OSTEOPOROSIS Visión general - WordPress.com

OSTEOPOROSISVisión general

UMO

Dr. David MartinClínica El Avila-CaracasUnidad de Menopausia y Osteoporosis

Temario

•Definición

• Epidemiologia

• Fisiopatología

•Historia clínica

• Laboratorio

•Dx: DXA

DEFINICION DE OSTEOPOROSIS

• Una enfermedad esquelética

caracterizada por un compromiso de la

fortaleza ósea que predispone a un

incremento del riesgo de fractura.

• Fortaleza ósea refleja la integración de

dos aspectos: densidad ósea y

calidad ósea.

Hueso Normal

Hueso Osteoporotico

Imagenes curtesia de Ralph Müller

Población en riesgo

Fractura de cadera: incremento proyectado en Venezuela• Un estudio (1980) basado en la población de 50

años o más, reveló una tasa de incidencia de fractura de cadera de 94 cada 100.000 mujeres y 44 cada 100.000 hombres por año.

• Kanis y otros informaron una tasa de fractura de cadera de 150 cada 100.000 mujeres venezolanas mayores de 50 años.

• En 2002, Kanis y otros reportaron una tasa de incidencia anual de fracturas de cadera de 193 cada 100.000 hombres y 381 cada 100.000 mujeres, ambos de 80 años, en Venezuela.

1 El hueso cortical se encuentra en laparte externa y rodea a la partetrabecular. Aproximadamente el 80 %del esqueleto es hueso cortical.2 Hueso trabecular: se encuentra en elinterior del tejido óseo.3 Cada sistema haversiano tiene uncanal central que contiene un paqueteneurovascular.4 Colágeno5 Canal de Havers6 Canal de Volkmann7 Periostio8 Revestimiento óseo9 Vasos del periostio10 Osteoclastos11 Osteoblasto12 Osteocitos

HISTOLOGIA

Modelo

Fisiopatología de Osteoporosis

Trauma

Baja masa ósea/Inadecuada calidad ósea

Pico de masa osea inadecuado

Perdida osea en menopausia temprana

Disminucion masa osea/Calidad osea

Calcio/Deficienciavitamina D

Otros factores

Fracturas

Mecanismos involucrados en la Osteoclastogénesis

Osteoblasto

Osteoclasto

Activado

TNF-

PTH

IL-1

BMP

Glucocorticoides

Vitamina DPGE2

IL-11

IL-6

PreOsteoclasto

(Pre-Fusión)

CFU-M= Colony Forming

Unit Macrophage

Pre-Osteoclasto

Multinucleado

DiferenciaciónFusión

ActivaciónSupervivencia

Osteoclasto

Apoptótico

OPG

RANK-L

M-CSF=Macrophage ColonyStimulating Factor RANK

Cortesía Dr. Caminos

Señales de transducción que regulan la función de los Osteoblastos

Células de Revestimiento:(Osteoblastos modificados)

Tejido Óseo Osteocitos

Wnt

a) Osteogénesisb) Actividad de los osteoblastos c) Replicación de preosteoblastosd) Renovación células

mesenquimales

Tumor Growth Factor (TGF-β)Insulin Growth Factor (IGF-I, II)Fibroblast Growth Factor (FGF)Platelet Derived Growth Factor (PDGF)

Bone Morphogenic Proteins (BMP)

PTH, 1,25(OH)2D3EstradiolTestosterona

Low density Lipoprotein Receptor related Protein 5/6 (LRP 5/6)


REPARACION OSEA POSTREABSORCION

Laguna de Howship

OsteoblastoCélulas de Revestimiento

Osteocitos

PreOsteoclasto

(Pre-Fusión)

