OSTEOPOROSISMuñoz Blanco Yolizma

DEFINICIÓN

• La osteoporosis o hueso poroso es una enfermedad metabólica y multifactorial con pérdida de masa ósea igual o superior a 2.5 ds respecto a la masa ósea de sujetos jóvenes del mismo sexo.

• Se caracteriza por baja densidad ósea y el deterioro de la microarquitectura de los huesos que reducen la fuerza de éstos y aumenta el riesgo de fracturas.

EPIDEMIOLOGÍA• Enfermedad metabólica ósea más frecuente

• 75 millones de personas en todo el mundo• 8.9 millones de Fx al año a nivel mundial • 4.5 millones en América latina y Europa

• > riesgo en 50 años

• 40% mujeres fx por ostoporosis y 13% hombres • En México prevalencia del 16% en mujeres

• Tasa de mortalidad al primer año-cinco años:• 20% Fx de cadera• 19.5% Fx vertebrales

Matriz orgánica

•Colágeno •Proteínas de tipo no colágeno

Componentes

inorgánicos minerales

•Ca•Fosfato en forma de cristales de hidroxiapatita

Recambio óseo: • Osteoclastos

(resorción)• Osteoblastos

(formación)

Reparar la

microlesión dentro

del esqueleto

para conservar la fuerza

Obtener Ca a partir del

esqueleto

Remodelación ósea

REGULACIÓN:• Estrógenos• Andrógenos

• HPT• Vit D• IGF-1

• TGF-B• IL• TNF

**Velocidad**

RANKL

• Síntesis de citocinas estimuladoras de la resorción• Osteoblastos

Osteopretogenina (OPG)

• Junto con RANKL estimulan maduración y actividad de osteoclastos• Osteoclastos

FISIOPATOLOGÍA resorción>formaci

ón

• IL-1, • IL-6 • IL-

11• IGF• TNF

• TGF

RANKL

RANK

Matriz ósea

HHHH

pH

• TNF• IL-1 • IL-6

10-14 días

Mineralización: 3 meses

FACTORES DE RIESGO• HISTORIA CLÍNICA • Posmenopausia

• Menopausia temprana (antes de los 45 años)

• Edad > 65 años

• Antecedente familiar de fX de cadera antes de los 75 años o Fx vertebral por compresión

• Empleo de esteroides sistémicos > 3 meses

• Anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital)

• Índice de masa corporal (IMC) < 19 Kg/m2

• Patologías que cursan con pérdida de masa ósea:• Artritis reumatoide• Hiperpartiroidismo primario• Hipogonadismo• Síndromes de malabsorción intestinal (enfermedad celíaca y

enfermedad inflamatoria intestinal)

• FACTORES PREDICTORES DE RIESGO DE FX

• Baja densidad mineral ósea

• Fracturas por fragilidad previa

• Edad

• Historia familiar de osteoporosis

FR: • se

xo• fe

menino

• incremento en la edad

• deficiencia de estrógenos

• raza blanca

• bajo peso e índice de masa corporal

• tabaquismo

• historia familiar de osteoporosis o fracturas

*Menarquia tardía

*Menopausia temprana

*Niveles bajos de

estrógenos

BAJA DENSIDAD MINERAL ÓSEA

MECANISMOS QUE CONDUCEN A OSTEOPOROSIS PRIMARIA

• Masa ósea máxima baja en primeros años de vida adulta

• Pérdida rápida de hueso durante la menopausia

• Alteraciones en la absorción de Ca

• Aumento de PTH

• Mayor resorción ósea

• Déficit de estrógenos IL-1, IL-6, TNF y ligando del receptor activador NFkB (osteoclastos)

CALCIO NUTRICIONAL

Ingestión insuficiente

Hiperparatiroidismo

secundario

Incremento en tasa de

remodelación

HPT estimula hidroxidación de vit Dy reduce pérdida

renal de Ca

Incremento en [1,25

hidroxivitamina D]

