ORL - Cope 2

Prof. Urquiza Otorrinolaringología 26/09/2014

Realizado por: Ángela Sierras Cristiá Corregido por: María Muñoz Hinojosa 17

Continuación Tema 2

Hay que repasar la anatomía del oído.

Al operar el oído hay que tener cuidado con el nervio facial, ya que si lo dañamos podemos provocar parálisis facial.

La fosita ungueal del peñasco hueso temporal alberga al saco endolinfático, estructura del oído interno conectada con todo el compartimento endolinfático (órgano de Corti, utrículo, sáculo, etc). Está relleno de endolinfa y es una zona de intercambio de endolinfa.

Se puede actuar quirúrgicamente en este punto para descomprimir ese espacio líquido cuando se llena en exceso en algunas enfermedades.

La cresta al fondo del oído interno es una referencia muy importante para la cirugía.

Resonancia magnética

La usamos solamente para estudiar las estructuras blandas, en concreto los nervios. Se pide de rutina cuando hay hipoacusia sensorial unilateral porque puede ser por un problema del nervio estatoacústico. Si es bilateral hay que hacer el despistaje de un schwanoma del par VIII.

Con la resolución actual (los sistemas multicorte) se pueden hacer simulaciones en 3D.

Resonancia magnética por difusión

Nos permite distinguir distintos tipos de lesiones blandas. Por ejemplo permite distinguir tejido de granulación de un colesteatoma.

Caso clínico: paciente con colesteatoma recurrente en oído medio izquierdo y tejido de granulación en oído derecho, fue operada de ambos oídos. Si hacemos esta prueba con contraste en T1, ambos oídos medios los vemos ocupados y no sabemos por qué1, ya que podría ser tejido cicatrizal o recurrencia del colesteatoma. Si aplicamos distintos tiempos de difusión, distinguimos ambos lados y podemos afirmar que hay un colesteatoma en el oído izquierdo. El colesteatoma puede incluso poner en riesgo la vida.

1 Tenéis las imágenes en el campus virtual, recomendamos que las miréis por ahí ya que así no se pierde calidad de imagen. Es el pdf de Semiología y Exploración básica del oído.

Seno lateral



Técnicas complementarias

x Angio Resonancia. Arteriografías. x Doppler TSA



Tema 2.2: Exploración funcional de la audición

Comentarios sobre alguna de estas pruebas:

¾ Audiometría tonal liminar es la prueba más conocida, la que anuncian por la televisión, hay otra supraliminar que mide por encima de los umbrales.

¾ La audiometría verbal utiliza fonemas. ¾ Timpanometría mide la impedancia mecánica del oído. Se mide con electrodos de superficie y

representan actividad bioeléctrica que se origina dentro del cerebro. ¾ Reflexometría detecta la contracción del músculo del estribo ante un estímulo sonoro. ¾ Potenciales evocados auditivos mide actividad eléctrica. ¾ Otoemisiones acústicas utiliza ecos, se emplea en el screening auditivo neonatal (para ver actividad

de células ciliadas externas). ¾ Audiometría de la conducta es una prueba que se utiliza sobre todo en niños. Se emplea para ver

cómo reaccionan conductualmente a los ruidos, ya que al ser pequeños a lo mejor no nos pueden decir verbalmente si están oyendo o no.

� Pruebas subjetivas: 9 Acumetría. 9 Audiometría tonal liminar. 9 Audiometría tonal

supraliminar.

� Pruebas pseudo-objetivas:

9 Audiometría de la conducta.

� Pruebas objetivas: 9 Reflexometría. 9 Timpanometría. 9 Otoemisiones acústicas. 9 Potenciales evocados auditivos.



Otras emplean estímulos muy especiales, no son especialmente tonos pero son clics, sonidos compuestos de distinta frecuencia. “El clic se origina por la transformación de energía acústica de un pulso rectangular de 100 µs de duración, de forma que su inicio rápido lo hace idóneo para provocar una descarga neuronal sincronizada, pero a costa de su especificidad frecuencial, restringiendo la información que nos proporciona a las frecuencias de 1000-4000 Hz, quedando zonas del audiograma de cuyo nivel de audición no tenemos constancias. […] en recién nacidos y lactantes es una técnica exploratoria que posee una seguridad

suficiente para la detección de hipoacusias que exceden los 30 decibelios.” Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Otología. C. Suarez.

1. Acumetría

a) Acumetría instrumental

La acumetría, dentro de su discurrir como parte de la audiometría instrumental clásica, se ha servido principalmente de dos elementos estimuladores: los diapasones y las pruebas del habla a distancia. Hoy en día predomina la prueba con diapasones.

x Vía aérea por conducto auditivo externo. x Vía ósea por los huesos del cráneo. x Vía tubárica a través de la trompa al oído medio.

La percepción de nuestra propia voz es diferente a la de los demás, dado que nosotros nos escuchamos por las 3 vías; sin embargo, los demás solamente nos escuchan a través de la vía aérea. Por eso no reconocemos nuestra voz cuando nos graban.

Pruebas

Compara vía aérea y vía ósea. La vía ósea va directamente al caracol, la aérea necesita los huesecillos.

x Rinne: compara vía aérea con vía ósea. En una hipoacusia de transmisión tendremos un Rinne óseo. Si es patológica la prueba es Rinne NEGATIVO. Si la hipoacusia es neurosensorial el problema es con el caracol, por tanto oirá mejor vía aérea; o menos que un sujeto normal, pero mejor por vía aérea. (imagen)

x Weber: se coloca en el cráneo, en el vértex. En hipoacusias de transmisión se lateraliza al oído enfermo. En la hipoacusia neurosensorial, se lateraliza al oído sano.

x Schwabach: compara el tiempo de transmisión por vía ósea entre el paciente y la normalidad, tomando como normalidad la audición del explorador. Si el paciente presenta una hipoacusia de transmisión, el tiempo de percepción del diapasón es mayor que el del explorador, a diferencia que en las hipoacusias neurosensoriales, en las cuales este periodo es menor que en un normoacústico. Es conveniente utilizar diapasones de vibración prolongada, ya que la estimulación con tonalidades más graves es en muchos casos de tipo táctil más que auditivo. Si el problema es neurosensorial bilateral el tiempo estará acortado.

x Gelle x Otras



Triada de Bezold

Rinne negativo (oído enfermo)

Weber lateralizado al oído enfermo

Schwabach alargado

Triada de Lucae

Rinne positivo (normal o acortado)

Weber al oído sano

Schwabach (normal o acortado)

La imagen de la izquierda muestra las diferencias entre las hipoacusias de transmisión y neurosensorial. En la de transmisión lo que falla es la parte mecánica del oído externo y medio, por tanto el sonido no llega adecuadamente al oído interno (que no está dañado en este caso). Sin embargo, el término hipoacusia neurosensorial describe dos problemas diferentes: pérdida sensorial que atañe al oído interno y pérdida neural que atañe al nervio auditivo.

La imagen de la derecha es para recordar la anatomía del caracol, ya que es necesario conocerla perfectamente para comprender el mecanismo de la audición. Recordamos que la rampa vestibular se relaciona con la ventana oval y que la rampa timpánica se relaciona con la ventana redonda.

2. Audiometría Tonal Liminar

La prueba básica para el otorrino es la audiometría tonal liminar, porque determina el umbral de audición. Se representa en gráficas y se realiza en cabinas sonoamortiguadas, amortigua el ruido exterior menor de 30-35 dB. Si hay 40 dB en el exterior se escucharía dentro de la cabina.

HIPOACUSIA DE TRANSMISIÓN

HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL



Consiste en determinar los umbrales auditivos de un sujeto para varias frecuencias conocidas. Los estímulos son tonos puros, continuos o pulsátiles, cuya intensidad se hace variar en incrementos de 5 dB, pidiendo al paciente que indique el momento en que empieza a percibir el sonido.

Se debe empezar por el oído con mejor audición, y repetir ciertas frecuencias hasta conseguir la determinación de los umbrales de una forma fiable.

La audición se representa:

- Eje ordenadas: 0-120 dB - Eje abscisas: la frecuencia en Hertzios (125 Hz - 8 kHz)

Por convención, los resultados se expresan de forma gráfica de la siguiente manera: el oído derecho, en rojo, con círculos para la vía aérea y puntas de flecha abiertas hacia la derecha (<) para la vía ósea. El oído izquierdo, en azul, con aspas para la vía aérea y puntas de flecha abiertas hacia la izquierda (>) para la vía ósea. La vía aérea se representa mediante línea continua y la vía ósea mediante punteado.

Al comparar las curvas de vía aérea (VA) y vía ósea (VO) en el gráfico de la audiometría, se podrá diferenciar entre los distintos tipos de hipoacusia. Así, en las sorderas neurosensoriales las curvas de VA y VO van juntas o muy próximas entre sí, caen ambas curvas al estar afectado el caracol. En las hipoacusias de transmisión, ambas curvas se encuentran netamente separadas, la curva de la vía ósea se encuentra conservada mientras que la vía aérea cae. Cuando ambas curvas están separadas y la VO descendida, es una hipoacusia mixta.

3. Audiometría Verbal y Supraliminar

Audiometría Verbal: Esta prueba proporciona información acerca de la inteligibilidad de la palabra, lo que resulta de gran interés tanto en el diagnóstico de las hipoacusias como en la indicación de adaptación audioprotésica. No se explora únicamente la funcionalidad del aparato auditivo, sino también otras funciones superiores, como memoria, atención, función cognitiva, nivel cultural, etc.

En la prueba estándar se utilizan fonemas, que son segmentos de palabras que no tienen sentido por sí mismas.

El examinador va leyendo listados estandarizados de fonemas que el paciente debe repetir, y se anota el porcentaje de aciertos por cada intensidad de estimulación.

Normal Hipoacusia de Hipoacusia de Hipoacusia Cofosis Transmisión percepción mixta



El gráfico es diferente porque el eje de ordenadas no van los dB, van en el de abscisas. En el de ordenadas va el porcentaje de fonemas reconocidos.

En un sujeto normal, la curva es S itálica. En un sujeto con hipoacusia de transmisión, se llega a reconocer el 100% del mensaje pero a una intensidad de señal mayor, es decir, la curva se desplaza hacia la derecha. En una hipoacusia neurosensorial, el paciente no puede llegar a reconocer el 100% del mensaje, e incluso si aumentamos la intensidad del mensaje se empeora la capacidad de reconocerlo. Este fenómeno es muy importante y se denomina Recruitment (Reclutamiento).

� Recruitment

Es el resultado de que el caracol está dañado y al estar dañado, las células ciliadas externas (cuya función es intentar acomodar el sonido que les llega) no funcionan, por esto las células ciliadas internas se encuentran con intensidades que no pueden manejar.

En un sujeto normal el umbral diferencial de intensidad (capacidad de discriminar intensidades) está en torno a 3-5 dB. Si se emite un sonido a una determinada intensidad y posteriormente emitimos el mismo sonido, pero con un aumento de 3 dB en su intensidad, somos capaces de diferenciarlos, pero por debajo de 3 dB no. No notamos el cambio gracias a las células ciliadas externas, porque ellas, cuando el sonido es más intenso lo acomodan.

Cuando las células ciliadas externas fallan, llega demasiado sonido, la capacidad de distinguir intensidades mejora, son pacientes que detectan perfectamente cambios de intensidades de medio o un dB. Un símil es la pupila del ojo: cuando nos llega demasiada luz, la pupila se cierra para que podamos ver mejor; en estos pacientes es como si la pupila no se cerrara lo suficiente y se deslumbran. La pupila en este caso serían las células ciliadas externas.

La siguiente imagen explica este fenómeno. Las células ciliadas externas actúan a intensidades donde se sitúa el círculo exterior. Estas células hacen que el sonido se perciba en intensidades del círculo interior (donde actúan cómodamente las ciliadas internas), a intensidades no dolorosas. Si las ciliadas externas no funcionan, se perciben intensidades muy altas como dolorosas e intensidades muy bajas no se oyen, ya que no son capaces de amortiguar ese sonido y que lleguen al umbral de audición.



Audiometría Supraliminar: esta prueba se utiliza para ver si hay o no Recruitment.

Uno de los test más utilizados para la audiometría supraliminar es SISI Test (Short Increment Sensitive Index o índice de sensibilidad a pequeños incrementos). Mide lo que ocurre por encima del umbral de audición. Se realiza del siguiente modo2: tras escuchar un tono puro de 20 dB por encima del umbral auditivo durante 2 minutos, se va aumentando la intensidad del estímulo cada 5 seg en incrementos de 1 dB. Cada vez que el paciente sea capaz de detectar estas variaciones debe indicarlo. La prueba se considera positiva, y por tanto a favor de la existencia de un reclutamiento, cuando se detectan más del 60% de los incrementos. Por el contrario, un oído sano es incapaz de detectar estos sutiles cambios de intensidad.

Otro test es el test de Lüscher, pretende averiguar el umbral diferencial de intensidad tonal que el oído es capaz de percibir. Un oído con reclutamiento es capaz de advertir incrementos inferiores a 0,7 dB testando 40 dB por encima de su umbral.

Audiometría T. Supraliminar

Finalidad

Fenómenos Supraumbrales

Objetivos

Distorsiones (Intensidad/Frecuencia)

Adaptación (Normal/Patológica)

Fatiga (Normal/Patológica)

Significado

D. Topográfico

(Asiento de la lesión)

Recruitment: T. de Fowler, Lüscher, S.I.S.I. Adaptación: Tone Decay Test, R.U.A.C.

2 No lo explicó, pero conociendo el mecanismo de la prueba se entiende mejor el fenómeno del Recruitment.



4. Otoemisiones acústicas

Recoger la actividad de las células ciliadas externas. Se mandan clic o burst. Se utiliza para el screening neonatal. Es realizada por las enfermeras y debe ser estudiado con el niño tranquilo o incluso dormido, ya que debe hacerse con el menor ruido ambiente posible.

Las otoemisiones acústicas son vibraciones emitidas por la cóclea, que se pueden medir gracias a un micrófono introducido en el CAE.

Hay dos tipos, las espontáneas y las provocadas. Las primeras solo se producen, como su nombre indica, espontáneamente en el 50% de los sujetos con audición normal (práctica clínica limitada) y las segundas son originadas en las células ciliadas externas como respuesta a una estimulación breve (un clic o burst).

Las otoemisiones acústicas provocadas (OEAP), a nivel clínico, son muy empleadas ya que su realización es rápida y la interpretación sencilla. Se introduce en el CAE una sonda que va provista de un micrófono y de una fuente de ruido. Los datos registrados son procesados y promediados por un programa informático que permitirá leer los resultados y determinar la presencia o ausencia de otoemisiones.

En el cribado auditivo neonatal, la presencia de OEAP (prueba positiva) permite garantizar el buen funcionamiento del oído interno. Sin embargo, su ausencia (prueba negativa o dudosa) no permite extraer conclusiones sobre el estado auditivo del paciente, que deberá ser estudiado por un especialista.

5. Potenciales evocados auditivos

No es una prueba, es un conjunto de pruebas. Todas tienen en común que registran las distintas actividades eléctricas de los electrogeneradores de la vía auditiva. Desde los núcleos cocleares del bulbo hasta la corteza o incluso en la corteza auditiva, las áreas asociativas.

Los electrogeneradores tienen un problema y es que se encuentran dentro del cráneo y emiten señales de 10-9 Voltios (nanovoltios). Otro problema es que están rodeados de otros electrogeneradores de otros sistemas.

Para evitar este problema se utiliza la Promediación, según la cual se acumulan las respuestas ante una estimulación acústica repetida, habitualmente 200 clic, a un ritmo de 20/s, un ordenador va recogiendo y promediando los resultados. Las señales eléctricas generadas como consecuencia de la activación del



sistema auditivo aparecen siempre un tiempo determinado después del estímulo acústico, mientras que no ocurre lo mismo con la actividad eléctrica espontánea. Conforme va aumentando el número de estimulaciones, aumenta la amplitud de señal útil del potencial evocado, mientras disminuye la del ruido de fondo.

Promediación: Sumatorio de las respuestas a un estímulo determinado. Se emite un estímulo que solo son capaces de reconocer los electrogeneradores de la vía auditiva y por tanto, las señales que se recogen son de la vía auditiva.

Se colocan los electrodos autoadhesivos, uno cercano al electrogenerador que queremos registrar y otro lejano, además se coloca un tercer electrodo, el electrodo de referencia. Se hace un registro de tres electrodos que se llama registro diferencial. La estimulación se realiza con unos auriculares o con unas sondas dentro del CAE. Es muy importante realizar la prueba con el paciente en estado de máxima relajación para disminuir la actividad de otros electrogeneradores.

Tenemos ondas que clasificamos en función de la latencia, es decir, del tiempo que aparecen después de haber emitido el estímulo:

- Onda I y II: nervio auditivo. - Onda III: núcleos cocleares del bulbo, concretamente el núcleo coclear dorsal a la altura del bulbo. - Onda IV: oliva protuberancial. - Onda V: colículos inferiores del mesencéfalo (tubérculos cuadrigéminos).



Luego ya tenemos ondas que aparecen en la corteza auditiva, la primera que aparece es la P100, que aparece a los 100 ms y luego la P300 (a los 300 ms) que no recoge el estímulo de la corteza auditiva, sino el estímulo que la corteza auditiva provoca en la corteza motora. Se supone que la P300 recoge reflejos cuando el sujeto está mintiendo.

La onda más interesante es la onda V, conforme incrementamos la intensidad, la latencia se va acortando.

Este tipo de potenciales son potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC).

6. Electrococleografía (ECoG)

Registro de los potenciales eléctricos de la cóclea y el potencial de acción del nervio coclear. Se registra la actividad del caracol, las células ciliadas externas e internas y la actividad del nervio auditivo.

ASSR (Auditory Steady State Response): técnica de origen cubano. Traducido mal al español es: Potenciales de estado estable, que realmente no significa nada. Tendría que llamarse potenciales de estado continuo. Esta es la técnica del futuro. A diferencia de los potenciales del tronco cerebral que utiliza clics, y que no permite diferenciar respuestas, aunque da información de la vía y además no es frecuencia específica, ASSR nos permite analizar al mismo tiempo la actividad del caracol, frecuencia específica y toda la vía hasta la corteza.

Problema: vale mucho dinero.

Dr. Urquiza Otorrinolaringología 29/09/2014

Julia Sánchez Merino y Ángela Sánchez Guzmán 28

Tema 2. Equilibrio. Anatomía y Fisiología Aplicadas del Receptor Vestibular

1. Introducción

Como sabemos, el oído es el elemento más importante dentro del sistema auditivo, sin embargo, no ocurre lo mismo con el equilibrio, el cual está constituido por el oído (receptor vestibular del equilibrio) y otros elementos. Es decir, oído y equilibrio no son lo mismo.

Un elemento muy importante en la exploración de este sistema es la anamnesis, la cual no puede realizarse en 5 minutos, ya que la complejidad de la patología requiere más tiempo. El peso de esta anamnesis es del 40-50% aprox. en el estudio de la patología.

Debido a la alta prevalencia de la patología vestibular, existe una especialidad médica independiente que se centra en la misma (en España no existe actualmente pero se prevé una futura especialización).

Para explorar el sistema del equilibrio nos movemos en el contexto de una exploración básica (por ejemplo, una otoscopia) así como una exploración electrofisiológica.

Nos movemos en un espacio bidimensional y tridimensional. Curiosamente, los receptores vestibulares están organizados en los 3 ejes que forman este espacio, recogiendo aceleraciones lineales y angulares (giros) en los 3 planos del mismo.

En un corte axial vemos un plano horizontal y dos verticales, que forman además un ángulo exacto. De este modo, el conducto semicircular superior de un lado y el posterior del otro estarán alineados. Son estos conductos semicirculares los encargados de percibir la aceleración angular, mientras que los receptores situados en el vestíbulo, las máculas, van a recoger la información de aceleración lineal.

2. Sistema del equilibrio1

El equilibrio es una función muy compleja que deriva de la coherencia de las informaciones que provienen de tres sistemas sensoriales distintos (inputs): el vestibular, el propioceptivo (recoge la posición de articulaciones, comuna vertebral, músculos…) y el visual.

Estas informaciones se integran para su comparación en el sistema nervioso central (SNC). La ausencia de congruencia en las aferencias que provienen de estos tres sistemas desembocará en la percepción de

1 Recordar que no tenemos un sistema del equilibrio sino dos; uno en cada oído.



sensaciones anómalas y desagradables por parte del individuo, tanto con relación a su ubicación en el espacio, como con relación a la posición de las distintas partes de su cuerpo…es decir, afecta a la conciencia espacial.

Cuando las sensaciones discordantes se originan en el sistema vestibular, el síntoma en que se traduce el proceso se conoce como vértigo.

Además de estos 3 sistemas sensoriales, tenemos la audición, la cual actúa como algo accesorio, puesto que orienta de la posición en la que nos encontramos, pero lo hace desde el punto de vista acústico.

A continuación, elaboramos una respuesta que es procesada por el cerebelo y, automáticamente, provocamos una respuesta en la musculatura ocular y espinal, dando lugar al reflejo vestibuloocular y vestibuloespinal, respectivamente.

Todo esto es extraordinariamente vital, ya que no podemos vivir sin equilibrio (sin embargo, si podemos vivir sin visión). Se trata de un sistema muy primario, presentando mucha resistencia a ser dañado y siendo a su vez vulnerable, ya que está integrado por muchos elementos que pueden fallar y dar lugar a patología del equilibrio2.

a) Anatomofisiología del oído

Mecanorreceptores ampulares

Los conductos semicirculares nacen y mueren en el utrículo y presentan en uno de sus extremos una dilatación denominada ampolla. En esta se encuentran los elementos sensoriales, cuyo estímulo adecuado está representado por las aceleraciones angulares.

En el interior de la ampolla se encuentran la cresta ampollar, sobre la que se disponen células de sostén y células sensoriales ciliadas. Los cilios de las células sensoriales se encuentran en el interior de la cúpula que llega hasta el techo de la ampolla y la cierra herméticamente. Todo este sistema está relleno de endolinfa (también presente en el canal medio del caracol).

2 El laberinto es un sistema muy primitivo, y su patología es un importante factor de riesgo en la tercera edad, aumentando la probabilidad de sufrir caídas con sus consecuentes fracturas y limitaciones en la movilidad.



En la imagen vemos unas

estructuras pigmentadas

(rodeando todos estos

sistemas) cuya función es

desconocida hoy día.

Mecanorreceptores maculares

El utrículo y el sáculo contienen las máculas, en las cuales están ubicadas las células sensoriales encargadas de captar los estímulos representados por las aceleraciones lineales.

Estas máculas están constituidas por células de sostén y células sensoriales ciliadas, cuyos cilios quedan englobados en el interior de una masa gelatinosa. En la superficie se encuentran los otolitos (otoconias), que están formados por cristales de carbonato cálcico. Las aceleraciones lineales se producen en el eje vertical o cualquiera de los ejes horizontales y conducen a variaciones en la presión de los otolitos y, de esta forma a inclinaciones de los cilios de las células sensoriales, que representan el estímulo adecuado y desencadenan las reacciones sensoriales apropiadas (variación del potencial de reposo).

b) Síntomas propios del sistema del equilibrio

Cuando el paciente llega a la consulta y refiere sufrir mareos, debemos hablar con él para saber de qué se trata exactamente:

9 Vértigo. Sensación falsa de movimiento (rotación) del cuerpo o los objetos. 9 Desequilibrio estático/movimiento. Desplazamiento involuntario del cuerpo.

Persona que va andando y de buenas a primera el cuerpo “se le va”.

9 Balanceo. Sensación sin desplazamiento del cuerpo. El paciente describe que está como “embarcado”.

9 Cinetosis (mal del mar o del viaje). Sobre-estimulación vestibular. Se trata de una sensación de balanceo íntimamente ligada al viaje.



En ocasiones, cuando refieren mareo, realmente están sufriendo otros procesos como:

o Lipotimia. Pérdida súbita del conocimiento acompañada o debida a un colapso circulatorio3. o Agorafobia. Reacción vegetativa a espacios abiertos (no referencias visuales). Es una reacción

vegetativa secundaria a un elemento psicológico. El paciente relata que se marea en lugares altos. o Obnubilación. Dificultad de concentración que aparece principalmente en relación con el edema

cerebral, entre otras causas. No tiene nada que ver con la patología vestibular, no obstante, el paciente también llega diciendo que siente mareos.

c) Cortejo neurovegetativo

La intensidad del vértigo suele ir asociada al aumento de una serie de síntomas, los cuales forman el cortejo neurovegetativo: náuseas (es el síntoma más común), vómitos, incontinencia de los esfínteres, bradicardia y lipotimia.

3. Exploración funcional vestibular

Como hemos comentado en la introducción del tema, la historia clínica es fundamental para apoyar el diagnóstico semiológico del paciente con vértigo. El enfermo debe matizar las características de su pérdida de equilibrio. Es muy importante valorar la duración de los episodios, el número de crisis y su periodicidad, los posibles factores relacionados con su existencia o desencadenantes de la misma, así como los síntomas acompañantes (cortejo neurovegetativo).

d) Exploración básica

Nistagmo (espontáneo)

Lo primero que hacemos es ver si existen reflejos anormales como el nistagmo, el cual es un movimiento rítmico y tónico-clónico conjugado de los ojos, consecuencia del reflejo vestibulooculomotor.

Se compone de una fase lenta y otra rápida; la lenta se produce por estímulo laberíntico (sistema vestibular); inmediatamente aparece un movimiento rápido de los ojos en sentido contrario, por acción del sistema sacádico, que trata de recuperar la visión al frente, este desplazamiento de los ojos constituye la fase rápida del nistagmo y es la que define la dirección del mismo ya que es la perceptible por el explorador. Así pues, la fase lenta se produce por acción laberíntica, y la rápida está controlada por el SNS

(sistema sacádico).

El nistagmo es algo patológico, siendo la mayoría de origen vestibular, y con él podemos determinar si existe patología del sistema vestibular o no.

3 El vértigo se acompaña de un cortejo neurovegetativo importante de vómitos, sudoración e incluso, taquicardia o lipotimia. En este caso, la lipotimia será distinta a la que acabamos de definir, por lo que tenemos que investigar y preguntar al paciente para distinguir una de la otra.



Prueba de Romberg (pulsiones, caídas)

Se indica al paciente que permanezca de pie, erguido, con los talones juntos y las puntas de los pies algo separadas. Se le pide que cierre los ojos4, y se valora si existe tendencia a caerse hacia algún lado (imagen a).

Podemos hacer la prueba más sensible aún, pidiéndole al paciente que ponga un pie delante del otro (imagen b).

Prueba de Fukuda/Unterger (desviaciones, giros)

Se pide al paciente que, con los ojos cerrados, marque el paso in situ con los brazos extendidos (durante 45 segundos aproximadamente). Enfrentamos de este modo un laberinto con el otro, observándose una rotación hacia el oído enfermo.

Esta prueba presenta mayor sensibilidad que la prueba de Romberg.

Prueba de Barany (desviaciones horizontales y verticales)

Se le pide al paciente que sentado (con la espalda bien apoyada para que no exista participación de la columna) haga movimientos con los brazos de arriba para abajo, con los ojos cerrados. Esencialmente enfrenta un laberinto con el otro. El paciente desviará los brazos hacia el mismo lado donde presente el laberinto deficitario.

Prueba de Babinsky-weil (marcha ballesta, estrella)

Se indica al paciente que debe andar alternativamente hacia atrás y hacia delante con los ojos cerrados. El paciente con alteración vestibular, al realizar la prueba dibuja una trayectoria en estrella. Por ejemplo, si tuviera afectado el laberinto derecho, se comenzaría a desviar hacia la derecha.

4 Como hemos visto, son 3 los inputs necesarios para mantener el equilibrio. Al cerrar los ojos estamos eliminando uno de ellos, por tanto, si el paciente no mantiene el equilibrio significará que uno de los otros 2 está fallando.



Pruebas cerebelosas (temblor, dismetría, adiadococinesia)

Otras pruebas que aportan mucha información extralaberíntica en la exploración del paciente vertiginoso son pruebas neurológicas como las de coordinación motora, como la prueba de dedo-rodilla-nariz (medimos la dismetría, la adiadococinesia y el temblor). Si están alteradas, revelan patología a nivel del sistema central cerebeloso.

Test de Tinetti

Este test nos da una puntación que nos permite valorar cómo está el sistema del equilibrio y, además, nos informa del riego de caída que presenta el paciente.

Proviene de la gerontología y lo que realmente valora es el riesgo de caída, el cual presenta gran relevancia en la tercera edad.


Ángela Sánchez Guzmán y Julia Sánchez Merino 34

Tema 2. Sistema vestibular. Semiología y exploración (continuación)

Las pruebas relativas al equilibrio, que permiten el estudio del sistema vestibular sin la utilización de instrumentos, junto con una buena anamnesis, favorecen un correcto diagnóstico en aproximadamente el 95% de los casos. Una exploración básica adecuada requiere tiempo y espacio suficiente, debido a las características de las pruebas que ya conocemos:

x Examen del nistagmo x Prueba de Romberg x Prueba de Barany x Prueba de Fukuda/Underberger x Prueba de Babinsky-Well x Pruebas cerebelosas x Test de Tinetti

2. Exploración funcional vestibular electrofisiológica Además de la exploración funcional básica vista anteriormente encontramos la exploración funcional

electrofisiológica, que mide el estado del sistema vestibular de manera más objetiva. Las desventajas que posee es que requiere de instrumentos de alto coste, difíciles de manejar y precisa un entrenamiento y experiencia del médico para su uso, de ahí que algunos servicios tengan problemas para realizar estas pruebas.

Estas pruebas se basan en el estudio del reflejo vestíbulo espinal y vestíbulo ocular:

Reflejo vestíbulo ocular

� Nistagmografía (ENG – VNG) � Test de autorrotación vestibular

Reflejo vestíbulo espinal

� Craneocorpografía � Estatokinesimetría � Posturografía dinámica

a) Electronistagmografía (ENG)

Evalúa el reflejo vestíbulo ocular estimulando el receptor a fin de registrar gráficamente la respuesta obtenida. Para ello se colocan una serie de electrodos alrededor del ojo que van a registrar la actividad eléctrica. A través de la medición de los cambios en el campo eléctrico dentro del ojo, la ENG puede detectar nistagmos en respuesta a diversos estímulos. Si la estimulación no provoca nistagmos, puede que exista un problema.

En función del tipo de estímulo, vamos a encontrar distintos tipos de pruebas. El estímulo que habitualmente se emplea es esencialmente un estímulo térmico. Esto es debido a que un estímulo mecánico afecta por igual a ambos oídos, siendo el reflejo inducido difícil de explicar, ya que proviene de ambos laberintos. Sin embargo la temperatura tiene la ventaja de estimular un solo laberinto.



En esta prueba el paciente se coloca en decúbito supino. El conducto semicircular se calienta con aire o agua a temperatura 7oC por encima y por debajo de la temperatura corporal, es decir, a 30 y 44º C. Ante este cambio de temperatura la endolinfa cambia su densidad, produciendo una corriente endolinfática que estimula la ampolla del conducto generando como respuesta un movimiento de los ojos con una fase rápida y otra lenta, que conocemos como nistagmo.

En el gráfico veremos representadas ambas fases en el componente horizontal, además de un pequeño componente vertical, puesto que el movimiento ocular no es estrictamente lineal. En función de la duración e intensidad del nistagmo podemos saber en qué grado está dañado el receptor vestibular. La hipoexcitabilidad indica un déficit funcional parcial y la inexcitabilidad indica una pérdida funcional total.

A día de hoy, en lugar de colocar los electrodos, se capta la respuesta con una cámara de vídeo capaz de, a través de un software, trasladar al gráfico el movimiento. Es lo que conocemos como videonistagmografía

(VNG), que permite representar la respuesta obtenida globalmente.

b) Test de autorrotación vestibular

Para realizar este test, el sujeto debe fijar la mirada en un punto. Movemos la cabeza del paciente a un lado y a otro mientras mantiene la visión en ese punto fijo. Este proceso funciona bien si el sensor vestibular que se activa al mover la cabeza manda la señal adecuada al sistema oculomotor. Lo que obtenemos gráficamente nos indica si el ángulo que realizamos en el movimiento de la cabeza se relaciona de forma coherente con el ángulo de movimiento del ojo.

c) Craneocorpografía

La craneocorpografía es un método objetivo y cuantitativo para el estudio de la función vestibuloespinal y del equilibrio. Es similar a la prueba de Romberg; en este caso se coloca una especie de casco que registra los movimientos que realizan la cabeza y los hombros a partir de emisiones y receptores de ultrasonido.

En la imagen de la derecha podemos ver un ejemplo de craneocorpografía

normal.



d) Posturografía dinámica

En la práctica otoneurológica, la posturografía dinámica tiene una finalidad diagnóstica y sobre todo terapéutica en aquellos pacientes que son candidatos a la rehabilitación vestibular. Esta prueba facilita información sobre el funcionamiento de los componentes sensoriales (visuales, vestibulares y somatosensoriales) en el mantenimiento del equilibrio en bipedestación con los ojos abiertos o cerrados, mostrando cómo la persona proyecta su centro de gravedad dentro de la base de soporte (los pies) sin perder el equilibrio. Estudia el sistema del equilibrio en su conjunto, lo que supone una ventaja respecto a las pruebas anteriores, que valoran únicamente aquello relacionado con el oído.

Hoy día es la más utilizada. Esencialmente realiza algo parecido con la prueba de Romberg pero en este caso se puede mantener la visión y se modifica la sensibilidad propioceptiva. El sujeto queda suspendido en una plataforma sensible situada en los pies, donde se varía la posición. Hay un conjunto de combinaciones de los input que nos permiten obtener al final una información de las distintas situaciones y las respuestas obtenidas en cada una de ellas.

En resumen, esta prueba nos permite realizar un análisis sensorial más completo del individuo, valorando cada uno de sus ejes. La desventaja que presenta es su alto coste.

3. Compensación vestibular

La compensación vestibular supone una diferencia significativa con respecto a otros sistemas sensoriales. Por ejemplo, no existe compensación visual, si pierdes un ojo, lo has perdido. El sistema visual tiene una capacidad muy limitada de compensar esa pérdida. Igual ocurre con el sistema auditivo. Sin embargo, el sistema vestibular, al ser un sistema muy antiguo filogenéticamente, se encuentra más desarrollado en este sentido, poseyendo un mecanismo de compensación, lo cual resulta una gran ventaja.

Se trata de un proceso de reparación funcional secundario a una pérdida unilateral, en la cual se produce una reorganización plástica del sistema del equilibrio. Tiene una duración de 2-6 semanas en condiciones naturales. La compensación se basa fundamentalmente en corregir la información errónea recibida, de manera que se produce un cambio en las propiedades de sus conexiones a fin de captar información coherente procedente de un laberinto y otro, a pesar de que uno de los receptores se encuentre dañado. Esta compensación se ve muy influenciada por la edad (a mayor edad menor plasticidad), así como por la medicación (sedantes vestibulares) que actúan inhibiendo el proceso de compensación vestibular. Por ello se recomienda seguir dicho tratamiento durante solo unos días. Además de la supresión de sedantes este proceso hay que combinarlo con la rehabilitación vestibular.

En la gráfica inferior se representan los

cuatro tipos de receptores sensoriales

(vista, cerebelo, sensibilidad

propioceptiva y sistema vestibular)

siendo el de menor altura el más

afectado.

