Kasmera 37(1): 25 - 37, 2009ISSN 00755222 / Depósito legal 196202ZU39

Detección de Betalactamasas de Espectro Extendidoen cepas de la familia Enterobacteriaceae

Extended Spectrum Betalactamase Detection

in Enterobacteriaceae Family Strains

Perozo Mena, Armindo José1

y Castellano González, Maribel Josefina2

1Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia.Centro de Referencia Bacteriológica. Servicio Autónomo Hospital

Universitario de Maracaibo. E-mail: aperozomena@cantv.net;aperozomena@interlink.net.ve;

2Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia.E-mail maribelcast@interlink.net.ve; maribeljo@cantv.net

Resumen

La alta incidencia de las enfermedades infecciosas y el surgimiento de enterobacterias resis-tentes a los antibióticos representan un gran problema actualmente, siendo las cepas productorasde Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEE) un ejemplo de este fenómeno. A fin de determi-nar la producción de BLEE en cepas pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae aisladas en elCentro de Referencia Bacteriológica del Servicio Autónomo del Hospital Universitario de Maracai-bo, durante el periodo enero 2006-diciembre 2007, se analizaron 3883 enterobacterias distribui-das en 14 especies diferentes. Para la detección de BLEE se utilizó como método preliminar el deKirby-Baüer, siguiendo los lineamientos del CLSI; adicionalmente se utilizaron pruebas confirma-torias como sinergia del doble disco, el método del disco combinado y el método de E-Test ESBL.Del total de enterobacterias estudiadas 951 (24,49%) fueron productoras de BLEE. K. oxytoca

(43,33%), K. pneumoniae (40,10%), y Enterobacter cloacae (31,54%), fueron los microorganis-mos con mayor producción de BLEE. Al correlacionar la producción de BLEE con el servicio deatención del paciente, se encontró asociación estadísticamente significativa (p<0,05) entre la pro-ducción de BLEE y las UCI. Estos resultados reflejan el uso excesivo de antibióticos, lo que traecomo consecuencia la aparición y diseminación de la resistencia.

Palabras clave: Enterobacterias, Betalactamasas de Espectro Extendido, Resistencia,BLEE.

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Recibido: 20-11-08 / Aceptado: 06-05-09

Abstract

The high incidence of infectious diseases and the rise of antibiotic-resistant enterobacteriarepresent a great medical problem today, and the Extended Spectrum Betalactamase (ESBL)-pro-ducing strains are an example of this phenomenon. In order to determine the production of ESBLin strains pertaining to the Enterobacteria family, isolated in the Bacteriological Reference Centerat Maracaibo’s University Hospital from January 2006-December 2007, 3883 strains of entero-bacteria were analyzed, distributed among 14 different species. To detect ESBL, the Kirby-Baüertest was used as a preliminary method, following the CLSI guidelines; additionally, confirmatorytests such as double disc synergy, the combined disc and E-test ESBL methods were used. Of all theenterobacteria studied, 951 (24.49%) were ESBL producers. K. oxytoca (43.33%), K. pneumoniae(40.10%), and Enterobacter cloacae (31.54%) were the microorganisms with greater ESBL produc-tion. When correlating ESBL production with the patient services, a statistically significant asso-ciation (p0.05) between ESBL production and the ICU was detected. These results reflect that ex-cessive antibiotic use produces the appearance and dissemination of resistance.

Key words: Enterobacteriaceae, Extended Spectrum Betalactamase, Resistance, ESBL.

Introducción

La alta incidencia de las enfermedadesinfecciosas causadas principalmente por en-terobacterias, así como, el surgimiento decepas resistentes y multiresistentes a los an-tibióticos, son elementos que constituyenuno de los mayores problemas de la medici-na actual y futura, ya que estos factores difi-cultan el tratamiento de las enfermedadesinfecciosas y deterioran la calidad de vidadel individuo.

Entre los antimicrobianos más amplia-mente utilizados se encuentran los betalactá-micos. Se clasifican en relación a su estructu-ra nuclear común: el anillo Betalactámicoque posee similitud estructural con los sitiosde unión de los substratos bacterianos, lo quele permite unirse e inactivar las transpeptida-sas, carboxipeptidasas y endopeptidasas ne-cesarias para la síntesis del peptidoglucanode la pared celular. Entre estos se encuen-tran: la penicilina, las cefalosporinas, los car-bapenémicos y los monobactámicos, los cua-les continúan siendo objeto de modificacio-

nes bioquímicas dirigidas a modular su acti-vidad antimicrobiana (1).