CFU-M= Colony Forming

Unit Macrophage Pre-Osteoclasto

Multinucleado

RANK-L

RANK

OPGM-CSF=Macrophage Colony

Stimulating Factor


El Remodelado Óseo esta acelerado en la Osteoporosis

Perdida ósea en menopausia


Trauma

Baja masa osea/Inadecuada calidad osea

Pico de masa ósea inadecuado

Perdida ósea en menopausia temprana

Disminución masa ósea/Calidad ósea


Otros factores

Fracturas

Patrón de perdida ósea con el envejecimiento

Menopausia

Mujeres

100

90

80

70

60

50

050 90807060 50 90807060

Edad, años Edad, años

% d

e D

MO

inic

ial

100

90

80

70

60

50

0

% d

e D

MO

inic

ial

Hueso Cortical

Hueso Esponjoso

REMODELADO OSEO Y EDAD

Deficiencia de Calcio/Vitamina D


Trauma

Baja masa osea/Inadecuada calidad osea





Otros factores

Fracturas

Producción de Vitamina D (HORMONA VIT. D)

Adaptado de Holick MF Osteoporos Int 1998;8(suppl 2):S24–S29.

Piel

Hígado

Riñón

Vitamina D3

Vitamina D2

de la dieta

Intestino

Hueso

ProD3 ➔ PreD3 ➔ Vitamina D3

25(OH)D

1,25(OH)2D

PTH (+)

Sol

(+) Bajo PO2–4

Aumenta la absorción de

calcio y fósforo

Se movilizan las reservas

de calcio

Se mantienen el calcio y el fósforo séricos

Funciones metabólicas Salud ósea Funciones neuromusculares

Patogénesis de la perdida ósea debido a la deficiencia de Calcio/Vitamina D con el envejecimiento

Hiperparatiroidismo secundario

PERDIDA OSEA

Disminución absorción de calcio

Baja ingesta de Calcio

Protector solar <Capacidad Piel

<Exposición solar

Disminución síntesis Vitamina D

Función renal alterada• Deficiencia

estrógeno• Edad

FUNCION NEUROMUSCULAR

RIESGO DE Fx

Vitamin D deficiency <9 ng/mL; vitamin D inadequacy <30 ng/mL

Osteoporos Int. 1997;7:439–443; Malabanan A, et al. Lancet. 1998;351:805–806; Bischoff-Ferrari HA, et al. Am J Clin Nutr. 2006;84:18–28; Dawson-Hughes B, et al. Osteoporos Int. 2005;16:713–716.

• Serum concentration of 25(OH)D, the main circulating metabolite of vitamin D, is the correct functional indicator of vitamin D status

– Serum 1,25(OH)2D should not be measured routinely, as it is not reflective of vitamin D status

Inadecuados

Deficientes Insuficientes Normal

Vitamin D level, ng/mL

25(OH)D, nmol/L

0 25 50 75 100

0 10 20 30 40

Niveles inadecuados de Vitamina D

Otros Factores


Trauma



Perdida ósea en menopausia temprana



Otros factores

Fracturas

Genes candidatos susceptibles a osteoporosis

Stuart H. Ralston, and Benoit de Crombrugghe Genes Dev. 2006;20:2492-2506

•Mejor comprensión del porque ocurrela osteoporosis

• Encontrar marcadores genéticos que identifiquen a la población en riesgo de fractura y aplicar tratamiento.

• Identificar los genes específicos que permitan diseñar nuevas drogas.

Historia Familiar predice las fracturas en mujeres posmenopáusicas

0 2 4 6 8 10

3.7 de incremento

Post-menopausica oHisterectomizada

Historia Familiar de Fractura de

cadera

Fractura previa

DMO columna

Ultrasonido talon

Odds Ratio Ajustados

• Muestra randomizada de Población de 1857 mujeres

entre 47-51 años

• La Historia familiar tiene mayor valor predictivo que

disminución 1SD en la DMO

Adapted from J Bone Miner Res 1996;11:293-297 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research.