Prof. Zaragoza Otorrinolaringología 30/09/2014

Carolina Moreno de Jesús y Carlos Prados Villanueva 37

Tema 3. Vías aéreo-digestivas Superiores: Semiología y Exploración de Fosas Nasales, Senos Paranasales, Cavidad Oral, Faringe y Laringe. ¿Porque la especialidad de otorrino engloba estos órganos tan dispares?

Todos tienen una relación común y es que son cavidades. Pero el que estén en la misma especialidad se determina a principios del siglo XVIII, donde para poder explorarlas se requería de unas técnicas de exploración endoscópicas mediante luz. Sin estos métodos no se podía, ni se puede, estudiar o establecer diagnósticos.

1. Semiología y exploración nasosinusal

a) Recuerdo de las fosas nasales y los senos paranasales

La nariz se divide en: vestíbulo nasal y pirámide o cavidad nasal. Las fosas nasales son los conductos que constituirán la estructura bilateral conocida como cavidad nasal, conectando las narinas con las coanas.

Las fosas nasales están separadas por el tabique nasal, que será su pared medial, constituido por el vómer y la lámina perpendicular del etmoides. A su vez tienen un techo que está formado por la espina nasal frontal, la lámina cribosa del etmoides y el cuerpo del esfenoides. El suelo consta de la parte superior de la apófisis palatina del maxilar y la lámina horizontal del hueso palatino, que conformarán el paladar duro.

La pared exterior es más rica en detalles. Está compuesta por muchos huesos (hueso nasal, maxilar, etmoides, palatino, lagrimal y el cornete inferior), pero destacaremos los cornetes que delimitan sus correspondientes meatos:

x Un meato nasal superior, el más pequeño, en él desembocan las celdillas etmoidales posteriores.

x Un meato nasal medio, en él desembocan las celdillas etmoidales anteriores y los senos frontal y maxilar. En él drenan la mayoría de los senos paranasales

x Un meato nasal inferior, en él desemboca el conducto nasolagrimal.

Los ostium de drenaje que comunican los senos y la cavidad

nasal permiten que la patología se traslade de un lugar a

otro.



Vascularización de las fosas nasales

ARTERIAL, tenemos irrigación procedente de dos grandes arterias:

x Arteria carótida externa o A. maxilar interna

� Rama terminal de la a. maxilar interna o a. esfenopalatina [1]. Esta última da varias ramas para la pared interna y externa (irrigando a los cornetes medio e inferior).

� A. nasopalatina [2] (anastomosis entre a. esfenopalatina y la a. palatina mayor)

o A. Facial � A. septal o a. del tabique [3]

x Arteria carótida interna o Arteria oftálmica Æ Arterias etmoidales anteriores y posteriores [4]

El área de Kiesselbach o de Little [5] supone la anastomosis entre arterias procedentes de la carótida externa y la arteria etmoidal anterior, rama de la carótida interna. Se encuentra en la cresta del tabique nasal, formado por el hueso vómer. La rotura de estos vasos supone el 80-90% de las epistaxis1.

VENOSA, drena a la vena yugular interna, plexo venoso maxilar interno y venas etmoidales profundas

Senos paranasales

Son las cavidades que están enlazadas a las fosas nasales, permitiendo el drenaje de las mismas. Son básicos para la aclimatación del aire entrante y están formados por cuatro estructuras pares a cada lado de la cara: senos maxilares, frontales, esfenoidales y celdillas etmoidales.

b) Fisiología (este apartado no se dio en clase)

Las fosas nasales son el órgano respiratorio esencial, capaces de albergar un volumen de 6 litros / min. Forman la unidad nasosinusal en conjunción con los senos paranasales. Se encargan de distintas funciones:

- Respiración - Función defensiva y de adecuación del aire (gracias a las vibrisas, el moco nasal, movimiento y

transporte ciliar y variaciones del flujo vascular en los cornetes) - Olfacción - Fonación - Drenaje lagrimal

Existen distintas corrientes aéreas según el momento respiratorio. En la inspiración el aire pasa preferentemente entre el cornete medio y el tabique con un flujo laminar rápido, las resistencias nasales en este caso son las válvulas y los cornetes. En la espiración el volumen es mayor y se localiza preferentemente a nivel del cornete inferior.

1 Hemorragia con origen en la fosa nasal

1

4 4

Pared medial

2

Pared lateral

5

3



Hay un ciclo nasal que sigue un ritmo biológico de congestión y descongestión cíclicas y alternas en las fosas nasales, cuya duración puede ser de 30 minutos hasta 4 horas. Existe un periodo de reposo de la fosa nasal, con recuperación de las glándulas seromucosas y recuperación del epitelio.

c) Exploración de las fosas nasales

Anamnesis

Además de realizar las preguntas propias de una anamnesis básica hemos de hacer hincapié en algunos aspectos:

- Alergias medicamentosas. - Síntomas frecuentes de esta zona: rinorrea (describir cómo es…), estornudos, prurito nasal (estos

dos últimos se asocian a procesos alérgicos), epistaxis, hiposmia-anosmia (disminución o incapacidad para oler respectivamente), parosmia (falsa percepción de sensaciones olorosas), cefalea (relacionada con patología sinusal y de los senos paranasales), insuficiencia respiratoria nasal (IRN), obstrucción nasal, etc.

Exploración clínica

Una vez realizadas estas preguntas básicas pasamos a la exploración clínica formada por inspección, palpación y exploración instrumental.

� Inspección y palpación

Nos permite comprobar:

Ì Deformidades de la pirámide nasal Ì Crepitación y puntos dolorosos Ì Aspecto de la piel (coloración, tumefacciones, heridas, etc.) Ì Aleteo y colapso alar Ì Aspecto general de la cara

� Exploración instrumental

RINOSCOPIA ANTERIOR, la más empleada en la práctica diaria. Nos permite visualizar: el vestíbulo nasal, 2/3 anteriores del septo, el cornete inferior, el meato inferior, el suelo, el cornete medio y el meato medio.

Se introduce el rinoscopio en la fosa nasal para apreciar el área de Kiesselbach, la mucosa, las secreciones, deformidades, situación del tabique, tumores, cuerpos extraños, puntos sangrantes, pólipos, etc. Debemos manejar la posición de la cabeza del paciente para una mejor visión del área. Cuando la congestión de la mucosa nasal sea muy intensa se debe aplicar algún descongestionante (adrenérgico).

RINOSCOPIA POSTERIOR, se realiza con un pequeño espejo que se coloca detrás del velo del paladar mientras se baja le lengua con un depresor. En esta exploración encontramos la adenoides, la desembocadura de la trompa de Eustaquio, las amígdalas tubáricas, la fosita de Rosenmüller y los rodetes tubáricos. Hoy día esta técnica apenas se usa pues ha sido reemplazada por la utilización del endoscopio, por lo que los residentes no suelen tener la destreza adecuada para realizarla.



ENDOSCOPIA NASAL, se usan dispositivos autoiluminados con luz fría que pueden ser rígidos o flexibles. El fibrobroncoscopio flexible se introduce por la fosa nasal y con él se realiza una de exploración conjunta de la fosa nasal, la laringe y la faringe. El endoscopio rígido nos ofrece una imagen de mejor calidad. Pueden ser de distintos tamaños ofreciéndonos varios ángulos de visión.

SINUSCOPIA: introducir el endoscopio directamente en los senos paranasales.

