OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICA
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OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICA
• Dra. Claudia Campusano M.
• Endocrinóloga
• Profesor Asociado
• Clínica y Universidad de los Andes
Declaración de Conflictos de Interés
• Declaro que en los últimos 5 años he recibido de laboratorios, industrias o instituciones con fines comerciales:
• Honorarios por asesorías o conferencias:
• Novartis
• Amgen-GSK
• Tecnofarma
Las dificultades de definir osteoporosis en gente joven
Niños: Z <-2 en aBMD ajustada por edad + presencia de fracturas30% niños y jóvenes tienen fracturas por traumas pequeños
• No se hace DXA
• Excepto con fracturas seriadas (al menos 2) o vertebrales
Pero entre 20-50 años con DO baja
Baja masa ósea máxima (genética o adquirida)
VS
Alteración metabólica de recambio con fragilidad ósea
Osteoporosis Premenopáusica DEFINICIÓN
ISCD
• Z score:<–2 en cualquier sitio– DMO por debajo del valor normal
para la edad y el sexo del individuo.
• Con factores de riesgo o causas secundarias
• Si hay fractura: osteoporosis
IOF
• < 20 años: Z<-2
• T score < -2,5 en >20 y <50 años especialmente con factores de riesgo o causas secundarias o fracturas
No existe un acuerdo y no debe ser criterio densitométricoFRAX no está indicado en población premenopáusica (<40años)
Frecuencia de Osteoporosis Premenopáusica
Los pocosdatos que hay….
• Osteoporosis en mujeres 20-44 años (USA)
• 0,34% en columna
• 0,17% en cuello del femur
• incidencia de fracturas vertebrales (incluyetraumáticas)
• <35 años: 3 por100.000 personas/año
• 35-44 años 21 por100.000 personas/año
• Enfermedad silente asintomática
• Enfermedad infradiagnosticada.
• No hay guías de diagnóstico ni de tratamiento
Incremento de masa ósea
• Depende de genero, raza, tamaño corporal, edad de menarquia, sitio de huesos
• M:Peak 11-14 años • Se enlentece 2 años post menarquia • 90% de MO a los 20 años
Baxter-Jones ADG, et al JBMR 2011. Bone mineral accrual from 8 to 30 years of age: An estimation of peak bone mass
Determinantes de la masa ósea máxima
Genética50-80%
Estilo de vidaEjercicio
Tabaco y OHVariables ambientales
Masa ósea máxima20-30 años
Hormonas(IGF1, E2,
sensibilidad de R)
Nutrición(calcio, proteínas)
Pero expresión genica varia
20-50%Enfermedades
Menopause
Peak Bone Mass
Formación ósea
Densidad ósea a lo largo de la vida
Bone mineral density loss in relation to the final menstrual period in a multiethnic cohort: Results from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN)
Journal of Bone and Mineral Research, : 04 October 2011, DOI: (10.1002/jbmr.534)
¿Pérdida ósea o baja masa ósea máxima?
Rel
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Bo
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Ma
ss(%
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)
80
60
40
20
20 40 50 60 70 80
100
Low Peak
Fast Loss
Normal
edad
¿A quien indicar densitometría?Guidelines for bone mineral density testing in premenopausal women
International Society for Clinical Densitometry
Todas las mujeres > 65 años y hombres >70
Toda mujer postmenopáusica < 65 años con uno a más factores de riesgo de fractura osteoporótica
Mujeres premenopáusicas y hombres con patología de alto riesgo (hipogonadismo, corticoides, SMA, HPP, Cx bariátrica)
Pacientes con fractura osteoporótica (control de tratamiento)
Mujeres en THR prolongada o tratamientos antiosteoporóticos
Tamizaje de osteoporosis¿Cuáles son las indicaciones de densitometría ósea?
✓ Se recomienda en las mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años (Recomendación, GRADE 1)
✓ Se sugiere en mujeres posmenopáusicas entre 50 y 64 años y 1 o más factores de riesgo de osteoporosis (Consenso, Grado C)
✓ Se sugiere en hombres mayores de 70 años con 1 o más factores de riesgo de osteoporosis (Consenso, Grado B)
✓ No se recomienda en mujeres premenopáusicas, posmenopáusicas entre 50-64 años ni en hombres sin factores de riesgo(Recomendación, GRADE 1)
Consenso densitometría ósea. SOCHED
¿Medir densidad ósea
en gente joven?
NO al Screening
• Su significado clínico puede ser incierto
• Medición de DO no predice fractura en jóvenes
• Aun siendo muy baja, el riesgo de fractura es bajo
• No implica indicación tratamiento
• Puede ser baja en gente “sana”
no hablar de osteopenia
• “empuja a tratar”
• ¿TBS?
Peak Bone Mass in Healthy Women Aged 30-40
Bell-shaped Curve Distribution
• In a group of normal young adult women
– 16% will be 1.0 SD below mean
– 2.5% will be 2.0 SD below mean
– 0.5% will be 2.5 SD below mean
• Based on the WHO definition (T <-2.5)
– 0.5% of otherwise healthy young women will
have osteoporosis 1-3
1. Kanis et al., J Bone Miner Res. 1997;7:390-406 2. Liu et al., J Bone Miner Metab. 2008;26:159-64
3. Diaz Curiel et al., Med Clin (Barc) 2001;116:86-88.
• 16% tiene DO bajo 1 DS • 3% tiene DO bajo 2 DS
Edad y DMO Baja Como Predictores de Fractura
Hui SL, et al. J Clin Invest 1988;81:1804-1809 DMO (g/cm2)
Rie
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-año
Edad (años)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
>1.0 0.90-0.99 0.80-0.89 0.70-0.79 0.60-0.69 <0.60
<45
50-5445-49
55-5960-6465-69
70-74
75-79
80+
DXA en premenopausiaISCD 2013
• Historia de fracturas por fragilidad
• Enfermedades o condiciones que hagan perder masa ósea
• Monitoreo de tratamiento
• Transición menopáusica: con factores de riesgos
• 2013 ISCD Official Positions - Adult
autoindicaciónAutoindicación
Causas de osteoporosis secundaria
• Anorexia nerviosa
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Enfermedad celiaca
• Resección intestinal
• AR, LES
• Tx
• Irenal, enfermedades hepaticas
• VIH
• Osteogenesis imperfecta
• OP idiopatica, embarazo, transitoria
• Mieloma
• Hipogonadismo
• Hipertiroidismo
• Enfermedad de Cushing
• Deficit de GH
• Panhipopituitarismo
• Hiperparatiroidismo
• Diabetes tipo I
• Glucocorticoides
• Antiepilepticos
• Inhibidores de la aromatasa
• Heparina
• Análogos de GnRH,
• Progestinas
• OH
Medicamentos o
tóxicos
Enfermedades endocrinas
Alteraciones nutricionales
Enfermedades inflamatorias y
otras causas
Causas de baja masa
ósea máxima
Genética :50-80 %
En adolescencia: Déficit estrogénicoo Menarquia tardíao Amenorrea hipotalámicao Alteraciones nutricionales
– TCA– Mala ingesta calcio, proteínas ,
déficit de vitamina Do Tabaquismoo OHo Medicamentos: corticoides,
anticonvulsivantes, agonista GnRH, tipos de MAC (progestinas puras, ACO dosis bajas)
Anticoncepción en adolescencia y salud ósea
Depende de :✓ la etapa del desarrollo óseo ✓ De la edad de inicio✓ De la dosis de estrógenos✓ De la ausencia de estrógenos
Brajic TS, Berger C, Schlammerl K, et al. Combined hormonal contraceptives use and bone mineral density changes in adolescent and young women in a prospective population-based Canada-wide observational study. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2018;18(2):227–236.
