Osteoporosis

O S T E O P O R O S I S

La osteoporosis se caracteriza por disminución de la densidad del tejido óseo, con una relación anormal entre su volumen y su masa. El esqueleto se vuelve estructuralmente inadecuado para desempeñar su función de sostén; las fracturas vertebrales por comprensión y las fracturas de otros huesos son comunes.

La pérdida de tejido óseo especialmente en mujeres, se inicia alrededor de los 40-50 años.

Se estima que una de cada 4 mujeres postmenopáusicas padece osteoporosis,

Poco común en raza negra.

En la osteoporosis para que se haga evidente radiológicamente, la pérdida de la masa ósea debe ser de por lo menos 30%.


DEFINICIÓN DE LA OSTEOPOROSIS

“… Una enfermedad sistémica del esqueleto, la

cual se caracteriza por una reducción de la masa

ósea y el deterioro microestructural del tejido del

hueso, seguido de un aumento en la fragilidad

ósea y en la susceptibilidad para fracturas …”


ETIOPATOGENESIS DE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOSPAUSICA

POSTMENOPAUSICA

DISMINUCIÓN DE ESTRÓGENOS

DÉFICIT DE 1 α HIDROXILASA RENAL

DÉFICIT DE SÍNTESIS DEL CALCITRIOL(1,25 – HIDROCICOLECALCIFEROL)

DÉFICIT DE ABSORCIÓN INTESTINAL DE CA++

AUMENTO EN LA RESORCIÓN DE CA++ DE LOS HUESOS



INDICADORES BIOQUÍMICOS MÁS IMPORTANTES DEL RECAMBIO ÓSEO

FORMACIÓNFORMACIÓN RESORCIÓNRESORCIÓN

Osteocalcina sérica.Osteocalcina sérica. Piridinolinas urinarias.Piridinolinas urinarias.

Fosfatasa alcalina sérica Fosfatasa alcalina sérica total y ósea. total y ósea.

Hidroxiprolina urinaria.Hidroxiprolina urinaria.

Propéptido colágeno Propéptido colágeno sérico tipo 1.sérico tipo 1.

Fosfatasa ácida Fosfatasa ácida plasmática resistente al plasmática resistente al tártrato.tártrato.


Evaluar el índice del recambio óseo en la menopausia: Identificación de las mujeres con riesgo creciente de Osteoporosis.

Detectar alto recambio óseo, en pacientes con poca masa ósea, con el fin seleccionar una terapia óptima.

Controlar efectos del tratamiento.

APLICACIÓN DE INDICADORES BIOQUÍMICOS DEL RECAMBIOS ÓSEO EN LA OSTEOPOROSIS


C L A S I F I C A C I Ó N

GENERALIZADAS

A. IDIOPÁTICAS

1. Osteoporosis juvenil idiopática.

2. Osteoporosis idiopática del adulto.

3. Osteoporosis involutiva. Tipo I (postmenopausica) Tipo II (senil).



B. SECUNDARIAS

1. Genética por hipogonadismo.

- Turner - Kinefelter

2. Alimenticias

- Calcica - Proteica

- Vit. C y D - Bloqueantes de absorción Ca.

3. Digestivos Ictericia Crónica Obstructiva. Gastrectomizados. Resección Intestinal. Sind. Mala Absorción. Elevación PH Gástrico.



B. SECUNDARIAS

4. Endocrinas

- Cushing - Hipertiroidismo

- Hiperparatiroidismo - Senil por involución

hipofisiaria

- Hipogonadal - Acromegalia

5. Metabólicas<

- Diabetes - Acidosis mantenida –

Hemocromatosis

- Hipercalciuria idiopática o renal.



B. SECUNDARIAS

6. Farmacológicas

- Corticoides - Fósforo - Citotóxicos - Heparina - Hidantoínas - Alcalinos - Litio - Vit. A.- Vit. D. - Hormonas tiroideas.

7. Hemopatías

- Anemias - Leucemia

- Mieloma - Macroglobulinemia

8. Inmovilización por diversas causas.

9. Enf. autoinmunes del tejido conectivo.



LOCALIZADAS

A. Traumáticas

1. Aguda de Lichwitz 2. Crónica de Sudeck

B. Inmovilización

1. Artropatías inflamatorias (A.R.)

2. Procesos inflamatorios articulares.

3. Procesos neurológicos

- Monoplejías - Parkinson - Hemiplejías

- Poliomielitis - Paraplejías - Enf. de Litle

4. De los astronautas.



LOCALIZADAS

C. Hemopática

- Hemofilia.

D. Migrans

E. Algodistrofia o distrofia simpática refleja.


FACTORES QUE FAVORECEN PÉRDIDA DE MASA ÓSEA

Historia de osteoporosis en la familia.

Tipo de raza (blanca, amarilla, ++).

Estilo de vida sedentario.

Baja ingesta de calcio y/o alta ingesta de proteínas.

Abuso de tabaco, alcohol, café.

Antecedentes de fracturas.



FACTORES DE RIESGO

Factores dietéticos metabólicos Mala Absorción

Genética OSTEOPOROSIS Actividad dism.

Factores Endocrinos Drogas Factores renales


FACTORES QUE FAVORECEN PERDIDA DE MASA ÓSEA

FACTORES DE RIESGO

Factores Dietéticos:

- Dieta baja en calcio. - Dietas hiperproteícas

- Intolerancia lactosa. - Alcoholismo, café, tabaco.

- Dieta rica en fibras.

Mala Absorción

- Mala absorción de calcio.

- Aclorhidria.



FACTORES DE RIESGO

Genéticos

- Historia médica familiar positiva.

- Sexo Femenino.

- Raza blanca o asiática.

- Talla alta.

Actividad

- Oficinistas.

- Inmovilización prolongada.



FACTORES DE RIESGO

Endocrinos

- Menopausia.

- Amenorrea secundaria.

- Incremento esteroides (Cushing Medicamentoso).

- Talla alta.

Renal

- Hipercalciurea.

- Falla Renal Crónica.



FACTORES DE RIESGO

Drogas

- Esteroides.

- Heparina.

- Anticonvulsivantes.

- Antiácidos.


PRINCIPALES FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS

TIPO DE FRACTURA TIPO DE FRACTURA

MuñecaMuñeca Vertebral Vertebral Cadera Cadera

Edad (añosEdad (años)) > > 5555 > > 6565 > > 7575

MujeresMujeres (hombres(hombres)) 4/14/1 3/13/1 2/12/1

Tipo predominante Tipo predominante de huesode hueso

Trabecular Trabecular (esponjoso)(esponjoso)

Trabecular Trabecular (esponjoso)(esponjoso) Cortical Cortical


ANORMALIDADES EN OSTEOPOROSIS

Cavidad de resorción muy grande

Cavidad de resorción muy grande

Nuevo paquete óseo formado es muy pequeño

Nuevo paquete óseo formado es muy pequeño

FORMACIÓN NO IGUALA ARESORCIÓN

FORMACIÓN NO IGUALA ARESORCIÓN

AUMENTA EL NÚMERO DE UNIDADES

REMODELADORAS

AUMENTA EL NÚMERO DE UNIDADES

REMODELADORAS

PÉRDIDA ÓSEA INCREMENTADA

PÉRDIDA ÓSEA INCREMENTADA


PÉRDIDA ÓSEA DURANTE LA VIDA ADULTA


40 60 80

Densidad Ósea

0

20I II II

Hombre -20 a -30%

Mujer -35 a -50%

DETERMINANTES DEL PICO DE MASA ÓSEA

INFLUENCIA GENÉTICA

INFLUENCIA GENÉTICA

PICO DE MASA ÓSEA16 a 25años de edad

PICO DE MASA ÓSEA16 a 25años de edad

Factoreshormonales

Factoreshormonales

Factoresnutricionales

Factoresnutricionales

Ejercicio y factores ambientales

Ejercicio y factores ambientales


PATOGÉNESIS DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA

PICO DE MASA ÓSEA BAJO

PICO DE MASA ÓSEA BAJO

PÉRDIDA ÓSEAPOSTMENOPAUSICA

PÉRDIDA ÓSEAPOSTMENOPAUSICA PÉRDIDA ÓSEA

RELACIONADA A LA EDAD

PÉRDIDA ÓSEARELACIONADA A

LA EDAD

MASA ÓSEA DISMINUIDA

MASA ÓSEA DISMINUIDA Otros factores de

riesgo

Otros factores de riesgo

Factores no Esqueléticos

(propensión a las caídas)

