PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y DE EDAD … · Urgencias Consultas Ingresos ... en una cohorte...

PACIENTE PLURIPATOLPACIENTE PLURIPATOLÓÓGICO Y DE GICO Y DE EDAD AVANZADAEDAD AVANZADA

Máximo BernabeuMáximo Bernabeu--WittelWittelUnidad Clínica de Atención Médica IntegralUnidad Clínica de Atención Médica Integral

H.H.U.U. Virgen del Rocío. SevillaH.H.U.U. Virgen del Rocío. Sevilla

• CONCEPTOS

• REFLEXIONES

• NOVEDADES


COMORBILIDAD…LO DIFUSO• Concurrencia en un mismo paciente de 2 ó más enfermedades

crónicas.• Evolución a un concepto vertical

• Centrado en la enfermedad• Centrado en el profesional sanitario

COMORBILIDADES MÁS FRECUENTESFactores de riesgo vascular• Hipertensión arterial• Diabetes• DislipemiasEnfermedades psiquiátricasDemencia / deterioro cognitivoHepatopatía crónicaAnemia crónicaInsuficiencia cardíaca y cardiopatía coronariaEnfermedades respiratorias crónicasEnfermedad cerebrovascularCáncerEnfermedad ulcerosa pépticaSIDAEnfermedades osteoarticularesInsuficiencia renal crónicaOtras comorbilidades “menores”• Tiroidopatías y otras endocrinopatías• Enfermedad por reflujo gastroesofágico• Litiasis biliar• Nefrolitiasis y enfermedad prostática

• Necesidad de abordaje más integral a una población de pacientes con:– Dos ó más enfermedades crónicas sintomáticas– Dificultad para establecer los protagonismos

• Equivalentemente complejas• Similar potencial de desestabilización• Dificultades de manejo por separado• Interrelaciones mutuas.

• PPP: enfermedades crónicas dentro de DOS ó MÁS de 8 categorías

• Concepto más transversal, centrado en el paciente.

PLURIPATOLOGÍA

PLURIPATOLOGÍA

-Daño irreversible de órgano diana

-Potencial desestabilización

-Dintel de deterioro funcional/cognitivo

• Estado fisiológico de vulnerabilidad ante agresiones debido a la disminución de las reservas multisistémicas.

• Osteomusculares.• Inmunológicas.• Hormonales• Cardiorrespiratorias.• …

• Subclínico• Ante diferentes agresiones…vía de deterioro

común• Delirium, disminución de ingesta, inmovilidad…

FRAGILIDAD…LO SUBCLÍNICO

• Dificultad/dependencia para realizar las actividades esenciales de una vida independiente:– Esenciales/autocuidado (ABVD)– Deseadas/calidad de vida (AIVD)

• Causas de discapacidad en adultos:– 50% progresiva por enf. crónicas.– 50% catastróficas (accidentes, ictus…)

• Doble filo-vertiente:– Resultado adverso en salud.– Factor precipitante de resultados adversos en salud

DISCAPACIDAD…EL CIERRE DEL CÍRCULO

• Comorbilidad• Pluripatología• Edad Avanzada

INTERRELACIONES

Fragilidad DiscapacidadDependencia

• CONCEPTOS

• REFLEXIONES: ¿NUEVO PARADIGMA?

• NOVEDADES


• Perspectiva asistencial

• Perspectiva científica

• Perspectiva filosófica y estratégica

REFLEXIÓN PPyEA: ¿PARADIGMA REFLEXIÓN PPyEA: ¿PARADIGMA PARA LA MI DEL S. XXI?PARA LA MI DEL S. XXI?

PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: ¿PARADIGMA ASISTENCIAL?¿PARADIGMA ASISTENCIAL?

• Alta prevalencia.

• Afectación multisistémica.

• Complejidad de manejo.

• Morbilidad y mortalidad.

• Impacto sanitario y social.RIESGO-ENFERMEDAD VASCULAR // AUTOINMUNES // VIH

García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.

INCIDENCIA DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS: 41.3/100 ingresos/mes

POR ÁREAS

- H.Periférico 53.4/100 ingresos/mes

- H.General 35.9/100 ingresos/mes

- H.Domiciliaria 33.7/100 ingresos/mes (p<0.001)

69

40 37 36 33

15 11

0102030405060708090

100

A B E F C G D

64.5%: 2 categorías

27.5%: 3 categorías

8%: 4 ó más categorías


GarcGarcííaa--Morillo JS, BernabeuMorillo JS, Bernabeu--WittelWittel M, Ollero M, et al. M, Ollero M, et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2005; ) 2005; 125:5-9.