Steroidal contraceptiveseffect on bone fractures in women (Review2014)
Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Curtis KM, Chen M
No hay evidencia sobre el riesgo de fracturaAnticoncepción combinada no afecta negativamente la DOProgestinas solas si pueden hacerloAcetato de medroxiprogesterona de depósito: pérdida ósea “reversible”
Evitar en✓ adolescentes✓ Mujeres inmovilizadas✓ Periodos >2 años✓ Pre (peri) menopáusicas
Datos equívocos con implantes de etonorgestrel
Steroidal contraceptives: effect on bone fractures in women
(Review)
Lopez LM, GrimesDA, Schulz KF, CurtisKM, Chen M
Thisisareprint of aCochranereview, prepared and maintained byTheCochraneCollaboration and published in TheCochraneLibrary
2014, Issue6
http://www.thecochranelibrary.com
Steroidal contraceptives: effect on bone fractures in women (Review)
Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
Clinical Endocrinology. 2019;90:517–524
24 m12 m
Anticoncepción y masa óseaAdolescentes
• Adolescentes y <de 22 años usuarias de ACO tienen menor DMO que las no usuarias
• Menor aposición perióstica, huesos mas chicos
✓ bajas y muy bajas dosis son insuficientes para la adquisición óptima de la masa ósea en la
adolescencia
✓ Progestinas puras bajan masa ósea al menos transitoriamente
• No esta claro si esto puede relacionase con un aumento del riesgo de padecer osteoporosis
en la vida futuro
FORMAS ESPECIALES DE OSTEOPOROSIS
PREMENOPÁUSICA
Osteoporosis Idiopática(con fractura)
“Osteoporosis” sin causa secundaria detectable • 30 - 40 años • Heterogeneo• H=M• Puede ser familiar• Fracturas múltiples en huesos con
alto componente trabecular (vertebras , CF en 10%)
Patogenia desconocida• Disfunción osteoblástica• Disfunción GH-IGF1• Hipoestrogenismo subclínico• Calciurias mas altas• Anormalidad en recambio (aumentado
o asincrónico)
¿Osteoporosis idiopática o secundaria?61 mujeres premenopáusicas 37 ± 8 años en centro de referenciaFractura con trauma bajo y/o baja DO (Z score ≤ −2.0 o T score ≤ −2.5)
34 (57%) historia familiar de osteoporosis
Causas secundarias• oligo/ amenorrea (34%, n = 21)• anorexia nervosa (16%, n = 10• glucocorticoides (13%, n = 8)
Osteoporosis idiopática• 39% (24 de 61) • 48% (14 de 29 fracturadas )
Se usó bisfosfonatos en 38% (11 of 29) de pacientes con fractura y en47% (15 of 32) de las que solo tenían baja DO
Cohen A et al. J Womens Health (Larchmt). 2009;18(1):79–84.
Osteoporosis en Embarazo y lactancia
Flujos de calcio
• 30 g/d de calcio en el feto (> en 3er trimestre)– Requiere 100 a 150 mg de calcio al día – Tasa de absorción aumenta desde inicio
• > calcitriol en 3er trimestre
• Aumenta perdida ósea materna en 5% • PTHrp: mama y placenta• Hiperparatiroidismo secundario en las que
consumen poco calcio
Endocr Rev 1997. 18:832–872.(24
Embarazo
• 30 g/d de calcio en el feto (> en 3er trimestre)– Requiere 100 a 150 mg de calcio al día
• Aumenta pérdida ósea materna en 5%– PTHrp de mama y placenta
• Hiperparatiroidismo secundario en las que consumen poco calcio
• > paridad no > osteoporosis
Flujos de calcio
Lactancia (> 250mg de calcio al dia )
• Pérdida esquelética de hasta 10% mediada por supresión de estrógenos y PTHrP
• Status de vitamina D: no afecta la lactancia pero si a salud ósea fetal y materna
• Suplementos de calcio no evitan pérdida
• Lactancia prolongada: hasta 10% por semestre • > pérdida entre mes 6 y 12 • Destete: ganancias de 1 a 2 % mensuales en DO
por mas de 12 m • Lactancia adolescente produce un impacto
deletéreo en los huesos …. “permanente”
Endocr Rev 1997. 18:832–872.(24 Adi Cohen. Endocrinol Metab Clin North Am. 2017
Osteoporosis de embarazada
Localizada
transitoria
Sistémica
Con fractura
Periodo vulnerableRiesgo de fractura No es lineal con la densidad ósea
Osteoporosis transitoria (localizada)
• Raro• Dolor localizado uni o bilateral• En 3er trimestre o postparto• Similar a osteodistrofia simpática (compresión del obturador?)• Edema óseo: isquemia, estasis venoso, micro coágulos, hipertrofia de
medula ósea, compresión de N Obturador?
• Similar a osteoporosis migratoria o a las fracturas por stress
No requiere tratamiento óseoSolo sintomatico
FOTO
Osteoporosis de Embarazo• Fractura vertebral en 3er trimestre o post parto sin otras causas
secundarias• Asociado a Deficit de calcio y vitamina D, no causado• Resorción excesiva y/o baja masa ósea previa?• Alto recambio• Puede repetirse en siguientes embarazos• Rol importante de PTHrp (sobreproduccion o hipersensbilidad?)
Fracturas premenopáusicas si importan…
Historia de fracturas premenopáusicas
• Aumento de riesgo de fractura postmenopausica en 35% (SOF)
• Factor independiente
Estudio de características trabeculares en fracturadas de radio
Osteoporos Int. 2018;29(2):409.
