ORL - Cope 10.pdf

15
Prof. Zaragoza Otorrinolaringología 25/11/2014 Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jesús 157 Continuación Tema 20 El último día quedaba por revisar los tumores de la hipofaringe en relación con los tumores de la faringe. 4. Tumores de hipofaringe El más frecuente de los tumores de hipofaringe es el carcinoma epidermoide. En su etiología influyen sobre todo alcohol y tabaco. a) Localizaciones - Región postcricoidea (30 %). Está situada en la región retrocricoidea, en la parte posterior del anillo cricoideo. Está próxima a la boca de Killian (unión faringoesofágica). - Seno piriforme (60 %). Su límite superior es la plica faringoepiglótica lateral, y su límite inferior es el esófago. Tiene dos vertientes: pared lateral de la hipofaringe (en relación con la musculatura cervical) y pared interna (muro faringolaríngeo). - Pared posterior de la hipofaringe (10 %). Se extiende desde el nivel del hueso hioides hasta el borde inferior del cricoides, que se continúa con la boca de Killian. b) Clínica Disfagia, odinofagia. Incluso si el tumor es grande puede dar emisiones de sangre. Adenopatía. Se produce con frecuencia. Las adenopatías cervicales pueden ser la primera manifestación, sobre todo por la gran frecuencia de metástasis regionales que dan este tipo de tumores. Otalgia refleja, por la irradiación nociceptiva hacia el oído. Disfonía. Cuando los tumores afectan al margen interno del seno piriforme, el tumor se extiende por contigüidad con la pared del muro faringolaríngeo (vertiente interna) e invade la banda ventricular y el pliegue aritenoepiglótico, e incluso en profundidad las cuerdas vocales y la región glótica. Se da en tumores más avanzados. c) Tratamiento Tratar las metástasis regionales. Se hace un tratamiento combinado dependiendo de las características del paciente y del tumor: o Cirugía (hemifaringuectomía, laringuectomía total + faringuectomía) + VCG + radioterapia. En caso de que el tumor sea de pared lateral de seno piriforme pequeño e incipiente se realizaría una hemifaringuectomía (resecar la faringe por la mitad). Si el tumor invade y afecta a la laringe produciendo defecto de movilidad, se hace laringuectomía total, junto a faringectomía y vaciamiento ganglionar correspondiente, ya que generalmente llevan adenopatías asociadas; a posteriori se da radioterapia, independientemente de la positividad de las adenopatías. o Radioquimioterapia. Se da para tumores muy avanzados y extensos, sobre todo en pacientes de edad avanzada o cuando la cirugía está contraindicada.

Transcript of ORL - Cope 10.pdf

Page 1: ORL - Cope 10.pdf

Prof. Zaragoza Otorrinolaringología 25/11/2014

Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jesús 157

Continuación Tema 20

El último día quedaba por revisar los tumores de la hipofaringe en relación con los tumores de la faringe.

4. Tumores de hipofaringe

El más frecuente de los tumores de hipofaringe es el carcinoma

epidermoide. En su etiología influyen sobre todo alcohol y tabaco.

a) Localizaciones

- Región postcricoidea (30 %). Está situada en la región

retrocricoidea, en la parte posterior del anillo cricoideo.

Está próxima a la boca de Killian (unión faringoesofágica).

- Seno piriforme (60 %). Su límite superior es la plica

faringoepiglótica lateral, y su límite inferior es el esófago.

Tiene dos vertientes: pared lateral de la hipofaringe (en

relación con la musculatura cervical) y pared interna (muro

faringolaríngeo).

- Pared posterior de la hipofaringe (10 %). Se extiende desde

el nivel del hueso hioides hasta el borde inferior del

cricoides, que se continúa con la boca de Killian.

b) Clínica

Disfagia, odinofagia. Incluso si el tumor es grande puede dar emisiones de sangre.

Adenopatía. Se produce con frecuencia. Las adenopatías cervicales pueden ser la primera

manifestación, sobre todo por la gran frecuencia de metástasis regionales que dan este tipo de

tumores.

Otalgia refleja, por la irradiación nociceptiva hacia el oído.

Disfonía. Cuando los tumores afectan al margen interno del seno piriforme, el tumor se extiende

por contigüidad con la pared del muro faringolaríngeo (vertiente interna) e invade la banda

ventricular y el pliegue aritenoepiglótico, e incluso en profundidad las cuerdas vocales y la región

glótica. Se da en tumores más avanzados.

c) Tratamiento

Tratar las metástasis regionales. Se hace un tratamiento combinado dependiendo de las

características del paciente y del tumor:

o Cirugía (hemifaringuectomía, laringuectomía total + faringuectomía) + VCG + radioterapia.

