P4214 JUL 2010 - segg.es de Calidad SEGG... · aumento de ITU causadas por E. coli produc-tores de...

Guía avalada por laSOCIEDAD ESPAÑOLA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA

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14 J

UL

2010

1 30/6/10 11:31 Página 1

COORDINADORES:José Luis González GuerreroServicio Geriatría. Complejo Hospitalario de Cáceres

Carlos Pigrau Serrallach Servicio Enfermedades Infecciosas. Hospital Vall Hebrón. Barcelona

EN GERIATRÍAGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA

INFECCIONES URINARIASACTUALIZACIÓN 2010

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno,electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permisoescrito del titular del copyright.

© 2010 Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

Patrocinio y distribución de la actualización: Laboratorios Zambon

Editado por Ergon. C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid). Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona

ISBN: 978-84-8473-867-1Depósito Legal: M-?????-2010

GuiaGeriatria 7.0 cian:Layout 1 6/7/10 14:44 Página 2

IPREFACIO

1 ETIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN URINARIA EN EL ANCIANO 7

2 TRATAMIENTO DE LA CISTITIS Y LA PIELONEFRITIS 113.1. Cistitis 113.2. Pielonefritis 16

3 TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA AL CATÉTER VESICAL 174.1. Tratamiento específico 174.2. Profilaxis antibiótica en diversos procedimientos urológicos 20

4 TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE EN LA MUJER MENOPÁUSICA 235.1. Estrategia terapéutica 23

5 TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA EN EL ANCIANO INSTITUCIONALIZADO 276.1. Criterios para el control, diagnóstico y tratamiento 27

6 BIBLIOGRAFÍA 31

IÍNDICE

P

Hace 5 años, de forma coordinada, laSociedad Española de Geriatría y Ge-rontología, con la colaboración de

miembros de la Sociedad Española de Enfer-medades Infecciosas y Microbiología Clínica,impulsó la elaboración de una Guía de Prác-tica Clínica con el fin de conocer más profun-damente las infecciones urinarias en el ancianoy proporcionar a los profesionales sanitariosimplicados en el abordaje de esta patologíaun instrumento de uso rápido para el diag-nóstico, tratamiento y prevención de estas in-fecciones tan frecuentes en el anciano.

Tras este período de tiempo, pensamos quepuede ser muy útil actualizar estas guías conla última información y documentación dispo-nible, a fin de poder adecuar nuestras actitu-des a la información más actual. En aquellospuntos donde no ha habido cambios sustan-ciales, consideramos perfectamente válidashoy en día las recomendaciones hechas en laguía inicial.

José Luis González GuerreroSociedad Española de Geriatría

y Gerontología

PREFACIO

J.L. González Guerrero

P

L a etiología de las infecciones del tracto uri-nario (ITU), en general, no ha cambiado enlos últimos años desde la elaboración, en

el 2005, de la Guía de Buena Práctica Clínicaen Geriatría: Infecciones Urinarias de la SEGGy la SEIMC1. El tratamiento, sin embargo, ge-neralmente empírico, está siendo cada vez máscomplicado debido a la aparición de resisten-cias a varios de los antimicrobianos utiliza-dos como primera línea. Esto obliga a que lasrecomendaciones sobre tratamiento antibióticodeban basarse en datos epidemiológicos ac-tualizados, preferentemente locales. En este sen-tido disponemos de los datos publicados en dosrecientes estudios (Tabla 1): el estudio nacionalmulticéntrico de Andreu, Planells y el Grupo Co-operativo Español2, realizado en nuestro paíscon urocultivos de pacientes con ITU extrahos-pitalaria, de ambos sexos y todas las edades,procedentes de 9 comunidades autónomas, ylos datos del estudio ARESC (Antimicrobial Re-sistance Epidemiological Survey on Cystitis) 3-5,que se ha realizado en nueve países de Europa(entre ellos España) y Brasil, incluyendo mujeressanas de entre 18 y 65 años con síntomas decistitis no complicada durante los años 2003-2006, con el objetivo de determinar la sensi-bilidad de los principales uropatógenos circu-lantes en la comunidad de esas áreasgeográficas.

En el estudio de Andreu y cols2, Klebsie-lla spp, Enterobacter spp y Pseudomonas ae-ruginosa se aislaron más frecuentemente enpersonas mayores, y Streptococcus sa-prophyticus y Staphylococcus agalactiae enjóvenes. En el estudio ARESC3-5 se destacaque Proteus mirabilis fue aislado de forma sig-nificativamente más frecuente en mujeres ma-yores de 50 años (p<0,001), mientras queS. saprophyticus lo fue en las menores de 30años (p<0,001).

La resistencia de Escherichia coli a los an-timicrobianos en España puede observarse enla tabla 2. El antibiótico con menores porcen-tajes de resistencia en ambos estudios fue fos-fomicina. Por el contrario, ampicilina, cotri-moxazol y ácido nalidíxico fueron losantibióticos menos activos frente a E. coli,siendo también preocupantes los porcentajesde resistencia a ciprofloxacino. En las perso-nas mayores, las resistencias aumentaron deforma significativa respecto a otros grupos deedad ante ampicilina6, ciprofloxacino y cotri-moxazol2,6.

En los últimos años se ha evidenciado unaumento de ITU causadas por E. coli produc-tores de betalactamasas de espectro extendido(BLEE). En el estudio de Andreu y cols.2 se ob-servó que entre los aislamientos de microor-ganismos productores de BLEE (3,7% del total),

ETIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN URINARIAEN EL ANCIANOJ.L. González Guerrero

11

el más frecuente fue E. coli (92,1% de los ais-lamientos), seguido de Klebsiella spp (4,4%),P. mirabilis (1,8%), Enterobacter cloacae (0,9%)y P. aeruginosa (0,9%). Respecto a E. coli un5,2% de los aislamientos fueron productoresde BLEE, objetivándose que esta cifra tiene unaamplia variación geográfica que va desde un18,4% en Valencia hasta un 0,8% en Galicia.Presentaron además un alto porcentaje de re-

sistencia a otros antibióticos no betalactámi-cos: el 68,6% también resistente a cotrimoxa-zol, el 72,2% a ciprofloxacino y el 86,4% aácido nalidíxico; en el otro extremo, a fosfo-micina sólo presentaron resistencia un 1,9%y a nitrofurantoína un 10,6%. La mayor pro-ducción de BLEE se ha relacionado en este es-tudio con el sexo masculino y la mayor edad,observándose cómo el 79,1% de las cepas de

88 Guía de buena práctica clínica en geriatría. Infecciones urinarias

Especie o género Andreu y cols. (2008)2 ARESC (2008)3 ARESC (2009)5

Total muestra (%) > 60 años (%) Global (%) España (%)

Gram –Escherichia coli 70,8 70,3 76,7 79,2Klebsiella spp 6,8 7,9 3,5* 2,3*Proteus mirabilis 6,4 6,1 3,5 4,3Enterobacter spp 1,8 3,1 — —

Gram +Enterococcus spp. 5,5 6,0 4,1 —Streptococcus agalactiae 2,5 1,5 — —Staphylococcus saprophyticus 1,1 0,0 3,6 4,5

*Datos referentes a Klebsiella pneumoniae.

Tabla 1. Especies bacterianas más frecuentemente aisladas

Antibiótico Andreu Gobernado Andreu y cols.2 ARESC España5 (2009) Estudio Internacionaly cols.9 (2005) y cols.6 (2007) (2008) ARESC3 (2008)

% % % Intervalo por > 60 años Premenopausia Posmenopausia Global Españacomunidades (%) (%) (%) (%) (%) (%)

Ácido pipemídico 67,0 - - - - - - - -

Ampicilina 41,3 47,6 39,3 63,2-27,9 36,8 35,0 36,2 45,1 35,3

Amoxicilina-ácido 90,8 94,3 91,9 97,0-81,7 96,1 79,9 73,2 81,8 77,6clavulánico

Cefuroxima 90,7 95,5 91,1 98,5-78,6 90,7 78,3 69,6 81,0 75,3

Cefixima 95,8 - 93,1 98,9-79,7 91,3 - - - -

Ciprofloxacino 77,2 81,4 76,1 87,5-62,7 66,1 90,3 83,3 91,3 88,1

Cotrimoxazol 66,1 74,1 68,0 77,0-62,7 62,6 67,6 65,9 70,5 66,2

Fosfomicina trometamol 97,9 99,8 98,3 99,4-95,6 97,9 97,4 97,8 98,1 97,2

Nitrofurantoína 94,3 66,6 96,2 100-87,0 96,3 93,8 93,5 95,2 94,1

Fuente: Guías de diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria en la mujer con patología del suelo pélvico (incontinencia urinaria y pro-lapso genital). Sección de Suelo Pélvico de la Asociación Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)10

Tabla 2. Porcentaje de aislados de Escherichia coli sensibles a los diferentes antibióticos procedentes detres estudios españoles y un estudio internacional que incluía pacientes españolas

E. coli productoras de BLEE fueron aisladas enpacientes mayores de 60 años2, una propor-ción que decrecía luego en grupos de edadinferiores (13,9% y 7% en pacientes de 41-60y < 40 años respectivamente). En otro estudioreciente7 se identificaron como factores deriesgo predisponentes para infección comuni-taria por enterobacterias productoras de BLEElos siguientes: utilización reciente de antibióti-cos (cefalosporinas de 3ª generación y fluo-roquinolonas), residir en un centro sociosani-tario, hospitalización reciente y edad superiora 65 años.