VariablesVariables PluripatológicoPluripatológico GeneralGeneral p (RR[IC95%])p (RR[IC95%])

EdadEdad 75.575.5 6767 <0.0001<0.0001

Sexo (% varones)Sexo (% varones) 53.853.8 56.156.1 0.60.6

Ingreso H. PeriféricoIngreso H. Periférico 59.5%59.5% 42.5%42.5% 0.006 0.006 (RR=1.98[1.22(RR=1.98[1.22--3.22])3.22])

MortalidadMortalidad 19.3%19.3% 6.1%6.1% 0.0010.001(RR=3.66[1.65(RR=3.66[1.65--8.13])8.13])

ANÁLISIS COMPARATIVO COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERALANÁLISIS COMPARATIVO COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL


GarcGarcííaa--Morillo JS, BernabeuMorillo JS, Bernabeu--WittelWittel M, Ollero M, et al. M, Ollero M, et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2005; ) 2005; 125:5-9.

LIMITACIÓN FUNCIONAL: COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERALCOHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL

CONSUMO DE RECURSOS: COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

BarthelBasal

BarthelIngreso

BarthelAlta

Pluripatológico

General

p<0,0001p<0,0001 p<0,0001

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Urgencias Consultas Ingresos

p=0,009

p=0,003


¿PARADIGMA ASISTENCIAL?¿PARADIGMA ASISTENCIAL?IMPACTO DEL PACIENTE PP EN PRIMARIAIMPACTO DEL PACIENTE PP EN PRIMARIA

RamRamíírezrez--Duque N, OlleroDuque N, Ollero--BaturoneBaturone M, BernabeuM, Bernabeu--WittelWittel M, et al.M, et al. Rev Rev ClinClin EspEsp 2008; 208:42008; 208:4--11.11.

PREVALENCIA DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS EN EL ÁREA ESTUDIADA: 1,3% (n=868, sobre población BDU=67.730 ciudadanos).

SEXO: 51.4% varones.

Edad MEDIA: 75±10,79 años

CARGA media de categorías por paciente: 2,47±0,62

FASE 2: DETERMINACIÓN DE LA MORBIMORTALIDAD, CALIDAD Y PARÁMETROS DE LA ASISTENCIA TRAS UN AÑO DE SEGUIMIENTO:

MORTALIDAD AL AÑO: 3.2%

ATRIBUIBLE A PLURIPATOLOGÍA: 2%

INGRESOS HOSPITALARIOS AL AÑO: 0,38±0,84

REALIDAD TANGIBLE Y COTIDIANAREALIDAD TANGIBLE Y COTIDIANA


• DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE UN MODELO PRONÓSTICO Y DE PREDICCIÓN FUNCIONAL DESARROLLADO PARA PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ESPAÑA: PROYECTO PROFUND

• COMUNIDADES AUTÓNOMAS: Andalucía, Aragón, Asturias, Baleares, Canarias, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla-León, Cataluña, Extremadura, Galicia, La Rioja, Madrid, Murcia, Navarra, País Vasco, Valencia, Ceuta y Melilla.

• MARCO DE DESARROLLO: Grupo PPyEA de la SEMI

• Plataforma WEB (www.proyectoprofund.com)

•• Financiación obtenida ISCIII convocatoria 2007 (FIS 07/0047)Financiación obtenida ISCIII convocatoria 2007 (FIS 07/0047)

•• Cofinanciación por BMS.Cofinanciación por BMS.

PROYECTO PROFUND: OBJETIVOS

Desarrollar una herramienta con capacidad de predicción pronóstica tanto vital como funcional aplicada a la población de pacientes pluripatológicos de nuestro estado

OBJETIVO GENERAL

1. Analizar los factores de riesgo asociados a la mortalidad durante un año en una cohorte multicéntrica de ámbito nacional, de PP (cohorte de derivación).

2. Analizar los factores de riesgo asociados al deterioro funcional durante un año en la misma cohorte de pacientes pluripatológicos.

3. Desarrollar una herramienta clínica de utilidad pronóstica y de predicción funcional al año utilizando los factores de riesgo independientes asociados a los dos puntos finales previos (mortalidad, deterioro funcional y ambos combinados): índice PROFUND.

4. Validar el índice PROFUND en una cohorte prospectiva independiente y comprobar su reproducibilidad externa y transportabilidad geográfica (cohorte de validación).

5. Analizar la precisión (poder de calibración y discriminación) del índice PROFUND en ambas cohortes, la de derivación y la de validación.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• FILIACIÓN-DEMOGRAFICOS

• CLÍNICOS• Categorías y otras enf. crónicas.• Estadiaje clínico de las enfermedades.• Analíticos.• Farmacológicos.

• ORGANIZATIVOS-ASISTENCIALES-VI.• Charlson.• Nº Ingresos en 12 m y 3 m previos.• Barthel y L-Brody.• Pfeiffer si >65a.• Gijón abreviado

PACIENTES Y MÉTODOS: DATOS EN LA INCLUSIÓN-AL AÑO

• CUIDADOR PRINCIPAL

• PUNTO FINAL• Exitus (fecha).• Nº ingresos.

• Barthel.1

2 M

ES

ES

12

MES

ES

1- Hospital General Universitario de Elche: HGE2- Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid: HGM3- Hospital Clínico de Barcelona. HCB4- Hospital General de Palma de MAllorca. HGP5.- Hospital Universitario Son Dureta de Mallorca. HSD.6- Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Sevilla. SJD7- Hospitales Virgen del Rocío de Sevilla. HVR8- Hospital General de Requena, Valencia. HGR9.- Hospital Nuestra Sra de La Candelaria en Tenerife. HCT10- Hospital Virgen Macarena de Sevilla. HVM11- Hospital Vall d´Hebrón de Barcelona. HVH12- Hospital Bellvitge de Barcelona. HBV13- Hospital Universitario 12 de Octubre de MAdrid. H1214- Hospital Universitario de Guadalajara. HUG15- Hospital Vélez Málaga. HVE16- Hospital de Ronda. HRO17- Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva. JRJ18- Hospital Marqués de Valdecillas de Santander. HMV19-Hospital Universitario de Salamanca.HUS.20-Hospital de Torrecárdenas de Almería. HTA.

21-Hospital Morales Meseguer de Murcia. HMM.22-Hospital Infanta Elena de Huelva. HIE23-Hospital Reina Sofía de Córdoba. HRS24-C. Hospitalario Universitario de Albacete. CHA25-Hospital San Cecilio de Granada. HSC26-Hospital de Inca de Mallorca. HIN27-Hospital General Universitario de Alicante. HUA28-Hospital de Villajoyosa de Alicante. HVI29-Hospital de León. HLE30-Hospital de Manresa. MNR31.-Hospital de Benalmádena. HBN32.-Hospital Royo Villanova de Zaragoza. HRV33.-Clínica Virgen de la Vega de Murcia. CVV34.-Hospital Dos de Maig de Barcelona. HDO35.-Hospital de Manacor. HMN36-Hospital Dr Moliner de Serra Valencia. HDM.

HOSPITALES PARTICIPANTES

RESULTADOSRESULTADOS

• N=1.632 pacientes (53% varones)• Edad media 77,9±9,8

H: Alta HospitalariaE: Segu. DomicilioA: Segu. Ambulatorio

CRITERIO DE INCLUSIÓN

ALTA: 75.3%

SEGU. AMBULATORIO:17.5%

HOSP. DOMICILIARIA: 7.2%

RESULTADOS IIRESULTADOS II

• Residencia en domicilio familiar: 93.5%• Laboralmente activos: 4.8%• Requerían cuidador: 52% // Cuidador (a) sí= 72%• Edad media 57±15 // Sexo: 81% mujeres

