PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ. R2 ANESTESIA Y REANIMACIÓN. HSB.

INOTRÓPICOS EN PEDIATRÍA

PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ.R2 ANESTESIA Y REANIMACIÓN. HSB

INOTROPICOS EN PEDIATRÍA

Realizar un adecuado enfoque farmacológico neonatal difícil.

Estrategias extrapolable a los recién nacidos.

Las propiedades bioquímicas únicas.La estructura del corazón neonatal. < capacidad de respuesta a los beta adrenérgicos.El GC dependiente de la FC.

New Inotropic Pharmacologic Strategies Targeting the Failing Myocardium in the Newborn and Infant. Mini-Reviews in Medicinal Chemistry, 2006, Vol. 6, No. 7

USO RACIONAL DE DROGAS VASOACTIVAS

La selección apropiada depende de:• Situación clínica, anomalías cardiacas subyacentes y los requerimientos de perfusión de otros órganos.

Los Principales objetivos son:• Mejorar la Fx de la bomba miocárdiaca, el flujo sanguíneo sistémico y el suministro de O2 a los tejidos.

• También tener en cuenta la Hb.

• Otros Factores:• Precarga. FC. Contractilidad.

Postcarga.Practice of Anesthesia in Infants and Children. Coté-Lerman-Todres. 4th Edition. Chapter 16.

USO RACIONAL DE DROGAS VASOACTIVAS

En los RN la mejoría del GC en respuesta a la dopamina o dobutamina se debe a aumentos en la FC.

Los mdtos que aumentan la postcarga (agonistas α – adrenérgicos), tienen un uso limitado en los niños.

• Se produce principalmente aumento de la postcarga sin mejoría en el estado contráctil.

Practice of Anesthesia in Infants and Children. Coté-Lerman-Todres. 4th Edition. Chapter 16.

CONSIDERACIONES PRÁCTICASHay limitada información de los efectos de las drogas vasoactivas en niños

Los RN y lactantes pueden tener respuestas únicas a estos medicamentos debido a:Farmacocinética alterada.

Diferencias en el No, tipo, Fx de los receptores.

> Vol. Distribución Alt. en la entrega del mdto.

Receptores β - adrenérgicos se encuentran en alta densidad en el RN a término y los lactantes, pero su acoplamiento a la adenilato ciclasa puede ser incompleta.


DOPAMINA

Inotrópico más utilizado en los RN, lactantes y niños.Tiene actividad en los receptores α, β, y dopaminérgicos.

Aumenta la contractilidad cardíaca por dos mecanismos:

• Estimulación cardiaca de los receptores β1, provoca la liberación de norepinefrina en las terminales nerviosas simpáticas cardiacas.

• Induce la liberación de catecolaminas endógenas.

Por sus efectos indirectos para la liberación de NE en las reservas miocárdicas, tiene una respuesta < en los niños con ICC u otras formas de estrés hemodinámico.


DOPAMINA

• Los Receptores dopaminérgicos en el riñón y en el TGI puede conducir a mejoría en la perfusión de estos órganos. (Tema de conflicto).

Independientemente del mecanismo la perfusión aumentó en un tratamiento con dopamina, incluso en dosis muy grandes.

La evidencia sobre los efectos de la dopamina en los neonatos prematuros enfermos es también un tanto polémico.

TA Vasoconstricción mesentérica

Flujo sanguíneo mesentérico.


DOPAMINA

Los RN clásicamente se ha considerado que tienen:• Mayor dependencia de la FC.• Una reducción de la distensibilidad miocárdica.• Una relativa resistencia a los efectos inotrópicos de las

catecolaminas exógenas.

Hay pruebas ecocardiográficas de aumento de la contractilidad miocárdica con tasas de infusión bajas de dopamina ( ≤ 5 ug / Kg / min ) sin evidenciar aumento en la FC.