Aunque en nuestro país se ha objetivadoun bajo porcentaje de individuos sanos colo-nizados a nivel del tracto digestivo por ente-robacterias BLEE, deben llevar a la reflexiónlos datos obtenidos en un trabajo realizado enresidencias de ancianos en el Reino Unido8,en el que el 40,5% de los ancianos estabancolonizados por E. coli productor de BLEE y re-sistente a ciprofloxacino, asociándose estehecho de forma independiente, en el análisisde regresión logística, con los días de trata-miento con fluoroquinolonas y con el antece-dente de ITU.

99J.L. González Guerrero

El nuevo patrón de resistencias bacterianasmostrado principalmente por el último es-tudio epidemiológico realizado a nivel na-

cional (2008)2 y el estudio multicéntrico reali-zado en países europeos y Brasil, del quenuestro país formó parte (estudio ARESC,2008)3-5, que se describen en el capítulo an-terior, representa sin duda un serio problematerapéutico y hace necesaria una revisión delas pautas de tratamiento de los principales pa-tógenos asociados a las infecciones del tractourinario (ITU) no complicadas.

Ante este panorama, estos dos estudios re-cientes recomiendan el uso como terapia deprimera línea de aquellos antibióticos cuya uti-lización esté restringida únicamente al trata-miento de las infecciones urinarias por sus bajastasas de resistencia y la consecuente mayorprobabilidad de erradicar la infección.

CISTITISLas recomendaciones sobre terapias em-

píricas de elección en el tratamiento de las ITUbajas se realizan en función de una serie deparámetros, entre los cuales el fundamental esel patrón local de susceptibilidad de los prin-cipales uropatógenos. Sin embargo, deben te-nerse en cuenta otras consideraciones comolos estudios de eficacia y seguridad, el coste

y la duración de cada una de las pautas, lacomodidad de administración de la misma yla capacidad de selección de microorganis-mos resistentes en la comunidad como conse-cuencia de la sobreutilización de determina-dos antimicrobianos en una patología pocorelevante como es la infección urinaria.

Recomendaciones terapéuticas

Trimetoprim-Sulfametoxazol(TMP/SMX o cotrimoxazol)

De acuerdo con la Guía sobre el diag-nóstico y tratamiento de la infección urinariaen las mujeres con patología del suelo pélvico,promovida por la Sección de Suelo Pélvico dela SEGO10 así como con la Guía de PrácticaClínica de cistitis no complicadas en la mujerde la Asociación Española de Urología(2008)11, el tratamiento estándar es de 3 díasde duración. Pese a que TMP/SMX son equi-valentes en cuanto a erradicación y a efectosadversos, los efectos adversos graves de lassulfamidas, aunque raros, hacen que TMP seaa veces preferible frente a TMP/SMX.

La resistencia de E. coli a TMP/SMX ennuestro país se mantiene elevada (33,8%según datos de 2008), con diferencias geo-gráficas importantes que van desde un 23%en el País Vasco hasta un 37,3% en Andalu-

TRATAMIENTO DE LA CISTITISY LA PIELONEFRITISC. Pigrau Serrallach

222

cía. Este patrón de resistencia, que supera elumbral del 20% recomendado, desaconsejasu uso como tratamiento empírico de primeralínea en las ITU1.

Sin embargo, según la Guía de la AEU, estosantibióticos podrían considerarse como trata-miento empírico de primera línea en aquellaszonas con tasas de uropatógenos resistentes alTMP < 10-20% porque hay una estrecha corre-lación entre la susceptibilidad y la erradicacióndel E. coli por un lado y la resistencia y persis-tencia de los uropatógenos por otro (A-I*)7.

Fluoroquinolonas (ciprofloxacino,norfloxacino, levofloxacino y ofloxacino)

Los datos internacionales del estudioARESC3 confirman que España es uno de lospaíses europeos con mayor tasa de resisten-cias de E. coli a ciprofloxacino. Un 12% delas cepas de E. coli aisladas resultaron ser re-sistentes a ciprofloxacino, tasas que llegaronal 17% en la mujer posmenopáusica. Andreuy cols.1 han publicado una resistencia globalde E. coli a ciprofloxacino del 23,9%, con unavariación por comunidades autónomas que os-cila entre el 12,5% y el 37,3 %. Las tasas deresistencias de E. coli a fluorquinolonas en otrosestudios nacionales oscilan entre el 8% y el30%3. Estas variaciones pueden ser debidasa si el estudio fue realizado prospectivamente,

como el estudio llevado a cabo por Alós ycols12 o el reciente estudio ARESC realizadoen España5, con unas tasas de resistencia del10%, o bien si se realizó a partir de los resul-tados de los urocultivos remitidos a los servi-cios de Microbiología (tasas del 20-30%), locual puede implicar un sesgo, ya que en la cis-titis no complicada no es necesario la prácticarutinaria de urocultivo, y por lo tanto podríanincluir a pacientes con infecciones recurrentes,fracasos previos y o resistencias al tratamiento,sobreestimando las resistencias.

La Guía de Práctica Clínica de cistitis nocomplicadas en la mujer de la Asociación Es-pañola de Urología (2008)11 establece quelas fluoroquinolonas son equivalentes alTMP/SMX cuando se administran en trata-mientos cortos de 3 días (A-I), con una mayortendencia en algunos casos a un menor nú-mero de efectos adversos.

Otros factores como la edad, el sexo, elhistorial de ITU o la toma previa del antibió-tico, podrían influir en la tasa de resistenciasde los uropatógenos a las fluoroquinolonas.En el estudio ARESC llevado a cabo en Es-paña5, realizado en una muestra con mayo-ría de mujeres jóvenes con un episodio agudode infección urinaria baja no complicada, latasa de resistencias de E. coli a ciprofloxa-cino, inferior a la observada en otros estudiosnacionales, permite considerar teóricamentea este antibiótico como una alternativa deelección en el tratamiento empírico de la cis-titis no complicada de la mujer joven, con pri-moinfección, que no haya recibido previa-mente tratamiento con fluoroquinolonas y queno presente factores de riesgo. Sin embargo,considerando que: a) la tasa de resistenciasa fluoroquinolonas, por su amplio uso tantoen la clínica humana como en veterinaria, esbastante elevada, especialmente en pacien-tes posmenopáusicas, y que continuará au-mentando, b) la detección en heces de cepasde E. coli resistentes a las fluoroquinolonas


*Grados de recomendación y calidad de la evi-dencia basados en criterios IDSA. Recomendación:A) Buena evidencia para recomendar o rechazarsu uso; B) evidencia moderada para recomendar orechazar su uso; C) evidencia escasa para reco-mendar o rechazar su uso. Evidencia: I) evidenciaa partir de al menos un estudio adecuadamente ale-atorizado y controlado; II) evidencia a partir de almenos un ensayo clínico bien diseñado sin aleato-rización, a partir de estudios analíticos de casos ycontroles o de cohortes (preferiblemente multicén-tricos), o de resultados evidentes de experimentosno controlados; III) evidencia a partir de la opiniónde autoridades reconocidas, basada en la expe-riencia clínica, estudios descriptivos o informes decomités de expertos; IV) sin evidencia científica.

cuando se utilizan estos antibióticos para eltratamiento de la cistitis y c) su papel comofactor predisponente de las infecciones cau-sadas por enterobacterias BLEE y también porSARM (Staphylococcus aureus resistente a lameticilina), su utilización como fármacos deprimera línea debería estar restringido, re-servándose para el tratamiento empírico deinfecciones más graves.