Trauma




Disminucion masa osea/Calidad osea


Otros factores

Fracturas

Pico de Masa Ósea

DMO

EDAD

13

menopausia

osteopeniaosteoporosis

adolescencia

PICO DE MASA OSEA

0

Determinantes del Pico de Masa ósea

Geneticos

Estilo de vida

PICO DE MASA OSEA20-22 a

HormonasNutricion

Masa ósea / calidad ósea


Trauma




Disminucionmasa osea/Calidad osea


Otros factores

Fracturas

Alteración de la masa ósea y calidad en la Osteoporosis

Fortaleza del hueso osteoporotico es alterada por :

• Perdida de masa ósea

• Reducción en calidad ósea:

• Perdida de tramas horizontales

• Perdida de conectividad

• Conversión de las placas trabeculares a varas

• Agujeros de resorción son “concentradores de estrés”

• Geometría desfavorable

Images: Ralph Müller

Osteoporotico

Joven, Normal

Microarquitectura

Clínica DE LA OSTEOPOROSIS

FACTORES DE RIESGO

MENORES (1-2)• ARTRITIS REUMATOIDE

• BAJA INGESTA DE CALCIO (< 1.500 mg/dia)

• FUMADORA

• EXCESO DE CONSUMO DE ALCOHOL (> 2/dia, >4/sem, > 40 gr/sem)(100ml vino=8-10gr)

• EXCESO DE CONSUMO DE CAFEINA

(> 300 mg/d, > 4 tz CAFÉ/d)

• PESO < 57 kg, IMC < 20 kg/m2

• PERDIDA DE PESO > 10 % A LOS 25 AÑOS (Pico de MO)

• ANTECEDENTE DE HIPERTIROIDISMO

• TERAPIA CRONICA CON ANTICONVULSIVANTE (Fenil Hidantoina)

• TRATAMIENTO CRONICO CON HEPARINA

FACTORES DE RIESGO

MAYORES (>2)

• EDAD > 65 AÑOS• FRACTURA VERTEBRAL (COMPRESION)• FRACTURA POR FRAGILIDAD > 40 AÑOS• HISTORIA FAMILIAR DE OSTEOPOROSIS (FX CADERA MATERNA)• TERAPIA SISTEMICA CON GLUCOCORTICOIDES > 3 MESES (PREDNISONA >

7.5 mg/d)• SINDROME DE MALABSORCION• HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO• PROPENSION A CAERSE• OSTEOPENIA APARENTE (Rx)• HIPOGONADISMO• MENOPAUSIA PRECOZ (< 45 AÑOS), IOP

FRAX ®

Herramienta de Evaluación de Riesgo de FracturaOrganización Mundial de la Salud (OMS)

Identificando a la población en riesgo de fractura

Kanis JA1, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E.Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):385-97

Probabilidad de Fxa 10 años3-20%

Para las pacientes con Baja Masa Ósea

deben ser tomados en cuenta los siguientes

factores de riesgo:

• Historia familiar de fractura

• T-score en la DXA -1,8

• Escasa o pobre salud

• Movilidad disminuida

Dr. David Martin Guía Practica de Osteoporosis. SOVEMO . 1ª Edicion.

BAJA MASA OSEA

Factores de riesgo para caídasFACTORES AMBIENTALES: • Baja iluminación, • Obstáculos en la circulación, alfombras no fijas, • Falta de apoyaderos en el baño, pisos resbaladizos.

FACTORES NEUROMUSCULARES: • Poco balance, • Debilidad muscular, cifosis, • Propiocepción disminuida.

MIEDO A CAERSE

Dr. David Martin Guía Practica de Osteoporosis. SOVEMO . 1ª Edición.

OsteosarcopeniaVitamina D

Factores de riesgo para caídas …

FACTORES MEDICOS:

• Edad, Sexo femenino

• Arritmias

• Visión pobre y uso de bifocales

• Incontinencia urinaria de esfuerzo

• Caídas previas

• Deterioro de la movilidad e invalidez, hipotensión ortostática

• Medicamentos (analgésicos opiáceos, anticonvulsivantes psicotrópicos)

• Depresión. Alteración de la cognición, agudeza mental, ansiedad y agitación

• Insuficiencia de vitamina D, malnutrición


Hallazgos para fractura al examenfísico

• Cifosis (joroba del anciano ?) .

• Pérdida de altura de > 2 cm en un año o una pérdida histórica de altura de > 4 cm


• Signo de Tannenbaum o

del pino:

• Aparición de la piel

arrugada partiendo de las

espinas vertebrales

Hallazgos para fractura al examen

Dolor a la palpación

de los cuerpos

vertebrales,

especialmente

T11-12 y L1.

• Historia clínica

• Examen físico

• Valoración estatus menstrual

• Calcio Fosforo sérico

• Hemograma completo

• Función hepática

• TSH

• Creatinina

• Fosfatasa alcalina

• Estradiol

• Ca y creatinina en orina (24h)

• 25-OH-Vit D

• PTH

• Valoración de celiaquía

Una vez confirmada la DMO disminuida es necesario su evaluación clínica para asegurarque no existen causas activas que justifiquen pérdidas óseas.

Evaluación clínica

Enf. Tejido Conectivo Drogas Causas Misceláneas

Osteogénesis imperfecta

Enf. de Ehlers-Dahlos

Sindrome de Marfan

Homocistinuria

Artritis Reumatoide

Glucocorticoides

Alcohol

Heparina

Tiroxina

Fenitoina, Fenobarbital

Análogos de GnRH

Ciclosporina

Quimioterapia

Anorexia nerviosa

Hipercalciuria

Inmovilización

EBOC

Trasplantes

Causas Endocrinas Enf. Gastrointestinales Enf. Hematológicas

Deficiencia estrogénica

Hipogonadismo

Pubertad retardada

Hipercortisolismo

Hiperparatiroidismo

Deficiencia de Vit. D

Deficiencia de hGH

Diabetes Mellitus

Hiperprolactinemia

Gastrectomía subtotal

Sind. de malabsorción

Enf. intest. Inflamatoria

Enf.Celíaca

Obstrucción biliar crónica

Cirugía de Bypass

Intest.(restrictivas)

Cirrosis hepática

Insuf. Pancreática

Mieloma múltiple

Linfoma

Leucemia

Anemia Hemolítica

Mastocitosis Sistémica

Carcinoma diseminado

Talasemia

Enf. de Gaucher

Causas de Osteoporosis Secundaria

MARCADORES OSEOS EN LA OSTEOPOROSIS

UTILIDAD CLINICA

PREDICEN LA PERDIDA OSEA

PREDICCION DE FRACTURAS

PREDICEN LA RESPUESTA TERAPEUTICA

TIPO DE REMODELADO

CONTROL DEL TRATAMIENTO

INDICACION MARCADORES BIOQUIMICOS• GRANDES PERDEDORAS DE MASA OSEA

• VALORACION DE TRATAMIENTO (> 6 MESES)

• Descanso Terapéutico (Drug Holiday)

COMPOSICION DEL HUESO

Hueso Trabecular20% Esqueleto80% Recambio óseo

Hueso Cortical80% Esqueleto20% Recambio óseo

Fracturas son mas frecuentes y tempranas en hueso trabecular.

COMPOSICION DEL HUESO

Calcáneo: 95 % Columna PA: 66%Cuello femoral: 25% Radio 33%: 1%

HUESO TRABECULAR

DENSIMETRIA OSEA

¿Que tan grave cree usted puede ser un mal reporteDXA en terminos de hacer daño a la salud delpaciente?

• Que un error conduzca a diagnósticos equivocados.

• Tratamientos innecesarios recomendados (Crónicos, Caros e

inCómodos).

• Tratamientos necesarios no indicados.

• Aumento del numero de fracturas y del numero de muertes.