DOPAMINA

Vasoconstricción tasas de infusión ( > 10 a 15 ug / kg / min )

Estudios han mostrado mejoría del GC y del flujo sanguíneo renal incluso en dosis muy grandes ( ≥ 20 ug / kg / min ) en neonatos y lactantes.

Los efectos en la RVP es variable y depende de la Do y del estado del endotelio vascular y del músculo liso.

• Hipoxia o estados de isquemia-reperfución: Vasoconstricción.• En presencia de Vasodilatadores se evita el aumento de la RVP.Practice of Anesthesia in Infants and Children. Coté-Lerman-Todres. 4th Edition. Chapter 16.

DOPAMINA

La dopamina sigue siendo la droga de elección en la mayoría de los lactantes y niños, debido a sus efectos benéficos en el flujo sanguíneo mesentérico y en el flujo sanguíneo renal, con menor efecto cronotrópico y arritmogénico que otros agentes.


DOBUTAMINA

• Desarrollado para proporcionar estimulación relativamente selectiva de los receptores β – adrenérgicos.

• Menor efecto inotrópico y estimulación α en comparación con la dopamina.

• Posee estimulación de los receptores β2 produciendo vasodilatación periférica.

Vasodilatación y taquicardia ocurren a una velocidad de infusión

(≥ 10 ug / kg / min).

La tendencia a la taquicardia significativa y taquiarritmias puede ser mayor en los RN que en niños mayores o adultos.


DOBUTAMINA

Su acción no depende de las reservas endógenas de las catecolaminas. (Más efectiva en la ICC y en el shock cardiogénico).

Se a planteado una resistencia en los RN. La evidencia indica que la dobutamina mejora la contractilidad del VI en pacientes con disfunción ventricular izquierda.

Mejora el flujo sanguíneo renal y mesentérica de una manera no selectiva.

La mejora del GC se relaciona con sus efectos tanto para aumentar la contractilidad, FC como para disminuir RVS.

Vasodilatación pulmonar en presencia de aumento de la RVP.Practice of Anesthesia in Infants and Children. Coté-Lerman-Todres. 4th Edition. Chapter 16.

DOPA VS DOBUTA

PRETERMINO O NEONATOS CON BPNLa dopamina es más eficaz que dobutamina para el tratamiento a corto plazo de la hipotensión sistémica.

Ambos agentes pueden necesitar para su uso a Do mayores ( 10-20 mcg / kg / min ) y una mejor respuesta fue vista a menudo cuando las drogas se utilizan conjuntamente.

La noradrenalina o la adrenalina se recomienda en ptes que no responden a estos medicamentos .

Esteroides para la hipotensión resistente a las catecolaminas.

Inotropes in Children. Australian Anesthesia 2005.

ISOPROTERENOL

Es un agonista β –adrenérgicos no selectivo.

Causa aumento de la FC, la contractilidad y causa vasodilatación en los lechos vasculares mesentéricos, renales y esqueléticos.

Es un vasodilatador efectivo de la circulación pulmonar.

Siempre produce una taquicardia significativa que es bien tolerada pero en corazones comprometidos puede aumentar el consumo de oxígeno.

Puede causar hipotensión sistémica.

Puede ser útil en niños con bradicardia. También es un potente broncodilatador.


ADRENALINA

Tiene efectos α, β1 y β2 adrenérgicos.

Do < 0,02 ug/kg/min está asociado con efectos predominantes β.Aumenta la FC, PAS y disminuye PAD.

Do entre 0,1 – 0,2 ug/kg/min tiene efectos mixtos α y β.

Do mayores tiene predominio efecto α produciendo una vasoconstricción significativa disminuyendo el flujo sanguíneo en piel, renal, mesentérico y muscular.

Su efecto no depende de las reservas endógenas de catecolaminas.


ADRENALINA

Puede ser efectiva en los niños que no responden a la Dopamina ni a la Dobutamina.

Principalmente en niños con disfunción significativa del VI en el POP inmediato.