OtrofamiliarHijoEsposoContratado

Relación con el Paciente

HIJA: 43%

ESPOSA: 40%

PROFESIONAL: 9%

OTRO FAMILIAR: 8%

RESULTADOSRESULTADOSIIIIII

765432

Frecu

encia

1.000

800

600

400

200

0

1750

185

565

824

CATEGORÍAS DE INCLUSIÓN

- Media= 2.7±0.8

- ≥3 Cat= 49.5%

Cardiológicas= 77.5%

Pulmonares= 45.6%

Neurológicas=38.2%

IRC-autoinmunes=32.2%

78

45,638,2

32,225,6 25,2

16,6

0102030405060708090

100

A C E B G F H

RESULTADOS RESULTADOS IVIV

Frecuencia de las categorías no definitorias

2263

431

1495

331524

280 339

0

500

1000

1500

2000

2500

Car

diov

ascu

lare

s

Dig

estiv

as

End

ocrin

o-m

etab

ólic

as

Neu

frour

ológ

ias

Neu

rops

iqui

átric

as

Neu

mol

ógic

as

Mis

celá

nea

OTRAS COMORBILIDADES: OTRAS COMORBILIDADES: 4.5±2.7/ pac - Cardio= 2.25±1.5

- Endocr=1.17±1

- Neurol=0.46±0.75

- Digest=0.3±0.28-HTA: 71.7%

-Arritmias: 36.9%

-Diabetes SRV: 29.3%

-Dislipemias: 29%

-S. depresivo: 11%

-H.prostática: 10.4%

-Ulcus péptico: 7.5%

-Osteoporosis: 7%

RESULTADOS RESULTADOS VV

• Disnea NHYA ≥3 = 47.6% / Disnea MRC ≥3 = 52.4%• O2 domiciliario = 18%• Delirium ultimo ingreso= 12%• Más de 1 caída en año previo= 19%• Neoplasia activa concomitante = 11.5%• Mediana de ingresos 12/3 meses previos: 1.9±1.2 / 1±0.9• Charlson /Charslon ajustado = 4 ( [RIC]=2) y 6.3 (RIC=2.4)• Fármacos de prescripción crónica: 8±3

Frecuencia de la toma de fármacos

IECA

BETA

BLO

C

DIU

RETI

CO

S

HIP

OCO

A

ANTI

AG

RE

HIP

OLI

PE

BENZO

DIA

NEURO

LEP

ANTI

DEPRE

ANTI

DIA

BE

INSULI

NA

AIN

E

ESTE

RO

I

TRATAMIENTO: Hipolipemiantes en

Diabetes

59%

41%

Hipolipe-miantesSinfármacos

TRATAMIENTO: Antiagregación y anticoagulación (cardiopatía

isquémica + ictus + arteriopatía periférica)

16%

49%

8%

7%

20%

Ninguno

Antiagr. (1)

Antiagr.(>=2)Antiagr.+Anticoag.Anticoag.

TRATAMIENTO: Diabetes (n=740) 16%

28%

7%17%

32%

Sin fármacos 1 ADO 2 ó más ADOADO + Insulina Insulina

TRATAMIENTO: Insuficiencia cardíaca

(n=942)28%

72%

IECA/ARA-2 + Betabloq. + DiuréticosTto. no intensivo

TRATAMIENTO: HTA (n=1171)

7%

24%

69%

Sin tto. 1 fármaco 2 ó más fármacos

TRATAMIENTO: IECA/ARA-2 en Diabetes

73%

27%

Con IECA/ARA-2 Sin IECA/ARA-2

RESULTADOS RESULTADOS VIVI

RESULTADOS RESULTADOS VIIVII

Frec

uenc

ia

600

500

400

300

200

100

0

Obesidad mórbida o grado 3

Obesidad grado 2

Obesidad grado 1

Peso normal

Bajo Peso

Clasificación de OMS del IMC70.5% AlbuminemiaAlbuminemia: : 3.3 g/3.3 g/dL(RIC=dL(RIC=.9) .9) 0,30%

40%

46,80%

12,90%

Normal2.71-3.5g/dL1.8-2.7g/dL<1.8g/dL

OBESIDAD+HIPOALBUMINEMIA = 468 (28.7%)

RESULTADOS RESULTADOS VIIIVIII

• Barthel basal: 69±31

1009080706050403020100

Frec

uenc

ia

500

400

300

200

100

0

BARTHELB

1009080706050403020100

Frec

uenc

ia

300

200

100

0

BARTHEL INCLUSIÓN

- <60= 44%

- <40= 29%

•Barthel inclusión: 58±34

- <60=31.5%

- <40=18.6%

ACTIVIDADES BÁSICAS

RESULTADOS RESULTADOS IXIX

109876543210

PEIFFERTOTAL - Mediana= 2 (RIC=5)

-≥3 errores= 39%

-≥8 errores= 11%

-Cat E: 38.4%

*Cat E-1= 26%

*Cat E-2= 9.2%

*Cat E-3= 15.1%

2524222120191817161514131211109876520

Frec

uenc

ia

200

150

100

50

0

GIJON

RESULTADOS RESULTADOS X X

- Mediana= 10 (5)

-<10: 42%

-10-16: 53%

-≥17= 5% ¡!

