INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA

DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICAN DE PRIMER NIVEL

CRONOGRAMA DE SUPERVISIONES DE EQUIPO ZONAL Y/O NORMATIVOS JURISDICCIONALES

JURISDICCIÓN: ________________________________ PERIODO: __NOUNIDAD MÉDICA

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL

P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A

TOTAL

P = PROGRAMADO

A = ALCANZADO

ELABORÓ: __________________________________________________ VALIDÓ: ________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO

SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA

DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICA DE PRIMER NIVEL

CONCENTRADO DEL INFORME MENSUAL DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ADULTO Y PEDIATRICO

JURISDICCIÓN 06 XONACATLAN MES: AÑO 2011

COORDINACIÓN ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL ACUMULATIVO

MUNICIPAL R CR R CR R CR R CR R CR R CR R CR R CR R CR R CR R CR R CR R CR

A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

A = Adulto

P= Pediátrico (Considerese R.N. hasta 17 años, 11 meses, 29 días) NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR NORMATIVO JURISDICCIONAL RESPONSABLE DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

TOTAL JURISDICCIONAL

PRINCIPALES DIAGNOSTICOS DE REFERENCIA NIVEL DE REFERENCIA (PEDIATRICO)

CAUSAS DE MORBILIDAD (ADULTA) CAUSAS DE MORBILIDAD (PEDIATRICA) HOSPITALES 2DO. NIVEL HOSPITALES 3ER. NIVEL

DIAGNOSTICO No. DIAGNOSTICO No. NOMBRE No. REF. NOMBRE No. REF.

TOTAL TOTAL

NIVEL DE REFERENCIA (ADULTO)

HOSPITALES 2DO. NIVEL HOSPITALES 3ER. NIVEL

NOMBRE No. REF. NOMBRE No. REF.

TOTAL TOTAL

TOTAL TOTAL

SUGERENCIAS

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO SUBDIRECCION DE ATENCION MEDICA

DEPARTAMENTO DE ATENCION MEDICA DE PRIMER NIVEL

INFORME MENSUAL DE SEGUIMIENTO A PACIENTES REFERIDOS POR UNIDAD DE SALUD

JURISDICCION: FECHA:

UNIDAD

3.- VISITA DOMICILIARIA

4.- OBSERVACIONESATENDIDO NO ATENDIDO NO ASISITIO PENDIENTES

A P A P A P A P A P A P A P

TOTAL

1.- PACIENTES QUE LLEGARON A LA UNIDAD CON LA HOJA DE CONTRARREFERENCIA

2.- PACIENTES QUE LLEGARON AL A UNIDAD SIN QUE LE ENTREGARAN LA HOJA DE CONTRARREFERENCIA Y ANTES DE LA VISISTA DOMICILIARIA

A) ADULTOS P) PEDIATRICOS

ELABORÓ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE JURISDICCIONAL

DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

NUMERO DE PACIENTES REFERIDOS

1.- NUMERO DE PACIENTES

CONTRARREFERIDOS

2.- ACUDIERON A LA UNIDAD DE

REFERENCIA

3. PACIENTES QUE FUERON REFERIDOS Y NO ACUDIERON A LA UNIDAD (LA VISITA DOMICILIARIA SE REALIZARA EN LOS PRIMEROS 5 DIAS DESPUES DE HABER REFERIDO AL PACIENTE)

CONTROL ESTADISTICO DE INDICADORESPRIMER NIVEL DE ATENCION

COMITÉ DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA PEDIATRICAEVALUACION DE INDICADORES

MES : AÑO: 2011Nombre del responsable:

REFERENCIAS(Pacientes que envié)

Número

Pacientes atendidos en el mes.

CONTRARREFERENCIAS (Pacientes que me regresaron)

Número

NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR NORMATIVO JURISDICCIONAL

RESPONSABLE DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Porcentaje respecto al total de atendidos

Pacientes enviados por sus propios medios a segundo nivel con nota de envío en el mes.

Pacientes enviados por sus propios medios a tercer nivel con nota de envio en el mes.

TOTAL Pacientes enviados por sus propios medios a segundo y tercer nivel con nota de envío en el mes.