Efectos secundarios incluyen:• Arritmias. (ventriculares)• Isquemia regional e hipoperfusión por vasoconstricción.


FENILEFRINA

Agonista α adrenérgico puro.

Ppal función es la vasoconstricción periférica.

Poca utilidad para el apoyo de la Fx cardiaca.

De utilidad en el manejo agudo como medida temporal para mejorar la postcarga, la PAS y el flujo sanguíneo a un órgano crítico.

En ausencia de soporte inotrópico el aumento de la postcarga puede ser mal tolerado.


INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASAIncluyen milrinona, amrinona, vesnarinone y enoximona.Agentes inotrópicos no mediados por catecolaminas.

Su mecanismo de acción es el más directo.

Fosfodiesterasa degrada cAMP a 5′AMP.

Inhibidores de la fosfodiesterasa evitan esta degradación y por lo tanto aumentar los niveles de nucleótidos cíclicos, principalmente AMPc.

El AMPc conduce a un aumento en la disponibilidad de calcio y por lo tanto aumento de la contractilidad.

También tienen lusitrópico y promueve la vasodilatación periférica.Practice of Anesthesia in Infants and Children. Coté-Lerman-Todres. 4th Edition. Chapter 16.

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

MILRINONE

Mejora el GC. Eficaz en el manejo POP de cx cardiaca en neonatos y lactantes asociados con disfunción ventricular.

Do de carga 50 – 100 ug/kg. Iniciar Do de infusión 0,5 – 1,0 ug/kg/min.

Aumenta el GC, disminuye la presión de llenado ventricular y la postcarga.No produce taquifilaxia.

Su efecto no depende de la densidad de los receptores β.

Su uso profiláctico a altas Do disminuye el desarrollo del síndrome de bajo gasto cardiaco luego de cx cardiaca.Practice of Anesthesia in Infants and Children. Coté-Lerman-Todres. 4th Edition. Chapter 16.

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

Amrinona, milrinona, enoximona y se han utilizado con éxito en adultos y niños, sin embargo, estudios en animales han planteado cierta preocupación con respecto a la la eficacia de los inhibidores de la PDE en los recién nacidos.

Estudios en gatos, ratas y conejos RN mostraron ningún efecto inotrópico positivo de amrinona. Incluso demostraron una disminución en el rendimiento cardíaco.

Estos hallazgos podrían reflejar la concentración intracelular relativamente baja de la PDE en el corazón del RN.

El efecto inotrópico positivo de milrinone es dependiente de la edad.


DIGOXINA

Es el inotrópico oral más frecuentemente utilizado.Tiene efectos directos e indirectos.

Los efectos directos están mediados por la inhibición de la bomba Na/K ATPasa. Aumenta la contractilidad cardiaca.

Efectos indirectos mediados por la estimulación del SNP.Retraso en la conducción del nodo sinusal y AV.

Larga vida media ( 24-48 horas ) que se prolonga por la disfunción renal.

Toxicidad con concentraciones séricas > 3 ng/ml. ( taquicardia supraventricular, bloqueo A-V, arritmias ventriculares, somnolencia, náuseas, vómitos y toxicidad agravada por la hipopotasemia).


CALCIO

El rol, el mecanismo de acción y los posibles efectos deletéreos del calcio son controversiales.

La concentración de calcio es importante para la función cardiaca.

Es un fármaco inotrópico positivo, sobre todo cuando se administra en presencia de hipocalcemia ionizada.

También puede mejorar la contractilidad ventricular cuando la función del ventrículo izquierdo está afectado por halogenados, el bloqueo β - adrenérgico o enfermedad ( por ejemplo, sepsis ).

Puede aumentar la RVP.


CALCIO

La sobre carga del Ca celular puede causar o exacerbar el daño celular por mecanismos que incluyen la activación de fosfolipasas y proteasas dependientes de calcio.

Prematuros y RN a término son propensos a la hipocalcemia ionizada.