En caso de que el tumor sea de pared lateral de seno piriforme pequeño e incipiente se

realizaría una hemifaringuectomía (resecar la faringe por la mitad). Si el tumor invade y

afecta a la laringe produciendo defecto de movilidad, se hace laringuectomía total, junto a

faringectomía y vaciamiento ganglionar correspondiente, ya que generalmente llevan

adenopatías asociadas; a posteriori se da radioterapia, independientemente de la

positividad de las adenopatías.

o Radioquimioterapia. Se da para tumores muy avanzados y extensos, sobre todo en

pacientes de edad avanzada o cuando la cirugía está contraindicada.

Page 2: ORL - Cope 10.pdf

Prof. Zaragoza Otorrinolaringología 25/11/2014

Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jesús 158

El pronóstico de supervivencia global es muy bajo en relación de otros tumores de la faringe, siendo del

30%.

Caso clínico típico: Paciente de 65 años con cuadro de disfagia y odinofagia desde hace 2 meses. Se

acompaña de sangrado oral ocasional escaso y otalgia bilateral. Indique las exploraciones que aconsejaría

en primer lugar. Vemos un vídeo con el gran tamaño del tumor (masa excrecente, ulcerada y sangrante)

que se ve en una exploración básica de la orofaringe. Tras hacer TC y RMN para comprobar extensión

valoramos que, por la gran extensión tumoral, el paciente se someterá a radioquimioterapia, ya que la

cirugía es inabarcable por el tamaño además de por la edad del paciente y sus factores de riesgo.

Page 3: ORL - Cope 10.pdf

Prof. Zaragoza Otorrinolaringología 25/11/2014

Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jesús 159

Tema 21. Patología inflamatoria y tumoral de las glándulas salivares

Recuerdo anatómico

Exploración

Patología inflamatoria y no inflamatoria

Patología tumoral

Recuerdo anatómico

Existen unas glándulas mayores (parótida, submaxilar, sublingual) y menores (más de 800) distribuidas por

la cavidad oral, orofaringe e hipofaringe. Entre ellas, tenemos glándulas serosas (como la parótida),

mucosas (como la sublingual) y mixtas (como la submaxilar).

Fisiología

Se producen habitualmente 1-1,5 litros de saliva al día, cuya composición incluye varias sustancias

orgánicas e inorgánicas, como la ptialina, la mucina y sales minerales. Su pH es de 6,6 y tiene como

funciones principales la humidificación de la mucosa y la lubricación del bolo alimenticio. Existen una serie

de trastornos funcionales básicos de las glándulas salivares:

Sialorrea o ptialismo. Es la producción excesiva de saliva. Se produce fisiológicamente en el

embarazo. También algunos fármacos (alprazolam, risperidona, litio, amiodarona, etc.) provocan

una mayor producción de saliva, además de otras situaciones como la inflamación local o

problemas gastrointestinales.

Xerostomía. Define la sensación de sequedad de la boca por la hiposecreción de las glándulas

salivares. Es típico en pacientes en caso de alteraciones hidroelectrolíticas, postirradiación,

quimioterapia, tabaco, toxicomanías y causado por fármacos (son responsables del 80% de los

casos, entre ellos: anfetaminas, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, omeprazol…).

Trastornos de la composición salival. Se da en pacientes con diabetes, fibrosis quística o

mucoviscidosis, afecciones de la tiroides o trastornos suprarrenales.

Exploración y clínica

La sintomatología de las glándulas salivares es limitada e inespecífica, agrupando básicamente dolor e

inflamación, acompañado de xerostomía, disgeusia, sialorrea, etc. Por ello, para estudiar la patología de la

glándula salival debemos basarnos en la inspección y la palpación bimanual (una mano en la región

submaxilar y otra mano en la cavidad oral).

- Estudios de imagen. Son métodos que pueden servirnos de ayuda:

La sialografía ya no se utiliza. Se realiza introduciendo contraste por el conducto excretor

de la glándula en cuestión, habitualmente para estudiar las vías de la parótida y la

submaxilar.

Ecografía. Se indica con frecuencia, siendo la primera técnica de estudio de la patología

salival.

Gammagrafía, con 99mTc principalmente.

TC. Para estudiar sobre todo la invasión ósea producida por los tumores.