Porcentaje respecto al total de enviados a eses nivel

Pacientes enviados a 2° nivel que me fueron regresados con nota de contrareferencia

Pacientes enviados a 3er nivel que me fueron regresados con nota de contrarreferencia

TOTAL Pacientes enviados a 2° y 3er nivel que me fueron regresados con nota de contrareferencia

ELABORÓ: DRA.

EVALUACION DE INDICADORES DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

(ADULTO Y PEDIATRICO)

INDICADOR VALOR

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.- PORCENTAJE DE CONTRARREFERENCIAS

10.-

11.-

- -

NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR NORMATIVO JURISDICCIONAL

RESPONSABLE DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

DESARROLLO DE LA FORMULA

PORCENTAJE DE UNIDADES CON RESPONSABLES DEL SISTEMAASIGNADO

PORCENTAJE DE PERSONAL MÉDICO INFORMADO O CAPACITADO

PORCENTAJE DE UNIDADES CON DIRECTORIO DEL SISTEMA DE REFERENCIA

PORCENTAJE DE REFERENCIAS SELECCIONADAS ADECUADAMENTE

PORCENTAJE DE FORMATOS SRC LLENADOS CORRECTAMENTE

PORCENTAJE DE REFERENCIAS JUSTIFICADAS POR EL NIVEL DE ATENCION

PORCENTAJE DE USUARIOS REFERIDOS SATISFECHOS PORCENTAJE DE USUARIOS INTERNOS SATISFECHOS

PORCENTAJE DE INGRESOS POR REFERENCIA

PORCENTAJE DE FORMATOS ABASTECIDOS A LA UNIDAD DE SALUD

ELABORÓ: DRA.

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA

DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICAN DE PRIMER NIVEL

CRONOGRAMA DE SUPERVISIONES DE LOS COORDINADORES MUNICIPALES

JURISDICCIÓN: ________________________________ PERIODO: _________________

COORDINACIÓN MUNICIPAL ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL

P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A

4 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 4

6

P = PROGRAMADO

A = ALCANZADO

ELABORÓ: __________________________________________________ VALIDÓ: ________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TOTAL JURISDICCIONAL

GOBIENO DEL

ESTADO DE MEXICO

" INFORME DE SUPERVISIONES "

JURISDICCCION COORDINACION MUNICIPAL UNIDAD

FECHA SUPERVISADO SUPERVISOR

INSTRUMENTO

SITUACION ENCONTRADA RECOMENDACIONESAREA DE SUPERVISION

RESPONSABLES Y PLAZO DE CUMPLIMIENTO

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICOSUBDIRECCION DE PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES

DEPARTAMENTO DE ATENCION MEDICA DE PRIMER NIVELCUADRO CONCENTRADO DE PRODUCTIVIDAD JURISDICCIONAL

JURISDICCION SANITARIA: FECHA:

MUNICIPIOCONSULTA MES DE

1RA VEZ SUB TOTAL PROMEDIO SEMAFORIZACION

TOTAL JURISDICCIONAL

12 A 24 CONSULTAS POR MEDICO POR DIAMAYOR DE 24 CONSULTAS POR MEDICO POR DIAMENOR A 12 CONSULTA POR MEDICO POR DIA

NUMERO DE MEDICOSNUMERO DE CENTROS

DE SALUD

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICOSUBDIRECCION DE ATENCION PRIMARIA

DEPARTAMENTO DE SUPERVISION A UNIDADES OPERATIVASCUADRO DE PRODUCTIVIDAD POR RECURSO

MUNICIPIO: JURISDICCION SANITARIA:

COORDINACION MUNICIPAL UNIDAD NOMBRE DEL MEDICO

CONSULTA MES DE

1 VEZ SUB TOTAL PROM CEMAF

HILDA 1 234 172 406 22.56MARIBEL 1 112 245 357 19.83ADAN 1 234 132 366 20.33

SUB TOTAL SUBTOTAL 580 549 1129 20.91

SUB TOTAL SUB TOTALTOTAL COORDINACION TOTAL COORDINACION

COLOR VERDE 12 A 24 CONSULTAS POR MEDICO POR DIACOLOR AMARILLO MAYOR A 24 CONSULTAS POR MEDICO POR DIACOLOR ROJO MENOR A 12 CONSULTAS POR MEDICO POR DIA

TIPO DE RECURSO

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICOSUBDIRECCION DE ATENCION PRIMARIA