ISCD Posición Oficial 2015

© Copyright ISCD, October 2007Supersedes all prior “Official Positions” publications.

http://www.google.co.ve/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCMTE4aDo48gCFUtrPgod02YP4A&url=http://www.iscd.org/&psig=AFQjCNGyNukoVDe34B6BfEyEmzYSxackJg&ust=1446075243376255

Terminología

• DXA no DEXA

• T-score no T score, t-score ó t score

• Z-score no Z score, z-score, z score

ISCD Pautas año 2015

DXA: Regiones de interés

Para diagnostico de osteoporosis por DXA

utilizamos las siguientes Regiones de Interés

(ROI):

• Columna Postero Anterior: Vertebras lumbares de L1 a L4.

• Cadera: Cuello femoral y Fémur proximal total (Cadera Total).

• Antebrazo: 1/3 del radio (Radio 33%)

Graph

Datos demograficos

ResultadosDMO gr/cm²T- y Z-scores

Fabricante

Grafico

Imagen(ROI)

DXA

Los valores de DMO se expresan en gr/cm².

T-score: Numero de desviaciones estándar que se ubica la DMO por arriba o por debajo del promedio en la población joven de referencia entre los 20 y 40 años de edad y mismo sexo.

Z-score: Numero de desviaciones estándar que se ubica la DMO por arriba o por debajo del promedio en la población de la misma edad y sexo.

Z

Z= -0,2

T= -1,7

T

Z score: - 0,2 (edad-dependiente)

T score: - 1,7 (edad-independiente)

DMO del paciente es 0,959 g/cm2

NOMENCLATURA DXA

Dígitos* Ejemplo

DMO 3 0,927 gr/cm² 0,93

T-score 1 -2,3 0,0

Z-score 1 1,7

CMO 2 31,76 gr

Área 2 43,25 cm²

* En decimales

ISCD Pautas año 2015

X

Normal -1.0 o mas

Baja Masa Ósea (osteopenia) -1.0 a -2.5

Osteoporosis -2.5 o menos

El T-score compara la DMO individual con el valor promedio de sujetos jóvenes normales y expresa la diferencia como un valor de desviación estándar .

Definición practica

Criterio OMS para Osteoporosis Postmenopáusica

Categoría T-score

J Bone Miner Res 1994;9:1137-1141 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research

Quienes deben practicarse densimetría ósea?

SiSiQuien este considerando recibir tratamiento para OP

SiSiQuien este recibiendo tratamiento para OP

SiSiSiEnfermedades/Condiciones/Medicamentos provoquen OP

SiSiSiTodas las mujeres con Fracturas por fragilidad

SiSiSiTodas las mujeres 65 a con factores de riesgo

SiSiSiSiMujeres 60-64 a con factores de riesgo

SiSiSiSiMujeres 65 a

ISCDAACENOFUS PSTFCategoría Paciente

USPTF. Ann Intern Med 2002 137:526-8Leib, E. S., et al. J Clin Densitom 1998 7:1-6Endocr Pract 7:293-312

Reporte DXA : Que no debe estar incluido

• Un comentario de perdida ósea sin conocimiento de una densitometría previa.

• Diagnostico de osteopenia u osteoporosis “leve,” “moderada” o “severa*”

• Diagnósticos separado para diferentes ROI (Ej, osteopenia en la cadera y osteoporosis en la columna)

* OP severa es un diagnostico clínico cuando existe fractura osteoporótica.

CUANDO REFERIR A UN ESPECIALISTA

• Sospecha de osteoporosis secundaria, Osteoporosis juvenil

• Imposible efectuar un diagnostico correcto por no tener acceso a una densimetría ósea.

• Falta de respuesta al tratamiento y progresión de la perdida de densidad mineral ósea o nuevas fracturas.

• Pacientes con efectos secundarios al tratamiento que dificultan el manejo.

• Existan otras patologías concomitantes .• Pacientes con contraindicaciones para los tratamientos

estándares .• En la fractura vertebral aguda sintomática

GRACIAS…

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