Evaluación de osteoporosis premenopáusica
↓D
O y
FR
y/o
fra
ctu
ra Historia
Patologías asociadas
Medicamentos
Ex FisicoNutrición
Enf tejido conectivo
Cushing, hipertiroidismo
Laboratorio General
+
Vitamina D, PTH y Ca U
FSH E2 testosterona , TSH, cortisol,
Ac. anti-transglutaminasa.
otros
Evaluación de osteoporosis premenopáusica
Estudio inicial negativo
Marcadores bioquímico
Normal
Baja masa ósea máxima
osteoporosis idiopática
Genéticas
osteogénesis imperfecta
Otras enfermedades del colágeno
anormal
mas estudios
Biopsia ósea?
Tratamiento
Para todos:
• Estilos de vida
• Calcio (1000 mg) y vitamina D
No iniciar tratamiento farmacológico si:
▪ No hay fracturas
▪ Recambio es bajo
▪ Causa secundaria corregible
Fármacos
▪ Fracturas
▪ Pérdida activa
▪ Causa secundaria no corregible
Estilo de vida
Ejercicio Adolescentes
Ejercicios de impacto (trote, salto, baile,
hiking)
Exceso es deletereo
Adultos (no mayores) : 30
mn diario
Ejercicios que soporten peso (caminatas, trote
suave, tenis, baile, escaladoras)
Ejercicios contra resistencia:
pesas, Maquinas, elásticos
TabaquismoEfecto directo y por bloqueo de acción
estrogenica
Menopausia mas temprana
<absorción de calcio
Alcohol >2 o 3 bebidas al día
Estilos de vida asociados al OH
Tratamiento Farmacológico
• Mujeres con DO baja aislada sin fracturas ni causas secundarias nipérdida acelerada
• No está indicado
• Si Calcio y vitamina D
• Seguimiento
• Fracturas o perdida acelerada porhipoestrogenismo
• Estrógenos (ACO)
• NO SERMs
Tratamiento FarmacológicoBisfosfonatos
▪ Pocos datos sobre seguridad ▪ Buena eficacia▪ sólo para osteoporóticas con nuevas
fracturas o perdida ósea continua▪ Sin datos de fractura.
▪ FDA ha aprobado bisfosfonatos orales solo para usar en mujeres premenopáusicas usuarias de glucocorticoides
▪ precaución en las mujeres que puedan quedar embarazadas
▪ Casos anecdóticos tratados sin consecuencias
Decisión caso a caso
Tratamiento FarmacológicoDenosumab
• Vida corta • No persistencia en esqueleto
• No aprobado • Perfil de eficacia y seguridad en esta edad no está evaluado
• ¿Como detener el tratamiento?• ¿Riesgo fetal si hay embaraza?
Tratamiento FarmacológicoTeriparatide
Pocos datos Experiencias anecdóticas pero exitosas• aGnRh• Uso de corticoides• Osteoporosis idiopática
• Mejoría de DO• No hay estudios de eficacia en fracturas• Indicado en OP grave en columna o fracturas recurrentes.
Se desconocen los efectos a largo plazo de PTH en mujeres jóvenes. No se usan si existen cartilagos de crecimiento abiertos
Consideraciones específicos
• Anorexia Nervosa
• Reposición de estrógenos?
• Calcio y vit D
• Uso de glucocorticoides
• Fracturas con >DO
• En >18 años con tratamiento >3 m debiera recibir tratamiento farmacológico (Bisfosfonatos o teriparatide)
• Cáncer de mama
• Amenorrea por QT
• Tamoxifeno
• Inhibidores de aromatasa
• Metástasis óseas
Osteoporosis premenopáusica Mensajes
• Solo el 2% de las mujeres jóvenes consulta para evaluar su masa ósea
• 50% de las mujeres premenopáusicas que presentan unadisminución de su masa ósea tiene enfermedades o tratamientosque la provocan.
• Debe realizarse una búsqueda sistemática de causas
• En los jóvenes la relacion entre DO y fracturas es menos clara que en los mayores
Osteoporosis premenopáusica Mensajes
✓ En más de 50% de los casos no se identifica la causa.
✓ Las mujeres con antecedentes de fractura premenopáusica tienen 35% más probabilidades de sufrir fracturas durante los primeros años posmenopáusicos.
✓ Las causas secundarias más frecuentes son: exceso de glucocorticoides, anorexia nerviosa, deficit de estrógenos y enfermedad celíaca.
✓ Rara vez se justifica el uso fármacos anti-osteoporóticos. Se indica si continua la pérdida ósea u ocurran nuevas fracturas.
✓ No deben indicarse sólo por baja DMO.
MUCHAS GRACIAS