Caso Clínico:

Manejo del dolor crónico no oncológico: uso y abuso de los rapid onset opioids ( ROO)

Autora: Carolina Orro Arcay

Paciente varón de 70 años de edad.

Antecedentes Familiares: sin interés para el caso que nos ocupa. 

Antecedentes personales: 

Ex fumador de 10 paquetes/año

Hipertensión arterial esencial

Diabetes tipo II de larga evolución

Ictus isquémico con hemiparesia derecha residual en 2000.

Cardiopatía Isquémica: enfermedad coronaria con colocación de stents farmacoactivos en CD en 2009, reestensosis en 2010. Ingreso en UCI en octubre de 2014 por IAMSET en edema agudo de pulmón, observándose reestenosis severa en CD proximal, que se dilata con balón, presentando otras lesiones no susceptibles de revascularización. Disfunción sistólica VI con fracción de eyección del 40%.

Arteriopatía obliterante de MMII

Fibrilación Auricular crónica

Enfermedad Neurona Motora inferior con restricción pulmonar severa con FVC<50% y síntomas de hipoventilación alveolar secundaria motivo por el cual se inicó VMNI domiciliaria con BiPAP en febrero de 2012 con mejoría de síntomas y aceptable tolerancia y cumplimiento.

ICC

Tratamiento habitual: 

Acenocumarol según pauta, ácido acetil salicílico 100mg 1 comp /24h, bisoprolol 5mg 1 comp/24h, auxina E 50mg 1 comp./24h, pantoprazol 20mg 1 comp/24h, formeterol fumarato 4.5 mcg-budesonida 160 mcg inhalado 2 puff/12 horas , rosuvastatina 20mg 1 comp/24h, ranolazina 500mg 1 comp/24h, furosemida 40mg 1 comp/24h, nitroglicerina transdérmica 15 mcg 1 parche /24h, candesartan 32mg 1 comp /24h, Tiamina 300mg 1 comp/24h, espironolactona 25mg 1comp/24h, insulina lantus 52 UI/día, según controles.

Caso:

El paciente que nos ocupa es un paciente complejo con factores de riesgo cardiovascular que desembocan en enfermedad vascular grave tanto periférica como central, a la que hay que sumar trastorno del ritmo cardiaco y alteraciones neurológicas que limitan su movilidad y provocan disfunción respiratoria con restricción pulmonar severa.

En este contexto clínico es valorado en enero de 2012 mediante la Escala Karnofsky (Tabla 1) con un resultado de 70. En este momento presenta una alteración de la textura cutánea que se manifiesta por una dehiscencia de la piel del talón izquierdo que progresa rápidamente a úlcera vascular de origen arterial con escara necrótica. El dolor originado por la misma se evalúa con la escala visual analógica ( EVA. Tabla 2), obteniéndose un valor de 6 puntos.  

Se inicia tratamiento para el dolor pero ante la escasa respuesta a los fármacos de primer y segundo escalones terapéuticos de la OMS se decide instaurar tratamiento con fentanilo 50 microgramos/h en parche, morfina de liberación rápida para dolor irruptivo y anticonvulsivantes, con buena tolerancia.

En junio de ese mismo año es valorado por la Unidad del dolor derivado desde la consulta de cirugía vascular a donde se había remitido para

valoración de la úlcera. Proceden a modificar el tratamiento establecido indicando oxycodona 40mg/12h , fentanilo transmucoso 200 microgramos si dolor irruptivo y pregabalina 75mg por la noche.

La lesión progresa, presentando además lesión isquémica en 3º dedo de pie derecho, ambas sin posibilidad de revascularización. En ese momento, la intensidad del dolor se situaba en 8 según la EVA y el paciente refiere un consumo

fentanilo transmucoso 5/6 veces al dia. El alto consumo de este ROO (Rapid

Onset Opioide, o formulación de opioide de liberación inmediata) obliga a un ajuste de la pauta analgésica indicándose oxycodonoa 80/12 y, fentanilo transmucoso 800 microgramos si dolor.

La enfermedad vascular periférica progresa y en mayo de 2013 se realiza amputación supracondilea de MII y de tercer dedo de pie derecho. En ese momento el paciente estaba a tratamiento con oxycodona 80/12 y precisaba más de 5 rescates al día con fentanilo transmucoso 800 microgramos, continuando con la misma pauta tras el alta hospitalaria.

La mejoría de la clínica del dolor fue notable tras la amputación, procediéndose a la retirada paulatina de los mórficos. La oxycodona se desciende sin problemas, pero el paciente mantiene el consumo de fentanilo transmucoso 800 aduciendo una dificultad extrema para su retirada.

A lo largo de los meses en que precisó este tratamiento, fue atendido en varias ocasiones de forma urgente por depresiones repiratorias y somnolencia diurna con dificultad para despertarlo por las mañanas , ambas relacionadas con el elevado consumo del fentanilo transmucoso que no se justificaba por la presencia de dolor.

Llegados a este punto, reevaluamos el cuadro considerando que el paciente reúne los criterios de un cuadro de dependencia de una sustancia, definida según la clasificación DSM- IV ( Tabla 3) como una mala adaptación del patrón de consumo que conduce a un deterioro del estado físico y mental. Nuestro paciente presenta : 

Tabla 1. Escala  Karfnosky

Tabla 2. Escala Eva

• Tolerancia, definida por una necesidad de cantidades crecientes de sustancia para conseguir el efecto deseado

• Incapacidad para controlar el uso del fármaco.

• Intentos fallidos para disminuir o interrumpir el consumo.

• Abandono de actividades importantes

• Uso continuado a pesar de problemas físicos y psicológicos desencadenados por su administración.

En este momento también el paciente es consciente de su problema de dependencia a opiaceos, recibiendo consulta psiquiatrica en un ingreso posterior por otro motivo.

El paciente es consciente de pérdida de calidad de vida debido a la dependencia del fentanilo transmucoso , que le empeora sus problemas respiratorios, verbalizando en la consulta : “soy igual a los drogadictos a los que desprecié toda la vida”. A lo largo de los meses posteriores se trabaja el tema en la consulta de atención primaria.

Refería mejoría notable del dolor, hasta la casi desaparición( EVA 2), con lo que inciamos primero disminución de dosis de fentanilo transmucoso de 800 a 600, 400 microgramos y a la vez que muy lentamente disminuía el número de tomas.

Cuando estaba con 4x400 microgramos decidimos reintroducir parches de fentanilo para bajar dosis y por preferencia del paciente, sin que sufriera dolor, logrando, en septiembre de 2014 que se abstuviera totalmente de la toma de fentanilo transmucoso permaneciendo actualmente con fentanilo transdérmico en dosis de 50ug/h y sin dolor.

Comentarios :

El caso que nos ocupa trata de un paciente pluripatologico en el que se suceden complicaciones cardiovasculares unidas a una precaria situación neurológica debida tanto a los mismos como a su enfermedad de neurona motora. Su expectativa de vida no es larga y esto unido a la aparición de procesos dolorosos de alta intesidad, pueden generar inercias terapéuticas que igualen el abordaje del caso a las situaciones de tratamiento del dolor oncológico paliativo. Veamos cómo, a pesar de las similitudes con estos últimos, en esta ocasión el manejo debe ser distinto y particularmente en lo referente al uso de fármacos conocidos como rapid onset opioids ( ROO) 

El fentanilo es un agonista puro opiáceo que actúa sobre receptores mu. Administrado por vía transmucosa se evita el primer paso hepático. Es altamente lipofílico lo que lo hace

especialmente adecuado para la administración por esta vía.

Según aparece en su ficha técnica, el fentanilo transmucoso está indicado en dolor irruptivo en pacientes que ya reciben tratamiento de mantenimiento con opiáceos para dolor crónico en cáncer, con un rango de dosis de200 a 1600 microgramos. 

La definición de dolor irruptivo según la European Association Car Palliative es “ una exacerbación transitoria del dolor que se produce ya sea espontáneamente, o en relación con un desencadenante predecible o impredecible a pesar de la presencia de dolor de fondo relativamente estable y adecuadamente controlado” .

Para el dolor irruptivo están indicados los opioides rapid onset opioids ( ROO), que son formulaciones de opioides de liberación inmediata ( dentro de ellas están las formulaciones transmucosas de fentanilo) con una duración de efecto analgésico de 1 a 2 horas y un inicio de acción de entre 3 y 15 minutos.

Existen dudas de si se puede aplicar el término de dolor irruptivo fuera del contexto del cáncer o si habría que hablar de “exacerbación temporal del dolor de base.” El dolor irruptivo en el cáncer está directamente relacionado con la patología de base. En contraste con esto, una gran proporción de las exacerbaciones de dolor en pacientes no tumorales no están directamente relacionadas con la lesión subyacente. Del mismo modo existen dudas sobre si se deben aplicar tratamientos con ROO en las exacerbaciones temporales del dolor de base en pacientes no oncológicos.

Conviene ahora aclarar que no estamos hablando, por lo tanto, de reducir el consumo de opioides; sino de la óptima utilización de los mismos. De hecho:

El consumo de opioides se considera aún insuficiente en algunos países, a pesar de su incremento continuado. Así, en España, durante el periodo 1992-2006 se multiplicó por 14, pasando de 0.32 DDD/1000habitantes/día en 1992 a 4.43 en 2006. Hasta 1997 el consumo era principalmente de morfina. Sin embargo, desde 2006 el consumo se ha incrementado drásticamente, principalmente debido al incremento del consumo de fentanilo.

El fentanilo se introdujo en el mercado en 1998. Desde entonces, al igual que en otros países, su consumo presenta un crecimiento notablemente continuo, en detrimento sobre todo de la morfina, cuyo consumo se mantuvo estable o en ligero descenso. En 2006, el fentanilo suponía el 84% de las prescripciones de opioides en España, sobre todo debido a su presentación transdérmica, lo cual supuso un incremento del coste por paciente y día de tratamiento de un 130%. Claramente, la irrupción del fentanilo en 1998 modificó completamente el patrón de consumo de opioides en España, al igual que otros países europeos y que en USA.

Así, por ejemplo, en Alemania se pasó de 190 millones DDD en 2000 a 389 en 2010, siendo el fentanilo, especialmente el transdérmico, el prescrito con mayor frecuencia.

También es evidente el aumento de prescripción de opiáceos en paciente sin diagnóstico de cáncer, suponiendo el 77% de las prescripciones en 2010 con cifras similares tanto en Europa como en Norteamérica. En muchos de estos casos el tratamiento no estaba correctamente indicado, presentándose casos dependencia o abuso del opioide. Y siendo en este sentido especialmente problemáticos los ROO.

Una revisión de la Cochrane de 2010 asume la incidencia de abuso y dependencia de opioides en el contexto del tratamiento de dolor crónico no oncológico en un 0.1-0.3%. Otras revisiones lo cifran en un 3.8%. Esta dependencia está relacionada con una serie de factores de riesgo, tales como el coconsumo de drogas ilegales, juventud y presencia de comorbilidades. El factor predictivo más importante para estimar el riesgo de desarrollar dependencia sería un comportamiento aberrante en relación con la sustancia. Las guías alemanas recomiendan para este tipo de terapias usar

preferentemente opioides con galénicas retardadas (long acting opiodis-LAO o formulaciones de opioides de liberación controlada). 

Las guías americanas recomiendan los ROO para el manejo del dolor irruptivo en cáncer. Su potencial para desarrollar dependencia se valora como una limitación para su uso.

Debido a los mecanismos neuronales responsables del desarrollo de la adicción, los preparados farmacológicos con farmacocinéticas y modos de aplicación que producen un efecto rápido e intenso se caracterizan por un alto riesgo de desarrollo de dependencia y abuso.

En USA , entre 1994 y 2000 se multiplicó por 7 la prescripción de fentanilo, y esto se acompañó de un incremento de 50 veces el número de emergencias médicas por efectos secundarios.

Volviendo al caso que nos ocupa:

Siguiendo la escalada terapéutica de la OMS y una vez alcanzado el tercer escalón, se inicia tratamiento con opioides LAO y rescate con formulaciones orales. El mismo se modifica en otro nivel asistencial, sin tener en cuenta el alto grado de dependencia que produce el fentanilo transmucoso. No se trató adecuadamente el dolor, recurriendo a las tomas de rescate sin titular dosis basal, por lo que se acabó desarrollando dependencia y problemas agudos debidos los efectos secundarios de dosis altas.

La continuidad asistencial, característica de la relación que se establece en atención primaria entre paciente y médico, debe ser piedra angular para la modificación y el abordaje de problemas crónicos. Las agudizaciones sobrevenidas, que requieren la participación del nivel asistencial hospitalario, deberían contemplar las repercusiones que a largo plazo se derivan de sus intervenciones. La comunicación entre niveles se hace indispensable en estos casos, siendo con ello posible disminuir la impronta que las inercias terapéuticas generan en nuestra actividad asistencial.

Este caso clínico nos pone en evidencia la importancia de una prescripción que debe basarse en la selección razonada de medicamentos, siguiendo los criterios propuestos por la OMS: eficacia, seguridad, conveniencia y coste.

Bibliografia.

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2. Scharnagel R, Kaiser U, Schütze  A, Heineck1 R, Gossrau G, Sabatowski1 R. Non-cancer-related pain. Long-term treatment with rapid-release and short-acting opioids in the context of misuse and dependency]. Schmerz 2013 · 27:7–19DOI 10.1007/s00482-012-1278-6.Online publiziert: 20. Januar 2013 (PMID:23340881) 

3. Guías Fisterra. Guía Clínica: Manejo del Dolor Oncológico.

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6. Garcia del Pozo J, Carvajal A, Viloria JM, Velasco A, Garcia del Pozo V. Trends in the consumption of opioid analgesics in Spain. Higher increases as fentanyl replaces morphine. Eur J Clin Pharmacol (2008) 64: 411-415.

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