Oxigen Oter Apia

OXIGENOTERAPIA

NESTOR LUQUE

CARACTERISTICAS

• Inodoro, incoloro é insipido .• Tiene un peso molecular de 32 gm.• Su densidad en condiciones STP es de 1.43 gm/L.• Tiene un punto de ebullición a 1 atm. De -183 ºC.• Su punto de fusión a 1 atm. Es de -216.6 ºC.• Forma óxidos con todos los elementos, excepto los gases

inertes.• Constituye el 21% de la atmosfera.

Cascada de oxígenoLocalización PpO2(Torr) Mecanismo

Aire atmosferico seco 159 CxP

Vías aéreas 149 Sustracción de PH2O

Gas espiratorio final 114 Mezcla de DE con gas alveolar

Gas alveolar ideal 101 Adición de CO2

Sangre arterial 97 Shunting intrapulmonar

Capilar sistémico 40 Difusión deO 2 a la célula

Citoplasma celular <40 Difusión deO 2 a mitocondria

Mitocondria 3-23 Tasa de metabolismo

TRANSPORTE O2

§ DISUELTO EN EL SUERO

§ COMBINADO CON LA HEMOGLOBINA

OXIGENO DISUELTO EN EL SUERO

PaO2

§Solo es el 2% a 3% del O2 transportado en el cuerpo

§A una PaO2 de 100 mmHg son transportados 0.3 ml de O2 por 100 ml de plasma

O2 DISUELTOLa cantidad de O2 disuelto es muypequeña pero su importancia esdecisiva pues es la responsable delintercambio gaseoso.

PO2 VENOSO:40 mm Hg

PO2 ARTERIAL100 mm Hg

OXIGENODISUELTO

GASES SANGUINEOS DISUELTOSEstos gases se encuentran en disolución y son losresponsables del intercambio que se produce a nivelalveolar y a nivel celular.

ALVEOLO

CAPILAR PULMONAR

CO2

CO2 O2

O2

CELULA

CAPILAR SISTEMICO

O2

O2 CO2

CO2

DIFUSION DEL O2 EN EL CAPILAR SISTEMICO

En el capilar sistémico la PaO2 es de 100 mm Hg yen la célula es de 5 mm Hg.Por este motivo el O2 difunde del capilar a la célula.

CELULA

PASO O2 DE LA SANGREA LA CELULA

100 mm Hg

5 mm HgO2

CAPILAR SISTEMICO

OXIGENO COMBINADO CON LA HEMOGLOBINA

Es el 97% a 98% transportado en combinación con la Hb.

Cada gramo de Hb puede transportar 1.34ml de O2 por 100ml de sangre.

SaO2

AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINA POR EL O2

P50Se expresa como

PaO2 en el cual el 50% de la Hb está saturada.En condiciones normales es :

PaO2 27 mmHg

CURVA DE DISOCIACION DE HEMOGLOBINAFactores que modifican la afinidad dela Hb por el O2

Izquierda Derecha0

50

75

90

97

0 27 40 60 97

PO2 mm Hg

Sat O2 (%)

Aumento de pH

Dism. de TemperaturaDism. PCO2

Dism. de 2-3 dpgDepleción de Fosfato

H. Fetal, Meta-Hb; +

Dism. de pHAum. de TemperaturaAumento de PCO2

Aumento de 2-3 dpgHipoxemiaAnemiaAumento de Fosfatos

AFINIDAD DE LA Hb POR EL O2Importancia a nivel de la cesión de O2 a las células

LA Hb TIENE MUCHA AVIDEZPOR EL O2 Y POR TANTO A LASCELULAS LES LLEGA CON DIFICULTAD.

LA Hb TIENE MENOS AVIDEZPOR EL O2 Y A LAS CELULAS LES LLEGA CON FACILIDAD.

Hb

DESVIACIONA LA IZQUIERDA

O2 O2 O2O2O2

O2O2

O2O2O2O2

O2

Hb

DESVIACIONA LA DERECHA

O2O2O2O2O2O2

O2O2O2O2O2

O2O2O2O2O2

O2O2O2O2O2

O2O2O2O2O2

O2O2O2O2O2O2

O2 O2

O2O2

AFINIDAD DE LA Hb POR EL O2

O2O2O2O2 O2

O2O2

O2

DESVIACIONA LA IZQUIERDA

MUCHA AFINIDAD POCA AFINIDAD

DESVIACION

A LA DERECHA

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100 120pO2mm Hg

Sat O2 (%)

P50 MENOR P50 MAYOR

DESVIACIONES DE LA CURVA DE DISOCIACION

Observar como varia la saturación para una misma PaO2

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100 120 mm Hg

Sat O2 (%)

PO2 60 mm Hg --- Sat 89 %

PO2 60 mm Hg --- Sat 99 %

PO2 60 mm Hg --- Sat 65 %

RESUMEN DE LOS EFECTOS DE LAS DESVIACIONESDE LA CURVA DE DISOCIACION DE LA Hb

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100 120 mm Hg

Sat O2 (%)

LA DESVIACION A LA IZQUIERDAAUMENTA EL TRANSPORTE DE O2

A NIVEL PULMONARY DIFICULTA LALIBERACION DE O2

A NIVEL PERIFERICO.

LA DESVIACION ALA DERECHATIENE EFECTOSCONTRARIOS.

VENA ARTERIA

Transporte de Oxigeno (DO2)

• DO2 = CaO2 x IC x 10.

• Medio : CaO2= 1.34 ccO2 x Hb x SatO2 + (0.003)PaO2mlO2/dl

• Bomba: IC = FC x VE / ASC.

• VN: 520 - 570 ml O2 / min / m2 .

TRANSPORTE DE O2

LA CARGA DE MATERIALES PARECIDO A LA TOMADE O2 POR LOS PULMONES

LA VELOCIDAD DE LA CADENA

SERIA EL VOLUMEN MINUTO

CARDIACO.

LOS ELEMENTOS TRANSPORTADORESSERIAN LOS HEMATIES.

LA SUELTA DE MATERIALES SIMILAR AL APORTE

DE O2 A LOS TEJIDOS

LA DIFERENCIA DE COLORESREPRESENTARIA LA DIFERENCIAARTERIOVENOSA DE O2.

Consumo de Oxigeno ( VO2)

• VO2 = (CaO2 - CvO2) x IC x 10

• CaO2 = 1.34 x Hb x SatO2

• CvO2 = 1.34 x Hb x SatO2

• IC = FC x VE/ ASC • VN: 110 - 160 ml O2 / min / m2.• E. Volumetrica de rehinhalación en circuito cerrado

DEFINICION: Es la administración de oxígeno como medida terapéutica.

FINALIDAD:

• La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el

aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al

máximo la capacidad de transporte de la sangre

arterial.

OXIGENOTERAPIA

• TRATAR LA HIPOXEMIA ARTERIAL

• DISMINUIR EL TRABAJO RESPIRATORIO

• DISMINUIR EL TRABAJO MIOCARDICO

OBJETIVOS DE LA OXIGENOTERAPIA OXIGENOTERAPIA

• Hipoxia:• Hipoxemia:

• Supina: PaO2 = 103.5-(0.42xEDAD) +/- 4 torr • Sentada: PaO 2 = 104.2-(0.27xEDAD)4 torr• H. refractaria: FiO2>=0.5 y el PaO2<60 torr, FiO 2 en 0.2

y PaO2<10 torr

Normal 80 – 100 Torr

Hipoxemia leve 60 – 79 Torr

Hipoxemia moderada 40 – 59 TorrHipoxemia severa <40 Torr

•• Oxigenacion tisular dependeOxigenacion tisular depende dede

–– Adecuada ventilacionAdecuada ventilacion

–– Intercambio gaseosoIntercambio gaseoso

–– Distribucion circulatoriaDistribucion circulatoria

•• Hipoxia tisularHipoxia tisular se produce a se produce a loslos 44’’ (*)(*)