2524222120191817161514131211109876520

Frec

uenc

ia

200

150

100

50

0

GIJON

VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR

MORTALIDAD global a los 12 meses: 37.4% ( 308 PPP)

MEDIANA RIC

IC PPP 4 2ICAE PPP 6.3 2.4

RESULTADOS XI: RESULTADOS XI: CHARLSONCHARLSON

MORTALIDADpor cuartiles de riesgo

0 1-2 3-4 ≥ 5IC 12% 26% 52% 85%

IC PPP 0% 27.6% 35.1% 49.2%ICAE PPP 0% 20.6% 41.7%

Hosmer-Lemeshow p

IC estratificadocuartiles de riesgo

Chi2=1.018, gl=2 p=.601

p=.991

p=.691

IC bruto Chi2=0.518, gl=5

BUENA

BUENA

BUENA

ICAE estratificado No calculable

ICAE bruto Chi2=5.617, gl=8

CALIBRACIÓN: Bondad del ajuste

ABC IC 95%

IC 0.608 0.557-0.622, p<.0001

p<.0001

MODERADO

ICAE 0.638 0.583-0.667 MODERADO

PODER DISCRIMINATIVO: Curvas COR

PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: ¿PARADIGMA CIENTÍFICO?¿PARADIGMA CIENTÍFICO?

• Cuidadoras• Polifarmacia-adecuación terapéutica• Tratamiento según guías organoespecíficas• Utilidad de la intensificación del control de FRCV• Impacto de la doble malnutrición• Deterioro funcional• Deterioro cognitivo “oculto”• Precisión de instrumentos y escalas clínicas:

– Charlson– Sociofamiliar de Gijón

PACIENTE PP Y M.I. DEL SIGLO XXIPACIENTE PP Y M.I. DEL SIGLO XXIPERSPECTIVA ESTRATÉGICAPERSPECTIVA ESTRATÉGICA

•• El paciente PP y la filosofía tradicional de la El paciente PP y la filosofía tradicional de la M.InternaM.Interna

•• El paciente PP y el Plan Estratégico de SADEMIEl paciente PP y el Plan Estratégico de SADEMI

•• Análisis como corporaciónAnálisis como corporación

EL PACIENTE PP Y LA FILOSOFÍA EL PACIENTE PP Y LA FILOSOFÍA TRADICIONAL DE LA M.INTERNATRADICIONAL DE LA M.INTERNA

VALORES

-Visión HOLÍSTICA

-Asumir INTEGRALMENTE

-Capacidad INTEGRADORA

-Capacitación CIENTIFICA

-IMPLICACIÓN

-Espíritu SUPERACIÓN

-Vocación CONTINUIDAD

EL PACIENTE PP Y LA FILOSOFÍA EL PACIENTE PP Y LA FILOSOFÍA TRADICIONAL DE LA M.INTERNATRADICIONAL DE LA M.INTERNA

VALORES

-INTEGRALIDAD

-Capacitación CIENTIFICA

-Vocación CONTINUIDAD

EL PACIENTE PP Y EL PLAN EL PACIENTE PP Y EL PLAN ESTRATÉGICO DE M.INTERNAESTRATÉGICO DE M.INTERNA

BernabeuBernabeu--WittelWittel M, GarcM, Garcííaa--Morillo S, et al. Morillo S, et al. WorklifeWorklife, career satisfaction and , career satisfaction and positioning of general internists in the south of Spain. positioning of general internists in the south of Spain. EurEur J J InternIntern MedMed 2005; 2005; 16:45416:454--460.460.

-Análisis preliminar de la situación sociopolítica (escenario sanitario).

-Estudio de opinión INTERNA y EXTERNA de la Especialidad.

-Definición y delimitación de las LÍNEAS ESTRATÉGICAS para el desarrollo de la especialidad.

P la n E s t r a t é g ic o d e M e d ic in a In t e r n a

S u m a r io

P L A N E S T R A T É G IC OD E L A E S P E C I A L ID A D D E M E D IC IN A IN T E R N A P r e s e n t a c ió n d e l p r o y e c t o

A n á l is i s e x t e r n o

A n á l is i s in t e r n o

D e s a r r o l lo e s t r a t é g ic o

1

2

3

4

EL PACIENTE PP Y EL PLAN EL PACIENTE PP Y EL PLAN ESTRATÉGICO DE M.INTERNAESTRATÉGICO DE M.INTERNA

BernabeuBernabeu--WittelWittel M, GarcM, Garcííaa--Morillo S, et al. Morillo S, et al. EurEur J J InternIntern MedMed 2005; 16:4542005; 16:454--460.460.