A pesar de que los antibióticos betalac-támicos fueron muy eficaces cuando se co-menzaron a utilizar, años después de la salidaal mercado de la penicilina, se presentaronlos primeros casos de resistencia al antibióti-co por algunas bacterias que hidrolizaban elanillo betalactámico, a través .de la produc-ción de enzimas denominadas betalactama-sas (1), estas enzimas han evolucionado a lolargo del tiempo por lo que en la actualidadencontramos un gran número de enzimasdistribuidas en una gran variedad de micro-organismos de diferentes géneros y especies.

Las Betalactamasas son el principal me-canismo de resistencia bacteriana a los anti-bióticos betalactámicos. Estas son enzimascatalíticas de naturaleza proteica cuya pro-ducción está controlada por un gen, bien seacromosómico o transferido por plásmidos otransposones, actúan rompiendo el enlaceamídico del anillo betalactámico, previaunión al grupo carboxilo, lo que provoca queel antibiótico pierda la capacidad de unirse a

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las Proteínas Ligadoras de Penicilina o(PBP); la producción de estas enzimas puedeser constitutiva o inducida (2).

La resistencia a antibióticos betalactá-micos puede atribuirse a diferentes mecanis-mos como, disminución de la permeabilidaddel antibiótico por alteración de porinas pre-sentes en la membrana celular de la bacteria,modificación química del sitio de acción delantibiótico como la alteración de las PBP y elfenómeno de tolerancia (2-4). Sin embargo,el mecanismo más frecuente e importantedesde el punto de vista terapéutico en bacilosGram negativos, es la resistencia bioquímicadebida principalmente a la producción de en-zimas betalactamasas (4;5).

Las betalactamasas de espectro expan-dido (BLEE), son enzimas derivadas por mu-taciones de las betalactamasas clásicas delgrupo 2b de la clasificación de Bush (6); seencuentran codificadas en plásmidos conju-gativos, lo cual facilita su diseminación, nosólo entre distintas cepas de la misma espe-cie, sino también entre bacterias de distintosgéneros y grupos. Además de su codificaciónplasmídica, las BLEE forman parte frecuen-temente de transposones o integrones lo cualdetermina su asociación con otros determi-nantes genéticos de resistencia transferibles,como los que confieren resistencia a los ami-noglicósidos o al cotrimoxazol (7). Los dife-rentes tipos de BLEE confieren un grado deresistencia muy variable, la intensidad de hi-drólisis de un determinado antibiótico difieresegún las cepas consideradas, pudiendo in-cluso no tener efecto fenotípicamente detec-table en algunos casos en los que únicamentetiene lugar un aumento de la concentracióninhibitoria mínima (CIM), permaneciendoen el intervalo de sensibilidad (8;9).

El primer aislamiento de BLEE se obtu-vo a partir de una cepa de K. ozaenae, y reci-bió el nombre de SHV-2. De forma práctica-

mente simultánea se describieron las Cefota-ximasas, aisladas de una cepa de E. coli y Sal-

monella sp; este tipo de enzima en particular,se encuentra fundamentalmente en cepas deS. enterica, S. thyphimurium y E. coli, enotras enterobacterias como, K. pneumoniae yP. mirabilis, y en otros Gram negativos comoA. baumannii, A. hydrophila y V. cholerae.

La prevalencia de cepas productoras deBLEE no ha cesado de aumentar en una am-plia gama de bacterias Gram positivas yGram negativas, dentro de estas últimas, mu-chas especies pertenecientes a la familia En-

terobacteriaceae, especialmente K. pneumo-

niae y E. coli, que son responsables de infec-ciones nosocomiales graves, habitualmenteen pacientes críticos; aunque naturalmentepueden producirse también infecciones demenor gravedad (10).

El perfil de multiresistencia antibióticaque expresan estas cepas ocasiona, especial-mente, en el ámbito hospitalario, un proble-ma terapéutico de notables dimensiones, yaque las BLEE confieren resistencia a las cefa-losporinas de tercera generación y al aztreo-nam (11) y las cepas con estas enzimas, confrecuencia expresan también resistencia aotros grupos de antimicrobianos, incluidoslos aminoglucósidos, quinolonas y cotrimo-xazol (7). Los genes que codifican las BLEE ylos que codifican la resistencia a otros anti-microbianos, pueden residir en el mismoplásmido conjugativo y se transmiten juntosde un microorganismo a otro, confiriendo elperfil de resistencia antibiótica múltiple.Esto permite la amplia distribución de la re-sistencia a los antibióticos y afecta seriamen-te los tratamientos.

Actualmente, diversas investigacioneshan demostrado que un (38,80%) de K.

pneumoniae y un (19,23%) de E. coli son pro-ductoras de BLEE (8;9;12;13). Sin embargoson pocos los datos que permiten conocer la

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frecuencia de otras enterobacterias produc-toras de BLEE en la ciudad de Maracaibo, poreste motivo se inició un estudio cuyo objetivofue determinar la producción de BLEE de lafamilia Enterobacteriaceae aisladas en elCRB-SAHUM, durante el periodo Enero2006 - Diciembre 2007.

Material y Método

Se realizó la determinación de BLEE a3883 enterobacterias aisladas de los cultivosprocesados en el CRB-SAHUM durante Enero2006 – Diciembre 2007. Para la detección deBLEE se utilizaron los siguientes métodos;aproximación del doble disco (8;12;14-17), elmétodo del disco combinado (12;17-20), y elmétodo E-Test ESBL (AB-Biodisk) (12;20;21).

A todas las cepas incluidas en la investi-gación se les realizaron pruebas de suscepti-bilidad mediante el método de Baüer-Kirby(22), siguiendo los lineamientos del CLSI(17;23). La selección inicial de las cepas pro-ductoras de BLEE se realizó mediante los cri-terios del CLSI (17), para ello se utilizarondiscos de cefpodoxima (CPD) de 10µg; cefta-zidima (CAZ) 30 µg: aztreonam (ATM) 30µg;ceftriaxona (CRO) 30µg y cefotaxima (CTX)30 µg; si el resultado del antibiograma indi-caba un halo de inhibición � 17mm paraCPD; � 22 para CAZ; � 27 para ATM; � 25para CRO o � 27 para CTX, se consideraba ala cepa probable productora de BLEE (17). Atoda cepa sospechosa de producir BLEE se leconfirmó la producción mediante el métododel doble disco, E-test y disco combinado.

Para el método de sinergia del doble dis-co (24), se utilizó una placa de Agar MuellerHinton (MH) y se inoculó con una suspen-sión bacteriana preparada de igual maneraque en el método de difusión del disco enagar, sobre esta se colocaron discos de CTX,CAZ, CRO, CPD y ATM a 20 mm de centro a

centro de un disco central de amoxicili-na/ácido clavulánico (AMC), esta placa se in-cubó a 35°C + 1°C por 18-24h, posteriormen-te se realizó la lectura y una zona de inhibi-ción agrandada o distorsionada alrededor deldisco de (AMC) indicativo de sinergia entre elacido clavulánico y cualquiera de los cuatroantibióticos probados, fue tomado como evi-dencia de producción de BLEE (20;24).

Para el método del disco combinado(19) se utilizaron discos de papel de filtro im-pregnados con CAZ (30µg) y CTX (30µg) y uninhibidor suicida de betalactamasas, como elácido clavulánico (10µg). La confirmación ono de la producción de BLEE, se realiza mi-diendo el diámetro de inhibición producidoen este disco, el cual debería ser superior a5mm o más, en comparación con el halo deinhibición mostrado por el microorganismocuando el antimicrobiano es usado indivi-dualmente (sin la adición de ácido clavuláni-co) (8;19).

Para el método de E-Test (AB-Biodisk),se utilizaron tiras de material no poroso quecontienen el antimicrobiano en estudio y sucombinación con acido clavulánico en ungradiente decreciente de concentración; paraeste método, se preparó un inóculo estanda-rizado igual al utilizado en el método de difu-sión del disco en agar y se inocularon las pla-cas de agar Mueller Hinton. Seguidamente,se procedió a colocar dos tiras de E-TestESBL; una con la combinación de CAZ yCAZ/ácido clavulánico con rangos de CIM de32-0,50 µg/ml y de 4-0,064 µg/ml respecti-vamente; mientras que la otra contenía CTXy CTX/acido clavulánico con rango de16-0,25 µg/ml y 1-0,016 µg/ml. La CIM estu-vo determinada en el punto donde la elipsede inhibición del crecimiento intercepta laescala de la tira. Para confirmar la produc-ción de BLEE, se obtuvo la razón de dividir laCIM del antimicrobiano solo, entre la CIM

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del antimicrobiano combinado con el AcidoClavulánico; si esta razón es mayor o igual a8, se confirma la producción de BLEE (8;18).

del antimicrobiano combinado con el AcidoClavulánico; si esta razón es mayor o igual a8, se confirma la producción de BLEE (8;18).