VITAMINA D

• La deficiencia causa raquitismo (niños) y osteomalacia (adultos)

• Niveles óptimos >75 nmol/L 800-1000 U/día evitan luz solar o usan bloqueador

• La insuficiencia de vit D conduce a hiperparatiroidismo secundario compensatorio • Niveles altos de HPT• Fosfatasa alcalina• Ca ionizado

ESTADO ESTROGÉNICO• El déficit provoca pérdida ósea por:

• Activación de nuevos sitios de remodelación ósea

• Exageración del desequilibrio entre formación y resorción ósea

ACTIVIDAD FÍSICA • Inactividad o reposo prolongado produce perdida de masa ósea

significativa

ENFERMEDAD CRÓNICA

MEDICACIÓN

• Glucocorticoides

• Anticonvulsivos citocromo p450 alteración de metabolismo de vit D

• Hormona tiroidea

• Inmunosupresores • Ciclofosfamida• Tacrolimús

• Inhibidores de aromatasa

TABAQUISMO

• Acción tóxica directa sobre osteoclastos o modificando el metabolismo de los estrógenos

• Menopausia uno o dos años antes que la población en general

• Efectos secundarios:• Enfermedades interrecurrentes respiratorias

• Disminución del nivel de ejercicio• Mala nutrición• Necesidad de glucocorticoides

CLASIFICACIÓN

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Asintomático

• Derivadas de la aparición de fracturas

• 30% de las fracturas presentan dolor de espalda brusco

Dolor de espalda de

inicio agudo, irradiación

hacia abdomen y deformidad.

MEDIDAS DIAGNÓSTICAS PARA LA VALORACIÓNDE LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA Y EL RIESGO DE

OSTEOPOROSIS• Radiografías• Poco sensible ya que solo precisa de una perdida mayor del 30% de la masa

ósea para detectarse radiológicamente • Disminución de la densidad mineral• Configuración de la vértebra bicóncava• Fx en cuerpo vertebral • La Fx reduce la altura anterior del cuerpo vertebral produciendo un

acuñamiento

MEDICIÓN DE LA MASA ÓSEA

• Absorciometría por rayos X de energía doble DXA

• Absorciometría por rayos X por un solo nivel de energía SXA

• CT cuantitativa

• Ecografía

DXA

• Columna lumbar y cadera

• Talón (calcáneo), antebrazo (cúbito y radio) o dedos (falanges)

• Composición del hueso

• Espolones óseos y personas de tamaño pequeño falsos +

• Puntuaciones T (población joven)

• Puntuación Z (población misma edad)

CT CUANTITATIVA• Medición espinal y

cadera

• Proporciona densidad verdadera de tejido óseo por unidad de volumen

• Análisis específico del del contenido y volumen del hueso trabecular y cortical

ECOGRAFÍA

• Mide masa ósea mediante cálculo de la atenuación de la señal a su paso por el hueso y de la velocidad con la que lo cruza.

CUÁNDO MEDIR LA MASA ÓSEA

PRUEBAS DE LABORATORIO

• BH

• Qs

• Ca sérico (hipercalciuria)• Pérdida renal de Ca• Absortiva con incremento de 1,25 (OH) D• maligna

• Ca en orina de 24 h <50 mg/24h o >300 mg/24h• Ostoeomalacia• Desnutrición• Mala absorción• Hipercalciuria

• HPT• Enfermedad maliga • Hiperparatiroidismo

• PFR

• PFH

BIOPSIA ÓSEA

• Marcado con tetraciclinas que permite determinar• Tasa de remodelación • Valorar otras enfermedades

óseas

• Disminución del grosor cortical

• Disminución del número y grosor de las trabéculas del hueso esponjoso

MARCADORES BIOQUÍMICOS

Miden tasa de remodelación global.Predecir riesgo de fxVigilar la respuesta al tx

