origen de la artritis reumatoide se desconoce; se consideraque es una respuesta “exagerada” de las defensas de nuestro organismo en perso-nas susceptibles ante ciertos “agresores” externos, como virus y bacterias. Sinembargo, se desconoce el proceso mediante el cual el agente infeccioso podríadesencadenar la artritis reumatoide.

Debemos recordar que los leucocitos (glóbulos blancos) son nuestras defensascontra las infecciones producidas por microbios (virus, bacterias y hongos).

Los leucocitos, a su vez, se dividen en linfocitos y contienen anticuerpos quetambién son mecanismos de defensa de nuestro organismo. Por causas descono-cidas se depositan en el cartílago de las articulaciones, provocando inflamacióny destrucción de las mismas (figura 1–1).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La artritis reumatoide es una poliartritis crónica (inflamación de todas las articu-laciones). En dos terceras partes de los pacientes comienza de forma gradual, conla presencia de fatiga, debilidad generalizada y pérdida de peso, las cuales sonsíntomas que pueden persistir durante semanas o meses. Posteriormente los sín-tomas específicos de la artritis reumatoide aparecen de manera gradual, con unaafección poliarticular, en especial de manos, muñecas, rodillas y pies de manerasimétrica (bilateral).

En la columna la afectación ocurre a nivel cervical (cuello). El daño en la co-lumna lumbar y el dolor en la parte baja de la espalda no se pueden atribuir a infla-mación por artritis reumatoide.

En 10% de los pacientes el inicio puede ser más agudo e incluir síntomas gene-rales, como debilidad, fiebre, inflamación articular (sinovitis) con dolor y limita-ción funcional severa de las articulaciones afectadas. Sólo en una tercera partede los pacientes los síntomas pueden estar limitados al principio a una o a variasarticulaciones (figura 1–2).

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Figura 1–1. En la artritis reumatoide la sinovial se inflama y produce un exceso de flui-dos; luego el cartílago se vuelve tieso y se agujerea.

Hueso

Cartìlago

Articulación de la rodilla normal

Sinovio

Figura 1–2. La artritis reumática por lo general afecta las articulaciones de forma simé-trica (en ambos lados por igual). Puede iniciar en un par de articulaciones solamente.Ataca con mayor frecuencia las muñecas, las manos, los codos, los hombros, las rodi-llas y las pantorrillas.


Al principio el dolor y la tumefacción en las articulaciones afectadas se agra-van con el movimiento; es frecuente la rigidez generalizada, que suele ser mayortras los periodos de inactividad. La rigidez matutina que dura más de una horaes una característica casi invariable de la artritis inflamatoria.

En las articulaciones afectadas se puede observar edema, dolor, hipersensibili-dad y limitación de movimientos. El dolor se origina sobre todo en la cápsula arti-cular, que está muy inervada por fibras dolorosas y es muy sensible al aumentode tensión de la misma y al estiramiento, como consecuencia de la acumulacióndel líquido sinovial y del engrosamiento de la cápsula articular.

Cuando la inflamación es persistente aparecen diferentes deformidades carac-terísticas. Estas deformidades se pueden atribuir a diversas alteraciones, comodestrucción o debilitamiento de ligamentos, tendones y cápsula articular, des-trucción del cartílago, desequilibrio muscular y desequilibrio de las fuerzas físi-cas en las articulaciones.

Las deformidades características de la mano son (figura 1–3):

1. Desviación radial de la muñeca con desviación cubital de los dedos, a me-nudo con subluxación palmar de las falanges proximales (deformidad en“Z”).

2. Hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales con flexióncompensadora de las interfalángicas distales (deformidad en cuello de cis-ne). En los pies se presentan subluxación plantar de las cabezas de los meta-tarsianos, ensanchamiento de la mitad del pie y deformidad en valgo deldedo gordo.

Figura 1–3. Deformidades de la mano.

Artritis reumática(etapa tardía)

Deformidad enojal del pulgar

Desviación cubitalde las articulacionesmetacarpofalángicas

Deformidad en cuellode cisne de los dedos


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En la artritis reumatoide también existen manifestaciones extraarticulares, es de-cir, acompañadas de manifestaciones en otros órganos del cuerpo. Se consideraque hasta 40% de los pacientes tienen este tipo de manifestaciones clínicas y quecasi 15% de ellas son graves; pueden afectar la médula ósea, produciendo anemia(reducción de glóbulos rojos), leucopenia (disminución de glóbulos blancos) ytrombocitopenia (reducción de plaquetas, que son las células sanguíneas que tie-nen que ver con la coagulación).

La vasculitis reumatoide puede afectar cualquier órgano o sistema, con la pre-sentación de úlceras y necrosis de piel. En los pulmones puede ocasionar fibrosispulmonar y también puede existir afectación cardiaca. Cabe resaltar que la osteo-porosis secundaria es frecuente y se puede agravar por el uso de glucocorticoides,los cuales muchas veces son necesarios para el tratamiento de la enfermedad.

¿CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO?

Para establecer el diagnóstico es necesario contar con criterios clínicos de labora-torio; sin embargo, muchas veces se puede retrasar debido a que durante su iniciolas manifestaciones clínicas son muy inespecíficas.

En 1987 el Colegio Americano de Reumatología instauró los criterios para es-tablecer el diagnóstico de artritis reumatoide, los cuales incluyen:

� Rigidez matutina con una duración de una hora antes de realizar cualquieractividad.

� Artritis de articulaciones de la mano, la muñeca, el codo, la rodilla y el tobi-llo, en ambos lados del cuerpo.

� Nódulos reumatoideos sobre superficies óseas.� Factor reumatoide sérico.� Alteraciones radiológicas que demuestren erosión ósea (hueso) y descalci-

ficación.� Los anticuerpos anti–CCP (polipéptido citrulinado cíclico) en sangre que

resultan positivos positivos establecen el diagnóstico de artritis reumatoide.

Se requieren al menos cuatro criterios para establecer el diagnóstico.

TRATAMIENTO

La artritis reumatoide generalmente requiere tratamiento de por vida, el cual in-cluye medicamentos, fisioterapia, ejercicio, educación y posiblemente cirugía.El tratamiento agresivo y oportuno para este tipo de artritis puede retardar la des-trucción de la articulación.


Los objetivos del tratamiento de la artritis reumatoide incluyen:

1. Alivio del dolor.2. Disminución de la inflamación.3. Protección de las estructuras articulares.4. Mantenimiento de la función y de la calidad de vida del paciente.

MEDICAMENTOS

Los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD,por sus siglas en inglés) consisten en el tratamiento actual de referencia para ca-sos de artritis reumatoide, además de descanso, ejercicios de fortalecimiento yla administración de fármacos antiinflamatorios.

El metotrexato (Rheumatrex�) es el DMARD más utilizado para la artritisreumatoidea.

La leflunomida (Arava�) se puede sustituir por el metotrexato. Estos fárma-cos están asociados con efectos secundarios tóxicos, así que se requieren exáme-nes de sangre frecuentes cuando se estén tomando.

Medicamentos antiinflamatorios

Abarcan el ácido acetilsalicílico (Aspirina�) y antiinflamatorios no esteroides(AINEs), como ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno y meloxicam. Aunque losAINEs funcionan bien, su uso prolongado puede causar problemas estomacales,como úlceras y sangrado, y posibles problemas cardiacos. Existe un grupo de an-tiinflamatorios no esteroideos conocidos como coxibs.

Inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX–2)

Estos medicamentos bloquean una enzima promotora de inflamación, llamadaCOX–2. Inicialmente se creía que este tipo de medicamentos funcionaban tanbien como los AINEs tradicionales, pero con menos problemas estomacales; sinembargo, existen estudios que hacen referencia al riesgo de eventos adversos anivel cardiovascular.

El celecoxib (Celebrex�) está disponible en el mercado, aunque hay que re-saltar que todos los medicamentos deben ser prescritos por un profesional de lamedicina con conocimiento amplio de la farmacología y de las enfermedades.


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Medicamentos antipalúdicos

Este grupo de medicamentos incluyen la hidroxicloroquina y la cloroquina, queen general se usan en combinación con metotrexato. Pueden pasar semanas o me-ses antes de ver algún beneficio de estos medicamentos.

Corticosteroides

Estos medicamentos funcionan bien para reducir la hinchazón y la inflamaciónarticular; sin embargo, debido a sus efectos secundarios potenciales a largo plazo,los corticosteroides se deben tomar sólo durante un lapso corto y en dosis bajascuando sea posible.

Agentes biológicos

Son moduladores específicos de los glóbulos blancos, los cuales controlan la in-flamación de manera efectiva; abarcan los siguientes:

� Orencia� (abatacept): se aplica bajo la piel (subcutáneo) o en una vena (in-travenoso) una vez al mes. Reduce el número de células T (un tipo de gló-bulo blanco).

� Rituxan� (rituximab): se aplica bajo la piel o en una vena dos veces al año.Reduce el número de células B (un tipo de glóbulo blanco).

Inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF)

Este tipo de medicamentos, relativamente nuevo, bloquea una proteína del cuer-po involucrada en la producción de inflamación. Se administran directamente porvía intravenosa y comprenden:

� Adalimumab (Humira�).� Etanercept (Enbrel�).� Infliximab (Remicade�).

CIRUGÍA

En ocasiones se requiere cirugía para corregir las articulaciones gravemente afec-tadas. Las cirugías pueden aliviar el dolor articular, corregir deformidades y me-jorar modestamente la función articular.


Las cirugías más exitosas son las que se llevan a cabo en rodillas y caderas.Por lo general el primer tratamiento quirúrgico es la sinovectomía o extirpacióndel revestimiento de la articulación (membrana sinovial).

Una alternativa posterior es el reemplazo total de la articulación con una próte-sis articular. En casos extremos el reemplazo total de la cadera o de la rodillapuede significar la diferencia entre depender totalmente de otros y tener una vidaindependiente.

FISIOTERAPIA

Los ejercicios de rango o amplitud de movimiento y los programas de ejercicioindividualizados indicados por un fisioterapeuta pueden retardar la pérdida de lafunción articular. Las técnicas de protección articular, los tratamientos con calory frío y el uso de férulas o dispositivos ortóticos para apoyar y alinear las articula-ciones pueden ser muy útiles.

Algunas veces los terapeutas usan máquinas especiales para aplicar calor pro-fundo o estimulación eléctrica, con el fin de reducir el dolor y mejorar la movili-dad articular. Los terapeutas ocupacionales pueden construir férulas para la manoy la muñeca y enseñar la mejor manera de proteger y usar las articulaciones queresultan afectadas por la artritis. También indican cómo enfrentar mejor las tareasdiarias en el trabajo y en el hogar, a pesar de las limitaciones causadas por la artri-tis reumatoidea.

Se deben hacer exámenes de sangre u orina de manera regular para determinarsi están obrando bien los medicamentos o si están causando cualquier tipo deefectos secundarios.

La artritis reumatoide varía de acuerdo con la persona. Las personas con factorreumatoideo, anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados o nódulos subcutá-neos parecen presentar una forma más grave de la enfermedad. Las personas quedesarrollan artritis reumatoide en edades tempranas también parecen empeorarde manera más rápida.

Muchas personas con artritis reumatoide trabajan tiempo completo. Sin em-bargo, alrededor de 10% de los pacientes con este tipo de artritis llegan a estarseveramente discapacitados y son incapaces de realizar tareas sencillas de la vidadiaria, como lavarse, vestirse y comer.

En el pasado la expectativa de vida promedio para un paciente con este tipode artritis se reducía entre tres y siete años, mientras que los que presentaban for-mas severas de la enfermedad a menudo morían entre 10 y 15 años antes de loesperado. Sin embargo, a medida que ha mejorado el tratamiento para la artritisreumatoide, la discapacidad severa y las complicaciones potencialmente morta-


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les han disminuido en forma considerable, lo cual ha permitido que muchas per-sonas lleven una vida relativamente normal.

REFERENCIAS

1. Fauci, Braunwald et al.: Harrison’s principios de medicina interna. 17ª ed. McGraw Hill.2009:2083–2092.

2. Yazici Y: Treatment of rheumatoid arthritis: we are getting there. Lancet 2009;374:178–180.

3. Deighton C, O’Mahony R, Tosh J, Turner C, Rudolf M: Guideline Development Group.Management of rheumatoid arthritis: summary of NICE guidelines. Br Med J 2009;338.

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2Enfermedades por depósito

de cristalesAna Patricia Macías Belman

¿QUÉ SON LAS ARTROPATÍASPOR DEPÓSITO DE CRISTALES?

Son un grupo de enfermedades reumatológicas, provocadas por el depósito decristales en las articulaciones, que comparten características clínicas semejantes;dichos cristales tienen una composición variable y son el producto de alteracio-nes propias del metabolismo humano.

¿QUÉ ENFERMEDADES ESTÁNINCLUIDAS EN ESTE GRUPO?

La gota es la enfermedad representativa de este grupo, la cual es conocida y des-crita desde la antigüedad; es la patología más frecuente y estudiada de las artropa-tías por depósito de cristales.

Otras artropatías que se incluyen aquí son las provocadas por el depósito depirofosfato de calcio y cristales de hidroxiapatita, así como la inducida por depó-sito de oxalato de calcio.

¿QUÉ ES LA GOTA?

La gota es una enfermedad metabólica, a menudo familiar, que se caracteriza porun aumento de la concentración de ácido úrico en sangre o hiperuricemia y la pos-

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terior formación de depósito de cristales de urato monosódico en diferentes órga-nos cuando se alcanzan niveles de saturación en los distintos espacios corporales.Este fenómeno induce una respuesta inflamatoria local.

Estos eventos suceden inicialmente en sitios distales a la línea media del cuer-po y en las partes más expuestas al frío, como las articulaciones, los tejidos periar-ticulares y las orejas; luego, ya en fases avanzadas, se presentan en otros órganosinternos, como los riñones. A estos depósitos se les llama tofos, los cuales puedentener tamaño suficiente para conducir a cambios en las articulaciones, observa-bles en las radiografías; asimismo, se pueden palpar como nódulos subcutáneos;cuando se depositan a nivel renal llegan a producir obstrucción de las vías urina-rias.

La afección articular se caracteriza clínicamente por la presencia de episodiosrecurrentes de aumento de volumen, rubor y dolor que en algunas ocasiones pue-den constituir un proceso autolimitado.

¿CUÁLES SON LOS NIVELES NORMALESDE ÁCIDO ÚRICO EN PLASMA?

Se considera que los niveles normales de ácido úrico en plasma son de 7 mg/dLen los hombres y de 6 mg/dL en las mujeres. En general, se dice que un pacientecursa con hiperuricemia, la cual puede ser sintomática o no, cuando estas cifrasestán por encima de 7 mg/dL, independientemente de la edad y el sexo del indivi-duo.

¿QUÉ FACTORES PUEDEN HACER VARIAR LASCONCENTRACIONES DE ÁCIDO ÚRICO EN SANGRE?

Existen diferentes circunstancias en las que se observan cambios de estos valo-res; así, por ejemplo:

1. Edad. Antes de la pubertad los niveles de ácido úrico en ambos sexos sonsemejantes, pero en la edad adulta se elevan discretamente en los hombres,en comparación con grupos de mujeres de la misma edad. En el climaterio,en el caso de las mujeres, se puede presentar una elevación progresiva deestos valores hasta ser muy semejantes en ambos sexos.

2. Sexo. La hiperuricemia y la gota son más frecuentes en los hombres que enlas mujeres, con una relación estimada de 3:1.

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3. Algunos grupos étnicos, como los polinesios, los asiáticos y los afroameri-canos, tienden a una mayor incidencia de hiperuricemia y gota en forma en-démica, lo cual empeora cuando se adquieren los hábitos dietéticos occi-dentales.

4. Las dietas hipercalóricas, con alto contenido de proteínas y fructosa, asícomo el consumo de alcohol, son condiciones que favorecen su presenta-ción.

5. Las condiciones que conduzcan a una mayor acidez en el cuerpo en generalo en los diferentes espacios corporales promueven la formación de cristalesde ácido úrico y su depósito.

¿DE DÓNDE PROVIENE EL ÁCIDO ÚRICO?

1. Se forma continuamente en el organismo como parte de los procesos meta-bólicos.

2. De la degradación de las proteínas contenidas en la dieta.3. De la destrucción celular de los diferentes tejidos del cuerpo.

En estas circunstancias existe liberación en la sangre de una serie de compuestos,denominados ácidos nucleicos, que están formados por bases púricas, en particu-lar adenina y guanina, las cuales, mediante la acción de las enzimas hepáticas, setransforman y dan como producto final el ácido úrico, que posteriormente se eli-mina en su mayor parte por la orina y en otra menor a través de las heces fecales.

La pérdida de balance entre la rapidez de producción y la de eliminación es loque produce el incremento de los niveles de ácido úrico primero en sangre; des-pués sucede la saturación, la cristalización y el depósito en los tejidos.

Las causas de la hiperuricemia algunas veces se desconocen, como las que es-tán determinadas por factores genéticos o por condiciones que no están bien es-clarecidas (idiopáticas), por lo que se denomina hiperuricemia primaria; en otroscasos está bien establecida su relación con condiciones ambientales y dietéticas,los cuales se denominan secundarios, como se muestra en el cuadro 2–1.