DEPARTAMENTO DE SUPERVICION A UNIDADES OPERATIVATIVASCENSO DE PACIENTES REFERIDOS POR UNIDAD

NOMBRE DEL PACIENTE EDAD SEXO DOMICILIO DEL PACIENTE

DIA

BETE

S

HIP

ERTE

NCI

ON

CERC

O E

PID

EMIO

LOG

ICO

UNIDAD A A QUE SE REFIERE

COORDINACION MUNICIPAL MES

Nº FOLIO

EMBA

RAZO

DE

ALTO

RI

ESG

O

EDAS

MEN

ORE

S D

E 5

AÑ

OS

IRAS

MEN

ORE

S D

E 5

AÑO

S

SUBDIRECCION DE ATENCION MEDICADEPARTAMENTO DE ATENCION MEDICA DE PRIMER NIVEL

CONSULTAS REALIZADAS POR PROGRAMA RECURSO MEDICO

COORCINACION MUNICIPAL: TRIMESTRE:

UNIDAD MEDICATRASMISIBLES SANOS SALUD MENTAL TOTAL

1 VEZ SUB 1 VEZ SUB 1 VEZ SUB 1 VEZ SUB 1 VEZ SUB 1 VEZ SUB 1 VEZ SUB

JURISDICCION:

N DEL MEDICO

CRONICO DEGENERATIVOS

OTRAS ENFERMEDADES

PLANIFICACION FAMILIAR GRAN

TOTAL

PROMEDIO POR MED. POR DIA

DIAS LABORAD

OS

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICOREFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE PACIENTES

INFORME MENSUAL POR UNIDAD MEDICA

JURISDICCION NIVEL DE ATENCION HOJA_____________DE_______________

UNIDAD MEDICA COORDINACION MUNICIPAL _______________________________ MES_______________AÑO ______________

FOLIO NOMBRE DEL PACIENTE EDAD SEXO SERVICIO DE ENVIO DIAGNOSTICO DE ENVIODIA DE ENVIO

UNIDAD A LA QUE ENVIA

DIAGNOSTICO DE COTRAREFERENCIA

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICODEPARTAMENTO DE ATENCION MEDICA DE PRIMER NIVEL INFORME TRIMESTRAL DE INSUMOS POR UNIDAD MEDICA

JURISDICCION TRIMESTRE: AÑO:

UNIDAD MEDICA COORDINACION MUNICIPAL: _______________

ABASTOINSUMO NO. DE CLAVES % ABASTO REQUERIMIENTO OBSERVACIONES

MEDICAMENTO

MATERIAL DE CURACION

* ROPERIA

PAPELERIAINSUMO EXISTENCIA ABASTO REQUERIMIENTO OBSERVACIONES

CERTIFICADO MEDICO

CERTIFICADO ESCOLAR

EXPEDIENTE CLINICO FOLDER DE

NOTAS MEDICAS

SOLICITUD DE LABORATORIO

SOLICITUD DE ESTUDIOS DE GABINETE

NOTIFICACION DE CASO MEDICO – LEGAL

HOJA DE ENFERMERIA

HISTORIA CLINICA GENERAL

KARDEX DE ENFERMERIA

TARJETAS DE CONTROL DE VISITA FAMILIAR

* REGISTRO CLINICO DE ENFERMERIA

* PARTOGRAMA

* SOLICITUD DE INTERNAMIENTO

* AUTORIZACION DE SALIDA

* HOJA DE IDENTIFICACION RECIEN NACIDO

* HOJA FRONTAL

* CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

* CARNET DE CITAS

* HOJA DE EGRESO

* HOJA DE TRIAGE OBSTETRICO

* ALTA VOLUNTARIA

* CONSULTA DE URGENCIAS

*NOTA DE INGRESO

* HOJA DE INDICACIONES MEDICAS

* RESUMEN CLINICO

* HOJA DE TRIAGE

* Solo para Centros Especializados en Atención Primaria a la Salud (CEAPS)

ELABORO: VALIDO

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

NOTA: SE DEBERA ENVIAR LOS PRIMEROS 5 DIAS HABILES POSTERIORES AL FIN DEL TRIMESTRE CORRESPONDIENTE

REFERRENCIA Y CONTRARREFERENCIA de 1er a segundo nivel

* SOLICITUD-RECEPCION DE INTERCONSULTA MEDICA

* HISTORIA CLINICA Y ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO