Dra. Ximena Jordán Bruno Dra. Ximena Jordán Bruno Hematóloga – HemoterapeutaHematóloga – Hemoterapeuta

Hemoterapia o Medicina Transfusional

ES UNA DISCIPLINA MEDICA QUE HA TENIDO GRAN DESARROLLO EN LOS ULTIMOS AÑOS PERMITIENDO REALIZAR LA TERAPEUTICA POR HEMOCOMPONENTES Y HEMODERIVADOS SIENDO FUNDAMENTAL SU INDICACION PRECISA

Hemorragia Digestiva Aguda

Requiere evaluación inmediata

Manejo Multidisciplinario

Detección de causa

Tratamiento urgente

Evaluación Inmediata

Severidad de la hemorragia

Localización : Alta o Baja

Hemorragia Alta secundaria a ruptura de várices esofágicas ?

Existe Coagulopatía asociada

Hemorragia por várices esofágicas Grave complicación de pacientes

con cirrosis

Alta morbi-mortalidad

Alta demanda de

hemocomponentes

Hemorragia por ruptura Várices Esofágicas

En primer lugar Estabilización Hemodinámica

Transfundir con concentrados de eritrocitos para mantener la oxigenación tisular

Transfundir de manera restrictiva para llegar a una

hemoglobina mayor de 8 ( no tener como objetivo una hemoglobina de 10 o mas ).

Estudio TRICC Publicado hace 10 anos y considerado el más

importante de su tipo .

Datos de 25 hospitales de Canada Pacientes criticos ( incluyendo con HD ) La mortalidad fue mayor en los pacientes en

los cuales las transfusiones no habian sido restringidas ( pacientes que fueron transfundidos con valores de 10 de Hb.)

Transfusión de Eritrocitos Se recomienda transfundir hasta llegar a un

hematocrito de 27 para evitar el incremento en la presion portal .

Estudios en animales cirroticos demostraron que llevar el Hto a > 30 llevaba a resangrado .

De manera similar en un estudio randomizado, a 25 pacientes con cirrosis se los transfundió de manera agresiva por lo menos con más de 2 unidades de G.R.

Este grupo tuvo un alto riesgo de re sangrado .

Transfusión de Eritrocitos En comparación con un grupo de igual numero

de pacientes a los cuales se manejo de manera conservadora en cuanto a las transfusiones.

Sin embargo en la coexistencia de enfermedades cardiovasculares o pacientes de edad avanzada con una reserva cardiorespiratoria disminuida deben mantenerse con valores mas altos de Hb y Hto.

Transfusión de PFC Primero Evaluación de la

hemostasia Recuento de plaquetas , TP , KPTT, fibrinogeno .

Si existe alteracion de todos los tiempos de coagulacion

Transfundir con Plasma Fresco Congelado que contiene todos los factores de coagulacion.

Transfusión PFC Crioprecipitados No utilizar PFC como expansor de volumenNo utilizar como fuente de albumina Si existe hipofibrinogenemia ( < 100

mg )

Transfundir con Crioprecipitados Aprox. Una unidad c / 10 kg de peso

No se debe transfundir de manera profiláctica

Transfusión de concentrados plaquetarios

En los pacientes con Hipertensión Portal existe Plaquetopenia por hiperesplenismo que no

debe tratarse de manera profilactica pero SI

cuando existe hemorragia .Se recomienda transfundir con concentrados

plaquetarios para mantener un recuento de > de 50.000 / mm3.

Hemoderivados

Son productos extraídos del plasma humano .

Representan un gran avance en el tratamiento de los

trastornos hemorrágicos graves .

Cascada

de la

Coagulación

Modelo tradicional

Modelo Celular de Coagulación Fase de Iniciación : La coagulación comienza cuando las células

activadas (fundamentalmente monocitos y células endoteliales) expresan factor tisular (FT). El FT se combina con el factor VIIa, y el complejo FT/FVIIa activará los

factoresX y IX, que pasarán a FXa y FIXa respectivamente.En la fase de amplificación se activan las plaquetas y los cofactores. Finalmente, se desencadena la propagación en la superficie de las plaquetas. Esto se traduce en la producción de grandes cantidades de trombina.

Complejo ProtrombínicoContiene : Factor II, Factor VII , IX y X , Prot. C

y S

Se empezaron a usar en pacientes hemofílicos A que presentaban inhibidores y en pacientes con hemofilia B

Presentaban riesgo de :

Transmisión de enfermedades virales

Trombosis

Complejo Protrombínico Actualmente se realiza una doble inactivación

viral :

Tratamiento con Solvente/Detergente que inactiva los virus con cubierta lipídica (HIV, HBV, HCV)

La Nanofiltración que garantiza la eliminación de virus con o sin cubierta lipídica .

La combinación de estos dos métodos confieren una elevada seguridad .

Complejo ProtrombinicoPrincipales indicaciones : 1. Reversion de anticoagulacion oral

British Committee for Standarts in Haematology, British Committee for Standarts in Haematology, Transfusion Task Force , American College of Transfusion Task Force , American College of

Chest Phisicians recomiendan su utilización como Chest Phisicians recomiendan su utilización como

primera elección para la reversión urgente de primera elección para la reversión urgente de ACO ACO

2. Insuficiencia del Complejo Protrombina

(Insuficiencia Hepática )

3. Déficit Congénitos de Factor X y II

Complejo ProtrombinicoVentajas frente a hemocomponentes ( PFC – C)

Mayor seguridad Menor Volumen

Mayor velocidad

Factor VII activadoSus indicaciones ampliamente aceptadas son :

Hemofilicos con inhibidores

Trombocitopatias ( Trombastenia de Glanzman )

Factor VII activadoEs un Factor de coagulación capaz de mantener

por si mismo la via intrínseca . Es el primero en alterarse cuando empieza a

fallar la síntesis proteica en el higado por su corta

vida media plasmática ( 4 a 6 hrs.) Actualmente se ha empezado a utilizar como

tratamiento en casos que no responden a los tratamientos convencionales .

Conclusiones Enfoque multidisciplinario Enfoque multidisciplinario

Transfundir con hemocomponentes de manera Transfundir con hemocomponentes de manera

racional racional

Considerar nuevas opciones terapeuticas en Considerar nuevas opciones terapeuticas en cuanto cuanto

al trastorno de la coagulacion asociado. al trastorno de la coagulacion asociado.

MUCHAS GRACIAS