DIAFANOSCOPIA: transiluminación de los senos maxilares y frontales en una habitación oscurecida mediante la introducción de una lámpara incandescente en la cavidad oral.

Exploración funcional respiratoria

Se puede hacer con el ESPEJO DE GLATZEL (imagen), que se empaña en la espiración.

Otra técnica es la RINOMANOMETRÍA que requiere de un equipo. Es una técnica que mide las resistencias que ofrecen los flujos de aire por ambas fosas nasales. Calcula una diferencia de presiones por el esfuerzo inspiratorio y relacionado con la presión atmosférica, por lo que permite medir también el flujo de aire que entra y sale por las fosas nasales.

OLFATOMETRÍA, supone un conjunto de pruebas subjetivas que evalúan la capacidad olfativa usando sustancias olorosas (olfatometría cualitativa) o potenciales evocados corticales (información cuantitativa).

Exploración radiológica

RX SIMPLE: con la que podremos valorar niveles hidroaéreos, hiperplasia de la mucosa, ocupación o veladura de los senos. Ej: mentonasoplaca o proyección de Waters, proyección lateral y frontonasoplaca o proyección de Cadwell.

TC: es la más usada, es fundamental ya que permite mayor definición del sistema óseo.

RNM: se usa en algunos casos donde haya sospecha de tumor.

2. Semiología y exploración orofaríngea

d) Recuerdo anatómico de la cavidad oral

Se extiende desde el orificio bucal hasta el istmo de las fauces, para ser explorado también necesita iluminación. Está formado por:

Ì Vestíbulo oral: es la antesala a la boca. Tiene forma de arco, comprendido anteriormente por labios y mejillas, y posteriormente por arcadas dentarias y encías. Para explorarlo, no vamos a pedirle al paciente que abra excesivamente la boca, porque sino estos tejidos se tensan y no se aprecia bien el vestíbulo.

Ì Paladar: duro (constituido por músculo maxilar y palatino) y blando (músculos palatoestafilino, palatogloso, palatofaríngeo y periestafilino externo e interno).

Ì Suelo de la boca, se encuentra en la zona sublingual. Para explorarlo hay que levantar la lengua, que nos permitirá examinar la desembocadura de los conductos de Warton, la glándula sublingual y la submaxilar. Hay que explorarlo sistemáticamente sobre todo en las persona fumadoras.



Ì Lengua: tiene porción fija (el tercio posterior) y móvil (los dos tercios anteriores). Vemos las papilas filiformes, las amígdalas y la base de la lengua (que no hay que confundirlo con el suelo ni con la porción fija de la lengua).

e) Recuerdo anatómico de la faringe

Rinofaringe: Se extiende desde la base del cráneo hasta el istmo de las fauces, en esta región nos encontramos con la amígdala faríngea, los orificios de la trompa de Eustaquio, la amígdala tubárica (cúmulo de folículos linfoides) y la fosita de Rosenmüller.

Orofaringe: desde velo del paladar hasta un plano horizontal hipotético que pasa por el hueso hioides. Ahí se encuentran las amígdalas palatinas y la amígdala lingual. Después la red tupida de linfáticos que interconectan todas estas estructuras linfoides de la faringe, llamado anillo de Waldeyer.

Hipofaringe: desde la epiglotis hasta la entrada al esófago. A ambos lados de la laringe se encuentran dos depresiones verticales, los senos piriformes o canales faringo-laríngeos por donde desciende el bolo alimenticio en dirección al esófago.

f) Fisiología de la cavidad bucal y la faringe (a este apartado se le restó importancia en clase)

x Función de masticación-salivación x Función sensorial gustativa x Función deglutoria: el contenido bucal previamente masticado y salivado es desplazado en sentido

anteroposterior de la lengua alcanzando el istmo de las fauces. Con esto se desencadena el reflejo deglutorio faríngeo que incluye ocluir la entrada de la laringe por medio de la epiglotis.

x Función de modulación de la voz: resonancia x Función defensiva: por el anillo linfático de Waldeyer, un órgano linfoepitelial. x Función respiratoria

g) Semiología faríngea

Recordar para hacer una buena anamnesis:

Rinofaringe

Ì Insuficiencia respiratoria nasal Ì Rinorrea posterior Ì Rinolalia (alteración en el timbre de la voz por cierre o estrechez de la rinofaringe) Ì Hipoacusia (por obstrucción de la trompa de Eustaquio) Ì Epistaxis Ì Tumores

Orofaringe

Ì Dolor Ì Parestesias faríngeas (sensación de cuerpo extraño o picor que aparecen en procesos benignos -

faringitis crónica- o tumorales) Ì Faringolalia (modificación del timbre de la voz por aumento de volumen en alguna región de la

orofaringe) Ì Halitosis (por déficit en la limpieza bucal o una mala dieta) Ì Hemorragias Ì Trismus (incapacidad para abrir la boca por la contracción tónica de los músculos de la masticación)



Hipofaringe

Ì Disfagia Ì Odinofagia Ì Parestesias Ì Falsas rutas (provocan aspiraciones)

Gusto

Ì Ageusia (sin sensación del gusto) Ì Hipogeusia (pérdida del gusto) Ì Hipergeusia (aumento del gusto)

h) Exploración clínica cavidad oral y faringe

OROFARINGOSCOPIA, exploración de la cavidad oral y orofaringe mediante un espejo frontal, inspeccionando la mucosa del labio, lengua, boca, paladar duro, paladar blando y amígdalas, así como las alteraciones en la movilidad de estos órganos. Permite realizar:

- Palpación manual o bimanual (dedo índice en el suelo de la boca, con la otra mano se palpa bajo la mandíbula en busca de adenopatías y otras patologías). La palpación es muy importante por la información que aporta sobre la consistencia de los tumores.

- Compresión amigdalina

RINOSCOPIA POSTERIOR

- Indirecta con el espejo de Brunings - Endoscopia flexible o nasofibroscopia - Endoscopia rígida o rinofaringoscopia

HIPOFARINGOSCOPIA INDIRECTA

- Endoscopia rígida - Endoscopia flexible

PALPACIÓN DEL CUELLO

GUSTOMETRÍA

- Electrogustometría, se provoca la sensación gustativa aplicando corriente continua que estimula el área lingual y registra la respuesta.

- Química, utilizando distintas soluciones sápidas (ácidas, dulces, saladas, etc.)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Radiografía ª Ortopantomografía (cavidad oral) ª Rx convencional, mediante proyección lateral del cuello

- TC - RMN

La realización de estas exploraciones es muy ardua, además requiere de un gran entrenamiento y equipamiento. Hoy día en los hospitales no se dedica mucho tiempo a esto, ya que las entrevistas tienen un tiempo limitado.

** En este tema falta por dar: Semiología y exploración de la laringe



Tema 4. Patología del oído externo y malformaciones del oído

1. Otitis externa La patología inflamatoria del oído externo u otitis externa aparece con frecuencia debido a determinadas características que posee. Se trata de una zona cuya temperatura es superior al resto de la piel, asemejándose a la del oído interno. Es por tanto una zona caliente, que mantiene hasta cierto punto un nivel de humedad, y tiene menos capacidad de renovarse. Además es una zona oscura, lo que en conjunto (temperatura, humedad y oscuridad) favorece el crecimiento de bacterias y hongos con facilidad, que proliferan ante un cambio en el medio ácido-básico de la piel (por ejemplo, en la piscina). Existen varios tipos:

x Otitis difusa. Cuando afecta a todo el conducto auditivo externo. x Otitis circunscrita. Cuando afecta solo al orificio de entrada. x Otitis maligna. Surge en cuadros asociados a las inmunodeficiencias graves o en diabéticos, dando

lugar a una inflamación necrosante grave, causada principalmente por gérmenes anaerobios. Dicha inflamación sobrepasa las fisuras cartilaginosas del conducto pudiendo dañar el hueso temporal e incluso destruirlo.