RMN. Permite el estudio de extensión de los tumores, la invasión neural, etc.

Page 4: ORL - Cope 10.pdf

Prof. Zaragoza Otorrinolaringología 25/11/2014

Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jesús 160

- Sialoendoscopia. Consiste en hacer una endoscopia con un equipo tecnológico de reducido calibre a

través del conducto excretor de la glándula. Permite incluso hacer pequeñas intervenciones quirúrgicas

como la toma de biopsias, extracción de cálculos…

- PAAF y biopsia. Se extrae una mínima cantidad de elementos celulares para el análisis por parte del

patólogo. La indicación quirúrgica se suele hacer en función de los resultados del PAAF y, según el caso, se

puede valorar la realización de una biopsia intraoperatoria. Así, no solemos pedir de entrada una biopsia a

cielo abierto de una glándula.

1. Patología inflamatoria y no inflamatoria

Algoritmo. ¿Qué hacer y sospechar ante una inflamación aguda y una crónica?

a) Sialitis – sialoadenitis

Es un proceso infeccioso de la glándulas salivares.

Clínica

- Tumefacción dolorosa.

- Clínica sistémica.

- Contenido purulento.

- Puede ocurrir fistulización en caso de que se forme un absceso, por lo que deberemos hacer una

incisión para evacuar el contenido.

Las sialitis se clasifican en:

Agudas. Según su etiología, tenemos:

o Vírica o epidémica, la más común es la parotiditis o paperas, frecuente en niños, cuyo

responsable es el paramixovirus.

o Bacteriana. Es muy típico en paciente ancianos deshidratados, normalmente tras una

cirugía abdominal o cardiaca, malnutridos y con gran tiempo de estancia hospitalaria. Todo

ello facilita la infección de las glándulas, principalmente por el Staphylococcus aureus o

aunque también hay casos donde encontramos una flora mixta.

Crónicas. Dan episodios subagudos recidivantes, que se suelen dar en la submaxilar y en la

parótida. En la submaxilar pueden dar lugar a un infiltrado linfocitario con fibrosis que asemeja a un

tumor de Küttner (sialoadenitis crónica esclerosante).

Page 5: ORL - Cope 10.pdf

Prof. Zaragoza Otorrinolaringología 25/11/2014

Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jesús 161

Tratamiento

Sialitis virales: reposo, analgesia, antitérmicos e higiene bucal. La higiene bucal es importante en toda la

patología de las glándulas salivares.

Sialitis bacterianas:

- Reposo, analgesia, antitérmicos.

- Antibioterapia según el germen causal.

- Si hay fistulización, incisión en piel.

- En las recidivantes o pseudotumorales, se hará parotidectomía superficial.

b) Patología obstructiva ductal: sialolitiasis

Es una patología muy frecuente originada debido a una masa calcárea originada por la mineralización del

detritus que sale de los ductos glandulares. Es la segunda alteración más frecuente, tras la parotiditis viral.

Más del 90% son submaxilares unilaterales. La evolución de la patología es hacia la atrofia y la esclerosis

glandular.

Clínica

- Tumefacción de la región submaxilar (hernia salival de Garel) acompañada de molestias debajo

de la lengua que se exacerban con la masticación. La hernia salival de Garel cede rápidamente

cuando la retención salival es parcial; si en cambio es completa, se presenta el típico cólico

salival de Morestin.

- Cuando hacemos una exploración podemos ver la salida de saliva incluso de moco espeso y

contenido purulento además de la inflamación del ostium de drenaje.

Diagnóstico

Principalmente mediante ecografía y TC. Una sialografía o una radiografía nos pueden informar de la

existencia de cálculos.

Tratamiento

- En fase aguda: antibióticos, antiespasmódicos (como la buscapina), analgésicos y

antiinflamatorios. Hay que hacer el drenaje endobucal del pus + extracción del cálculo cuando

es muy visible. Esto elimina el cólico y la posible atrofia de la glándula que se puede producir.

- Sialoendoscopia, disponible en ciertos hospitales. Permite la extracción directa.

- En ocasiones, la solución final es hacer resección de la glándula maxilar completa

(submaxilectomía).

c) Quistes salivares

Son poco frecuentes, y el diagnóstico se hace mediante ecografía y TC.

Mucocele. Es un acúmulo de moco en el tejido conectivo, no rodeado de epitelio. Se da por la ruptura

traumática del conducto glandular. La salida de contenido al estroma conectivo hace que se forme poco a

poco un quiste que se suele localizar muy frecuentemente en las glándulas menores del labio inferior. La

ránula es un tipo especial de mucocele situado en el suelo de la boca (está producida en la glándula

sublingual).

