Osteoporosis postmenopáusica. Prevención de fracturas por fragilidad
OSTEOPOROSIS - Docencia Rafalafena · PDF fileConsenso sobre la osteoporósis...
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O L I V E R T O S T E - B E L L O D O R T A
R 2 M F Y C
T U T O R A : M ª J O S E M O N E D E R O M I R A
C S R A F A L A F E N A
S E P T I E M B R E 2 0 1 5
OSTEOPOROSIS
¿Qué es?
Alteración de la estructura esquelética caracterizadapor una resistencia ósea disminuida que predisponeal aumento del riesgo de fracturas.
¿Problema de salud publica? (elevado coste social y
económico)
¿Cuándo sospecharla?
No existe un protocolo
Ante fractura osteoporótica: Traumatismo de bajo impacto Fémur proximal, columna
vertebral, antebrazo distal
Factores de riesgo de fractura (baja DMO) Mayores: >65 años, Prednisona >7,5 mg dia más de 3 meses,
AF de fractura cadera, IMC < 20, Menopausia < 45 años, >2 caídas el ultimo año
Menores: Tabaquismo activo, Alcohol, AR, malabsorción, DM1
Densitometria:
¿Qué es? Prueba para determinar la densidad mineral ósea
“OP densitométrica” = Osteoporosis
Cribado poblacional NO costo-efectivo
¿Cuándo solicitar una densitometría? La solicitud de la misma debe ser para iniciar tto.
Criterios
Fracturas previas por fragilidad
2 Factores de riesgo mayores
1 FR mayor + 2FR menores
0.001 mSv
Densitometria:
¿Qué es? Prueba para determinar la densidad mineral ósea
“OP densitométrica” = Osteoporosis
Cribado poblacional NO costo-efectivo
¿Cuándo solicitar una densitometría? La solicitud de la misma debe ser para iniciar tto o ante duda razonable
Criterios
Fracturas previas por fragilidad
2 Factores de riesgo mayores
1 FR mayor + 2FR menores
Dosis de radiación- Densitometria (Dxa) 0.001 mSv- Rx tórax: 0.1 mSv- Rx raquis lumbar 1.5 mSv
¿Herramientas?
FRAX Mide el riesgo absoluto a 10 años de padecer una fractura
Util para cuando existen dudas ante solicidud de densitometria Riesgo de fractura osteoporótica mayor > 20%
Riesgo de fractura de cadera >3%
Q-fracture
ECOSAP
¿NINGUNA?
DMO de seguimiento
A los 2 años si lleva tratamiento
Si no esta en tratamiento valorar T-score y FR
T: -2 a -2.49 DMO cada 2 años
T -1.5 a -1.99 Sin FR DMO cada 3-5 años
DMO normal o T -1.01 a -1.49 DMO cada 10 años
¿Cuándo TRATAR?
CUANDO EXISTA ALTO RIESGO DE FRACTURAS
Ante fracturas previas por fragilidad
Uso de corticoides + 3 meses >7,5 mg/dia
FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA POR
FRAGILIDAD-CAIDAS
-CAUSAS DE BAJA DMO
DMO (DXA CENTRAL)
COMBINACION DE:
Causas secundarias de baja DMO
• Corticoides >7,5 mg prednisona > 3 meses
• Artritis
• DM 1
• Osteogénesis imperfecta
• HiperT no tratado
• Hipogonadismo/menopausea precoz
• Malnutrición
• Hepatopatía crónica
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
PRIMER PASO Y MÁS IMPORTANTE
Practica de ejercicio físico regular mejora tono y equilibrio
Eliminación de hábitos tóxicos tabaco y alcohol
Dieta equilibrada Aporte adecuado de calcio y vitamina D
Prevención de caídas FR intrínsecos, extrínsecos y ambientales
Aporte de Ca y Vit D
Ingesta mediante dieta
Exposición solar
Valorar suplementación En personas sanas puede aumentar el RCV y la litiasis renal
Intentar aportar más de la mitad de las necesidades diarias mediante dieta
Niveles recomendados
Calcio > 1000mg / dia
25-OH.Vit D >30 ng/ml
Factores de Riesgo de caídas
Edad mayor de 80 años
Antecedentes de caídas en el último año
Deterioro cognitivo, funcional (fuerza y equilibrio) y/o sensorial (visual)
Consumo de determinados fármacos (antidepresivos, benzodiacepinas, antipsicóticos, antihistamínicos H1)
Obstáculos en el hogar
Miedo a caer
Incontinencia urinaria que obliga a levantarse durante la noche
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
OSTEOPOSIS