A veces se realizan tratamientos “higiénicos” inadecuados, como lavados del oído o uso de bastoncillos, que dan lugar a una infección bacteriana inicial en la mayoría de los casos, pero que posteriormente se convierte en una infección micótica tras añadir un tratamiento antibacteriano tópico. La aplicación de este tratamiento requiere una limpieza adecuada que no deje restos para evitar una infección micótica posterior.

a) Sintomatología

Dolor y exudado. El dolor se intensifica al traccionar del pabellón auditivo.

b) Diagnóstico

Otoscopia y cultivo de exudado.

c) Tratamiento

� Tratamiento tópico. Precedido de una limpieza adecuada eliminando restos de piel, utilizando antibióticos y antifúngicos.

� Tratamiento general complementario sintomático.

2. Eczema del oído externo Inflamación rojiza con formación de ampollas y pústulas húmedas, sobre las que se depositan posteriormente costras. Produce picor, secreción serosa y formación de escamas. Su tratamiento es crónico, con frecuentes recurrencias y sobreinfecciones.

x Seco x Sobreinfectado

x Por alergia, micosis



3. Tapón de cerumen Exceso de la secreción de los conductos por glándulas apocrinas. Posee una función protectora beneficiosa. Se produce en el tercio interno del conducto.

� De cera � Epitelial � Mixto

a) Sintomatología

Produce hipoacusia y parestesias faciales muy características por estimulación de las terminaciones nerviosas del conducto.

b) Diagnóstico

Para su diagnóstico se realiza una otoscopia y un estudio para ver el tipo de cerumen. Curiosamente existen diferencias en las características de la cera en función de la zona geográfica de la que provenga el paciente:

- Cerumen europeo. - Cerumen vietnamita o en tormenta de nieve. - Cerumen esquimal o seco.

c) Tratamiento

Lavado con agua a temperatura corporal (37ºC), dando por sentado que tras el tapón de cerumen no se oculta una perforación timpánica. El lavado es una maniobra delicada que requiere cierta experiencia. Se realiza utilizando una jeringa de punta roma que entra dentro del conducto tras haber previamente proyectado un chorro de agua que, llegando al tímpano, vuelve y empuja el tapón de cera. El paciente deberá permanecer quieto. En caso de que la membrana timpánica esté perforada el especialista deberá realizar una extracción instrumental.

Otra alternativa es con control de un otoscopio utilizar un aspirador o pinzas. Es una maniobra más segura desde el punto de vista del paciente.

4. Malformaciones del oído El carácter tan delicado que tiene la estética del pabellón hace que hoy día sea una de las operaciones estéticas más frecuentemente realizadas, junto con la nariz y la mama.

a) Embriología – componentes blásticos

El componente mesodérmico del oído se desarrolla a partir de diversos cartílagos, que surgen a partir de los dos primeros arcos branquiales. Una malformación en cualquiera de ellos, durante el período embrionario, podrá dar lugar a malformaciones asociadas, dependiendo de aquel que sufra la anomalía.

Juan Manuel Corado Osorio





Recuerdo anatómico1

1° ARCO:

a) Proceso mandibular: contiene el cartílago de Meckel, da origen por osificación membranosa del mesénquima que rodea al cartílago, al maxilar inferior; además forma el yunque y el martillo.

b) Proceso maxilar: maxilar, hueso cigomático, y parte del hueso temporal.

Músculos de la masticación, vientre anterior del digástrico, milohioideo, músculo del martillo, y el músculo periestafilino externo. La inervación depende del V par craneal, "el trigémino".

2° ARCO:

Posee el cartílago de Riechert. Da origen al estribo, apófisis estiloides del temporal, ligamento estilohioideo, asta menor y porción superior del hueso hioides. Músculo del estribo, el estilohioideo, el vientre posterior del digástrico, el auricular, y los músculos de la expresión facial. La inervación del 2° arco depende del VII par craneal, "el facial".

Oído interno. En el endodermo la placoda auditiva se desarrolla e invagina hasta dar lugar a la vesícula auditiva, a partir de la cual se forma el laberinto. A esto se le une la cavidad timpánica procedente de la primera hendidura faríngea.

Oído medio. De esa primera hendidura faríngea se forma la tuba timpánica, que envuelve de forma gradual la cadena de huesecillos. Del primer arco faríngeo (cartílago de Meckel) surgen el yunque y el martillo, y del segundo arco faríngeo (cartílago de Riechert) el estribo. Por ello las malformaciones mandíbulo-faciales (1er arco) frecuentemente van asociadas a malformaciones del yunque y martillo, así como malformaciones hioideas y de las apófisis estiloides (2º arco) pueden relacionarse con malformaciones del estribo.

Oído externo. El pabellón auricular se forma a partir de un número de acumulaciones mesodérmicas (del primer y segundo arco faríngeo) que van a dar lugar a cartílago, el cual va a terminar formando el pabellón y el conducto auditivo externo en su parte cartilaginosa.

1 Este apartado no se dio en clase.



b) Tipos de malformaciones

Malformaciones menores

Oreja en asa. Es una de las anomalías más frecuentes; suele estar producida por una hipertrofia o por un excesivo abombamiento del cartílago de la concha o por una deficiente plegadura del cartílago del pabellón (antihélix).

Otras malformaciones:

x Oreja de Stahl x Sulcus que divide el antihélix x Eversión del hélix x Oreja en concha x Crus prolongado x Oreja en taza

Malformaciones mayores

Son aquellas malformaciones que clínicamente sí tienen repercusión.

x Ausencia de pabellón y conducto auditivo externo, asociados a malformaciones de la cadena. Pueden aparecer también incluso fístulas.

x Malposiciones. Son más raras. x Colículos, que dejan restos tras el desarrollo. x Es frecuente la coexistencia de pequeñas malformaciones de la mandíbula (cortas, hipoplásicas),

que en muchos casos son unilaterales, lo que da lugar a un mal funcionamiento mecánico de la misma. Este tipo de anomalías no implican un funcionamiento anormal del caracol.

Fe de erratas

- Pág. 2: Antepenúltimo párrafo, segunda línea. […] oreja, y se dirige por el conducto

auditivo interno externo.

- Pág. 2: Mismo párrafo, antepenúltima línea. Después puede ir a la rampa vestibular

timpánica.

- Pág. 9: Primer párrafo, última frase. En las ampollas están el utrículo y el sáculo con

receptores del equilibrio Æ En las ampollas, en el utrículo y en el sáculo están los

receptores del equilibrio.

- Pág. 9: Media página. Rampa timpánica (desemboca desboca en la ventana redonda) y

la rampa vestibular (desemboca en proveniente de la ventana vestibular oval).

- Pág. 10: Segundo párrafo. […] desciende por la rampa vestibular timpánica.

ORL - Cope 2

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