Page 6: ORL - Cope 10.pdf

Prof. Zaragoza Otorrinolaringología 25/11/2014

Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jesús 162

El tratamiento en la exéresis del quiste con la glándula.

Las personas que suelen morderse mucho los labios suelen romperse los ductus menores con frecuencia,

constituyéndose unas pequeñas masas correspondientes a quistes.

Quiste de retención mucosa. Es la retención de moco, rodeado de epitelio, con consecuencia de la

obstrucción del conducto excretor de una glándula sin rotura. Por tanto, es un “quiste verdadero”, ya que

está rodeado de epitelio.

d) Sialoadenosis

Son trastornos salivales crónicos de origen no infeccioso ni tumoral. Son muy poco frecuentes. Se deben a

una alteración inarmónica del sistema nervioso vegetativo. La manifestación consiste en una hiperplasia de

la glándula + un déficit de secreción salival. Esto conlleva una sequedad bucal y conjuntival, además de la

tumefacción bilateral de la glándulas salivales, fundamentalmente la parótida (también se da en las

glándulas submaxilares, aunque es infrecuente).

Se clasifican según su etiología:

- Idiopática.

- Sialoadenosis nutricional: por malnutrición, bulimia, déficit de vitamina A.

- Sialoadenosis medicamentosas: antidepresivos, antihipertensivos…

- Sialoadenosis endocrinas/metabólicas: diabetes, hipotiroidismo, disproteinemias,

enfermedades hepáticas…

Patogenia

Neuropatía primaria del sistema nervioso autónomo, que conlleva un aumento del citoplasma de las células

acinares de las glándulas serosas (principalmente parótida y lagrimal) y la comprensión de los conductos

excretores.

Clínica

Se inicia en la 4ª década fundamentalmente, y consiste en un cuadro de aumento glandular crónico y

afebril + disminución de la secreción salival y lagrimal.

Diagnóstico

La clínica nos da la sospecha. La biopsia glandular es la prueba de elección. También nos podemos ayudar

de TC, RMN y sialografía.

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico. En las sialoadenosis medicamentosas se puede dar el retroceso del cuadro al

retirar el fármaco.

e) Síndrome de Sjögren

Es una enfermedad autoinmune caracterizada por infiltración linfoplasmocitaria de las glándulas exocrinas

con destrucción epitelial, provocando un síndrome seco definido por sequedad oral (xerostomía) y ocular

(xeroftalmia).

Page 7: ORL - Cope 10.pdf

Prof. Zaragoza Otorrinolaringología 25/11/2014

Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jesús 163

Clínica

Hay distintas formas clínicas:

- Primaria o síndrome seco. Corresponde a un cuadro de queratoconjuntivitis seca y xerostomía.

Es una forma aislada.

- Secundaria. Se asocia a una alteración del tejido conectivo, principalmente artritis reumatoide,

lupus eritematoso sistémico, polimiositis, hepatitis autoinmune, etc.

Diagnóstico

Se realiza mediante una biopsia.

Tratamiento

Corticoides e inmunosupresores.

2. Patología tumoral. Tumores de las glándulas salivares

Representan 2-3% de los tumores de cabeza y cuello en adultos (5 nuevos casos por cada 100.000 h/a). La

mayoría de los tumores son epiteliales: adenomas y carcinomas. El 70-85% son de parótida, un 10% de la

submaxilar y las glándulas menores 10%; la sublingual se afecta de forma insignificante.

La mayor parte de los tumores de la parótida son benignos (el caso más frecuente, 70-80%,

correspondiente al adenoma pleomorfo), mientras que el 20% restante corresponde a tumores malignos

(carcinoma mucoepidermoide). El 35% de los tumores de la submaxilar son malignos. El 50% de los tumores

de glándulas menores son malignos (carcinoma adenoide quístico).

Cuanto más grande es la glándula, mayor posibilidad de que el tumor sea benigno y viceversa.

a) Tumores benignos

Adenoma pleomorfo o mixto

Es el más frecuente de los tumores parotídeos (80% de los benignos). Predilección por el sexo femenino,

con mayor incidencia en la cuarta década. Suelen debutar por una tumoración nodular única, dura, no

adherida que poco a poco va creciendo y el paciente nota, por ejemplo al afeitarse. Son de crecimiento

lento y a veces pueden ser polilobulados.