Factores no Esqueléticos

(propensión a las caídas)

FRACTURAFRACTURA Pobre calidad ósea(arquitectura)

Pobre calidad ósea(arquitectura)


EDAD Y PÉRDIDA ÓSEA

↓ Ingesta de calcio en dieta↓ Ingesta de calcio en dieta ↓ Síntesis e ingesta de vitamina D↓ Síntesis e ingesta de vitamina D

↓ Absorción de calcio↓ Absorción de calcio

↓ Calcio plasmático↓ Calcio plasmático↑ Secreción

de PTH

↑ Secreción de PTH

Deficiencia de

estrógenos

Deficiencia de

estrógenos

↓ FORMACIÓN DE HUESO

↓ FORMACIÓN DE HUESO ↑ RESORCIÓN Y

RECAMBIO DEL HUESO

↑ RESORCIÓN Y RECAMBIO DEL HUESO

PÉRDIDA ÓSEAPÉRDIDA ÓSEA

PTH: Hormona paratiroidea


OSTEOPOROSIS CUADRO CLÍNICO

Relacionado a la pérdida de masa ósea.

Dolor, limitación funcional, deformación, disminución de talla y fracturas.

DOLOR

Al inicio, leve , vespertino, eje axial, extremidades.

Dolor dorsal, lumbar, persistente, intensidad moderada, aumenta con la bipedestación, o al aumentar la presión intratorácica, disminuyendo con el reposo.


OSTEOPOROSIS CUADRO CLÍNICO

EXAMEN FÍSICO

Cifosis, rigidez y contractura muscular paravertebral.

Disminución de talla (10-15cm). Abdomen protuido hacia adelante; últimas costillas en la región anterior estarán muy próximos a las espinas iliacas antero superiores.

Sintomatología por localización de fracturas.



#1

#1 #2 #3

Age 55 years

Age 65 years

Age 75 years

O S T E O P O R O S I S FACTORES DE RIESGO

Bien establecidas Bien establecidas No bien establecidasNo bien establecidasMujeres blancas o asiáticasMujeres blancas o asiáticas Baja relación Baja relación

peso/alturapeso/alturaEdad avanzadaEdad avanzada Historia familiar positivaHistoria familiar positivaMenopausia tempranaMenopausia temprana Consumo de alcoholConsumo de alcoholOoforectomía premenopáusicaOoforectomía premenopáusica Baja ingesta de calcioBaja ingesta de calcioAmenorrea premenopáusicaAmenorrea premenopáusica TabaquismoTabaquismo

Uso crónico de corticosteroidesUso crónico de corticosteroides Ingesta elevada de Ingesta elevada de

proteína/fosfato.proteína/fosfato.

Reposo prolongado en camaReposo prolongado en camaConsumo elevado de Consumo elevado de

cafeínacafeína


TIPOS DE FRACTURAS

TIPO I

Ocurre en pacientes más jóvenes (50 a 60 años).

Vértebra se colapsa ante una injuria de baja energía aplicada sobre algunas trabéculas vertebrales adelgazadas provocando deformación (altura ant. vértebra).

Crisis dolorosa recurrente, más intensa, menos duradera que tipo II.

Pérdida de talla por colapso vertebral.

En mujeres : cifosis dorsal y lordosis cervical “joroba de viuda”.

En hombres: cifosis dorsal que lleva a caída de hombros.


TIPOS DE FRACTURAS

TIPO II

Representa el 60% de fracturas vertebrales de osteoporosis y se asocia con masa ósea disminuida que no ofrece soporte mecánico adecuado, colapso vertebral.

Se presenta en ancianos, dolor lumbar, pérdida de talla, cifosis.

Dolor espinal intenso, crisis única, se autolimita de 4 a 8 semanas.