BetalactámicosAmoxicilina-amoxicilina/ácido clavulánico.

Como era de esperar en el estudio ARESC5 latasa de resistencia de E. coli a ampicilina enla población española es muy elevada (65%)y similar a otros estudios recientes realizadosen nuestro medio, lo que podría estar en rela-ción al elevado consumo del fármaco en Es-paña.

Los resultados de este trabajo muestrancomo la relativamente elevada tasa de resis-tencia/sensibilidad intermedia a amoxicilina-clavulánico (22,4%), difiere sustancialmentede la observada en el estudio de Andreu ycols.2 que fue del 8%, con amplias variacio-nes entre comunidades autónomas. Estas di-ferencias podrían ser debidas en parte a losdistintos procedimientos microbiológicos utili-zados para la detección de las sensibilida-des, que ha sido uniforme en el estudioARESC5 y variable en el trabajo de Andreu ycols.2 dependiendo de la comunidad autó-noma. A pesar de las elevadas tasas de re-sistencia observadas, creemos que no se in-valida su uso como terapia empírica de la ITUbaja, dada la elevada concentración que al-canza el antibiótico en la orina y que la ma-yoría de las cepas etiquetadas de resisten-tes tenían una sensibilidad intermedia y porlo tanto teóricamente con unos porcentajes decuración superiores a que si fueran realmenteresistentes.

Por otro lado, en un estudio reciente queincluía a 370 mujeres con cistitis, se demostró

que un tratamiento de 3 días con amoxicilina-ácido clavulánico (500 mg/125 mg dos vecesal día) fue menos efectivo (tasas de recurren-cia más elevadas) que 3 días de ciprofloxa-cino (250 mg dos veces al día) incluso en mu-jeres infectadas con cepas susceptibles, por loque en la actualidad se recomienda su admi-nistración durante 5 días (A-I), lo cual puededificultar su cumplimiento. Además, en la prác-tica clínica, amoxicilina-clavulánico, por su am-plio espectro y poder anaerobicida, con fre-cuencia predispone al desarrollo de candidiasisvaginal. Por todo ello, en la actualidad esteantibiótico sólo puede contemplarse como te-rapia de segunda elección para el tratamientoempírico de la cistitis5.

Cefuroxima/cefalosporinas de 3ª gene-ración. El patrón de sensibilidad de E. coli acefuroxima es similar al de amoxicilina-ácidoclavulánico. Su utilidad como pauta corta detres días en las ITU no está bien establecidapor el poco poder de los estudios efectuadosfrente al cotrimoxazol para demostrar su equi-valencia5. Las cefalosporinas de 3ª generación(ej. cefixima) también se han propuesto comopautas para el tratamiento de la cistitis aten-diendo a la susceptibilidad de los uropatóge-nos a estos antibióticos, que en el estudio deAndreu y cols.2 mostraron un porcentaje de re-sistencias del 6,7%. Sin embargo, es conocidoque las cefalosporinas de 2ª generación, y enespecial las de 3ª generación, constituyen fac-tores de riesgo para el desarrollo de infeccio-nes por enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) (A-I).Por ello, creemos que estos antibióticos nodeben utilizarse como primera línea en el tra-tamiento de una patología banal como la cis-titis, ya que las enterobacterias productoras deBLEE suelen ser resistentes a múltiples antimi-crobianos (entre ellos betalactámicos y fluor-quinolonas), pudiendo limitar ello, en un futuro,las opciones terapéuticas en pacientes que pa-decen infecciones graves.

1313C. Pigrau Serrallach

NitrofurantoínaLas tasas de sensibilidad de E. coli son ele-

vadas, alrededor del 95% en la mayoría delas series nacionales. Aunque podría ser unabuena alternativa para la terapia empírica,tiene el inconveniente de su posología (4 vecesal día) y de la duración (7 días) (B-II), lo cualdificulta el cumplimiento terapéutico. Si ulte-riores estudios confirman la eficacia de la pautade nitrofurantoína 100 mg/12 h durante 5días, esta podría ser una alternativa a las fluor-quinolonas para preservar su utilización en eltratamiento de infecciones importantes.

Fosfomicina trometamolEn el estudio ARESC, los resultados obser-

vados frente a E. coli (índice de resistencias <3%)se asemejan a los referidos en otras publicacio-nes5. A pesar de su amplio uso en el tratamientode la cistitis los niveles de resistencia a fosfomi-cina se mantienen bajos probablemente porquesu utilización se limita prácticamente a esta in-dicación, por su comodidad posológica (una odos tomas) que facilita el cumplimiento, por suno utilización en veterinaria, por su capacidadpara inhibir a concentraciones subterapéuticasla adhesión de E. coli al epitelio vesical y por sumecanismo de resistencia cromosómico y no cru-zado con otros antibióticos12.

En un metaanálisis de 15 grandes estudioscomparativos, entre una dosis de 3 g de fos-fomicina trometamol y otros antibióticos (be-talactámicos, fluorquinolonas, cotrimoxazol, ni-trofurantoína) administrados en pauta corta de3 días o pauta estándar de 5-7 días, se de-muestra una eficacia clínica y bacteriológicaequivalente y una tolerancia similar13 (A-I).

En mujeres postmenopáusicas, un estudioavala la eficacia de fosfomicina trometamolen el tratamiento de la cistitis no complicadaen este grupo de población. Así, los autoressugieren que este fármaco, por su vida mediaprolongada, también podría ser una opciónrazonable en el tratamiento de la cistitis10 (III).

Es conocido que en la actualidad se estánincrementando las ITU comunitarias por ente-robacterias BLEE, especialmente en pacientesingresados en centros sociosanitarios. Por otrolado, los aislados de ITU comunitarias causa-das por BLEE con mayor frecuencia son resis-tentes a quinolonas (70%), cotrimoxazol (69%),nitrofurantoína (10%) y también a aminoglicósi-dos por lo que en las infecciones graves se re-comienda la utilización de un carbapenem. Sinembargo, sólo el 1,9% de estas cepas son re-sistentes a fosfomicina trometamol, y aunque laexperiencia de su utilización en pacientes conITU causadas por cepas de E. coli productorasde BLEE es escasa, en un estudio reciente, el93% de los pacientes con cistitis tratados confosfomicina curaron, por lo que ésta podría seruna buena opción terapéutica14 (B-I).

La elevada actividad frente a E. coli, unidaa su comodidad posológica, su eficacia clí-nica y su seguridad, convierten a fosfomicinatrometamol en la terapia empírica de elecciónde las infecciones urinarias bajas no compli-cadas de la mujer en nuestro medio. AunqueS. saphrophyticus es menos sensible a fosfo-micina trometamol, este patógeno sólo repre-senta alrededor del 5% de las ITU bajas en mu-jeres jóvenes y prácticamente no es una causade cistitis en la menopausia15. Por otro lado,la concentración pico urinaria es muy elevada(alrededor de 2.000 mg/ml), lo cual teórica-mente permitiría la curación de la infección.Aunque hay pocos datos de la eficacia dedicho antibiótico frente a este microorganismo,en algún estudio se erradicó la bacteriuria enel 100% de los casos infectados por cepas sen-sibles a fosfomicina y en el 60% de los infec-tados por cepas resistentes5.

Los resultados observados en el análisisefectuado con las muestras obtenidas en Es-paña permite corroborar las recomendacionesrealizadas en la Guía sobre el diagnóstico ytratamiento de la infección urinaria en las mu-jeres con patología del suelo pélvico, promo-


vida por la Sección de Suelo Pélvico de laSEGO10 así como en la Guía de Práctica Clí-nica de cistitis no complicadas en la mujer dela Asociación Española de Urología (2008)11

que, teniendo en cuenta el patrón general desensibilidades, la eficacia terapéutica de los

diferentes antibióticos, los costes, la duracióndel tratamiento y la comodidad posológicapara la paciente, considera a fosfomicina tro-metamol como la 1ª opción para el tratamientoempírico de la cistitis no complicada de lamujer de cualquier edad.