OPINIÓN EXTERNA: LINEAS DE FUTURO PRIMORDIALES

-Fortalezas: alta cualificación, visión integral e integradora, versatilidad

-Oportunidades:

-Envejecimiento de la población y aumento de prevalencia de patologías crónicas y comorbilidad.

-Convergencia en objetivos e intereses con A.Primaria.

OPINIÓN INTERNA: LINEAS DE FUTURO PRIMORDIALES

-Colaboración estrecha y convergencia de objetivos con Primaria.

-Asistencia integral y con continuidad al subgrupo de pacientes vulnerables y pluripatológicos

-Refuerzo de la presencia del internista como consultor en el hospital

-Reforma de la formación de los residentes

PACIENTE PP Y M.I. DEL SIGLO XXIPACIENTE PP Y M.I. DEL SIGLO XXIPERSPECTIVA ESTRATÉGICAPERSPECTIVA ESTRATÉGICA

•• Análisis como corporaciónAnálisis como corporación•• Fortalezas:Fortalezas: alta cualificación, visión integradora, alta cualificación, visión integradora, longitudinalidadlongitudinalidad......

•• Debilidades:Debilidades: divergencias en intereses y limitación en recursos.divergencias en intereses y limitación en recursos.

•• Oportunidades:Oportunidades: fortalecimiento especialidad, protagonismo, laboral...fortalecimiento especialidad, protagonismo, laboral...

•• Amenazas:Amenazas: descuido de otras misiones GENUINAS de la especialidad descuido de otras misiones GENUINAS de la especialidad ((interconsultorinterconsultor hospitalario, manejo problemática compleja...).hospitalario, manejo problemática compleja...).

M. Bernabeu-Wittel, S. García-Morillo, M. Ollero, et al., en representación de la Sociedad Andaluza de Medicina Interna. EL PLAN ESTRATÉGICO PARA EL DESARROLLO DE LA MEDICINA INTERNA EN ANDALUCÍA. Rev Clin Esp 2008; 208:295-301.

• Perspectiva asistencial: Paradigma cotidiano y tangible

• Perspectiva científica: Interés creciente, numerosas cuestiones sin resolver

• Perspectiva estratégica: Interés corporativo

REFLEXIÓN, PPyEA: ¿PARADIGMA REFLEXIÓN, PPyEA: ¿PARADIGMA PARA LA MI DEL S. XXI?PARA LA MI DEL S. XXI?

• CONCEPTOS

• REFLEXIONES: ¿NUEVO PARADIGMA?

• NOVEDADES


•• Pérdida de masa muscularPérdida de masa muscular--magra por la magra por la edad.edad.

•• Etiología: pérdida (apoptosis) de neuronas Etiología: pérdida (apoptosis) de neuronas del asta anterior medulardel asta anterior medular

•• Diagnóstico: DEXA (<2DS).Diagnóstico: DEXA (<2DS).

NOVEDAD 1: SARCOPENIANOVEDAD 1: SARCOPENIANOVEDAD 1: SARCOPENIANOVEDAD 1: SARCOPENIA

• Implicaciones:– Funcionales…discapacidad– Morbilidad…osteoporosis, diabetes, termorregulación– Mortalidad…predictor independiente

• Tratamiento: Dieta y Ejercicio– Fuerza/Resistencia (80%)– Aeróbico

NOVEDAD 1: SARCOPENIANOVEDAD 1: SARCOPENIA

NOVEDAD 2: EL PACIENTE PALIATIVO NOVEDAD 2: EL PACIENTE PALIATIVO NO ONCOLÓGICONO ONCOLÓGICO

• Cada vez vivimos más• Sobrevivimos a numerosas enfermedades• Muchas se convierten en crónicas-progresivas

• También morimos más lentamente• Acumulamos enfermedades severas, síntomas

progresivos, disconfort y discapacidad al final de la vida

ENFERMEDADES MÉDICAS TERMINALES / INSUFICIENCIAS ORGÁNICAS TERMINALES

•PR

EVALE

NTES

•PR

OGRESIV

AS-IN

CURABLES

•EL

EVADA C

ARGA SIN

TOMÁTI

CA

•ALT

A MORTA

LIDAD

ENFERMEDADES MÉDICAS TERMINALES / INSUFICIENCIAS ORGÁNICAS TERMINALESENFERMEDADES MÉDICAS TERMINALES /

INSUFICIENCIAS ORGÁNICAS TERMINALES

NOVEDAD 2: EL PACIENTE PALIATIVO NO ONCOLÓGICONOVEDAD 2: EL PACIENTE PALIATIVO NO ONCOLÓGICO

ENFERMEDADES MÉDICAS TERMINALES / INSUFICIENCIAS ORGÁNICAS TERMINALES

ABORDAJE INTEGRAL EN CUIDADOS PALIATIVOS: ¿ÚTIL EN ENFERMEDADES MÉDICAS TERMINALES?