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Inhibir la resorción ósea o estimular la formación ósea

• El objetivo del manejo de osteoporosis debe ser evaluar y prevenir el riesgo de fractura

• Se recomienda iniciar tratamiento con base en DEXA en aquellos pacientes con:• Osteopenia con T score entre-1 y -2.0, sin factor de riesgo (para prevenir

fractura)• Osteopenia con T score entre -2.0 y -2.5 con un factor de riesgo mayor• Osteopenia con T score > -2.5

DE PRIMERA LÍNEA

Bifosfonatos•Alendronato, risedronato•Alteran función de osteoclastos•Reducen su número e inducen apoptosis

Calcitonina •Suprime actividad de osteoclastos por acción en el receptor de los mismos•Osteoclastos no pueden mantener su actividad en el borde rugoso

Raloxifeno •Modulador selectivo del receptor estrogénico•Se une a los receptores estrogénicos lo que produce una expresión de los genes dependientes de estos receptores

BIFOSFONATOS

• Mujeres posmenopáusicas con densidad mineral ósea baja y osteoporosis inducida por esteroides

Alendronato

• Incrementa la densidad mineral ósea• Útil en la prevención secundaria de

fracturas vertebrales osteoporóticas• Osteoporosis primaria en hombres• Profiláctico: oral 10 mg + 500 mg de

calcio + 400 UI de vitamina D al día• Fractura previa por fragilidad:

• Mujeres ≥ 75 años sin la necesidad de realizar examen con DEXA

• Mujeres entre 65 – 74 años cuando presentan un T score ≤ 2.5

• Mujeres ≤ 64 años cuando presentan un T score muy bajo ≤ 3

•+ Alendronato Previenen fracturas vertebrales y no vertebrales

•+ Alendronato Incrementan la densidad mineral ósea de cadera y columna

•Contraindicados en personas con falla renal severa•Oral (5 mg7día o 35 mg una vez a la semana)+ calcio + vitamina ´D para evitar otras Fx

•pacientes con fractura previa por fragilidad:•Mujeres ≥ 75 años cuando presentan un T score ≤ 2.5 en DEXA

•Mujeres entre 65 – 74 años cuando presentan un T score ≤ 3 en DEXA

•Mujeres ≤ 64 años cuando presentan un T score ≤ 3.5 en DEXA

Risedronato

Terapia de reemplazo hormonal

Prevenir fracturas vertebrales y no

vertebrales, incluyendo fracturas de

cadera

Previene la pérdida

ósea

Raloxifeno (modulador selectivo

de receptor de estrógenos) a 60 mg

diarios

Raloxifeno disminuye la

incidencia de cáncer de mama invasivo

con receptores positivos a estrógenos

Fx vertebrales: raloxifeno 60 mg + 500 mg de calcio + 400-600 UI de

vitamina D

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Consumo recomendado de calcio para prevenir la osteoporosis es:

• 1000 mg/día en mujeres pre-menopáusicas

• 1500 mg/día en mujeres post-menopáusicas

• 1000 mg/día en hombres después de la adolescencia y hasta 50 años

• 1200 – 1500 mg/día en hombres mayores de 70 años

• La dosis recomendada de vitamina D es de, al menos 400 UI al día y de 800-2000 UI al día en pacientes con riesgo de déficit mayor como ancianos y enfermos crónicos (hombres mayores de 65 años)

• El aporte de vitamina D3 (colecalciferol) es preferible

• Los alimentos con alto contenido de calcio que se recomiendan sugerir incluyen :leche, queso, requesón, sardinas, legumbre, verduras (acelgas, espinacas), frutas (naranja), frutos secos (almendra, avellanas)

• Evitar o reducir el consumo de alcohol, la ingestión abundante de café y evitar el hábito tabáquico

• Ejercicio de bajo impacto y fortalecimiento de alta intensidad

• Promover la fortaleza muscular, estabilidad postural reduciendo el riesgo de fx