Anatomía patológica. Tienen características especiales, al ser una combinación de diferentes tipos de

células. Son una combinación de células epiteliales y mioepiteliales que se entremezclan con células

mesenquimatosas con componente mucoso, mixoide o condroide cubiertas por una cápsula fibrosa.

Diagnóstico. El diagnóstico es siempre por la palpación, la ecografía, el TC, la RMN y la PAAF. Solamente en

algunos casos estos tumores tienen potencial de malignidad (5%) hacia carcinoma, suele ser en recidivas de

estos tumores tras intervenciones quirúrgicas incompletas.

Tratamiento. Es quirúrgico, mediante parotidectomía. Entre el lóbulo superficial y el profundo discurre el

nervio facial, con su tronco común y sus ramas. Por tanto, hay que preservar el nervio facial, si bien la

mayor dificultad de la parotidectomía superficial es intentar conservar el nervio facial para evitar una

parálisis facial, con la deformidad estética que conlleva.

Page 8: ORL - Cope 10.pdf

Prof. Zaragoza Otorrinolaringología 25/11/2014

Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jesús 164

Tumor de Whartin, cistoadenolinfoma o adenolinfoma

Suponen entre el 18-20% de los tumores benignos. Predilección por el sexo masculino, con mayor

incidencia en la quinta década. Se localizan preferentemente en la cola de la parótida. A veces es bilateral.

Se detecta un nódulo a veces blando (estructura quística) y de crecimiento lento.

Anatomía patológica. Proliferación epitelial quística en el tejido linfoide (inclusión de tejido salival en

ganglios-tejido linfático). Es como si en el ganglio linfático hubiera una proliferación de tejido salival.

Diagnóstico. Aunque se pueden usar ecografía, TC, RMN y PAAF como pruebas complementarias, gracias a

la alta capacidad de captación de estos tumores se utiliza frecuentemente la gammagrafía con 99mTc.

Tratamiento. Parotidectomía superficial conservadora. Se debe hacer también submaxilectomía si aparece

en la submaxilar.

Page 9: ORL - Cope 10.pdf
Page 10: ORL - Cope 10.pdf

Prof. Zaragoza Otorrinolaringología 28/11/2014

Ángela Sierras Cristiá y Julia Sánchez Merino 165

CONTINUACIÓN TEMA 21

1. Tumores malignos

Frecuencia

Dentro de los tumores malignos, el que tiene mayor frecuencia es el carcinoma mucoepidermoide en la

parótida. Tipos de tumores y su frecuencia:

- Carcinoma mucoepidermoide: 35% de frecuencia (80% parótida).

- Carcinoma adenoide quístico: 15%. El quístico tiene más frecuencia en las glándulas menores y en

la submaxilar.

- Carcinoma de células acinares: 5-11%. Tienen malignidad intermedia.

- Carcinoma en adenoma pleomorfo: 3-12% (75% parótida). El adenoma pleomorfo tras un largo

periodo de tiempo puede sufrir transformaciones en cuanto a la malignidad y convertirse en

carcinoma.

- Adenocarcinoma: es raro.

- Carcinoma epidermoide: también es raro. En muchas ocasiones es una metástasis de un

epidermoide primario (u otros malignos) de otra localización.

- Otros (de conductos excretores, glándulas sebáceas…etc.).

Clínica

Es sugestiva de malignidad.

- Parálisis facial: por afectación de la parótida.

- Adenopatías metastáticas cervicales.

- Tumor adherido a planos profundos.

- Dolor es un signo de mal pronóstico.

- Rápido crecimiento signo de mal pronóstico.

- Infiltración de la piel.

Diagnóstico

- Desde el punto de vista general empezamos por la inspección y palpación tumoral.

- Inspección cavidad oral, cuello y piel de cabeza y cuello.

- Palpación cuello: sobre todo por las adenopatías.

- Otoscopia: imprescindible en tumores de parótida, ya que puede haber una infiltración del CAE.

- Ecografía de las glándulas.

- Punción aspiración (PAAF) del tumor.

- RMN: ideal para estudiar la infiltración neural de los tumores, también para estudiar la infiltración

del espacio parafaríngeo. Se utiliza especialmente en los casos de lóbulo profundo de glándula

parótida.

- TC: es una técnica adecuada para la infiltración ósea en tumores malignos.

- PET- TAC: se reserva solamente para las recurrencias y en las metástasis a órganos vecinos, aunque

sabemos que el PET-TAC sirve para el diagnostico de un tumor en general.