• Demostrado beneficio.• Actualmente entre el 15-45% de los pacientes de

prgramas de CP/Hospice Care no son oncológicos.• En España: “moratoria” de ampliar los CP a estas

poblaciones

• Multifactorial…DIFICULTADES PARA DEFINIR LA FASE TERMINAL DE ESTAS ENFERMEDADES


• Criterios National Hospice Organization (NHO)-1996– Los más extendidos-universales– Versiones ulteriores (Lynn 2001 y Grbich 2005)– Validez limitada sobre todo por moderado VPP

• Síntomas en paliativos oncológicos y no oncológicos

PROYECTO PALIAR. JUSTIFICACIÓN


• Escalas más “aptas” para paliativos no oncológicos:– Dos funcionales: ECOG y PPS– Una pronóstica: PPI

¿PODRÍAN UTILIZARSE LAS ESCALAS PRONÓSTICAS DE ONCOLOGÍA PALIATIVA EN NUESTRA POBLACIÓN?

0= Asintomático. El paciente puede realizar las mismas actividades que realizaba antes del diagnóstico de cáncer.

1= Sintomático, pero perfectamente ambulatorio.

2= Sintomático. Precisa permanecer <50% del tiempo vigil en la cama.

3= Sintomático. Precisa permanecer >50% del tiempo vigil en la cama.

4= Postrado en la cama.

5= Muerto


• Escalas más “aptas” para paliativos no oncológicos:– Una pronóstica: PPI

¿PODRÍAN UTILIZARSE LAS ESCALAS PRONÓSTICAS DE ONCOLOGÍA PALIATIVA EN NUESTRA POBLACIÓN?

• Enfermedades médicas en fase terminal: población prevalente y en aumento

• Se benefician de programas de CP• Ausencia de criterios fiables definitorios de la fase

terminal de estas enfermedades– NHO: VPP moderado.– Escalas de Oncología Paliativa (ECOG y PPI): no validadas

• Debate socio-politico e iniciativas legales para regular el final de la vida // dificultades científicas para definir la fase terminal de >50% de ciudadanos posiblemente subsidiarios de derecho


PROYECTO PALIAR. OBJETIVOS

1. Analizar las características clínicas de una cohorte mixta de pacientes con insuficiencia de órgano establecida y avanzada: cardíaca, respiratoria, renal, hepatica, y neurológica.

2. Analizar la S, E, VPP, VPN, e índice de validez de los criterios definitorios de enfermedad médica no oncológica en fase terminal del NHO, de la escala PPI y de la ECOG para determinar el punto final de muerte en los 180 días siguientes a la inclusión del paciente.

3. Explorar y construir, en el caso de demostrarse las escalas previas sub-optimas, una herramienta definitoria específica con elevado índice de validez (criterios PALIAR).

4. Validar los criterios PALIAR en:-Una cohorte simultánea multicéntrica-Una cohorte histórica multicéntrica de pacientes pluripatológicos (con dos ó más enfermedades médicas en fase avanzada) que se siguió durante 12 meses, utilizada para un estudio previo (estudio PROFUND).

PROYECTO PALIAR. MÉTODOSPROYECTO PALIAR. MÉTODOS• Prospectivo observacional multicéntrico en el

marco del grupo PPyEA de SEMI.• Soporte WEB• Población elegible: Pacientes con enfermedades

médicas no neoplásicas en ESTADIOS AVANZADOS

A. Factores de RiesgoA. Factores de Riesgo B. B. EnfEnf. Precl. Preclíínicanica C. Fase clC. Fase clíínicanica D. Fase avanzadaD. Fase avanzada E. Fase TerminalE. Fase Terminal

No pat. Estructural Pat. Estructural Pat. Estructural Síntomas refractarios Síntomas irreversibles

No síntomas No síntomas Síntomas Manejo especializado Manejo paliativo

PROYECTO PALIAR. MÉTODOS

• Tamaño muestral: 30% mortalidad a 180 días, 65% observaccensuradas, dintel RR 1.5, alfa 95% y beta80%: 705 pacientes (derivación) + 705 pacientes (validación). Pérdidas de seguimiento de un 10%: 1550 pacientes.

PROYECTO PALIAR. DESARROLLO DEL PROYECTO

• FILIACIÓN-DEMOGRAFICOS

• CLÍNICOS• Datos enf. Fundamental• Otras enf. crónicas• Estadiaje clínico de las enfermedades• Analíticos• Farmacológicos• NHO, ECOG, PPS, PPI

• ORGANIZATIVOS-ASISTENCIALES-FUNCIONALES.• Charlson• Nº Ingresos en 12 m y 3 m previos• Barthel

• PUNTO FINAL• Exitus SI/NO• Fecha exitus

18

0 D

18

0 D

ÍÍ AS

AS

• INCLUSIÓN

HOSPITALES PARTICIPANTESHOSPITALES PARTICIPANTES• 1- Clínica Virgen de la Vega, Murcia: CVV• 2- Hospital de Antequera, Málaga: HAN• 3- Hospital Bellvitge de Barcelona: HBV• 4- Hospital Dr Moliner de Serra, Valencia: HDO• 5- Hospital General de Palma, Mallorca: HGP• 6- Hospital de Inca, Mallorca: HIN• 7- Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva: JRJ• 8- Hospital de León: HLE• 9- Hospital de Manresa, Barcelona: MNR• 10- Hospital Marqués de Valdecilla de Santander: HMV• 11- Hospital Municipal de Badalona: HBA• 12- Hospital de la Vega Baja Orihuela, Alicante: HVB• 13- Hospital de Valme, Sevilla: HVA• 14- Hospital de Requena, Valencia: HRE• 15- Hospital de la Serranía, Ronda, Málaga: HRO• 16- Hospital Royo Villanova de Zaragoza: HRV• 17- Hospital San Cecilio de Granada: HSC• 18- Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Sevilla: SJD• 19- Hospital de San Vicente. San Vicente Raspeig. Alicante:

HSV• 20- Hospital de Torrecárdenas, Almería: HTA• 21- Hospital Universitario de Guadalajara:HUG• 22- Hospital Universitario de Puerto Real: HPR• 23- Hospital Universitario de Salamanca: HUS• 24- Hospital de Villajoyosa, Alicante: HVI• 25- Hospital Virgen Macarena de Sevilla: HVM• 26- Hospitales Virgen del Rocío de Sevilla. HVR• 27- Hospital Vélez Málaga. HVE

• 28- Hospital Clínico Universitario de Valladolid: CUV• 29- Hospital de la Malva-Rosa, Valencia. HLM• 30- Hospital de la Cruz Roja San José y Santa Adela de Madrid:HCR• 31- Hospital de Badajoz: HBJ• 32- Hospital Clinic de Barcelona: HCB• 33- Hospital de Leganés de Madrid: LEG• 34- Hospital Virgen de la Torre de Madrid: HVT• 35- Hospital de la Paz de Madrid: PAZ• 36- Hospital General de Hospitalet, Barcelona: HHO• 37- Hospital de Sanlúcar de Barrameda, Cádiz: HSB• 38- Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, Barcelona: HGT• 39- Hospital Infanta Elena de Huelva: HIE• 40- Toronto General Hospital, Toronto, Canadá: TOR• 41- Hospital Cantoblanco-La Paz de Madrid: HCB• 42- Hospital del Oriente de Asturias: HOA• 43- Hospital Sierrallana, Torrelavega, Cantabria: HST• 44- Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid: HIS• 45- Hospital General Universitario de Elche: HGE• 46- Hospital de Palamós, Girona: HPA• 47- Hospital de Baza, Granada: HBG• 48- Hospital Infanta Margarita de Cabra, Córdoba: HIM• 49- Consorcio Hospital General de Valencia: CGV• 50- Complejo Asistencial de Burgos: CAB• 51- Hospital Morales Meseguer de Murcia: HMM• 52- Hospital San Juan de Dios de Sevilla: JDS• 53- Hospital Nuestra Señora de Candelaria,Santa Cruz de Tenerife:

NSC• 54- Hospital Sant Joan de Déu de Martorell: JDM

ESTADO ACTUAL DE INCLUSIÓN ESTADO ACTUAL DE INCLUSIÓN (http://(http://paliar.netpaliar.net))

- Apertura período de inclusión: 1 Febrero 2009

- 343 pacientes incluidos en 4 meses.

Hospitales interesados:Hospitales interesados:[email protected]@[email protected]@telefonica.netEE--mail al coordinador del grupomail al coordinador del grupo

PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y DE EDAD … · Urgencias Consultas Ingresos ... en una cohorte...

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