F Á R M A C O S A N T I R E S O R T I V O S
- BISFOSFONATOS
- Etidronato
- Alendronato
- Risedronato
- Ibandronato
- Zoledronato
- DENOSUMAB
- THS
- CALCITONINA
- RALOXIFENO
- BAZEDOXIFENO
-F Á R M A C O S A N A B Ó L I C O S
- ANALOGOS DE LA PTH
-F Á R M A C O S D E A C C I Ó N M I X T A
- RANELATO DE ESTRONCIO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
OSTEOPOSIS
F Á R M A C O S A N T I R E S O R T I V O S
- BISFOSFONATOS
- Etidronato
- Alendronato
- Risedronato
- Ibandronato
- Zoledronato
- DENOSUMAB
- THS
- CALCITONINA
- RALOXIFENO
- BAZEDOXIFENO
-F Á R M A C O S A N A B Ó L I C O S
- ANALOGOS DE LA PTH
-F Á R M A C O S D E A C C I Ó N M I X T A
- RANELATO DE ESTRONCIO
BISFOSFONATOS
Fármacos de primera línea en el tratamiento de laOP
Eficacia antifractura ampliamente demostrada
Antes de iniciar tratamiento hay que aseguraradecuado aporte de calcio y vitamina D (valorarsuplementación)
Periodo de tratamiento : 5 años
Indicaciones básicas :
-Los BF deben tomares por las mañanas con unvaso de agua del grifo del 200 ml
-En ayunas desde la cena del día anterior
-Esperar por lo menos media hora (1 h para lapresentación mensual) para consumiralimentos sólidos o líquidos
Etidronato
Incrementa la masa ósea y reduce moderadamente el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con OP
No reduce significatievamente el riesgo de fracturas de cadera y no vertebrales
Su uso continuado puede provocar osteomalacia
Poco utilizado en la actualidad
Dosis: 400 mgVia: oralFrecuencia: diaria durante 2 semanas cada3 meses
Alendronato
Reduce de forma significativa el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales (incluyendo cadera)
Dosis: 70 mgVia: oralFrecuencia: semanal
Risedronato
Es eficaz en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales (incluyendo cadera)
Dosis: 5 mgVia: oralFrecuencia: diaria
Dosis: 35 mgVia: oralFrecuencia: semanal
Dosis: 75 mgVia: oralFrecuencia: 2 diasseguidos cada mes
Ibandronato
Eficaz en la prevención de fracturas vertrebrales ; la eficacia en fracturas no vertebrales es significativa únicamente en el subgrupo con riesgo más alto.
No presenta eficacia en la prevención de fractura de cadera
Dosis: 150 mgVia: oralFrecuencia: mensual
Es necesario esperar al menos una hora para poder ingerir cualquier alimento o bebida (salvo agua)
Dosis: 3 mgVia: evFrecuencia: trimestral
Zoledronato
Es eficaz para reducir la incidencia de fracturas vertebrales clínicas, morfometricas, no vertebrales y de cadera durante 3 años
Dosis: 5 mgVia: ev en hospital de diaFrecuencia: anual
EFECTOS ADVERSOS DE LOS BF
Perfil de seguridad general aceptable
Osteonecrosis mandibular en 1/10.000 pacientes
Fracturas atípicas y por estrés
DENOSUMAB
Fármaco de segunda línea
Valorar en caso de paciente polimedicado, con antecedentes depoca adhesión a tratamientos previos o fracaso/intolerancia aBF
Ac monoclonal que inhibe la formación, activación ysupervivencia de los osteoclastos
Reduce el riesgo de fracturas vertebrales, novertebrales y de cadera
Se ha descrito leve aumento de riesgo de infecciones de orina y cutáneas, así como de osteonecrosis mandibular (similar a BF)
Dosis: 60 mgVia: subcutaneaFrecuencia: semestral
TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA
No se recomienda para el tratamiento de la OPpostmenopáusica, salvo:
Menopausia precoz
Intensa sintomatología climatérica
Intolerancia a otros fármacos
Pueden reducir las fracturas vertebrales y periféricas
Aumenta el riesgo de Ca. de mama, cardiopatíaisquémica, ACV y tromboembolismo venoso
Dosis: 1-2 compVia: oralFrecuencia: diaria
CALCITONINA
Fármaco de segunda línea
Puede estar indicada ante fracturas vertebrales recientes y sintomáticas
Previene la perdida de DMO en la columna y reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales
Posee efecto analgésico en pacientes con fracturas vertebrales
Muy poco utilizado en la actualidad
Dosis: 100-200 UIVia: nasalFrecuencia: diaria
RALOXIFENO
Fármaco de tercera línea
Disminuye la perdida de DMO y reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con OP postmenopáusica con y sin fracturas previas
No reduce el riesgo de fracturas no vertebrales
Se asocia a disminución de Colesterol total y cLdL
Se relaciona con incremento de fenómenos tromboembólicos
Muchos efectos adversos: sofocos, sindrome pseudogripal, calambres, malestar…
Dosis: 60 mgVia: oralFrecuencia: diaria
BAZEDOXIFENO
Similar a raloxifeno
Fármaco de tercera línea
Acción protectora en perdida de DMO y reducción de fracturas vertebrales en mujeres con OP postmenopáusica
No eficaz en prevención fracturas no vertebrales
Mismos efectos adversos que raloxifeno
Misma tasa de fenómenos tromboembólicos
Dosis: 20 mgVia: oralFrecuencia: diaria
ANALOGOS DE LA PTH-teriparatida
Fármaco de 2º-3º línea en el tratamiento de la OP,indicado en el momento de fractura vertebral aguda
Fármaco osteoformador
Limitación para su uso por aparición deosteosarcoma asi como por su elevado coste
Dosis: 20 ugVia: subcutáneaFrecuencia: diaria
RANELATO DE ESTRONCIO
Fármaco de 2ºlínea en el tratamiento de la OP, recomendado si riesgo de fracturas muy elevado y muy baja DMO
Presenta aumento de TVP y TEP , por lo que su uso esta muy limitado
Dosis: 2 gVia: oralFrecuencia: diaria
Control del tratamiento Farmacológico:
“Duracion de tratamiento: 5 años aproximadamente”
Rx previa al tratamiento descartar fracturas asintomáticas
Si dolor o deformidad realizar Rx control
Analítica anual
¿Marcadores de recambio óseo? Pueden tener utilidad para descartar otras enfermedades
CTX
MANEJO BASICO DE OP EN AP
Realizar historia clínica y familiar completa Valorar estado general de la paciente
• Peso, talla, tratamiento farmacológico , enfermedades asociadas, historia de caidas…
Realización de Rx columna si la paciente refiere disminución importante de la talla
Realizar correcta exploración física (palpación apófisis, percusión…)
Valoración ingesta diaria de calcio, exposición solar, nivel de actividad física
Realizar Analitica con Ca, P, Vit D…
Sentido común
CONCLUSIONES:
La OP en si no es una enfermedad
Muchos intereses en torno a la OP
La mejor prevención siempre es la primaria
Prevenir el riesgo de fracturas-prevención de caídas
Tratamiento farmacológico: Alendronato semanal es el más costo-efectivo
Denosumab como tratamiento de segunda elección es una opcioninteresante si baja adherencia a tto o efectos secundarios con BF
Sentido común
Bibliografía
Actualización 2011 del consenso Sociedad Española de Reumatología de osteoporosis. Reumatología clinica 2011; 7 (6): 357-379
Management of osteoporosis in postmenopauseal women; 2010 position statement of The North American MenopauseSociety. Menopause. 2010; 17:25-54
La escala de riesgo de fractura FRAX. AMF 2011
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene, strontium ranelateand teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended)
Consenso sobre la osteoporósis postmenopáusica en la CAPV-enero 2015. Osakidetza
Osteoporosis postmenopáusica. Boletin Canario de uso racional del medicamento del SCN. Julio 2012
Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Dirección gerneal de farmacia y productos sanitarios. Comunidad de madrid
INFAC. información farmacoterapéutica de la comarca. Osteoporosis secundaria: un concenso necesario. VOLUMEN 23 • Nº 4 • 2015
Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Guias de practica clinicadel SNS. Ministerio de sanidad, politica social e igualdad. 2010
Web Docencia Rafalafena https://rafalafena.wordpress.com/?s=osteoporosis