El miocardio del neonato es más sensible a la hipocalcemia que en los adultos.

Estados de reperfusión luego de un período de isquemia es mal aconsejado por el potencial riesgo de exacerbar las lesiones por reperfusión e incluso causar una contractura de miocardio.


CALCIO

El calcio puede causar significativa disminución de la conducción AVy debe administrarse con precaución en niños con bradicardia sinusal o ritmo de la unión.

Cloruro Calcio 10 – 20 mg /kg/doseGluconato Calcio 30 – 60 mg/kg/dose

Puede exacerbar las potenciales disrritmias de la Digoxina.


TRIYODOTIRONINA

Es esencial para la maduración de los canales de calcio del sarcolema, la miosina, la actina y la troponina.

T3 es producida a partir de Tiroxina. (Inhibido por cx, hipotermia, las catecolaminas, propranolol y amiodarona).

En el estado POP se reducen los niveles de T3.

Su reemplazo de T3 aumenta la síntesis de proteínas contráctiles y regulan un aumento de los receptores β adrenérgicos. Mejora en el transporte de glucosa, aumenta la estimulación de los canales de calcio con mayor recaptación de calcio y mejoría en la relajación diastólica.


TRIYODOTIRONINA

Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo demostró que el grupo que recibió T3 tuvieron una mejor función del miocardio y una menor estancia en UCI.

T3 mejora la contractilidad sin aumentar el consumo de oxígeno.

Además demostró que no había retraso en la recuperación de la función tiroidea secundaria a la administración exógena.

La dosis de T3 que se utilizó fue de 2 mg / kg el día 1, seguido de 1 mg / kg a partir del día 2 hasta el día 12.


LEVOSIMENDAN

Medicamento sensibilizador del calcio.

No requieren cAMP o incremento del calcio en el citosol, pero sí aumenta la sensibilidad de los miofilamentos a éste.

Favorece la unión de calcio a la troponina C.

La contractilidad miocárdica mayor se produce con un mínimo de aumento de la demanda de oxígeno.

Evita los efectos adversos del aumento intracelular del Ca. Ppal en los estados de isquemia-reperfución.


LEVOSIMENDAN

A diferencia de algunos otros agentes (por ejemplo, la dopamina,amrinona, milrinona ), su eficacia como un fármaco inotrópico positivoparece mantenerse en el miocardio anormal.

Tiene limitado potencial para producir arritmias.

Sus efectos clínicos son la mejoría del GC, la reducción de las presiones de llenado ventricular, y la disminución de la RVP.

Do de carga 6 - a 12-μg/kg seguido de una infusión de 0.05 a 0.2 ug / kg / min. Efecto sostenido luego de su suspensión.

Pocos datos disponibles en cuanto a su uso en niños.Practice of Anesthesia in Infants and Children. Coté-Lerman-Todres. 4th Edition. Chapter 16.

LEVOSIMENDAN

Una segunda acción es la relajación de la vasculatura arterial y venosa por apertura de canales de potasio ATP dependientes en el músculo liso.

De especial importancia para el recién nacido es este efecto en los vasos de la circulación pulmonar, disminuyendo la RVP.

Acorta la duración del ciclo sinusal, el tiempo de recuperación del nodo sinusal, así como el intervalo A-V. Por lo tanto puede tener efecto arritmogénico.

Los resultados en niños deben ser abordados en futuros estudios. New Inotropic Pharmacologic Strategies Targeting the Failing Myocardium in the Newborn and Infant. Mini-

Reviews in Medicinal Chemistry, 2006, Vol. 6, No. 7

Quince niños con intervalo de 7 días a 18 años de edad con ICC aguda y terminal recibieron infusiones de levosimendan. (Diciembre 2003 y mayo de 2005).

Todos los pacientes estaban en la UCI recibiendo por vía intravenosacatecolaminas que no pudieron ser destetados.

Ecocardiogramas se realizaron en todos los pacientes antes y 3-5 días después de comenzar Levo.