•• TiposTipos de de hipoxemia tisularhipoxemia tisular

–– HipoxemiaHipoxemia arterialarterial

–– Sin Sin hipoxemiahipoxemia arterialarterial

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE HIPOXIA TISULAR

HIPOXIA TISULAR POR HIPOXEMIA ARTERIAL

•• FiOFiO22 bajobajo ((alturaaltura))

•• HipoventilacionHipoventilacion alveolar alveolar •• Apnea del Apnea del suesueññoo -- SobredosisSobredosisde de opiaceosopiaceos

•• Correccion rapidaCorreccion rapidade de hipoxemiahipoxemia

•• DesequilibrioDesequilibrio V/Q (< 1)V/Q (< 1)•• Asma agudaAsma aguda, , atelectasiaatelectasia

•• Respuesta ImpredecibleRespuesta Impredecible

•• Shunt Shunt derechaderecha a a izquierda izquierda •• SDRA SDRA –– neumonianeumonia–– EAP no EAP no CardiogCardiogééniconico•• >20% >20% Poca respuestaPoca respuesta a FiOa FiO2 2 100% 100%

•• InadecuadaInadecuada perfusion perfusion tisulartisular

•• EstadosEstados de de bajobajo GC: anemia,ICC, Shock GC: anemia,ICC, Shock hipovolemicohipovolemico

•• IMA no IMA no ≠ mortalidad, arritmias o necesidad de analgesicos

c/o s/ O2

HIPOXEMIA TISULAR HIPOXEMIA TISULAR SINSIN HIPOXEMIA HIPOXEMIA ARTERIALARTERIAL

•• Baja Baja concentraciconcentracióónn de de HbHb–– Anormal disociacionAnormal disociacion de la de la curvacurva de de oxigenooxigeno

•• HemoglobinopatiasHemoglobinopatias•• IntoxicaciIntoxicacióón porn por CO: OCO: O22 esencialesencial, , ↓↓↓↓ vidavida media de media de HbCOHbCO

de 320de 320’’ a 60a 60’’

–– EnvenenamientoEnvenenamiento o o citototoxicos citototoxicos •• CianuroCianuro, septicemia, septicemia

HIPOXEMIA TISULAR HIPOXEMIA TISULAR SINSINHIPOXEMIA ARTERIALHIPOXEMIA ARTERIAL

CARACTERISTICAS CLINICAS HABITUALES DE HIPOXIA

• INESPECIFICAS– Disnea

– Hiperventilación

– Cianosis Central• Dificil en anemia y policitemia

– Taquipnea

– Arritmias

– Alteración mental - shock si PaO2 cae a 30 mmHg

American College of Chest Physicians and National Heart Lung andBlood Institute Recomendación para O2

• PCR

• Hipoxemia• PaO2 <60mmHg

• SaO2<90%

• Hipotensión (PAS <100 mm Hg)

• Bajo GC y acidosis metabolica• Bicarbonate<18 mmol/l

• Distress respiratorio• FR > 24/min

Oxygen Therapy in Acute Care Hospital,Clinical Practice Guidelines,American Association of Respiratory Care

1)Hipoxemia documentada (PaO2 < 60mmHg,SaO 2 < 90%)

2)Sospecha de hipoxemia (IMA, envenamiento CO, shock, disnea, uso a corto plazo en recuperación postanéstesica)

3)Disminución del trabajo respiratorio.4)Disminución trabajo miocárdico.5)Trauma severo.

CONDICIONES MINIMAS PARAOXIGENOTERAPIA

• Tener vía aérea permeable

• AGA Basal

• FiO2 empírico:

– PCR FiO2 100%

– O2 C/ CO2 < 40 mmHg FiO2 40 – 60 %

– O2 C/CO2 > 40 mmHg FiO2 24%

HUMEDIFICACION EN OXIGENOTERAPIA

•• En via En via aaéérea bajarea baja::

•• HumedadHumedad100%100%

•• TemperaturaTemperatura 3737°°CC

•• 11--4 l/min 4 l/min porpor mascara o mascara o canulacanula. . VVíía aa aéérea alta garantizarea alta garantiza la la

humedificacihumedificacióónn

•• FlujosFlujos >s >s requieren humedificacionrequieren humedificacion

•• Sin Sin humedificacihumedificacióónn::

–– Altera actividad ciliarAltera actividad ciliar

–– Altera movimientoAltera movimiento de de mocomoco

–– Cambios inflamatoriosCambios inflamatoriosy necrosis de y necrosis de epitelio ciliado pulmonarepitelio ciliado pulmonar

–– RetenciRetencióónn y y endurecimientoendurecimiento de de secrecionessecreciones

–– Infecciones Infecciones

–– Aumenta toxicidadAumenta toxicidad de Ode O22

HUMEDIFICACION EN OXIGENOTERAPIA

¿COMO SE ADMINISTRA EL OXIGENO?

El oxígeno se prescribe generalmente en:• litros por minuto(l/min),• en forma de concentración de oxígeno

expresada en tanto por ciento ( como el 40%) • En forma de fracción (como 0.4) del oxígeno

inspirado (FiO2)A TRAVES DE SISTEMAS DE

ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO

DEFINICIÓN DE FiO2

• CONCENTRACIÓN DE O2 MEDIBLE ADMINISTRADA A UN PACIENTE

• Sistemas de bajo flujo– Cánulas o gafas nasales– Máscara simple– Máscara de reservorio

• Sistemas de alto flujo– Mascara de Venturi– Nebulizadores de pared

– Otros

SISTEMAS DE ADMINISTRACIONDE OXIGENO

SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO

SISTEMAS DE PERFORMANCE VARIABLE (BAJO FLUJO)

)

• FORMAS DE ADMINISTRACION

– Lentillas

– Cánulas

– Mascarillas con reservorio

– Tiendas de oxígeno

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

• CRITERIOS VENTILATORIOS PARA SU UTILIZACIÓN

– Vt entre 300y 700 ml

– FR < 25/min

– Patrón ventilatorio regular y constante


• PARTE DEL AIRE INSPIRADO PROVIENE DEL AIRE ATMOSFERICO

• CONCENTRACION DE OXIGENO VARIABLE

• FiO2 de 24-90%:

• Flujo de oxígeno administrado• Capacidad de llenado con c/ciclo respiratorio• Patrón ventilatorio del paciente• Tamaño del reservorio• Inversamente proporcional al Vt• Inversamente proporcional a la FR

SISTEMAS DE BAJO FLUJO SISTEMAS DE BAJO FLUJO

• CANULAS NASALES– Confortables– Por c/ l/min FiO2 ↑↑ 4%

• FLUJO DE O2 FiO2L/min (%)

1 242 283 324 365 406 44

•• Mascara de Mascara de bajo flujobajo flujo

•• FiO2 40FiO2 40--60%60%

•• FlujoFlujo FiOFiO22

L/minL/min (%)(%)

55 4040

66 5050

77 6060


MASCARA C/ BOLSA MASCARA C/ BOLSA DE RESERVORIODE RESERVORIO

SISTEMA DE SISTEMA DE REINHALACION REINHALACION PARCIALPARCIAL

FiOFiO22 de 60 de 60 ––80%80%Sin Sin vváálvulas unilvulas uni--direccionalesdireccionales


MASCARA CON BOLSA DE RESERVORIO DE NO RE-RESPIRACION

SistemaSistema sin sin reinhalacionreinhalacionFiOFiO22 > 80%> 80%Con Con vváálvulas lvulas unidireccionalesunidireccionales

SISTEMAS DE BAJO FLUJOSISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO

SISTEMAS DE PERFORMANCE VARIABLE (BAJO FLUJO)RANGO DE VARIACION DEL FiO 2

SISTEMA FLUJO L/min FiO 2Cánula binasal 1 0.21-0.24

2 0.23-0.283 0.25-0.324 0.26-0.365 0.31-0.406 0.33-0.40>6 0.33-0.40

Máscara simple 5 – 10 0.35-0.50Máscara re-respiración 6 – 10 0.40-0.70 Máscara no re-respiración 10 - 15 0.60-0.80


INSP

ESP

FLUJO

SISTEMAS DE PERFORMANCE FIJA (ALTO FLUJO)


• VENTAJAS:– Fracción inspiratoria de oxígeno constante y predecible

– Humedad y temperatura controladas

– Fracción inspiratoria de oxígeno y patrón respiratorio fácilmente medibles

SISTEMAS DE ALTO FLUJOSistema de Venturi

FUENTE

DE

O2

PACIENTE

AIRE

AIRE

FiO2 ↑↑↑↑

FiO2 ↑

•• PrincipioPrincipio de de Bernoulli:Bernoulli:– “El paso de un flujo

gaseoso por un conducto de diámetro reducido crea una presiónsubatmosf érica lateral que arrastra aire atmosf érico al conducto principal”. .

– La concentración de oxigeno depende del tamaño de los orificios laterales

– 24 a 60%• El volumen total de gas

administrado depende del flujo

Flujo minimoFlujo minimo : 40 l/min: 40 l/min

•• InconvenienteInconveniente: FiO: FiO 22


mientras + aire => entra > flujo salida pero < FiO 2

FiO2 % flujo O2 proporción flujo salida totalL/min aire / O 2 L/minuto

24 3 25.3 : 1 7928 6 10.3 : 1 6831 6 7.8 : 1 5335 9 4.6 : 1 5040 12 3.2 : 1 5050 15 1.7 : 1 41

SISTEMAS DE ALTO FLUJO SISTEMAS DE ALTO FLUJO

• SISTEMA DE VENTURI– Son comodos– FiO2 fijo : 24-60%

– Diferentes valvulas– Rerespiracion no es problema por

el flujo alto• C/flujo < 5 l/min > rerespiracion

(CO2 ↑↑↑)

NEBULIZADOR DE ALTO FLUJOTipo Jet>6.5L/minTratamientos


INSP

ESP

FLUJO

• PACIENTES AGUDOS HIPOXEMICOS E HIPOCAPNICOS

– Iniciar con sistema Venturi a alta concentraci ón (40%)

– Pasar a sistema de bajo flujo con reservorio

– Ventilación no invasiva si el paciente la tolera

OXIGENOTERAPIA: UTILIZACION CLINICA

• PACIENTES CRONICOS HIPOXEMICOS E HIPERCAPNICOS

– Iniciar con sistema Venturi a continuación lo más baja posible

– Probar lentillas nasales a muy bajo flujo si con el sistema anterior aumenta lahipercapnia


Proporciona O2 ventilación a presión positiva, a través de una máscara facial , un TET, TQT.Al conectarse a 15 lts de O2è FiO2 50-90%Al usarse con bolsa de reservorio de O2 puedeadministrar hasta 100 % de FiO2 .


BOLSA DE RESUCITACION MANUAL(AMB Ú)


• VENTILACION MECANICA

– Iniciar siempre con O2 al 100%

– Ajustar según gases

– Mantener la PaO2 entre 60 y 90 mmHg

– Utilizar PEEP en la hipoxemia refractaria


• RETIRADA DE LA VENTILACIÓN MECANICA

– Utilizar siempre sistemas de alto flujo durante los periodos en T y post-extubación

– Utilizar concentraciones de oxígeno más elevadas de las que necesitaba el paciente en ventilación mecánica


• ES UN SISTEMA DE VENTILACIÓN

• REQUIERE UN SISTEMA DE FLUJO MUY ELEVADO

• UTILIZA LA VALVULA A DEMANDA CUANDO SE EFECTUA A TRAVES DEL VENTILADOR

• SU FINALIDAD BASICA ES MEJORAR LA HIPOXEMIA

CPAP: CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE PARAMETROS PARA EVALUAR

RESPUESTA ADECUADA• Controles

– PaO2 > 60 mmHg o Sat > 90%

– Mejoría clínica

• Suspensión de oxigenoterapia

– Superado el problema médico

– PaO2 > 60 o Sat> 90% c/FiO2 21%

– Equilibrio acido-base adecuado

MONITORIZACION DE OXIGENOTERAPIA

• No invasivo– Transcutáneo de PaO 2

– Oximetria de pulso• Ademas detecta arritmias • Monitorizacion continua

• Invasivo– AGA

• Inicio - A las 30 MINUTOS • PaO2 > 60 mmHg o Sat 02 > 90%• Equilibrio acido - base

Sat 96 FP 70

• DISMINUIR EL TRABAJO RESPIRATORIO– Broncodilatadores– Eliminar secreciones / Fisioterapia– Tratar infecciones (producción de CO2)

• VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

• VENTILACION MECANICA CON INTUBACION OROTRAQUEAL

HIPERCAPNIA: TRATAMIENTO

TOXICIDAD - OXIGENO

•• ToxicidadToxicidad con FiOcon FiO22 > 60% > 60% por mpor mááss de 48 de 48 horashoras. SDRA. SDRA

•• Atelectasias por reabsorciAtelectasias por reabsorcióónn

•• Fibrosis Fibrosis pulmonarpulmonar

•• Fibroplastia retrolenticular Fibroplastia retrolenticular (RNP)(RNP)

•• Quemaduras por promover combustiQuemaduras por promover combustióónn

TOXICIDAD PULMONARTIEMPO EXPOSICIÓN RESPUESTA

FISIOLÓGICA0 –12 hrs irritación vías aéreas

disfunción ciliar ↓ aclaramiento moco,traqueobronqui-tis, dolor subesternal , disnea.

12-24 ↓ capacidad vital.24-30 ↓ complacencia pulmonar,

↑P(A-a)O2

↓ PO2 al ejercicio.30-72 ↓ capacidad de difusión

BIBLIOGRAFIA• N.T. Bateman and Richard Leaech. ABC OF OXIGEN. ACUTE AXYGEN

THERAPY. BMJ 1998;317:798-801.• D.F. Treacher and Richard Leach. ABC OF OXIGEN. OXIGEN TRANSPORT.

BASICPRINCIPLES. BMJ 1998;317:1302-1306.• AARC Clinical Practice Guideline. OXIGEN. THERAPY IN THE ACUTE

CARE HOSPITAL. Respir. Care 1991;36:1410-1413.• AARC Clinical Practice Guideline. BLOOD GAS ANALYSIS AN

HEMOXIMETRY: 2001 REVISION UPDATE. Respir. Care 2001;46:498-505.• Robert Barlett CINETICA DEL OXIGENO: INTEGRACION DE LA

FISIOLOGIA CARDIOCIRCULATORIA, RESPIRATORIA Y METABOLICA. En Fisiopatología en Medicina Intensiva 1997; 1 ª Ed. MassonLittle Brown S.A. Barcelona. Pg 1-22.

• Richard Leach and D.F. Treacher . ABC OF OXIGEN. OXIGEN TRANSPORT. TISSUE HIPOXIA. BMJ 1998;317:1370-1373.

• Amal Jubran. PULSE OXIMETRY. Crit. Care 1999;3:R11-R17.

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