Tabla 3. Presentaciones, costes y pautas de los fármacos existentes en España (2009)

Fármaco Presentación Dosis y % Coste Coste Repercusión enmás idónea duración Sensibilidad real teórico el aumento de

tratamiento a E. coli (€) (€) resistencias4

Amoxicilina-ácido 500/125 mg- 500 mg/ 91,9 7,63 4,2 Noclavulánico 24 comprimidos 8 horas/5 días

Cefpodoxima 100 mg- 100 mg/ No datos 14,47 5,16 Noproxetilo1 12 comprimidos 12 horas/3 días

Cefixima 200 mg- 400 mg/ 93,1 5,12 5,12 No6 cápsulas 24 horas/3 días 16,52

Cefuroxima1 125 mg- 250 mg/ 91,1 7,96 2,10 Sí12 comprimidos 12 horas/3 días

Ciprofloxacino 250 mg- 250 mg/ 76,1 2,25 3,12 Sí6 comprimidos 12 horas/3 días

Fosfomicina 3.000 mg- 3.000 mg/ 98,3 5,62 5,62 Notrometamol 1 sobre dosis única

Levofloxacino2-3 500 mg 250 mg/ No datos 40,28 Presentación Sí10 comprimidos 24 horas/3 días no adecuada

Nitrofurantoína 50 mg- 50-100 mg/ 96,2 2,09 0,63-1,75 No50 comprimidos 8 horas/5-7 días

Norfloxacino 400 mg- 400 mg/ No datos 7,01 2,88 Sí14 comprimidos 12 horas/3 días

Ofloxacino 200 mg- 200 mg/No datos 8,39 4,08 Sí Sí10 comprimidos 12 horas/3 días

Sulfametoxazol- 400/80 mg- 400/80 mg/ 68,0 2,03 0,60 Notrimetoprim 20 comprimidos 12 horas/3 días 3,12

Trimetoprim3 160 mg- 200 mg/ No datos 1,80 Presentación No16 cápsulas 12 horas/5-7 días no adecuada

Fuente: Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria en la mujer con patologíadel suelo pélvico (incontinencia urinaria y prolapso genital) 2009. Sección de suelo pélvico de la Asociación Espa-ñola de Ginecología y Obstetricia (SEGO)10

Fuente de los costes: Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Consejo General de Colegios Oficiales de Farma-céuticos. Madrid 2008.Orden SCO/3867/2009 del Ministerio de Sanidad.1No se contemplan las pautas cortas en la ficha técnica del producto. 2 La presentación con dosificación e indicaciónadecuadas está pendiente de comercialización. 3La presentación existente en nuestro país no permite administrar ladosis recomendada.

En la elección del antibiótico más ade-cuado, también tienen que tenerse en cuentaconsideraciones como la relación coste/be-neficio (Tabla 3).

Respecto a la duración del tratamiento an-tibiótico, en la actualidad existe suficiente evi-dencia16,17 para recomendar una pauta cortapara el tratamiento de la cistitis en la mujerpostmenopáusica si no se sospecha que existacomplicación como recidiva reciente, clínicade más de 7 días de evolución, sospecha depielonefritis asintomática/febrícula o deteriorodel estado general o presencia de anomalíaurológica subyacente10.

PIELONEFRITISLa mayoría de los pacientes ancianos que

presenten una pielonefritis precisarán de in-greso hospitalario y habitualmente de un tra-tamiento por vía parenteral.

En el paciente con pielonefritis no compli-cada sin factores de riesgo para presentar unainfección por un microorganismo multiresis-tente y en base a las sensibilidades de nues-tro medio, que son similares a las observadasen la cistitis no complicada, pueden ser trata-dos con amoxicilina-clavulánico, cefuroximao una cefalosporina de 3ª generación (A-I).Las fluoroquinolonas (si el paciente no ha re-cibido estos fármacos recientemente) o fosfo-micina pueden ser alternativas terapéuticas ade-cuadas. Aunque por su elevada susceptibilidadlos aminoglicósidos podrían ser una opción te-rapéutica, se ha de ser cauteloso con su utili-zación en el anciano dado el mayor riesgoque presentan a desarrollar insuficiencia renal18

(A-II).En el paciente que procede de centro so-

ciosanitario o ha recibido previamente anti-bióticos múltiples, debe considerarse la posi-bilidad de una infección que, además de las

enterobacterias, incluya a P. aeruginosa. Estospacientes tienen un riesgo elevado de presen-tar infecciones por enterobacterias BLEE, y esmás común la infección por enterococo. Az-treonam o ceftazidima (no activos frente a losBLEE) pueden ser una pauta inicial en el pa-ciente no séptico (A-II); piperacilina/tazobac-tam sería una alternativa que cubriría a P. ae-ruginosa pero no a las enterobacterias BLEE(A-II). En el paciente séptico (ver apartado depielonefritis/sepsis urinaria en el capítulo deTratamiento de la infección urinaria asociadaal catéter vesical) el tratamiento de elecciónsería un carbapenem con actividad antipseu-domónica (meropenem, imipenem, doripe-nem)18 (A-II).

En las infecciones por BLEE18:• Los carbapenemes son preferibles a las fluo-

roquinolonas, la cefepima y los betalactá-micos/inhibidores de las betalactamasas,ya que en los pacientes con bacteriemia,las tasas de curación y la mortalidad a los14 días son inferiores (A-II)19,20.

• Tigeciclina puede fracasar en el pacientebacteriémico, debido a los bajos nivelessanguíneos, y se desaconseja en el trata-miento de las ITU por su baja concentra-ción urinaria19,20.

• Colistina y los aminoglucósidos pueden seruna alternativa, por su elevada actividadin vitro frente a estos patógenos (en espe-cial amikacina), aunque hasta la fecha,la experiencia clínica es escasa y su toxi-cidad elevada en el anciano.

• Aunque fosfomicina es activa in vitro frentea los BLEE, tampoco se dispone de expe-riencia clínica en pacientes con pielone-fritis o sepsis de origen urinario.

• El tratamiento antibiótico empírico será mo-dificado por uno de espectro más reducidocuando se conozca la sensibilidad delagente etiológico.


En los pacientes con sondaje permanente,la infección urinaria sintomática, definidacomo la presencia de fiebre sin otra etio-

logía, es de 6-11 episodios por 1.000 díasde cateterización en pacientes institucionali-zados y de 2-4 episodios por 1.000 días enenfermos con asistencia domiciliaria18, 21. Elriesgo de bacteriemia durante el episodio fe-bril oscila entre el 10% y el 24% y puede lle-gar a ser 60 veces superior al del paciente nosondado21.

En un paciente con infección urinaria sin-tomática, dada la etiología polimicrobiana dela infección y la variabilidad en la resistenciaantimicrobiana de los distintos patógenos im-plicados, antes de administrar un tratamientoantibiótico específico se requiere realizar uro-cultivo y hemocultivo si se sospecha bacterie-mia asociada.

Si la sonda lleva más de dos semanas co-locada debe recambiarse para evitar recidi-vas de la ITU sintomática (A-I).

En el tratamiento de las infecciones urina-rias asociadas al catéter vesical, la decisiónterapéutica ha de basarse en la gravedad delas manifestaciones clínicas presentadas porel paciente, en los microorganismos más pro-bables y en el/los patrones de resistencia delos principales microorganismos involucradosen la infección urinaria18.

Es fundamental realizar una detallada his-toria clínica para determinar los antibióticosadministrados recientemente, ya que se ha de-mostrado que la utilización de un determinadoantibiótico en el mes o en los dos meses pre-vios aumenta significativamente la posibilidadde una infección urinaria por un microorga-nismo resistente al mismo. Debe considerarseel antecedente de colonización-infección pre-via por microorganismos resistentes del propiopaciente, incluyéndose entre las posibilidadesetiológicas la colonización previa por micro-organismos productores de BLEE o SARM18.

A la hora de seleccionar el tratamiento an-tibiótico hay que tener en cuenta que, a nivelglobal, en nuestro país un 20-25% de las in-fecciones urinarias causadas por E. coli son re-sistentes a las fluoroquinolonas, un porcentajeque es aún superior –alrededor del 50%– enel paciente con infección urinaria complicaday en el paciente sondado, lo que desaconsejasu uso como tratamiento empírico en este tipode pacientes2.