OSTEOPOROSIS INVOLUTIVA

EDADEDAD TIPO I (50-70)TIPO I (50-70) TIPO II (>70)TIPO II (>70)

Radio (Fem-Masc.)Radio (Fem-Masc.) 6 a 16 a 1 2 a 12 a 1

Grado de pérdida óseaGrado de pérdida ósea AceleradaAcelerada No aceleradaNo acelerada

Tipo de perdida ósea Tipo de perdida ósea EsponjosoEsponjoso Esponjoso/CorticalEsponjoso/Cortical

FracturasFracturasVértebra aplastadaVértebra aplastada

F. de CollesF. de CollesVértebra aplastadaVértebra aplastada

y de cuña, caderay de cuña, cadera

Función Paratoidea Función Paratoidea DisminuidaDisminuida IncrementadaIncrementada

Absorción del Calcio Absorción del Calcio DisminuidaDisminuida Disminuida Disminuida

Metabolismo de 25 (OH) D Metabolismo de 25 (OH) D

a α 1.25 (OH)2 D3 a α 1.25 (OH)2 D3 Disminuida Disminuida

SecundariamenteSecundariamenteDisminuida Disminuida

Primariamente Primariamente

Causas FundamentalesCausas Fundamentales MenopausiaMenopausia Envejecimiento Envejecimiento



FRACTURAS

Antebrazo (fractura de colles).

Fémur (cuello de fémur).

Húmero (cuello de húmero).

Costillas.

Fracturas o colapsos vertebrales (D12 – L1).


PRINCIPALES FRACTURAS O OSTEOPORÓTICAS

TIPO DE FRACTURATIPO DE FRACTURA

Colles Colles Vertebral Vertebral CaderaCadera

Edad típica (años)Edad típica (años) > 55> 55 > 65> 65 7575

Mujeres : Mujeres : HombresHombres 4 : 14 : 1 3 : 13 : 1 2 : 12 : 1

Tipo de hueso Tipo de hueso predominante predominante

Trabecular Trabecular (esponjoso)(esponjoso)

Trabecular Trabecular (esponjoso)(esponjoso) Cortical Cortical



a)b) c)

O S T E O P O R O S I SDiagnóstico y Evaluación

1. Se pueden utilizar técnicas de imagenología y métodos bioquímicos para detectar y diagnosticar la Osteoporosis, guiar las decisiones terapéuticas y vigilar la eficacia del tratamiento.

2. La absorciometría de Rayos X de doble energía (DEXA) es el método más avanzado para medir la masa ósea.

3. La ostocalcina ósea es el marcador bioquímico más específico de la formación de tejido óseo actualmente disponible; las concentraciones urinarias de colágeno de enlaces cruzados con piridino o de N-telopéptido del colágeno de tipo y son los marcadores más prometedores de la resorción ósea.


DOLOR

INCAPACITACIÓN

DEFORMACIÓN.

MANIFESTACIÓN CLÍNICA FRACTURAS



NORMAL

DEFORMIDAD BICONCAVA

FRACTURA ANGULADA

FRACTURA POR COMPRENSIÓN

PRINCIPALES FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS

MECANISMOMECANISMOSS

PRUEBA PRUEBA COMPLICACIÓCOMPLICACIÓN N

Enfermedad Enfermedad cardiovasculcardiovascul

ar ar HipertensiónHipertensión Presión Presión

arterial arterial

Accidente Accidente cerebrovasculcerebrovascul

ar (CAVÇ9ar (CAVÇ9

Diabetes Diabetes mellitus mellitus insulino-insulino-

dependientedependiente

Deficiencia Deficiencia de insulinade insulina GlicemiaGlicemia Retinopatía Retinopatía

OsteoporosisOsteoporosis Fragilidad Fragilidad esqueléticaesquelética Masa óseaMasa ósea FracturaFractura


MANEJO DE LA OSTEOPOROSIS

Un importante objetivo del manejo de la osteoporosis en las mujeres postmenopáusicas es aumentar la masa ósea para reducir el riesgo de fracturas.

Hasta hace poco, las estrategias clínicas para lograr ese objetivo fueron aumentar la masa osea máxima premenopausica y minimizar la pérdida post menopáusica del tejido óseo.

Tratamientos médicos: diversos.


MEDIDAS GENERALES PARA EL MANEJO DE OSTEOPOROSIS

Analgésicos.

Terapia física (entrenamiento al caminar, ejercicios de extensión de la espalda, ejercicios isométricos abdominales, etc.).

Prevención de caídas.

Soporte ortopédico en la espalda (ocasionalmente).