Un niño desarrolló un episodio de taquicardia ventricular que requiere cardioversión durante la infusión de Levosimendan. La administración de Levo no se asoció con cualquier otro efecto adverso hemodinámicos.

Pediatr Crit Care Med 2006 Vol. 7, No. 5

La FC, PAS, PAD, PAM y PVC se mantuvieron sin cambios durante y después de levosimendán.

Levosimendan permitió la suspensión de las catecolaminas en diezpacientes y una reducción de la dosis en tres. ( p < 0,01 ).

La fracción de eyección mejoró de un 29,8 % a 40,5 % ( p 0.015).No aumentó de forma significativa en pacientes con insuficiencia cardiaca en etapa terminal, pero aumentó un 63% en los niños con insuficiencia cardíaca aguda.


CONCLUSIÓN

Levosimendan puede administrarse con seguridad a los lactantes y los niños con insuficiencia cardíaca grave.

Levosimendan permitió una reducción sustancial en las infusiones de catecolaminas en los niños en etapa terminal o insuficiencia cardíaca aguda y también se produce una mejora objetiva en el desempeño de miocardio en los niños con insuficiencia cardíaca aguda.


FACTOR NATRIURETICO CEREBRAL

El BNP es secretado por los ventrículos cardíacos en respuesta al aumentola estimulación de los receptores de estiramiento de la pared cardíaca.

Actúa a través de los receptores del péptido natriurético ( NPR )presente en los grandes vasos y riñones.

Promueve la diuresis, natriuresis, vasodilatación e inhiben el sistema renina - angiotensina - aldosterona.

BNP se utiliza como marcador de insuficiencia cardiaca en los adultos y también como seguimiento del tto de la ICC. La utilidad e de estos índices en los niños es menos evidente.


Se realizó una búsqueda en Medline para identificar información científicarelacionados con este tema ( 1966 - junio de 2007).

En qué escenarios se utilizó AVP / TP y cuáles fueron los efectos en la presión arterial sistémica, la producción de orina y el lactato sérico.

17 artículos sobre el uso de AVP o TP en los RN (prematuros y a término), los niños y adolescentes fueron identificados e incluidos. En total, 109 pacientes recibieron

La decisión de iniciar AVP / PT fue hecho sólo en los niños que eran refractarios a la reanimación con líquidos y fármacos inotrópicos convencionales.

La edad osciló entre recién nacidos con peso extremadamente bajo al nacer con una edad gestacional de 23 semanas a un joven de 19 años de edad.

En 16 informes AVP y TP se utiliza exclusivamente como tratamiento de rescate en las formas de shock séptico, cardiogénico e hipotensión que no respondía a las catecolaminas.

Los 17 estudios informaron un aumento en la TA que se inició a los 15-60 min después de la administración de AVP / TP.

El aumento se asoció con una disminución de la frecuencia cardíaca en algunos informes mientras que no se vió afectado en otros .

Cinco estudios demostraron que la administración de AVP / TP se asociócon un aumento en la producción de orina, mientras que dos estudios no han demostrado esta asociación

En los restantes 10 informes, la producción de orina no fue un parámetro de resultado.

Seis estudios analizaron el efecto de AVP / TP en la concentración del lactato sérico. Cinco de los seis estudios que demostraron una disminución en las concentraciones del lactato sérico.

A pesar del uso de la AVP / TP, la mortalidad fue alta ( 52/109 ).

CONCLUSIÓN

En vista del limitado número de pacientes pediátricos tratados con AVP / TP, no hay recomendaciones definitivas sobre su uso en niños con formas graves de insuficiencia cardio - circulatoria.

Podría ser útil su uso en pacientes en estados de shock refractarios al manejo con líquidos y catecolaminas por su aumento de la PA, GU y disminución del lactato sérico.

GRACIAS

PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ. R2 ANESTESIA Y REANIMACIÓN. HSB.

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