Para el control de calidad de las pruebasde susceptibilidad se utilizaron las siguientescepas de E. coli ATCC 35218, ATCC 25922;además se utilizó una cepa K. pneumoniae

CRB-2544R, BLEE positiva.Para la determinación de los porcenta-

jes de resistencia y sensibilidad; así como losperfiles de susceptibilidad antimicrobiana,los resultados de los antibiogramas y otraspruebas de susceptibilidad, se utilizó el pro-grama WHONET (World Health Organiza-tion. Net. Versión 5.4). Para el análisis esta-dístico de los resultados se realizaron prue-bas de independencia, utilizando para ellocomo estadístico de prueba el Chi-Cuadrado(X2) de Pearson, con un nivel de significanciade 95% (� = 0.05), utilizando el programaSPSS® para Windows (versión 11.0).

Resultados

Se analizaron un total de 3883 cepas bac-terianas, pertenecientes a la Familia Entero-

bacteriaceae. Las cepas estuvieron distribui-das de la siguiente manera: 1761 cepas de E.

coli (45,35%), 970 K. pneumoniae (24,99%),447 E. cloacae (11,51%), 277 P. mirabilis

(7,13%), 158 M. morganii (4,06%), 60 K.

oxytoca (1,54%), 43 E. aerogenes (1,10), 38 C.

freundii (0,99%), 34 P. vulgaris (0,88%), 28S. marcescens (0,72%), 27 P. stuartii (0,70%),21 E. agglomerans (0,54%), 10 P. penneri

(0,26%) y 9 C. koseri (0,23%).De las 3883 cepas estudiadas, se pudo

confirmar la producción de BLEE en 951(24,49%) cepas de enterobacterias, mientrasque en las 2932 cepas restantes, no se encon-tró evidencia de producción de BLEE.

Al distribuir por género y especie, las ce-pas BLEE positivas, pudo observarse que las

mismas estaban conformadas por: 389/970K. pneumoniae (40,10%); 324/1761 E. coli

(18,34%);141/447 E. cloacae (31,54%);26/60K. oxytoca (43,33%); 19/277 P. mirabilis

(6,86%); 15/158 M. morgannii (9,49%);13/43 E. aerogenes (30,23%); 8/38 C. freun-

dii (21,05%); 7/28 S. marcescens (25,00%);3/34 P. vulgaris (8,82%); 3/27 P. stuartii

(11,11%) y 3/21 E. agglomerans (14,29%). Nose detectó producción de BLEE en cepas de P.

penneri y C. koseri.La Tabla 1 muestra la distribución de las

cepas y el porcentaje de producción de BLEE,de acuerdo a la procedencia o reclusión delpaciente, se observa que el mayor número decepas positivas proviene de las unidades decuidados intensivos (37,42%), seguido de lospacientes hospitalizados (33,47%) y el por-centaje más bajo se encontró en los pacientesambulatorios y de consulta externa (18,10%).

Discusión

Las infecciones causadas por bacteriasproductoras de Betalactamasas representanun reto para el equipo de salud; aún se desco-noce la prevalencia real de las BLEE en la ma-yoría de las instituciones de salud; pero losfrecuentes fracasos terapéuticos en las infec-ciones por enterobacterias han dirigido los es-tudios, hacia los mecanismos de resistencia dedichos microorganismos, ya que este grupo debacterias es el que más mecanismos de resis-tencia a betalactámicos ha desarrollado.

En la presente investigación se analiza-ron un total de 3883 cepas bacterianas perte-necientes a la familia Enterobacteriaceae,conformadas por 14 especies diferentes, don-de se pudo confirmar la producción de BLEEen un total de 951 cepas, que constituyen el24,49%; mientras que en las 2932 cepas res-tantes (75,51%), no se encontró evidencia deproducción de BLEE. Al comparar los por-

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centajes obtenidos en esta investigación conlos reportados en el estudio de Rubio y col.(25), se pueden observar valores similares deproducción de BLEE, ya que de las cepas es-tudiadas un 24,49% resultaron ser producto-ras de BLEE.