AGENTES TERAPÉUTICOS USADOS EN OSTEOPOROSIS

Inhibidores de la Resorción Inhibidores de la Resorción

osea osea Estimuladores de la Estimuladores de la formación óseaformación ósea

Estrógenos y/o progestágenos.Estrógenos y/o progestágenos. Fluoruro.Fluoruro. Vitamina D3 (metabolito activo: Vitamina D3 (metabolito activo:

calcitriol).calcitriol). Hormona Hormona

paratiroidea.paratiroidea. Bifosfonatos.Bifosfonatos. Vitamina D3 Vitamina D3

(metabolito activo: (metabolito activo: calcitriol). Acción calcitriol). Acción incierta.incierta.

Calcitonina.Calcitonina. Esteroides anabólicos. Esteroides anabólicos. Calcio.Calcio. Ipriflavona.Ipriflavona.


PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS ROL DE ESTRÓGENO

“El estrógeno es el agente de elección en la

prevención de la pérdida ósea post-

menopáusica…[El] es además, efectivo ,

reduciendo la pérdida ósea en las mujeres mucho

después de la menopausia”.



TERAPIA ESTROGÉNICA VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Ventajas Desventajas

Pérdida ósea Fractura

Enfermedad coronaria

Síntomas menopáusicos

CostoDesconocidos efectos a largo

plazo

Riesgo en Cáncer

Flujo menstrual

CALCITONINA EN EL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA

Administración nasal y parenteral disminuye la tasa de pérdida ósea.

El efecto es más pronunciado en la columna y en los pacientes con recambio óseo elevado.

La dosis óptima necesita ser determinada.

El efecto en la incidencia de fracturas aún no se ha establecido.


B I F O S F O N A T O S

Baja absorción intestinal.

Ligada a hidroxiapatita.

Retención esquelética prolongada.

Inhibe resorción ósea.

Potencia dependiente de la cadena lateral.


C

R1R1

R2R2

PP

ESTEROIDES ANABÓLICOS

Ejemplo: Nandrolona

Derivada de la 19 – noretisterona.

Acciones anabólicas. Ejemplo masa muscular aumentada.

Mantiene la densidad ósea.

Uso a largo plazo limitado por efectos colaterales.


F L U O R U R O

Incorporado en hidroxiapatita.

Larga retención esquelética.

Estimula el reclutamiento y la actividad de osteoblastos, aumenta la formación ósea.

A dosis excesivas inhibe la mineralización.


F

Floruro de Sodio

Monofloruro fosfao


VITAMINA “D” Y ANÁLOGOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

La vitamina D es necesaria para corregir la deficiencia, particularmente en individuos ancianos y aquellos que están recluidos.

Efecto variable sobre la densidad mineral ósea.

Efecto variable sobre la frecuencia de fracturas.

Altas dosis son tóxicas.


NUEVAS TERAPIAS POTENCIALES PARA EL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS

Nuevos análogos de compuestos existentes.

Hormona paratiroidea aumento notorio en la DMO vertebral ¿Efecto en la masa ósea cortical?.

Hormona del crecimiento aumento del recambio óseo. ¿Factores de crecimiento?.

Terapia combinada.


GLUCOCORTICOIDES Y METABOLISMO ÓSEO

Exceso de glucocorticoides

Actividad osteo blástica

Formación ósea

Absorción de calcio

Calcio sérico

HPT

Resorción ósea

PÉRDIDA ÓSEA


TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR GLUCOCORTICOIDES

Disminuir la dosis de glucocorticoides.

Suplemento de calcio y vitamina D.

Mujeres postmenopáusicas: terapia de reemplazo hormonal.

Medicamentos en investigación:

- Inhibidores de la resorción ósea: biflosfonatos,

calcitonina

- Estimuladores de la formación ósea: fluoruro.

- Glucocorticoides protector del hueso.



La osteoporosis postmenopáusica se ha convertido en un problema médico social.

Más de un 15% de las mujeres postmenopáusicas presentan diferentes grados de osteoporosis.

Las fracturas de cadera y vertebrales son la consecuencia más grave.

La disminución en la absorción de Ca++ que se observa con la edad se debe a un déficit progresivo de la síntesis de calcitriol.

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