TRATAMIENTO ESPECÍFICOLa actitud terapéutica ante la infección uri-

naria asociada a cateterismo vesical varíasegún se trate de una bacteriuria asintomática(BA), una cistitis o una pielonefritis/sepsis uri-

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIAASOCIADA AL CATÉTER VESICALC. Pigrau Serrallach

33

7 días

Sí

Sin tratamientoa

Infección urinaria asociada a sonda vesical

CistitisBacteriuriaasintomática

HemocultivoUrocultivo

Pielonefritis/sepsis urinaria

Fosfomicina-trometamolAmoxicilina/ácido clavulánico

Fluoroquinolonas

Tinción de Gram

Gram positivos

Duración: 14 díasd + Cambiar sonda

Gram negativos/desconocida

Sospecha deSARM

CotrimoxazolGlucopéptido

No

Amoxicilina/ácidoclavulánico

Aztreonam ± ampicilinaPiperacilina/tazobactamImipenem/meropenemc

± Amikacina

naria. En la figura 1 se muestra el algoritmo deactuación en este tipo de infecciones urina-rias18.

Bacteriuria asintomática (BA)Según las recientes guías de la IDSA22,

para intentar reducir la incidencia de infecciónurinaria sintomática no se recomienda la prác-tica rutinaria de un urocultivo para la detecciónde la presencia de BA ni su tratamiento, tantoen pacientes con cateterismos cortos (A-II),como en pacientes con cateterismo prolongado

(A-I) o en pacientes con vejiga neurógena consondaje intermitente (A-II) 18.

Sin embargo, la BA sí que ha de ser tra-tada en casos especiales, como son: antes desometer al paciente a cirugía urológica (riesgo> 60% de bacteriemia) y en cualquier mani-pulación del tracto urinario (excepto en el cam-bio de sonda) en el cual se anticipe que puedeexistir sangrado de la mucosa (A-III)18.

Aunque no hay datos para recomendar ladetección sistemática de la presencia de BAtras la retirada de la sonda urinaria en muje-


Figura 1. Algoritmo de actuación en la infección urinaria asociada a catéter vesical. aExceptocirugía urológica, embarazadas, recambio de sonda si hay riesgo de endocarditis y si existebacteriuria persistente tras retirada de la sonda. bEvitar si se han administrado recientemente. cRe-servar para pacientes graves con factores de riesgo de BLEE o Enterobacter. dSi hay sepsis trasmanipulación puede acortarse la duración a 5-7 días. BLEE: betalactamasas de espectro ex-tendido; SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina (cloxacilina).

res con cateterismo corto, puede considerarseel tratamiento de la BA persistente después dela retirada de la sonda (C-I). No disponemosde evidencia para recomendar la detecciónde BA ni su tratamiento en el varón.

CistitisEs poco frecuente en el paciente sondado

ya que suele afectarse el tracto urinario su-perior. Puede observarse tras la retirada de lasonda urinaria en sondajes de corta duración.Entre las opciones terapéuticas disponibles parasu tratamiento, fosfomicina trometamol en unadosis de 3 g se considera una buena opciónpor su elevada actividad frente a E. coli, P. ae-ruginosa y los bacilos grampositivos. Amoxi-cilina-ácido clavulánico 500 mg/8 h puedeser una alternativa en unidades con bajo riesgode infección por P. aeruginosa, y en pacientessin tratamiento antibiótico previo7.

Dado que se carece de estudios con pau-tas cortas, en general se aconseja una dura-ción del tratamiento de 7 días, por lo que sise utiliza fosfomicina trometamol (semivida pro-longada) se aconseja administrar dos dosis se-paradas por 3 días (días 1 y 4). En pacientescon cistitis post-retirada de la sonda puede con-siderarse una pauta corta de 3 días (p. ej.,una dosis única de 3 g) de fosfomicina tro-metamol (B-II)18.

Pielonefritis/sepsis urinariaEn los pacientes con pielonefritis y/o sep-

sis urinaria el tratamiento se iniciará por víaparenteral. El tratamiento antibiótico empíricoha de abarcar además de a las enterobacte-rias, a P. aeruginosa y enterococo. En esta si-tuación la tinción de Gram puede ser de in-estimable ayuda. Si muestra microorganismosgrampositivos y no se sospecha infección porun SARM, amoxicilina-clavulánico 1g/8 hpuede ser una buena opción terapéutica, yaque cubre tanto a enterococo como a S. au-reus; si se sospecha SARM (colonización pre-

via) y en el alérgico a los betalactámicos, seiniciará con glicopéptidos. El cotrimoxazol esuna buena opción terapéutica en el SARM18.

Si en el Gram se observan gramnegativosse puede iniciar con aztreonam 1g/8 h o cef-tacidima 1g/8 h. Si la tinción de Gram no hasido realizada se añadirá ampicilina a la pautaanterior para cubrir enterococo. Como alter-nativa podrían utilizarse piperacilina/tazo-bactam o un carbapenem (imipenem-merope-nem). La necesidad de una cobertura empíricaadecuada ha de hacerse compatible con unuso racional de las carbapenemas, ya que unaumento considerable en su consumo puedecondicionar un aumento en las resistencias. Porlo tanto, este último antibiótico debería reser-varse para pacientes graves con riesgo de in-fecciones por patógenos multirresistentes (co-lonización previa, administración previa decefalosporinas de 2ª-3ª generación o fluoro-quinolonas, estancias en unidades de riesgocomo las UCI). Si el paciente presenta shockséptico se añadirá empíricamente amikacinapara cubrir la eventualidad de una infecciónpor P. aeruginosa resistente a los antipseudo-mónicos anteriormente mencionados18.

El tratamiento antibiótico empírico será mo-dificado por uno de espectro más reducidocuando se conozca la sensibilidad del agenteetiológico. En las infecciones por BLEE, los car-bapenem son preferibles a las fluoroquinolo-nas, al cefepime y a los betalactámicos/inhi-bidores de las betalactamasas, ya que en lospacientes con bacteriemia, las tasas de cu-ración y la mortalidad a los 14 días son in-feriores. Colistina y los aminoglicósidos pue-den ser una alternativa teórica, aunque laexperiencia clínica es escasa19, 20.

La duración de la terapia antibiótica no estábien establecida. Si existe clínica (dolor lumbar,puñopercusión positiva) o sospecha de afecta-ción del parénquima renal (pielonefritis) se acon-sejan 14 días de tratamiento. En los pacientesque presentan una sepsis urinaria después de


la manipulación de la vía urinaria (p. ej., re-cambio de sonda), y si no existe evidencia depielonefritis o prostatitis subyacente, el tratamientopodría acortarse a 5-7 días18, 21.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN DIVERSOSPROCEDIMIENTOS UROLÓGICOS

Sondaje vesical únicoLa incidencia de bacteriuria tras una única

cateterización vesical es baja, de alrededordel 2%, de los cuales aproximadamente el 3-20% desarrollarán una ITU sintomática. No serecomienda profilaxis antibiótica en la cate-terización única10,21.

Sondaje vesical prolongadoVarios estudios han demostrado que la ad-

ministración de antibióticos reduce la inciden-cia de BA e ITU sintomática en las 2 prime-ras semanas de cateterización. Sin embargo,la profilaxis antibiótica aumenta el riesgo decolonización por microorganismos resistentes.Por este motivo y dado que hasta la actualidadno ha podido demostrarse que la administra-ción de antibióticos reduzca la tasa de infec-ción grave (bacteriemia) ni la mortalidad, nose recomienda la profilaxis antibiótica rutina-ria (III) y sólo se considerará en aquellos pa-cientes con riesgo de presentar complicacio-nes (pacientes inmunodeprimidos o pacientescon reflujo vesicoureteral)10,22.

Recambio de catéterEl tratamiento profiláctico en el recambio

de sonda ha sido una práctica frecuente hastahace relativamente pocos años, lo que ha pro-vocado la selección de microorganismos re-sistentes. En la actualidad (Guías IDSA 2010)no se recomienda esta práctica profiláctica yaque el riesgo de sepsis grave es muy bajo (B-I)22. Podría indicarse en sondajes traumáticos

con hematuria, ya que en esta situación elriesgo de bacteriemia es superior, y en pa-cientes con antecedentes de ITU sintomáticarelacionada con recambios previos de catéter.

CistoscopiaNo hay evidencia clara que la profilaxis

antibiótica reduzca la incidencia de BA, yaque en algunos estudios se reduce la inciden-cia de BA y en otros no.

No se recomienda la profilaxis antibióticarutinaria (III) en las guías urológicas europeasy americanas23,24. Considerar profilaxis si hayfactores de riesgo: riesgo de lesión de la mu-cosa vesical, BA no tratada, ITU recurrentes pre-vias, anomalía urológica que pueda condicio-nar problemas para la paciente en el caso deque ésta desarrolle una infección urinaria sin-tomática (p. ej., reflujo), immunosupresión. etc.

Procedimientos urodinámicosLa incidencia de BA tras la práctica de una

urodinámica es muy variable, con tasas del1,5% al 36%, mientras que la frecuencia deITU sintomática es menos conocida oscilandoentre el 0,9% al 20% y en ocasiones difícil dediferenciar de los síntomas irritativos causadospor el propio procedimiento diagnóstico.

Aunque en un metaanálisis25 la profilaxisantibiótica reduce la incidencia de BA un 40%(A-I), actualmente no hay suficiente evidenciade si la profilaxis reduce las tasas de infecciónurinaria sintomática ni de sepsis de origen uri-nario.

No se recomienda la profilaxis antibióticarutinaria (III) en las guías urológicas europeasni americanas23,24. Cabe la posibilidad de con-siderar la profilaxis si existen factores de riesgocomo: BA no tratada previamente, ITU recu-rrentes previas, anomalía urológica que puedacondicionar problemas para el paciente en elcaso de que ésta desarrolle una infección uri-naria sintomática (reflujo vesicoureteral, vejiganeurógena), immunosupresión u otras situacio-


nes que se consideren de riesgo de contami-nación bacteriana (p. ej., incontinencia fecal).

Aunque no está indicada la detección sis-temática de la presencia de BA, es recomen-dable descartar su presencia mediante una tirareactiva o sedimento de orina antes del pro-cedimiento y, si es positiva, erradicarla me-diante profilaxis antibiótica, especialmente enpacientes de riesgo como embarazadas y pa-cientes granulocitopénicos10,18.

En los pacientes con BA la elección delantibiótico se realizará en función del anti-biograma utilizando preferentemente fosfo-micina trometamol, amoxicilina-clavulánico,cotrimoxazol o nitrofurantoína. Aunque lamayoría de estudios de profilaxis han utilizadofluoroquinolonas, se recomienda reservar lautilización de cefalosporinas de 2ª-3ª gene-ración y fluoroquinolonas por aumentar elriesgo de infecciones por enterobacterias pro-ductoras de BLEE ya que en España las tasasde resistencia a los mismos se han incremen-tado (70% para las fluoroquinolonas), espe-cialmente en los ancianos10,2.

Profilaxis en pacientes con patología cardiacacon riesgo de endocarditis bacteriana

En la actualidad, dado que no existe evi-dencia científica de su eficacia, la asociaciónamericana de cardiología (American CollegeAssociation, ACC) no recomienda profilaxis

antibiótica específica para la endocarditis bac-teriana en los pacientes sometidos a procedi-mientos uroginecológicos tales como: cistos-copia y urodinámica, biopsia o reseccióntransuretral de próstata, instrumentación uretralo litotricia, en la histerectomía o en el parto va-ginal, ni en otros procedimientos ginecológi-cos como en el aborto o en la colocación deun DIU26.

Otras medidas preventivasEn las recientes guías IDSA22, aunque en

el cateterismo corto se ha observado que lautilización de sondas recubiertas de aleacio-nes de plata o de antibióticos reduce la inci-dencia de bacteriuria asintomática (B-II), no seha podido demostrar que su utilización reduzcala incidencia de ITU sintomática ni de bacte-riemia, por lo que su uso rutinario parece noser recomendable. Por otro lado se han des-crito resistencias tanto a la plata como a losantibióticos utilizados.

En la actualidad no se recomienda la aci-dificación de la orina con ácido ascórbico (vi-tamina C) e hipurato de metenamina, ya quees difícil conseguir pH persistentemente bajosy la evidencia de su eficacia es escasa.

No existe evidencia científica que apoyeel uso de los arándanos como procedimientopreventivo de las ITU en los pacientes sonda-dos.


Las recientes guías de diagnóstico y tratamientode la infección urinaria en la mujer con pa-tología del suelo pélvico (incontinencia urina-

ria y prolapso genital) promovidas por la Sec-ción de Suelo Pélvico de la Asociación Españolade Ginecología y Obstetricia (SEGO), 200910,establecen que a la hora de determinar la acti-tud diagnóstico-terapéutica de las infecciones uri-narias recurrentes (IUR) es fundamental la clasifi-cación de las infecciones urinarias en:

Recidivas. Se presentan generalmente en lasprimeras 2 semanas tras la aparente curaciónde la infección urinaria (IU) y son debidas a lapersistencia de la cepa original (mismo micro-organismo con mismo patrón de sensibilidadantimicrobiana). Representan aproximadamenteel 20% de las IUR y pueden deberse a un tra-tamiento con un antibiótico inadecuado o conuna pauta demasiado corta, al acantonamientodel microorganismo en un lugar inaccesible alantibiótico (p. ej., pacientes con litiasis renal).Otras veces no tiene causa aparente.

Reinfecciones. Nuevas infecciones que sue-len producirse más tardíamente (> 2 semanastras la infección urinaria original) y que estáncausadas por cepas diferentes (o bien espe-cies diferentes o bien por la misma especie,generalmente E. coli, pero con un patrón desensibilidad diferente). Representan el 80% delas IUR y se observan fundamentalmente en mu-jeres jóvenes, habitualmente relacionadas con

la actividad sexual, en mujeres postmenopáu-sicas, relacionadas con el déficit estrogénico,y en pacientes con patología uroginecológicasubyacente, generalmente relacionadas conincontinencia urinaria y/o presencia de resi-duo postmiccional.

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

RecidivasCorregidos los casos de posible resisten-

cia al antibiótico o de aplicación de pautasdemasiado cortas, si la infección urinaria re-cidiva sintomáticamente con una pauta de 6semanas o bien la paciente tiene una anomalíaurológica no corregible con riesgo de lesiónrenal (p. ej., reflujo vesicouretral) se reco-mendará profilaxis con dosis bajas de anti-bióticos durante 6-12 meses (ej. medio com-primido de cotrimoxazol o fluoroquinolonas,dosis bajas de nitrofurantoína o bien una dosisde fosfomicina trometamol 3 g durante 7-10días). La profilaxis antibiótica se administra porla noche y se iniciará una vez completado eltratamiento del último episodio de ITU10.

En aquellas pacientes que presentan recidi-vas sin causa aparente, es decir, después dehaber realizado el tratamiento antibiótico correctodurante un tiempo adecuado y a pesar de tenerun estudio urológico normal, las recidivas po-

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIARECURRENTE EN LA MUJER MENOPÁUSICAC. Pigrau Serrallach

44

drían ser debidas a la existencia de una pielo-nefritis focal, a microabscesos renales o bien aque el microorganismo quedara acantonado enel interior de las células uroepiteliales. En esta si-tuación se aconseja administrar tratamiento an-tibiótico durante 4-6 semanas (III)10.

ReinfeccionesEn estas pacientes no suelen tener efecto las

medidas habituales de profilaxis como orinar confrecuencia, la micción postcoital y las medidas hi-giénicas, como tampoco parece que lo tienen otrasmedidas como la acidificación de la orina o laadministración de preparados de lactobacilos.

En el caso de que estas reinfecciones seanpoco frecuentes (< 3 episodios al año) se con-siderará el tratamiento aislado de cada epi-sodio. En mujeres posmenopáusicas con rein-fecciones poco frecuentes se considera unaopción terapéutica el autodiagnóstico y auto-tratamiento (III), siempre que este esté dirigidopreviamente por el facultativo (en caso de in-fección urinaria se deja prescrito el antibióticoque ha de tomar si presenta síntomas claros deITU, por ejemplo, fosfomicina trometamol 3 g).Esta estrategia terapéutica es de aplicación sóloen mujeres con IUR documentadas previamente,en pacientes motivadas con una buena relaciónmédico-paciente, en las cuales la paciente tengala posibilidad de consultar con un facultativosi la infección de orina no mejora en 48 horas10.

En el caso de reinfecciones frecuentes (>3 episodios al año), en aquellas pacientes sinpatología uroginecológica de riesgo, en lasno tributarias de tratamiento quirúrgico (p. ej.,contraindicación médica) y en los casos en losque persistan las recurrencias, se consideraráuna de las siguientes estrategias terapéuticas:• Profilaxis antibiótica postcoital.• Profilaxis antibiótica continua.• Aplicación de estrógenos tópicos.• Administración de arándanos.