¿QUÉ SÍNTOMAS ARTICULARES SE PRESENTANCON LA ELEVACIÓN DE ÁCIDO ÚRICO?

Las manifestaciones clínicas de la hiperuricemia son muy variables; dependende la causa que las precipita y del tiempo de evolución, por lo que se describenvarias etapas:


Cuadro 2–1.

Hiperuricemia primaria Hiperuricemia secundaria

Hiperproducción de ácido úrico Hiperproducción de ácido úricoIdiopática Nutricional: consumo excesivo de etanol,

fructosa y purinas; dieta hipercalórica

Deficiencia o hiperactividad de enzimashepáticas específicas, determinadasgenéticamente

Enfermedades con aumento del recambiocelular, psoriasis, enfermedades linfo-mieloproliferativas

Errores en el metabolismo de los depósitosde carbohidratos

Anemias hemolíticas, mononucleosis infec-ciosa

Hipoexcreción de ácido úrico Hipoexcreción de ácido úricoIdiopático (defecto renal selectivo) Fármacos: diuréticos, ciclosporina A, salici-

latos, fenilbutazona, laxantes de con-tacto, antifímicos, antirretrovirales

Enfermedad renalInsuficiencia renal crónica y agudaNefropatía familiar por hiperuricemia

Hipertensión arterial, deshidrataciónIntoxicación crónica por plomo

MisceláneosAcidosis láctica/respiratoria, cetosisGestosis, hipotiroidismo/hiperparatiroidismo

� Hiperuricemia asintomática. Elevación sérica del ácido úrico sin eviden-cia clínica de depósitos de cristales de urato monosódico.

� Gota aguda. Tiene un inicio súbito; puede ser desencadenada por golpesleves, sobrecarga dietética o alcohólica, cirugía, fatiga y tensión emocionalo física. Generalmente se afecta sólo una articulación; la más frecuente esla del primer dedo del pie (podagra), pero también surge en el tobillo, la ro-dilla, la muñeca y el codo; es menos frecuente la afección múltiple. Se ob-serva eritema, calor, tumefacción, rubor y una gran sensibilidad. El dolores progresivamente más intenso hasta llegar a ser insoportable. La piel quecubre la articulación y su periferia está tensa, caliente, brillante y roja o vio-lácea; pueden aparecer fiebre, taquicardia, escalofríos y malestar general,así como un incremento de leucocitos en las pruebas de laboratorio. En lasmujeres puede ser poliarticular. Se puede presentar el proceso inflamatorioa nivel de los nódulos de Heberden si hay osteoartrosis asociada.

� Gota intercrítica. Constituye un periodo asintomático entre ataques agu-dos. Como se mencionó, es un padecimiento recurrente, por lo que hasta67% de los casos vuelven a presentar una nueva crisis después del primeraño; aunque los periodos asintomáticos pueden variar, tienden a ser máscortos al avanzar la enfermedad. Ante la falta de profilaxis y tratamiento se


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pueden presentar varios episodios al año y aparecer síntomas articularescrónicos con deformidad articular erosiva permanente.

� Gota tofácea. Se caracteriza por la presencia de tofos (depósito de cristalesde urato monosódico rodeado de células inflamatorias y fibroblastos) en ar-ticulaciones y tejidos extraarticulares. La piel que los cubre se vuelve firme,amarilla y muy sensible, y se puede ulcerar e infectar.

Las localizaciones más frecuentes de los tofos son los dedos de los pies y las ma-nos, los codos, las muñecas, el tendón de Aquiles, el tejido subcutáneo de los an-tebrazos, el hélix de la oreja y las articulaciones dañadas por otras artropatías, asícomo en las mujeres posmenopáusicas que toman diuréticos; los sitios menos fre-cuentes son la aorta, las válvulas cardiacas, el cartílago nasal, los párpados, la cór-nea y la esclerótica. Nunca se han encontrado a nivel del sistema nervioso central.La presencia de tofos indica un diagnóstico tardío de la enfermedad o un trata-miento inadecuado, ya que el tratamiento correcto detiene la formación de los to-fos e incluso disuelve los ya existentes.

Los tofos aparecen en la fase avanzada de la enfermedad, después de 10 añosdel primer episodio agudo, pero se pueden encontrar depósitos microscópicos enestadios tempranos. En el interior de la articulación producen erosión y deses-tructuración progresiva del hueso subcondral; inicialmente no se afecta el cartíla-go, sino los puntos de inserción de la cápsula articular. La formación de tofos anivel de los tendones de las manos y las muñecas puede causar dedos en resortey síndrome del túnel carpiano. El material tofáceo, de aspecto blanco y calizo,puede ser aspirado a través de la piel o fluir espontáneamente después de una le-sión superficial.

¿CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO DE GOTA?

El diagnóstico se hace tomando en cuenta los siguientes puntos:

� Historia clínica detallada (antecedentes familiares y personales, anteceden-tes de artritis gotosa, cálculos urinarios de ácido úrico o tofos).

� Exploración física (problemas articulares, tofos, litiasis úrica y nefropatía).Búsqueda de lesiones en las articulaciones afectadas con más frecuencia.

� La elevación del urato sérico (7 mg/dL o 0.41 mmol/L) apoya el diagnósti-co, pero no es específica. Cerca de 30% de los pacientes presentan una cifranormal de urato sérico en el momento del ataque agudo.

� El diagnóstico de artritis gotosa se realiza mediante la identificación de cris-tales de urato monosódico con forma de aguja que están libres en la articula-ción o en el interior de células fagocitarias. Al practicar el análisis del líqui-


do sinovial se deben realizar también estudios citoquímicos, tinción deGram y cultivo, para descartar la presencia de infección.

� Si se tiene una respuesta rápida al tratamiento con colchicina o con antiin-flamatorios no esteroideos (AINEs) en un individuo con hiperuricemia ymonoartritis se sugiere el diagnóstico de gota. No todos los ataques de gotaresponden bien a este manejo y puede haber mejoría de otros cuadros infla-matorios articulares, por lo que la respuesta al tratamiento no se debe consi-derar como criterio diagnóstico.

� Las radiografías muestran lesiones en sacabocados en el hueso subcondral,con frecuencia en la primera articulación metatarsofalángica. Los tofospueden alcanzar 5 mm de diámetro antes de ser visibles como lesiones óseasen las radiografías. Estas lesiones óseas detectables no son específicas nidiagnósticas, pero casi siempre preceden a la aparición de tofos subcutáneos.

� Se debe buscar el diagnóstico etiológico para identificar las causas trata-bles. La determinación seriada de ácido úrico urinario en 24 h sirve para de-finir si el paciente tiene una excreción (eliminación) baja de ácido úrico onormal a través de la orina que ocurre en 90% de los casos o si elimina ácidoúrico en mayor cantidad a través de la orina en 10% de los casos, es decir, laeliminación de ácido úrico es mayor de 800 mg de ácido úrico en 24 horas.

� Valorar la coexistencia de obesidad, intolerancia a la glucosa, hipertensión,diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía isquémica e hiperlipoproteinemia; porello, en todo paciente con gota se debe solicitar también un perfil de lípidos,uroanálisis y pruebas de función renal.

¿QUÉ ESTUDIOS DE RADIOLOGÍASON ÚTILES PARA DIAGNOSTICAR GOTA?

En etapas tempranas de la enfermedad las radiografías de las articulaciones afec-tadas no muestran cambios importantes, aunque se puede mostrar la tumefacciónde las partes blandas que rodean a la articulación afectada, sobre todo en un ata-que agudo.

La artritis tofácea produce deformidad de los tejidos blandos y permite obser-var calcificaciones. En la forma crónica de la enfermedad se presentan erosionesóseas, redondas u ovales, rodeadas de margen esclerótico, que pueden estar den-tro de la articulación o alrededor de ella; el espacio articular es afectado solamen-te en la fase tardía de la enfermedad.

La tomografía axial computarizada detecta tofos intraarticulares, sobre todoen la rodilla, permite la búsqueda de depósitos en órganos internos, sobre todocuando se quiere correlacionar con enfermedad persistente.


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¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LA GOTA?

El tratamiento de la gota consta de dos aspectos que se deben cubrir simultánea-mente:

� Medidas no farmacológicas: se refieren a los cambios en el estilo de viday del manejo de otras enfermedades concomitantes, que idealmente debenser observadas de manera permanente.

� Medidas farmacológicas: dependerán del momento clínico en que se en-cuentre el paciente.

Ambas tienen el objetivo de disminuir el cuadro sintomático y su recurrencia, li-mitar las lesiones articulares y extraarticulares, y la discapacidad secundaria conla que pueda cursar el paciente, pero sobre todo reducir los niveles de ácido úricoen el organismo y las condiciones que favorecen su precipitación y depósito.

Medidas no farmacológicas

� Abstenerse de consumir bebidas alcohólicas.� Control de la tensión arterial, dislipidemia, sobrepeso, psoriasis y enferme-

dades vasculares.� Dieta baja en purinas (evitar café y carnes rojas).� Ingesta hídrica elevada (2 L/día).� Valorar la existencia de fármacos que elevan el nivel de ácido úrico en san-

gre y la posibilidad de retirarlos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Gota aguda

� La colchicina mejora rápidamente el dolor articular luego de 12 h de trata-miento, con un cese entre 36 y 48 h. Las dosis son variables y se indican porvía oral, hasta que se produzca una mejoría o aparezcan efectos adversos,pero no se deben administrar más de 7 mg en 48 h; también se pueden apli-car por vía intravenosa si se cuenta con esta presentación y si existe intole-rancia gastrointestinal. Este tratamiento es difícil de tolerar, por lo que en80% de los pacientes produce efectos adversos, que consisten en náuseas,vómitos, diarrea acuosa, cólicos intestinales, hipovolemia y alcalosis meta-bólica; en casos raros puede producir depresión de la médula ósea y debili-dad muscular con aumento de enzimas musculares (CPK).


� Los antiinflamatorios no esteroideos, que incluyen indometacina, diclofe-naco, ibuprofeno, naproxeno, etc., han demostrado eficacia, pero puedenproducir molestias gastrointestinales, aumento del potasio y retención delíquidos. Los pacientes ancianos y deshidratados presentan un riesgo eleva-do, en especial cuando tienen antecedentes de enfermedad renal.

� Los corticoides por vía oral se pueden usar en pacientes que no pueden usarotros medicamentos.

� El tratamiento también puede incluir la aspiración de las articulacionesafectadas, seguida de la instilación de corticoides.

� Reposo durante el ataque agudo y hasta 24 h después. La deambulacióntemprana puede ocasionar una recaída. Puede ser útil la inmovilización dela articulación inflamada. Además, es importante el consumo abundante delíquidos para combatir la deshidratación y reducir la precipitación de crista-les de urato en los riñones.

� Para el control del dolor se pueden requerir narcóticos en algunos casos.� No es aconsejable iniciar un tratamiento con alopurinol o probenecid en un

ataque agudo, aunque este tema aún está en revisión.

En intercrisis

Luego de un primer ataque gotoso, hasta en 25% de los casos no se vuelve a pre-sentar otro en los siguientes 12 años; se debe valorar la utilidad del tratamientopermanente. Una indicación razonable para iniciar el tratamiento con fármacoses cuando el paciente presenta dos o más ataques por año. Si se considera que elpaciente sea hiperproductor de ácido úrico, se podría indicar alopurinol; en cam-bio, si es hipoexcretor, se indicarán fármacos uricosúricos (como el probenecidy las sulfinpirazona, aunque el uso del primero es el más difundido en el mediomexicano).

Gota crónica

La colchicina no retrasa la lesión articular progresiva por tofos, lo cual sólo selogra reduciendo indefinidamente la concentración de urato sérico a cifras nor-males, ya sea aumentando la excreción o disminuyendo la síntesis de ácido úrico,por lo que se puede utilizar con una combinación de fármacos que produzcan es-tos efectos. El tratamiento hipouricemiante está indicado en los pacientes congota con tofos, concentración de urato sérico de 9 mg/dL (0.53 mmol/L), sínto-mas articulares persistentes a pesar de un incremento leve del urato sérico y alte-ración de la función renal.

El tratamiento con alopurinol se debe iniciar ante datos de hiperuricemia pos-terior a una crisis de gota en la fase intercrítica —nunca en una crisis aguda—,


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en dosis progresiva, pues el inicio con dosis altas puede precipitar un ataque agu-do; es por ello que se puede asociar temporalmente con colchicina o AINEs. Esel único fármaco con el que se ha logrado la regresión de las lesiones tofáceas ylitos renales si se usa durante periodos prolongados. En las primeras semanas detratamiento puede provocar un cuadro de hipersensibilidad, aunque es poco fre-cuente, con un índice de mortalidad de 20%. Dada la gravedad de este síndrome,es importante estar seguro de la indicación correcta del fármaco. Otros efectosadversos del alopurinol incluyen molestias gastrointestinales, erupciones cutá-neas, hepatitis, vasculitis y leucopenias potencialmente graves.

El probenecid y las sulfinpirazonas son los uricosúricos más usados; sin em-bargo, están contraindicados en los pacientes con falla renal (por debajo de 50%de lo esperado para su edad), alergia a los componentes del fármaco o anteceden-tes de litiasis renal, tanto por cristales de ácido úrico como de oxalato. Sus dosisdeben ser ajustadas para mantener la concentración sérica de urato en valores nor-males.

La gota tofácea (los tofos son depósitos voluminosos de ácido úrico que se de-sarrollan en el tejido cartilaginoso, en tendones y tejidos blandos) se trata de ma-nera similar a la fase intercrítica de la enfermedad que corresponde al periodo quetranscurre entre los ataques agudos de gota, manteniendo niveles de ácido úricopor debajo de 4 mg/dL.

La determinación periódica de la concentración de urato sérico es una guía útilpara controlar la efectividad del tratamiento farmacológico hipouricemiante.

Es importante recalcar que, además del daño articular, la hiperuricemia puedeprovocar lesiones en los riñones, y que cada vez hay más pruebas de que se rela-ciona también con las lesiones cardiacas.

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3Osteoartrosis

Miguel Ángel Durán Sánchez, María Magdalena Cruz Toscano,Zulli Castro Colín

La artritis constituye un término que abarca más de 100 diferentes condicionesde daño articular. Entre ellas se incluye la osteoartrosis, también conocida comoenfermedad articular degenerativa, la cual es el resultado de factores mecánicosy biológicos que desestabilizan el acoplamiento normal entre la degradación yla síntesis de los condrocitos del cartílago articular y del hueso subcondral.

EPIDEMIOLOGÍA

Es una enfermedad muy frecuente que en EUA afecta a más de 20 millones depersonas, principalmente mayores de 60 años de edad. Su incidencia se incre-menta con el envejecimiento, pero radiológicamente se encuentran indicios decambios degenerativos a partir de los 50 años de edad.

La osteoartrosis ocasiona discapacidad en cerca de l0% de las personas mayo-res de 60 años, con las consecuentes repercusiones económicas, por lo que actual-mente es la segunda causa, después de la enfermedad coronaria, de discapacidady dependencia funcional.

Los nuevos casos de osteoartrosis en todas las articulaciones se incrementancon la edad; en algunas poblaciones más de 75% de las personas mayores de 75años de edad tienen osteoartrosis, con compromiso de una o más articulaciones.En relación con el sexo, las mujeres son las más afectadas. Desde luego que elincremento de la población de adultos mayores implica que la osteoartrosis ten-drá un mayor impacto social en los próximos años (figura 3–1).

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Degradación de la matrizy lesión tisular Osteoartrosis Reparación incompleta

o inapropiada

Figura 3–1.

PATOGÉNESIS

Actualmente se propuso que la osteoartrosis es una enfermedad sistémica delhueso y de la función articular, que es consecuencia de la rotura y degradacióndel cartílago articular que finalmente lleva a una destrucción acelerada de la ma-triz por enzimas procedentes de los condrocitos y de las células sinoviales conlimitaciones en el sistema de reparación del cartílago.

Su progresión gira alrededor de una interrelación compleja de numerosos fac-tores, en los que se encuentran involucrados factores genéticos, defectos estruc-turales de la colágena, cartílago y del metabolismo del hueso, sobre los que ac-túan otros factores de riesgo adicionales, como la obesidad.

Los factores biomecánicos locales se encuentran disminuidos, ocasionando unincremento en la carga articular, con lo cual desempeñan un papel en el desarrolloy la progresión de la osteoartrosis; entre ellos se incluyen la mala alineación, queincrementa el estrés local de la articulación, la laxitud que implica una anormalrotación o desplazamiento, y la reducción de la actividad propioceptiva, que leda el sentido de posición a la articulación y su relación con los movimientos coor-dinados. Los factores proinflamatorios, como las interleucinas, las metaloproteí-na, etc., desempeñan un papel adicional, dado que favorecen la destrucción delcartílago articular.

Clasificación de la osteoartrosis (figura 3–2)

1. Osteoartrosis primaria.2. Osteoartrosis secundaria: congénita, traumática, metabólica.

La osteoartrosis también se clasifica por la localización que afecta:

1. Rodilla.2. Cadera.3. Manos.

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Osteoartrosis clásicaOsteoartrosis erosiva

Osteoartrosis

Primaria idiopática Secundaria

TraumáticaNecrosis aséptica

Figura 3–2. Clasificación de la osteoartrosis.