Para la detección de BLEE en todas lasenterobacterias se utilizaron varios métodos,lo que favoreció a mejorar la sensibilidad yespecificidad y resultó de gran utilidad, por elhecho de que determinadas cepas BLEE posi-tivas puedan parecer sensibles in vitro a losbetalactámicos, siendo en realidad resisten-tes debido a que pueden existir diferenciascuantitativas en la actividad hidrolítica dedeterminadas cepas BLEE sobre los sustratos(26), sobretodo en enterobacterias diferentesa E. coli y K. pneumoniae; de igual maneraciertas betalactamasas pueden no detectarsesi el inóculo es muy elevado y/o si la produc-ción de betalactamasa se asocia con otro me-canismo de resistencia, como hiperproduc-ción de cefalosporinasa de Bush tipo 1 (no seproduce inhibición por acido clavulánico) ouna disminución de la permeabilidad de lamembrana al paso del antibiótico (27;28).

Diversos estudios demuestran que K.

pneumoniae es la enterobacteria producto-ra de BLEE por excelencia, probablementeesto se deba al hecho de que ésta especie for-ma parte de la flora normal, sobrevive du-rante un tiempo sobre la piel y los fomites, yadquiere con cierta facilidad plásmidos con-jugativos (25;29). No obstante, en el estudiorealizado por Martínez y col. (30) el mayorporcentaje de producción de BLEE se pre-sentó en Enterobacter spp (61%) y no en K.

pneumoniae (46%), por lo que esta especiepudiese representar el principal reservoriode aislamientos entéricos productores deBLEE, en oposición a lo que se reporta fre-cuentemente en las investigaciones, de allíla importancia de incorporar a las otras en-

terobacterias en el estudio de producción deBLEE.

Por otra parte, un estudio realizado porTorres y col. (31), muestra resultados simila-res a los encontrados en esta investigación, yaque reportan 46,4% de cepas de K. pneumo-

niae productoras de BLEE, seguido de 29,5%de cepas de E. coli y en tercer lugar 12,1% decepas de Enterobacter spp productoras deBLEE. Estos estudios confirman que la distri-bución de cepas productoras de BLEE es unacaracterística local de cada centro de salud.

Dos mecanismos de resistencia a beta-lactámicos de amplio espectro han sido re-portados para K. oxytoca, a) la superproduc-ción de una betalactamasa cromosómica quesufre una mutación en la región del gen pro-motor (32;33), y b) la producción de unaBLEE plasmídica adquirida (34). El primermecanismo confiere resistencia a la mayoríade las penicilinas y reduce la susceptibilidadde la mayoría de las cefalosporinas, pero node las cefamicinas, perfil de resistencia muyparecido al de las cepas productoras de BLEEtradicionales como las del tipo TEM, SHV yCTX-M. Secuenciación del gen de la betalac-tamasa cromosomal de K. oxytoca muestraque puede ser divida en dos grupos blaOXY-1y blaOXY-2 (35), estos dos genes compartenun 89,7% de homología y confieren el mismoperfil de resistencia a betalactámicos. Estu-dios bioquímicos de la betalactamasa cromo-sómica purificada OXY-2, han demostradoque exhibe una actividad de espectro exten-dido (36), lo que conduce a su clasificaciónfuncional en el grupo 2be de las betalactama-sas de espectro extendido (6). Esto podría ex-plicar el hecho de que la principal enterobac-teria productora de BLEE es K. oxytoca

(43,33%); este alto porcentaje podría debersea la superposición de dos mecanismos dife-rentes como son la presencia de la betalacta-masa cromosómica OXY con la mutación

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Detección de Betalactamasas de Espectro Extendido en cepas de la familia Enterobacteriaceae 31

descrita anteriormente producto de la altapresión selectiva ejercida dentro del ambien-te hospitalario, y la adquisición de plásmidosde resistencia que codifican la producción deBLEE tradicionales como SHV, TEM yCTX-M. esto explicaría en parte porque estemicroorganismo se encuentra en el primerlugar en producción de BLEE; sin embargo,solo 23 de 60 cepas de K. oxytoca fueron pro-ductoras de BLEE, lo que indica que este mi-croorganismo no representa un gran proble-ma dentro de la institución de salud al com-pararlo con los aislados de K. pneumoniae

389 de 970; E. coli 324 de 1761 y E. cloacae

141 de 447, cuyos valores indican que estos sise comportan como patógenos nosocomialesque se transmiten y diseminan dentro de lainstitución.

Al correlacionar la distribución de cepasproductoras de BLEE de acuerdo a la proce-dencia del paciente (Tabla 1), se obtuvo unadiferencia estadísticamente significativa enlos aislados de las UCI (p<0,05), estos resul-tados se corresponden con los obtenidos en elaño 2003 en la investigación de Rubio y col.(25) quienes resaltaron que el servicio conmayor porcentaje de cepas productoras deBLEE fue la UCI de adultos (63,63%); deigual manera en el Proyecto GEIHH 2000(9), se observó que el mayor porcentaje de ce-pas BLEE positivas se encontraba en la UCIcon (49%), seguida de medicina interna(45,5%), luego por pediatría (42,5%) y por úl-timo, otros servicios con 24%. En la mayoríade los estudios previos, las cepas BLEE posi-tivas han sido aisladas principalmente delambiente hospitalario y dentro de éste laUCI, lo que es comprensible, ya que entre losfactores de riesgo que se estiman que puedentener influencia en la infección de cepasBLEE positivas se encuentran: la duración dela hospitalización y la estancia en la UCI, lapresencia de una enfermedad de base severa

y la gravedad del paciente, el uso prolongadode terapia antimicrobiana y procedimientosinvasivos.

Como se demuestra en la presente in-vestigación, K. oxytoca, K. pneumoniae y E.

cloacae fueron los microorganismos con ma-yor porcentaje en producción de BLEE; sinembargo, el comportamiento de las otras en-terobacterias demuestra de forma clara quela resistencia a los antibióticos betalactámi-cos no es problema exclusivamente de K.

pneumoniae y E. coli, si no de la familia Ente-

robacteriaceae en general.Hasta hace poco, se consideraba que los

microorganismos productores de BLEE cau-santes de infecciones era un problema que sedaba preferentemente en las institucioneshospitalarias; sin embargo en este estudio,una buena parte (18,10%) de los microorga-nismos BLEE positivos fueron aislados depacientes ambulatorios; probablemente de-bido a que este grupo de microorganismosfrecuentemente producen infecciones y estánampliamente distribuidas en la población, loque facilita los procesos de recombinación ytransferencia de material genético entre mi-croorganismos; (37) lo que hace posible que,microorganismos como E. coli presenten unagran diversidad de patrones de resistencia;por el contrario, K. pneumoniae es uno de lospatógenos nosocomiales prevalentes, no obs-tante; la alta prevalencia de un patógeno no-socomial resistente a un determinado fárma-co podría motivar una respuesta refleja, res-tringir el uso de dicho fármaco (38) factorque pudiera ser conveniente.

No obstante, existen casos que confir-man la disminución de brotes nosocomiales,debido a la combinación de las medidas decontrol y prevención, tales como: el aisla-miento, asepsia y lavado de manos, aliadoscon una terapia enfocada a erradicar la ceparesistente, basada en un uso racional de los

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antibióticos. Estas medidas han sido útiles,aunque no constituyen una solución definiti-va, por lo que se requieren nuevas políticasen el uso y manejo de las profilaxis antibióti-cas, un mayor control en las prescripcionesde antibióticos de amplio espectro y el plan-teamiento del manejo cíclico de antibióticos,así como el cambio de la terapia intravenosaa la oral tan pronto como sea posible (39).Aún así, se requiere de un monitoreo cons-tante de los perfiles fenotípicos observadosen el laboratorio, adicional al control perma-nente del uso de antimicrobianos. Estas con-ductas deben ser potencializadas por la pre-sencia de programas de vigilancia de la resis-tencia tanto a nivel nacional como local y deaproximaciones multidisciplinarias para unaadecuada terapia (39).

Es relevante acotar que hoy en día lasUnidades de Cuidados Intensivos (UCI) sonel principal ambiente dentro del hospital,tanto de la colonización, como de los brotesepidémicos nosocomiales, y es especialmenterelevante el problema en las unidades pediá-tricas. Desconocer su presencia puede llevara utilizar antibióticos de poca eficiencia sobreestos microorganismos. En la actualidad,para este caso, el principal objetivo es la ins-tauración de un protocolo común de vigilan-cia de la infección nosocomial en UCI, el cualserá fundamental para conocer la evolucióntemporal de las tasas de incidencia de los mi-croorganismos como por ejemplo, de los ba-cilos Gram negativos multiresistentes en di-cha unidad (40).

Por otra parte, la resistencia antimicro-biana aparece junto a la introducción de losantimicrobianos para combatir las enferme-dades infecciosas. En el transcurso de losaños, el uso indiscriminado de antimicrobia-nos en el hombre ha transformado este fenó-meno en un problema creciente, que involu-cra cada día mayor número de cepas, nuevas

especies y nuevos mecanismos. El estudio delcomportamiento de las bacterias frente a losantimicrobianos in vitro, se hace hoy cadavez más importante ya que no se tiene capaci-dad de predecir la respuesta que ellas pudie-ran tener frente al antimicrobiano que sequiere prescribir para la terapia (41).

En consecuencia, es importante reflejar,que en la actualidad existen líneas de investi-gación cuyo objetivo principal es optimizar lacaracterización y detección de cepas micro-bianas así como la utilización de pruebas sen-cillas que puedan implementarse en el labo-ratorio de microbiología y que permitan ha-cer predicciones en cuanto a la resistencia;esto con el fin de disminuir costos, hacer unuso racional de los recursos y brindar un me-jor control de calidad en el laboratorio micro-biológico. Ejemplo de ello son numerosos es-tudios que evalúan métodos confirmatoriospara la detección de betalactamasas y otrosque combinan el estudio de la resistencia conciertos antimicrobianos e intentan predecirlas posibles alternativas terapéuticas me-diante el estudio de los patrones fenotípicos(39). Esto permite que desde el laboratoriode rutina, se puedan hacer mayores aproxi-maciones hacia un enfoque adecuado en eluso de los antibióticos, reduciendo la presiónselectiva generada por ello. El conocimientode la epidemiología local y regional, así comola naturaleza de la bacteria resistente ayudana dirigir medidas conducentes al control ymás aún, a la prevención de la diseminaciónde los aislados letales (39).

Las bacterias son particularmente efi-cientes en potenciar los efectos de la resisten-cia, no sólo por su habilidad de multiplicarserápidamente; sino también, por su capacidadde transferir genes de resistencia a otras ce-pas o especies. Bacterias resistentes son ca-paces de diseminarse fácilmente entre la po-blación, y particularmente, en ambientes

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Figura 1. Método del doble disco, CAZ (ceftazidima),CRO (ceftriaxona), ATM (Aztreonam), CTX(Cefotaxima) y AMC (Amoxacilina/ácido clavulánico). La aparición de zonas de inhibi-ción agrandadas o distorsionadas alrededor del disco de AMC, producto del efecto si-nérgico inhibitorio de la betalactamasa por acción del clavulánico se considera positivopara la producción de BLEE.

26 mm20 mm

mm Positivo� � 5

Figura 2. Método del disco combinado, CAZ (disco de ceftazidima) CAZ/CLA (disco de ceftazi-dima con ácido clavulánico), una diferencia en el tamaño del halo de inhibición mayoro igual a 5mm se considera confirmatoria para la producción de BLEE.

donde el uso masivo de antimicrobianos y lapresencia de pacientes debilitados (hospita-les), hacen que la diseminación sea un fenó-meno común (41).

En la actualidad, las BLEE constituyenun problema terapéutico y epidemiológico,en el caso de las infecciones causadas por en-terobacterias, ya que las bacterias producto-ras de este tipo de betalactamasas son resis-tentes a las penicilinas, las cefalosporinas y elaztreonam, y un 30% a 60% de ellas tambiéna los betalactámicos asociados a inhibidoresde betalactamasas; además, un porcentajealto, por corresistencia, son también resis-tentes a las quinolonas, los aminoglucósidos,las tetraciclinas y el cotrimoxazol (42).

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� 8 PositivaRazón

3/ 0,016= 187,5

Figura 3. Método E-TEST ESBL, para confirmar la producción de BLEE se determina la razónentre las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) de Cefotaxima (CT) y Cefotaxi-ma/ácido clavulánico (CTL), si el producto es mayor de 8, se considera la prueba posi-tiva para la producción de ESBL, también puede considerarse la prueba positiva cuan-do se observa la zona fantasma en el centro de la tira producto de la inhibición de la be-talactamasa producida por el ácido clavulánico.

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