La decisión de aplicar una u otra estrategiapreventiva va a depender de una serie de fac-

tores como son la relación de las IUR con la ac-tividad sexual, los efectos secundarios previoscon la toma de antibióticos (p. ej., candidiasisvaginal), la presencia de atrofia vaginal aso-ciada, los efectos secundarios y las dificulta-des de aplicación de los estrógenos tópicos (tu-mefacción mamaria, prurito vaginal, metrorragia),así como de las preferencias de la mujer. En laactualidad no hay evidencia suficiente que nin-guna de estas opciones sea superior a las otras.

Habitualmente, en mujeres postmenopáu-sicas con incontinencia urinaria, el métodomás utilizado por lo ginecólogos es la admi-nistración de estrógenos tópicos vaginales (un77,2% de los médicos lo utiliza) seguido de laadministración de arándanos (49,1%)10.

Si con la opción elegida recurre la ITU serecomienda cambiar de alternativa o combi-narla con otra. No hay evidencia de que la te-rapia combinada sea superior al cambio dealternativa.

Estas alternativas se muestran en la figura2 (algoritmo para la prevención de la cistitisrecurrente en la mujer menopáusica) y se re-sumen en la tabla 4.

Profilaxis antibiótica postcoitalAunque no se dispone de estudios acerca

de la eficacia de esta estrategia terapéuticaen mujeres posmenopáusicas, basándose enla evidencia en mujeres jóvenes sexualmenteactivas (A-I), los expertos opinan que si las IURestán en relación a la actividad sexual, estaes una opción válida (III). El antibiótico de elec-ción usado deberá sustituirse por otro en casode aparición de un episodio de ITU recurrente.

Profilaxis antibiótica continuaLa profilaxis antibiótica continua con medio

comprimido de cotrimoxazol, 200 mg de nor-floxacino, 250 mg de ciprofloxacino, 100 mgde trimetoprim, o 50-100 mg de nitrofurantoína,o con dosis bajas de cefalexina reducen signifi-cativamente las tasas de IUR (A-I), aunque las


Cambiar de estrategia profiláctica Combinar dos de las medidas preventivas

No

Arándanos

Sí

Corregible

Considerar cirugía

Sí

ITU sintomática frecuente oriesgo de daño renal

No

RelaciónActividad sexual

Profilaxis antibiótica postcoital

Estrógenos tópicos*

Profilaxis antibiótica Fosfomicina-trometamol 3 g cada 7-10 días

oDosis bajas nocturnas de antibiótico**

Reinfección

Recurrencia

No Sí

< 3 ITU al año

Tratamiento de cada episodioConsiderar autotratamiento

> 3 ITU al año

Anomalía urológica

Reinfección urinaria

tasas de abandonos por dificultad de cumpli-miento o efectos adversos son elevadas (5-20%)27.

La profilaxis antibiótica continua con fos-fomicina trometamol 3 g/7-10 días (B-I) odosis bajas nocturnas de cotrimoxazol, trime-toprim, B-lactámicos, nitrofurantoína o quino-lonas, preferiblemente aplicadas por la noche,son una opción eficaz en la prevención de lasIUR. En estudios comparativos27 no se ha po-dido demostrar la superioridad de una pautaantibiótica frente a otra, aunque la comodi-dad de administración de fosfomicina trome-tamol contribuiría al éxito del tratamiento al fa-cilitar el cumplimiento.

La duración de la profilaxis antibiótica seráde entre 6 y 12 meses. Si las IUR recurren unavez cesada la profilaxis se considerarán otrasopciones preventivas o se reinstaurará lamisma durante un período más prolongado(1-2 años)10.

Aconsejamos reservar la utilización de qui-nolonas como antibióticos profilácticos por elriesgo de incrementar la resistencia a las mis-mas, así como por aumentar el riesgo de pa-decer infecciones por microorganismos multi-resistentes (BLEE y SARM).

Antes de instaurar la profilaxis se deberácompletar el tratamiento del episodio agudo.


Figura 2. Algoritmo para la prevención de la cistitis recurrente en la mujer menopáusica (*Con-siderar especialmente si atrofia vaginal asociada. **½ comp. de cotrimoxazol, 200 mg de nor-floxacino, 250 mg de ciprofloxacino, 100 mg de trimetoprim, o 50-100 mg de nitrofurantoínao cefalexina 250 mg).

Aplicación de estrógenos tópicosSe ha demostrado que la administración

de estrógenos reduce significativamente las ITUrecurrentes27. Es una de las opciones de pri-mera elección cuando existe atrofia vaginalasociada y siempre ha de considerarse entoda paciente posmenopáusica (III).

Una revisión de 9 estudios publicada en laCochrane en 200828 concluía que la adminis-tración de estrógenos sólo es efectiva si se hacepor vía vaginal (A-I), ya que aumenta la con-centración vaginal de lactobacilos, disminuyendoasí el pH vaginal y evitando el crecimiento va-ginal de uropatógenos. Se carece de estudioscomparativos aleatorizados que permitan sabersi las cremas vaginales tienen una eficacia su-perior a los óvulos o a los anillos vaginales.

Se desconoce si la profilaxis antibiótica essuperior a la aplicación de estrógenos tópicosya que los resultados de los estudios son con-tradictorios.

Prevención de la ITU con extracto de arándanosLa administración de arándanos en la pre-

vención de las IUR es una estrategia preven-tiva en auge y de preferencia para las muje-

res que no desean tomar una pauta antibióticaprolongada.

Su efecto preventivo, basado en la capa-cidad de las proantocianidinas presentes eneste fruto de inhibir la adhesión de las fimbriastipo I y las fimbrias tipo P a los receptores uro-epiteliales, está avalado por diversas revisio-nes científicas y un metaanálisis que incluíaestudios realizados con ancianos29,30 (A-I). Sueficacia en la prevención de IUR es ligeramenteinferior a la de trimetoprim (diferencias no sig-nificativas) aunque carece de los efectos se-cundarios de este31. Los efectos secundariosde la administración de arándanos son esca-sos y mayoritariamente digestivos.

Los arándanos no reducen las recurrenciasen los pacientes con vejiga neurógena (A-I) ysu administración no está recomendada en pa-cientes con conductos ileales ya que producenuna irritación considerable de los mismos30.

Estudios en modelos animales30,32 sugierenque el arándano rojo podría tener un efectoprotector del daño renal que causan las infec-ciones urinarias en individuos con reflujo vesi-coureteral30.

Pese a que los arándanos disminuyen elpH urinario, su papel litogénico no está es-clarecido, ya que los estudios realizados sobrela excreción urinaria de ácido úrico y sales cál-cicas han sido muy variables30. Los flavonoi-des presentes en este fruto podrían interaccio-nar con distintas enzimas del citocromo P450,pero los estudios realizados no han descritointeracciones clínicas relevantes con fármacosque se metabolizan por esta vía.

Los arándanos se deberían administrar du-rante un período de 6-12 meses. En la actua-lidad se desconoce cuál es la dosis idónea yaque en los estudios realizados han sido muy va-riables. A pesar de ello, la Agencia Francesapara la Seguridad Sanitaria de los Alimentos(AFSSA)33 recomienda la administración de 36mg de proantocianidinas al día como dosis idealpara reducir el número de recurrencias.


Tabla 4. Alternativas preventivas de la cistitis re-currente en la mujer posmenopáusica

Profilaxis antibiótica continua• Fosfomicina trometamol 3 g cada 7/10 días• Cotrimoxazol 200/40 mg cada día• Trimetoprim 100 mg cada día• Nitrofurantoína 50-100 mg cada día• Quinolonas (200 mg de norfloxacino cada día

o 250 mg de ciprofloxacino cada día)• Betalactámicos a dosis bajas

Profilaxis antibiótica postcoitalEstrógenos vaginalesArándanos

Fuente: Guías de diagnóstico y tratamiento de la in-fección urinaria en la mujer con patología del suelopélvico (incontinencia urinaria y prolapso genital)2009. Sección de Suelo Pélvico de la Asociación Es-pañola de Ginecología y Obstetricia (SEGO)10

La infección urinaria es la infección bacte-riana que más frecuentemente presentan losancianos institucionalizados, tanto hombres

como mujeres. Su diagnóstico en residenciases problemático ya que, por un lado, existeuna elevada prevalencia de bacteriuria asin-tomática (BA) y, por otro lado, porque la clí-nica suele ser inespecífica.

La información actual no ha variado res-pecto a la Guía del 2005 y por tanto, el cri-bado y tratamiento de la BA en este grupode población siguen sin estar recomendados(A-I).

Respecto a la infección urinaria sintomática(ITU), con frecuencia los médicos deben de-terminar si los cambios en el estado clínico delos ancianos institucionalizados son debidos auna ITU o no. Este dilema se presenta porquelos residentes pueden tener, además de un uro-cultivo positivo, deterioro cognitivo y no expli-car o referir sus síntomas, o bien no presentarlos clásicos síntomas genitourinarios o pade-cer otra patología que provoque síntomas in-específicos similares a los asociados a las ITU(como fiebre, alteración del estado mental, ca-ídas, etc.). Dada la alta prevalencia de BA enesta población, un urocultivo positivo es un ha-llazgo frecuente, con o sin alteraciones clíni-cas. Cuando aparecen síntomas o signos delocalización genitourinaria tales como disuria,

frecuencia miccional, incontinencia o dolor enfosa renal el diagnóstico de ITU está claro34,pero no lo es tanto en aquellos residentes conurocultivo positivo y síntomas inespecíficos.

En el anciano institucionalizado con bac-teriuria se tiende a considerar cualquier alte-ración clínica, sin síntomas o signos de loca-lización genitourinaria, como ITU sintomática.Esto conduce al sobrediagnóstico y al uso ex-cesivo de antimicrobianos22, lo que a su vezcontribuye al desarrollo de microorganismosresistentes a los antibióticos, a la aparición dereacciones adversas medicamentosas y al in-cremento de los costes sanitarios (en un trabajoreciente se han llegado a considerar las resi-dencias de ancianos como reservorio de or-ganismos multirresistentes y con ello subsidia-rias de medidas de salud pública8). Por tantoes importante identificar la población en laque los beneficios del tratamiento antimicro-biano superan a los riesgos.

CRITERIOS PARA EL CONTROL, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Diferentes grupos de consenso han des-arrollado criterios para el control, diagnósticoy tratamiento de las ITU en las residencias deancianos. Estos criterios han sido comparadosen un estudio de Juthani-Mehta y cols35, obte-

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIAEN EL ANCIANO INSTITUCIONALIZADOJ.L. González Guerrera

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niéndose especificidades del 79-89% para laevidencia de bacteriuria más piuria y valorespredictivos del 52-61%, concluyendo los au-tores: a) que como test diagnóstico todos loscriterios de consenso tenían similares caracte-rísticas, b) que deberían mejorarse los criteriosdiagnósticos de ITU en las residencias y c) quepor los resultados obtenidos sería convenientey necesario identificar y validar criterios clíni-cos que se asocien con evidencia de ITU enel laboratorio (bacteriuria y piuria).

DiagnósticoProfundizando en lo antes comentado, un

estudio recientemente publicado plantea comoobjetivo identificar qué características clíni-cas se asocian con bacteriuria y piuria en an-cianos institucionalizados sin sondaje vesicalcon sospecha clínica de ITU36. En el modelomultivariante obtenido, los datos clínicos co-rrelacionados de forma independiente con bac-teriuria y piuria fueron: disuria (presente en el10% de los episodios), cambio en las carac-terísticas de la orina (15,5%) y cambios en elestado mental (39,3%). En este estudio, deltotal de episodios con sospecha clínica de ITU,el 37% tenían bacteriuria y piuria de los cua-les el 96% recibió tratamiento antibiótico. Entrelos que no tuvieron bacteriuria ni piuria, enun 37% de episodios también se instauró tra-tamiento. El total de episodios tratados fue del59%. Casi 2/3 de los episodios con sospe-cha clínica de ITU tenían urocultivo negativo.Esto confirma la tendencia al sobrediagnósticoen el ámbito de las residencias de ancianos,aunque no es exclusivo de dicho ámbito37, yrecalca lo apropiado de recoger siempre unamuestra de orina para cultivo antes de iniciarel tratamiento.

Una importante contribución del trabajo deJuthani-Mehta y cols.36 es su inventario de sín-tomas y signos clínicos atribuidos a ITU que noestán asociados con bacteriuria significativa y,por tanto, muy improbablemente con ITU. Al-

teraciones del comportamiento, fiebre o es-calofríos, alteraciones de la marcha o caídas,cambios en el patrón de vaciado, alteracionesdel estado funcional, astenia, deshidratacióny síncope ocurren tanto en ancianos con uro-cultivo negativo como positivo. Estos datos clí-nicos tan inespecíficos no deberían, por tanto,interpretarse como ITU sintomática en residen-tes sin sondaje vesical crónico y, por ello, noes adecuado atribuir a una ITU la apariciónde un deterioro inespecífico, incluso en resi-dentes muy dependientes con un urocultivo po-sitivo en quienes la comunicación o la valora-ción clínica pueda ser compleja38.

Tras este estudio sigue sin respuesta la cues-tión de qué síntomas y signos son un criteriodiagnóstico adecuado de ITU en ancianos ins-titucionalizados, aunque sí nos responde a quédatos clínicos se asocian a urocultivo positivo38.La observación de que la disuria está asociadade forma independiente con bacteriuria tienevalidez como criterio diagnóstico de ITU. Porel contrario, el cambio en el estado mental oel cambio de las características de la orina noson, en ausencia de síntomas de localizacióngenitourinaria concomitantes, congruentes conuna presentación habitual de ITU. A efectosprácticos los autores del estudio recomiendanque en los casos en que no estén presentes nin-guna de las características clínicas indicadasy la tira reactiva en orina sea negativa, debedescartarse una ITU (A-II). En aquellos casosque presenten disuria y una de las otras doscaracterísticas, debe recogerse una muestrade orina para análisis y cultivo e iniciar trata-miento empírico mientras llegan los resultados.La incertidumbre sobre el diagnóstico se man-tiene en los casos con una sola característicaclínica36.

Ante la evidencia del sobrediagnóstico delas ITU en las personas mayores parece obvioque se requieren más estudios para mejorar sudiagnóstico. El objetivo hoy en día es logrartests diagnósticos más específicos que puedan


diferenciar ITU de bacteriuria asintomática, des-arrollándose en la actualidad estudios que in-vestigan la respuesta inmune e inflamatoria enITU (biomarcadores, como procalcitonina, in-terleuquinas, etc.), pero que por ahora no sonuna opción en personas mayores39. Esto no esóbice para intentar sacar el máximo partido alas pruebas de las que disponemos, y espe-cialmente si son económicas y fácilmente rea-lizables. En este sentido hay que volver a re-cordar el alto valor predictivo negativo de lastiras reactivas en la detección en la orina deesterasa leucocitaria y nitritos: 100% (IC 95%:74-100%), comparado con la presencia debacteriuria y piuria como evidencia de ITU, yque ha sido también demostrado en residen-cias de ancianos40. Si el resultado de la tira esnegativo se puede excluir ITU de una forma rá-pida, práctica y sin más costes.

TratamientoUn aspecto actual a tener en cuenta es el

aumento de las resistencias en instituciones yancianos, y en especial el aumento de cepasde E. coli productoras de BLEE en nuestro país,que son en gran parte responsables de la re-sistencia a todos los betalactámicos (exceptocefamicinas y carbapenemes), que presentan

resistencias cruzadas con otros antimicrobia-nos como cotrimoxazol, quinolonas y fluoro-quinolonas, y suponen un serio problema te-rapéutico en el tratamiento de las infeccionesurinarias. Para paliar esta dificultad, se reco-mienda en el abordaje empírico el uso de tra-tamientos activos frente a estas cepas, comofosfomicina trometamol2 reservando el uso delos otros antibióticos a la valoración del an-tibiograma.

Así, con los datos actuales, en el diagnós-tico y tratamiento de las ITU en ancianos insti-tucionalizados se aconseja continuar siguiendolas recomendaciones de las guías clínicas re-feridas a este grupo de población (Guía con-junta de la SEGG-SEIMC1, Guía del Suelo Pél-vico (SEGO)10 y Guía de la AEU11), queaportan unos criterios para iniciar el tratamientoen las ITU en residentes, con o sin sondaje ve-sical, y que han demostrado ser seguras parael paciente y disminuir el uso de antimicrobia-nos en el tratamiento de las ITU41. Así se re-comienda el uso de pautas cortas de trata-miento en ITU no complicadas, manteniéndosela pauta de ciclo de 10-14 días para mujeresen el caso de ITU con fiebre o con síntomasdel tracto urinario superior (A-II), y de 10-14 días en hombres (A-II).

2929J.L. González Guerrero

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