Existen factores que predisponen a presentar la enfermedad:

� Factores de riesgo no modificables:a. Edad avanzada.b. Raza.c. Factores genéticos.

� Factores de riesgo modificables:a. Obesidad.b. Fuerza muscular.c. Trauma repetido, ocupacional.

CUADRO CLÍNICO

La osteoartrosis en una de las enfermedades más dolorosas, limitantes funcional-mente e incapacitantes.

El dolor se localiza en la articulación afectada y es desencadenado por el usode la articulación, mejorando con el reposo; a medida que progresa la enfermedadpuede haber dolor incluso durante el reposo, el cual puede interferir con el sueño.No hay una correlación entre la intensidad del dolor y el grado del daño estructu-ral de la articulación.

Se debe hacer una evaluación clínica del dolor articular, a fin de diferenciarlos problemas articulares, como bursitis, tendinitis o daño muscular; la localiza-ción del dolor y la inflamación pueden ayudar a diferenciar entre problemas arti-culares y periarticulares.

Cuando los hallazgos clínicos indican la presencia de artritis es útil determinarsi la condición es:

� Aguda o crónica (más de seis semanas).� Monoarticular, oligoarticular o poliarticular.


� Simétrica o asimétrica.� Limitada a las articulaciones o a otros tejidos.

El dolor se producirá por:

� Incremento de la presión intraósea secundaria a obstrucción intravenosa.� Estiramiento periosteal.� Hipertrofia sinovial.� Distensión capsular.

La rigidez articular aparecerá después de un periodo de inactividad, con una dura-ción corta menor de 30 a 45 min; en caso de ser mayor se deberá sospechar otrotipo de artritis. Los síntomas sistémicos, como debilidad, lesiones mucocutáneas,etc., no suelen acompañar a esta enfermedad.

Se encuentra una incapacidad funcional de alto impacto en el grupo de losadultos mayores cuando su presentación ocurre sobre las articulaciones que car-gan peso, como las caderas y las rodillas, favoreciendo limitaciones para la mar-cha y una mayor dependencia funcional.

ANORMALIDADES FÍSICAS

Durante el examen físico las articulaciones pueden parecer normales en un esta-dio temprano de la enfermedad, pero posteriormente se puede encontrar crepita-ción ósea, dolores articular y periarticular a la presión y flogosis, mientras queen los estadios avanzados hay deformidad con un desarrollo prominente a nivelóseo de las interfalángicas distales, llamadas nódulos de Bouchard y, a nivel pro-ximal, nódulos de Heberden.

Manifestaciones clínicas:

1. Dolor.2. Rigidez.3. Pérdida de la movilidad.4. Inestabilidad.5. Pérdida de la función.

El diagnóstico se realiza con base en el cuadro clínico, y hay que determinar sies primaria o secundaria a otras enfermedades.

Se debe vigilar que se cumplan los criterios clínicos para la artrosis de acuerdocon el Colegio Americano de Reumatología (cuadro 3–1).

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Cuadro 3–1. Criterios diagnósticos de la artrosisdel Colegio Americano de Reumatología

Osteoartrosis de rodilla� Dolor de rodilla� Osteofitos� Líquido sinovial de osteoartrosis

� Rigidez matutina menor de 30 min� Crepitación� Sensibilidad de 88%

Osteoartrosis de cadera� Dolor de cadera y la presencia de al menos dos o tres de los siguientes factores:

� Velocidad de sedimentación globular menor de 20 mm/h� Osteofitos en las radiografías� Reducción del espacio articular radiográfico� Sensibilidad de 91%

Osteoartrosis de manos� Dolor, congelación o rigidez de mano� Proliferación de tejido duro en dos o más de las 10 articulaciones seleccionadas� Tumefacción en menos de dos metacarpofalángicas:

� Proliferación de tejido duro en dos o más interfalángicas distales� Deformidad de una o más de las 10 áreas articulares*� Sensibilidad de 93%; especificidad de 97%

* Segunda y tercera interfalángicas proximales, segunda y tercera interfalángicas distales y pri-mera carpometacarpiana de ambas manos.

DIAGNÓSTICO

La radiografías convencionales confirman el diagnóstico, con la presencia de es-trechamiento del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral, calcifica-ción del cartílago y las estructuras periarticulares, defectos óseos, osteopenia,fracturas y luxaciones articulares.

Las radiografías tienen una escasa resolución en el diagnóstico temprano dela enfermedad. Algunos pacientes con mínimos cambios radiológicos pueden te-ner un dolor significativo, mientras que otros pacientes con avanzados cambiosradiológicos pueden tener síntomas mínimos (figura 3–3).

TRATAMIENTO DE LA OSTEOARTROSIS

Los tratamientos persiguen distintos objetivos, por lo que su vía de administra-ción puede diferir. La finalidad a nivel articular es aliviar el dolor y la rigidez,mejorar y preservar tanto la movilidad como la estabilidad. A partir de un enfo-que más amplio, tomando al paciente en su totalidad, el tratamiento se enfoca enreducir la discapacidad, preservar la capacidad funcional del paciente, disminuir


Figura 3–3. Escala de Kellgren y Lawrence aplicada a la articulación femorotibial. A.Grado 1: dudosa disminución del espacio articular; posibles osteofitos pequeños. B. Gra-do 2: osteofitos pequeños (flecha); disminución leve del espacio articular medial. C.Grado 3: osteofitos moderados (flechas); disminución del espacio articular de predomi-nio medial y esclerosis subcondral. D. Grado 4: grandes osteofitos, predominantementelaterales; acusada disminución del espacio articular con esclerosis subcondral impor-tante y deformidad articular con cambios en la alineación articular en valgo.

A B C D

el consumo de AINEs, analgésicos y corticosteroides, mejorar o mantener unabuena calidad de vida y disminuir las posibles repercusiones psicoemocionalesy sociales.

El tratamiento debe de ser multidisciplinario e individualizado, ajustándosesegún los factores de riesgo, las características del paciente, la intensidad del do-lor y la limitación funcional, así como la presencia de inflamación, localizacióny gravedad del daño articular.

El principal objetivo es brindar alivio a los pacientes, disminuir su dolor y me-jorar su bienestar funcional, lo cual constituye la finalidad de los tratamientos sin-tomáticos, es decir, de los AINEs y los analgésicos. Éstos son tratamientos a cortoplazo reservados para los “brotes congestivos” de osteoartrosis. Se puede dar pre-ferencia a los analgésicos y luego a los AINEs si los primeros no resultan efecti-vos. Los agentes “antiosteoartrósicos” son fármacos sintomáticos con una formade acción diferida, administrados para disminuir la reacción inflamatoria y dolo-rosa de la osteoartrosis. Estos medicamentos tienen un cierto grado de eficienciaclínica, pero aún no se ha establecido si esta mejoría funcional en realidad protegeal cartílago. Por último, el tratamiento condromodulador prolongado tiene comopropósito detener o prevenir la destrucción del cartílago. Estas tres clases tera-péuticas deberían evitar recurrir a la cirugía protésica y reparadora.

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Tratamiento no farmacológico

Las recomendaciones no farmacológicas desempeñan un papel crucial en el trata-miento de la osteoartritis y se deben realizar en todo paciente que reciba trata-miento farmacológico. Las modalidades utilizadas incluyen educación, ejerci-cio, pérdida de peso, plantillas, modalidades térmicas, prótesis, protecciónarticular, soporte patelar y terapia ocupacional. Se debe subrayar que las terapiasno farmacológicas deberán convertirse en una forma de desenvolverse en la vidadiaria. Los ejercicios mejoran la fuerza, la resistencia, la potencia muscular y elrango de movimiento; se recomiendan los ejercicios isométricos e isotónicospara evitar la atrofia y la debilidad muscular. La protección articular permite con-trolar la carga, preservando la función durante los ejercicios o cotidianamente.La utilización de calzado adecuado y plantillas, la caminata sobre superficies pla-nas, evitando las escaleras, y el uso de bastón, andaderas, muletas, férulas y colla-res cervicales son de gran ayuda. En la rodilla es de utilidad la aplicación de so-portes patelares, bandas elásticas y aparatos estabilizadores de la rodilla en varoo en valgo. En la osteoartrosis de mano se pueden emplear diferentes férulas deinmovilización, particularmente para las articulaciones interfalángicas distalesy la primera carpometacarpiana.

Los ejercicios isométricos mantienen el tono muscular, esencialmente de losmúsculos cuadríceps, aductores y abductores de la cadera.

De la misma manera, para evitar la atrofia y la debilidad muscular, se reco-miendan los ejercicios isotónicos e isocinéticos, los cuales se pueden efectuar in-cluso dentro y fuera del agua.

Existen diferentes modalidades térmicas basadas en la aplicación de calor ofrío, la cual puede ser superficial o profunda. La aplicación de calor profundo au-menta la temperatura a medida que penetra en los tejidos. Las fuentes de energíapara su aplicación son distintas, como el ultrasonido, el cual es ideal para aumen-tar la temperatura de las articulaciones grandes, como las del hombro y la cadera.Otras fuentes incluyen microondas y diatermia de onda corta, cuyos efectos fisio-lógicos ocurren en el sitio de la aplicación o en las regiones circundantes; la dife-rencia entre estas modalidades estriba en que la aplicación de microondas puedecalentar selectivamente los tejidos, de preferencia los músculos y las articulacio-nes pequeñas.

Cuando se aplica calor superficial no se calientan los músculos, ya que el tejidosubcutáneo actúa como un aislante térmico, por lo que se utiliza principalmenteen articulaciones pequeñas, en las que el tejido subcutáneo es mínimo.

Hay tres modalidades de aplicación del calor superficial:

1. Conducción: baños calientes, bolsas calientes, cojín eléctrico y compresascalientes.


2. Convección: fluidoterapia, remolino de agua caliente, baños de aire húme-do y baños de aire caliente (vapor o sauna).

3. Conversión: con lámparas calientes y hornos de luz radiante.

La aplicación de frío se recomienda para aliviar el dolor muscular, en especialdespués de los ejercicios. Su aplicación puede ser por medio de bolsas de hielo,gel de masaje y aerosoles. El enfriamiento superficial temporal es útil para dismi-nuir los espasmos musculares y elevar el umbral al dolor.

Una mala mecánica corporal puede causar o agravar la osteoartrosis. Con elfin de disminuir el dolor y prevenir la progresión del daño, está indicada la educa-ción de los pacientes en los principios de la protección articular. Se deben evitarlas actividades que causen una excesiva carga de la articulación afectada; porejemplo, el uso de zapatos de tacón alto incrementa las fuerzas a través de la arti-culación femororrotuliana y en el compartimento medial tibiofemoral en más de20%. En los pacientes con osteoartrosis de cadera o de rodilla están indicadas lasmodificaciones en la posición del trabajo, para permitirles sentarse en lugar deestar en pie y eliminar las posturas de rodillas o en cuclillas.

La obesidad es una causa de osteoartritis, y no es sólo el resultado de la inacti-vidad impuesta por la enfermedad cuando afecta a las articulaciones de carga.Una pérdida de peso de sólo 5 kg en mujeres de mediana altura se asoció con unareducción de 50% del riesgo de osteoartrosis de rodilla. Se ha sugerido que la re-ducción en la grasa corporal y un aumento en la actividad física son más impor-tantes en la producción de una mejoría sintomática en pacientes con osteoartrosisde rodilla que la pérdida de peso o la disminución de otros índices de obesidad.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico se clasifica en dos grupos: agentes que modificanlos síntomas y agentes que modifican la estructura articular. Al primer grupo per-tenecen los de acción rápida, por ejemplo los analgésicos, los AINEs y los gluco-corticoides intraarticulares. El uso de acetaminofén como medicamento de elec-ción para el alivio del dolor es recomendado por la mayoría de las guías para eltratamiento de este padecimiento; se ha comprobado su utilidad en los casos quevan de leves a moderados. Los AINEs se recomiendan cuando los analgésicoscomo el acetaminofén no controlan el dolor o incluso como primera opción encaso de dolor de moderado a grave, en especial ante la presencia de signos infla-matorios. La elección del AINE debe ser individualizada, según las enfermeda-des concomitantes, los medicamentos que recibe el paciente, los costos y el tipode osteoartrosis, así como los factores de riesgo para sufrir un evento gastrointes-tinal grave. El empleo del celecoxib en el tratamiento del dolor crónico es eficaz

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con una reducción de las complicaciones gastrointestinales. Los glucocorticoi-des intraarticulares son eficaces en pacientes con una o varias articulaciones do-lorosas que no respondan a los AINEs o cuando estos últimos estén contraindica-dos. Es importante señalar que su uso es controvertido, debido al temor del dañoarticular y a que no se han identificado factores que influyan en su respuesta clí-nica.

Los fármacos de acción lenta tienen un inicio de acción de cuatro a seis sema-nas después de haber empezado el fármaco; alivian el dolor, mejoran la capacidadfuncional y el rendimiento se mantiene a pesar de suspender el tratamiento duran-te un periodo de hasta ocho semanas. A este grupo pertenecen el sulfato de gluco-samina, la diacereína, los derivados del ácido hialurónico, el condroitín sulfatoy una mezcla de aguacate y soya. Los estudios publicados mencionan que su efec-to se refleja en el alivio el dolor y la disminución de la progresión de la enferme-dad, lo cual equivale a una menor disminución del espacio articular al cabo deunos años.

Hasta el presente no hay ningún fármaco con suficiente evidencia de que detie-ne la progresión de la enfermedad; a pesar de esto, se han propuesto algunos agen-tes con un efecto modificador: el ácido hialurónico, los glucocorticoides, el sulfa-to de glucosamina y algunos AINEs, como la indometacina y los salicilatos.

En general, la intervención quirúrgica se utiliza en pacientes en quienes fallanlas medidas conservadoras. Los procedimientos quirúrgicos están reservados ge-neralmente para pacientes con osteoartritis severa que presentan un dolor persis-tente y un significativo deterioro funcional. Las técnicas más utilizadas son laartroscopia, la osteotomía, la artrodesis o la artroplastia total articular. La osteo-tomía puede proporcionar un eficaz alivio del dolor, alterando el estrés de la cargade peso y colocando superficies de cartílago más normales en oposición. El des-bridamiento de la articulación con extracción de fragmentos de cartílago puedeprevenir el bloqueo, eliminar el dolor y prevenir el desgarro rápido de las superfi-cies articulares. En las articulaciones de carga de peso, tales como la cadera y larodilla, la artrodesis en general se evita; sin embargo, en los pacientes cuyas acti-vidades futuras requerirán un intenso uso de la articulación afectada, incremen-tando de este modo el riesgo de fracaso de una artroplastia, la artrodesis puedeser el procedimiento de elección, sobre todo si se elimina la movilidad articularde manera permanente.

REFERENCIAS

1. McCarberg B: Osteoarthritis. How to manage pain and improve patient function. Geriat-rics 200;56(10):14–24.

2. Messinger B: Mobility: a practical guide to managing osteoarthritis and fall. Geriatrics2003;58(7):22–29.


3. Hazzard W, Shari M: Osteoarthritis. Principles of geriatrics medicine and gerontology.6ª ed. McGraw–Hill, 1411–1419.

4. Rodríguez J: Osteoartritis. Tratado de geriatría. Sociedad Española de Geriatría y Geron-tología, 689–695.

5. Kottke FJ: Krusen. Medicina física y rehabilitación. 3ª ed. Argentina, Panamericana, l990.6. Sthepan J: Aging and chronic disorders. EUA, 2007:540.

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4Osteoporosis

Rogelio Navarrete Castro

¿QUÉ ES LA OSTEOPOROSIS?

La osteoporosis en una enfermedad originada por la disminución de la calcifica-ción de los huesos.

¿POR QUÉ SE ORIGINA LA OSTEOPOROSIS?

La osteoporosis se desarrolla por las siguientes condiciones:

1. Descalcificación de los huesos.2. Falta de aporte de calcio a los huesos.

¿QUÉ FACTORES CONDICIONAN LA OSTEOPOROSIS?

Los factores o condiciones que originan osteoporosis son la edad avanzada, la he-rencia, una alimentación carente de calcio, la falta de ejercicio, el tabaquismo,el alcoholismo y las caídas frecuentes. Algunas enfermedades que se encuentranrelacionadas incluyen menopausia, diabetes mellitus, alteración en la función re-nal, alteraciones de la nutrición por menor ingesta de vitamina D, alteración enla absorción del intestino y otras enfermedades —algunas de ellas infecciosas,

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como la osteomielitis. También algunos medicamentos se relacionan con el desa-rrollo de osteoporosis, como los esteroides, algunos medicamentos para convul-siones, los fármacos para la tiroides, el aluminio, el litio y el alcohol.

¿CUÁN FRECUENTE ES LA OSTEOPOROSIS,EN QUÉ PERSONAS Y A QUÉ EDAD?

La osteoporosis es más frecuente conforme aumenta la edad (sobre todo en losque tienen entre 70 y 80 años de edad), y es más común en las mujeres, en especialen las que están en la menopausia; se presenta en todos los países del mundo, conuna frecuencia variable.

¿CUÁL ES LA FORMA DE PRESENTACIÓNDE LA OSTEOPOROSIS?

La osteoporosis se puede presentar en forma silenciosa y a manera de molestiasrelacionadas, que pueden incluir dolor en la columna, cambios en la postura delcuerpo, disminución de la talla y la presencia de fracturas, que es la expresión másimportante.

¿QUÉ ESTUDIOS SE DEBEN REALIZAREN LA OSTEOPOROSIS?

Los estudios pueden ir desde una simple radiografía de las diferentes partes óseas(huesos), que permitirá mostrar si hay alguna alteración en la calcificación o pre-sencia de fracturas, hasta estudios en sangre relacionados con la calcificación odescalcificación de los huesos (éstos son solicitados por el médico), gammagra-ma, densitometría ósea y otros estudios más especializados.

¿QUÉ HAY QUE HACER CUANDO SE SOSPECHALA PRESENCIA DE OSTEOPOROSIS?

Primero, es importante evaluar si cada una de las personas tiene factores de riesgoque orienten a la presencia de osteoporosis; segundo, hay que identificar si exis-ten algunas molestias relacionadas (considerando que puede presentarse sin ma-lestares); y tercero, hay que someterse a un chequeo médico para buscar datos queindiquen la presencia de osteoporosis.

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¿CON QUÉ ESPECIALISTA SE DEBE ACUDIRANTE LA SOSPECHA DE OSTEOPOROSIS?

Hay diferentes especialistas que puede iniciar el estudio de osteoporosis, depen-diendo de la edad del paciente o del médico de cabecera.

Si la edad es menor de 16 años, el paciente debe ser atendido por un pediatra(especialista en niños).

Si la edad es mayor de 16 años, el paciente debe ser atendido por un médicointernista (especialista en adultos).

Si la edad es mayor de 65 años, el paciente debe ser atendido por un geriatra(especialista en personas mayores).

Si el médico de cabecera es un médico general, se debe solicitar su asesoría,para que éste pueda iniciar el estudio y solicitar la revisión por parte del especia-lista en osteoporosis.

Si el paciente es atendido por alguna enfermedad específica, ya sea por un uró-logo, un ginecólogo, un cardiólogo u otra especialidad, deberá solicitar a su médi-co una revisión inicial para investigar la presencia de osteoporosis y posterior-mente ser revisado por el especialista en osteoporosis.

¿CUÁL ES EL ESPECIALISTA EN OSTEOPOROSIS?

El médico especialista en osteoporosis es el que se ha entrenado en metabolismoóseo y mineral, muy específico para este problema. No obstante, el médico inter-nista tiene la capacidad de establecer el diagnóstico y el tratamiento adecuado encada caso particular, con una visión integral.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO PARA LA OSTEOPOROSIS?

El tratamiento de la osteoporosis se conforma de diferentes partes:

� Disminución de los factores de riesgo: es importante no tomar medicamen-tos sin indicación médica, dado que un gran número de ellos pueden produ-cir descalcificación de los huesos. El paciente debe ser revisado por su mé-dico de cabecera para investigar la presencia de una enfermedad que originealteración en la calcificación de los huesos y reducir las actividades quepuedan condicionar fracturas. El ejercicio es una actividad benéfica, aun-que se debe llevar a cabo de manera no riesgosa.


� La dieta es parte fundamental del tratamiento de la osteoporosis: la dietacon un aporte adecuado de calcio ha demostrado una disminución impor-tante del desarrollo de fracturas, así como disminución en la descalcifica-ción de los huesos. Es por ello que un niño de uno a tres años de edad debeingerir 500 mg de calcio al día, un niño de cuatro a ocho debe consumir 800mg, un joven de 9 a 18 años debe incluir 1 300 mg, un adulto de 19 a 50 añosde edad debe ingerir 1 000 mg y un adulto mayor de 51 años de edad debecontar con 1 200 mg. Otra vitamina importante que ayuda a la absorción decalcio es la vitamina D, que aunque es una vitamina que se puede adquirira través del calor o de la luz ultravioleta no es suficiente, por lo que se reco-mienda que los adultos menores de 50 años de edad ingieran 200 unidadesde vitamina D al día, los adultos entre 51 y 70 años de edad consuman 400unidades y los mayores de 70 años ingieran 600 unidades.

En lo relacionado con la dieta, se sugiere y recomienda solicitar asesoríacon un nutriólogo para recibir una orientación adecuada de los alimentosque tienen un aporte adecuado de calcio y vitamina D.

Otros aspectos en la dieta incluyen el aporte adecuado de potasio, mag-nesio, fósforo y proteínas.

� El ejercicio es otro factor importante en la osteoporosis. Se ha demostradoque evita la descalcificación, por lo que se recomienda llevar a cabo un pro-grama simple que incluya desde caminata hasta actividades como el baile,los deportes de raqueta, la gimnasia, las pesas ligeras y la natación. El pro-grama de ejercicio recomendable incluye una frecuencia de tres veces a lasemana.

¿EXISTEN MEDICAMENTOS PARA ELTRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS?

Existen diferentes fármacos para el tratamiento de la osteoporosis, cuyo objetivoes mejorar la calcificación de los huesos y evitar que se presenten fracturas. Sinembargo, dichos medicamentos deben ser administrados por el especialista, de-bido a que se requiere vigilar su eficacia y sus efectos secundarios.

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5Lumbalgia e higiene de columna

María Antonieta Calderón Márquez, Benjamín A. Guerra Reséndiz,Martín Pérez Soto

LUMBALGIA

Introducción

La lumbalgia es un padecimiento que afecta a millones de pacientes y ocasionagastos de miles de pesos en su tratamiento, generando una gran incapacidad labo-ral y ocupacional, lo cual incrementa las pérdidas laborales y rompe con la armo-nía familiar, generando en muchas ocasiones síndromes depresivos. Es por elloque se han recomendado muchos exámenes para descubrir la causa de una lum-balgia en particular y se han proclamado como eficaces muchos tipos de trata-mientos, aunque no tengan una respuesta satisfactoria. Ello ha generado frustra-ción en los pacientes a quienes se etiqueta, cataloga y clasifica como portadoresde una lumbalgia, lo cual termina desorientándolos; en muchas ocasiones se lesrecomiendan tratamientos pero no se les explica el motivo, por lo que ellos no losllevan a cabo, perdiendo así la efectividad del tratamiento. Es de suma importan-cia que el paciente entienda, comprenda y siga las indicaciones que el médico ex-plica para su pronta recuperación e integración a la vida social laboral y familiar.Por todos los motivos anteriores surgió la realización de este compendio, cuyafinalidad es que el paciente entienda dicha enfermedad.

Definición

Es un término para el dolor de espalda baja, en la zona lumbar, causado por unsíndrome musculosquelético, es decir, trastornos relacionados con las vértebras

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lumbares y las estructuras de los tejidos blandos, como son los músculos, los liga-mentos, los nervios y los discos intervertebrales, provocando limitación de losmovimientos de la región lumbar y las extremidades.

Frecuencia

Se debe saber que, de acuerdo con el país, la zona geográfica, la profesión o lasactividades específicas, se considera que hasta 80% de la población ha padecidoen algún momento de su vida algún tipo de lumbalgia, que generalmente 70% serecuperan al término de un mes y que 4% de los pacientes pudieran mantenerlopor más de seis meses, así como que solamente 30% pudieran presentar cuadrosrepetitivos de dolor lumbar. Este último grupo de pacientes requieren en la mayo-ría de los casos la práctica de estudios para definir el origen de la lumbalgia y de-terminar el tratamiento a seguir.

Etiología

Las causas pueden ser múltiples e incluir las congénitas, que son alteraciones ad-quiridas en la formación del bebé; las traumáticas, como pueden ser las caídas,los esguinces, las luxaciones y los procesos inflamatorios, que incluyen las enfer-medades reumáticas y degenerativas por desgaste de las estructuras de la colum-na o por esfuerzo, como pueden ser las alteraciones en los discos intervertebrales,los músculos y los ligamentos. También puede tener un origen estático, provoca-do por estar siempre en ciertas posiciones, como permanecer de pie durante mu-cho tiempo; acortamiento de alguna extremidad y aumento de la curvatura de lacolumna (hiperlordosis); un origen neurológico, originado por alteraciones delos nervios en su forma o en su estructura; y un origen visceral, ocasionado porenfermedades de las vías urinarias, ginecológicas —que incluyen miomas y quis-tes— y de tipo infeccioso de los riñones o de algún tipo de tumor. Una causa im-portante se origina por simulación, la cual es un importante factor de incapacida-des laborales, dado que que los pacientes fingen tener un problema de columna(lumbalgia).

Cuadro clínico

Se caracteriza por dolor en la región lumbar que se puede irradiar o no a los miem-bros pélvicos y se inicia en la parte baja de la espalda; puede ser secundario a unesfuerzo en la zona central o lateral de la columna, que hace que el dolor se clave

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en la región glútea, con posible disminución de la fuerza muscular, sensibilidad,alteraciones en los reflejos de las extremidades e incapacidad para la realizaciónde los movimientos de deambulación (caminar); regularmente mejora con el re-poso, la permanencia en cama y la administración de analgésicos y antiinflamato-rios; en algunos casos persiste, por lo que el paciente necesita ser valorado porun médico especialista para su atención, diagnóstico y tratamiento adecuados.

Diagnóstico

Se realiza con los antecedentes que el paciente refiere, así como lo que manifiestaen el cuadro clínico. En caso necesario se realizan rayos X de columna en diferen-tes posiciones, así como descalzo y de pie, con algunos movimientos si lo permiteel dolor de la zona afectada; asimismo, rayos X especiales, como mielografía (es-tudio en el cual se aplica una sustancia para valorar la médula espinal), electro-miograma (estudio que permite valorar los nervios para valorar la gravedad deldaño), tomografía computarizada y resonancia magnética, los cuales son estu-dios más sofisticados que permiten valorar las estructuras óseas y nerviosas, losligamentos y los nervios, y determinar la gravedad del problema y el tratamientomás adecuado para el paciente.

Tratamiento

Puede ser quirúrgico en caso de que las causas así lo requieran y de que los estu-dios confirmen dichas causas. Cuando se presenta la necesidad de realizar trata-miento quirúrgico el médico especialista debe indicar por qué es quirúrgico ybrindará las instrucciones específicas antes y después del tratamiento; asimismo,explicará el procedimiento a realizar y las posibles complicaciones.

Tratamiento médico conservador

Se debe tener en consideración que cada indicación dada por el médico debe serejecutada por parte del paciente, con la finalidad de eliminar los síntomas quepresenta y así lograr que se integre a la vida laboral, social y familiar, para volvera ser una persona productiva.

Estos pasos no son aislados, sino que constituyen la mezcla de todo lo que llevaal éxito del tratamiento. A continuación se describen las indicaciones:

1. Tomar los medicamentos que el médico prescribe de acuerdo con el horario,la dosis y el tiempo de consumo de ellos, para que se tenga la efectividaddel medicamento sobre las lesiones de la columna.


2. Usar fajas de protección para cuando se está trabajando, con el fin de dismi-nuir la tensión sobre la columna y evitar la generación de un nuevo cuadrode lumbalgia. En caso necesario, hay que acudir a terapia física supervisadapor un experto en rehabilitación (terapeuta físico), quien no es una personaque se dedica a sobar, sino que se trata de un experto en dicho trabajo.

3. Llevar a cabo la higiene de columna indicada por el médico (folleto), lo cualse explica a continuación.

HIGIENE DE COLUMNA

Aun cuando no sólo el problema de columna de tipo lumbar (dolor de espalda)es de tipo exclusivo del trabajo físico, la relación entre lumbalgia y la manipula-ción manual de cargas (peso que cargamos) es evidente, y es probable que el pa-ciente que se dedique a estas tareas tenga al menos una vez en su vida problemasde este tipo, ya que la elevación y el movimiento manual de carga supone sometera presiones músculos y ligamentos, así como huesos del esqueleto. Las molestiasmás frecuentes de los trabajadores de oficina implican dolor de espalda (57%) yde rodillas y piernas (29%). Por tal motivo, es clara la importancia de mantenerla columna vertebral sana, ágil y lo más relajada posible, lejos de las tensionesque brinda la vida con exceso de estrés. La conciencia que tengamos de nuestracolumna vertebral nos acercará a la posibilidad de responder con eficacia ante pe-queños problemas que nos puedan afectar. Movilizarla, estirarla y hacerla elásti-ca asegurará la conservación de las capacidades juveniles y ayudará a preservarla salud física y psicológica, así como una integración a la sociedad en mejorescondiciones. A continuación se presentan algunos consejos para que esto se llevea cabo en el cuerpo y sobre todo en la espalda.

Indicaciones para una higiene de columna

� Mantener una actividad física periódica.� Llevar una alimentación balanceada. La obesidad es muy mala para la

columna vertebral. El diseño de la columna está hecho para soportar un pesode acuerdo con la talla.

� Evitar el tabaquismo. Al parecer la nicotina altera la nutrición del discointervertebral, lo cual se traduce en enfermedades de aparición precoz dela columna.

� Evitar posturas erróneas. Al agacharse, sentarse, caminar y tomar objetosdel piso.


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� Elegir un buen tipo de cama. Los colchones duros o semiduros son mejo-res que los excesivamente blandos, que tienden a deformar la columna enreposo.

� Agacharse siempre con la espalda recta.� No levantar objetos pesados con la espalda inclinada y con las rodillas

extendidas.� Mantener las normas posturales cotidianas. Hay que moverse y mantener

la espalda recta; al agacharse hay que doblar las rodillas sin levantar objetospesados, distribuyendo las cargas, llevándolas lo más cercanas al cuerpo.Cuando uno permanezca sentado hay que mantener la espalda recta y apoyarel tronco, evitando permanecer de pie con las piernas rectas. Al acostarse hayque doblar las piernas, sin olvidarse de practicar una actividad física.

� Entrenar diariamente los músculos de la espalda (figura 5–1).

La solución consiste en disciplina y ejercicio para fortalecer los músculos de laespalda (figura 5–2).

Figura 5–1.

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Figura 5–2.

Recomendaciones para una buena postura

Una buena postura mientras se permanece sentado consiste en colocar derechasla columna vertebral y la cabeza, manteniendo la curvatura natural de la espalda;para lograr esto se debe alinear la cabeza con puntos de referencia: las orejas so-bre los hombros y los hombros sobre los muslos (figura 5–3).

La postura corporal es un factor determinante de la buena salud de la espalda.El mantenimiento de una postura completamente vertical, mientras se está de pie,permite que los músculos garanticen las curvaturas normales de la columna conun esfuerzo mínimo. No sucede así cuando hay una ligera inclinación lateral ohacia delante o atrás. Por estas razones, es importante evitar los vicios posturalesque conduzcan a una pérdida del balance normal y a trastornos de los músculosde la columna, los cuales generan dolor. Una buena postura es importante paralucir bien y para proteger la salud; ayuda a balancear el cuerpo y evita poner máspresión en algunos huesos y músculos (figura 5–4).

De acuerdo con muchos expertos, la postura está ligada a la autoestima. Laspersonas con una imagen saludable de sí mismas tienden a tener una mejor pos-tura. Por alguna razón, en ocasiones las personas tienden a encorvarse al estar depie, además de que los trabajos que exigen estar sentado todo el día o agacharseconstantemente son causantes de mala postura.


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Figura 5–3.

La llamada posición de televisión es una de las posturas viciosas más frecuen-tes. También sucede algo parecido cuando se lleva a cabo una lectura, por lo quese provoca dolor en la zona dorsal de la espalda; otro caso se observa cuando lapostura no permite apoyar los pies en el piso y quedan “volando”, sin tocar el piso.

Un hábito tan simple como la posición al dormir puede ser tan dañino comorelajante para la espalda.

Figura 5–4. Posturas.

PosturasPostura correcta

incorrectas


La posición que se adopte es la clave de la diferencia. Así, la mejor postura aldormir es la de lado, adoptando la llamada posición fetal, en la cual la columnavertebral soporta menos peso y reposa verdaderamente, permitiendo que losmúsculos se relajen. Si se prefiere dormir boca arriba se recomienda colocar unaalmohada bajo las rodillas.

Dormir en posición boca abajo es lo menos recomendable, pues los arcos seexageran al no encontrar apoyo en el abdomen, que se hunde de manera excesivaen los colchones, incluso en los que parecen ser más duros.

La manera más fácil de mejorar la postura es la práctica constante, es decir,tratando de pararse en posición recta. Hay que mirar el reflejo de uno mismo cadavez que se pase frente a un espejo o un vidrio; hay que poner atención en la formaen que se está parado y en que se camina; si no se está derecho, hay que endere-zarse inmediatamente.

Es de gran importancia que el paciente conozca las patologías de la columnay las consecuencias que pueden generar, pero es mucho más importante que co-nozca las medidas de prevención; de ahí la importancia de seguir cada una de lasrecomendaciones que evitan lesionar la columna y permiten mantenerla en lasmejores condiciones de salud, con los consecuentes beneficios para manteneruna buena calidad de vida a corto y largo plazos.

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