Page 11: ORL - Cope 10.pdf

Prof. Zaragoza Otorrinolaringología 28/11/2014

Ángela Sierras Cristiá y Julia Sánchez Merino 166

Carcinoma mucoepidermoide

Proliferación de células mucosas y epidermoides. Pueden ser de bajo o alto

grado de malignidad. La edad preferente es entre los 40 y 50 años, con

predilección por el sexo femenino. La glándula más frecuentemente

afectada es la parótida, dando parálisis facial. El diagnóstico se basa

principalmente en exploración, PAAF, TAC y RMN.

BAJO GRADO ALTO GRADO

FRECUENCIA 75% FRECUENCIA 25%

MUCOSAS > EPIDÉRMICAS EPIDÉRMICAS > MUCOSAS

CRECIMIENTO LENTO CRECIMIENTO RÁPIDO

NO METÁSTASIS METÁSTASIS GANGLIONARES Y SISTÉMICAS

(50%)

SUPERVIVENCIA 95% SUPERVIVENCIA 5%

Carcinoma adenoide quístico (cilindroma)

Es el tumor más frecuente en las glándulas maxilares menores y de la submaxilar. Posee un crecimiento

lento y tendencia a la invasión perineural, al mismo tiempo que tiene una tendencia a la recidiva local, así

como a la metástasis a distancia al pulmón y al hueso. Resumen:

- Más frecuente de las glándulas salivares menores y submaxilar. Malignidad atenuada.

- Clínica: dolor y crecimiento lento.

- Tendencia a invasión perineural (skip lesions) afectación pares V, VI, VII, IX, X, XI, XII.

- Tendencias recidiva y metástasis a distancia múltiples:

Metástasis regionales iniciales en 15%.

Metástasis a distancia (20%): pulmón (sobre todo en los de senos paranasales) y hueso.

- Tratamiento: es quirúrgico y RT complementaria.

Tumor de células acinares

Es un tumor de escasa malignidad que aparece fundamentalmente en la parótida. Se presenta como un

nódulo multilobulado duro. Es un tumor de crecimiento lento, asintomático y poco doloroso en definitiva.

Posee escasa frecuencia de metástasis. El diagnóstico es mediante exploración, PAAF (más importante),

TAC y RMN.

Carcinoma en adenoma pleomorfo

Es un tumor benigno, pero en un 5% de los casos degenera a carcinoma epidermoide, se produce tras un

largo periodo de tiempo, generalmente se estima que alrededor de 10-20 años tras la aparición del

adenoma benigno. Suele aparecer cuando ya se ha realizado la exéresis completa y se produce una

recidiva. Se van interviniendo periódicamente y en un momento determinado, en el tumor extirpado

nuevamente Anatomía Patológica determina que es un carcinoma epidermoide. En estos casos la clínica es

diferente a la evolución del adenoma pleomorfo, ya que se acompaña de dolor y parálisis facial.

Hay un 25% de metástasis regionales linfáticas en el momento diagnostico, tiene una frecuente tendencia a

exteriorizarse.

Page 12: ORL - Cope 10.pdf

Prof. Zaragoza Otorrinolaringología 28/11/2014

Ángela Sierras Cristiá y Julia Sánchez Merino 167

Carcinoma epidermoide

Se da con relativa frecuencia. Es el tumor que más frecuentemente produce parálisis facial (25% de los

casos). Produce metástasis regionales y a distancia. Los casos en los que aparece en la parótida hay que

establecer un diagnóstico diferencial con metástasis procedentes de otras neoplasias de cabeza y cuello,

es decir, con un primario de otra localización. Lo que se estudia es la piel muy concienzudamente.

2. Diagnostico diferencial entre tumores benignos y malignos

Principalmente el diagnostico diferencial entre tumores benignos y malignos se hace con la anamnesis y la

exploración física general ORL, por eso es importante hacer una exploración completa facial y cervical de

todas las zonas correspondientes a ORL.

- Anamnesis y exploración física.

- Técnicas de imagen:

RMN: valoración de partes blandas. Mejor en diferenciación malignidad/benignidad.

Ecografía: para la diferenciación de quistes y para PAAF dirigida.

- Anatomía Patológica/PAAF:

PAAF: procedimiento de elección para determinar malignidad preoperatoriamente (sensibilidad

90% y especificidad 95%).

Mediante técnicas de imagen también podemos estudiar la invasión de los nervios.

La Anatomía Patológica (PAAF) es un elemento fundamental en el diagnóstico, ya que hace un diagnostico

histopatológico en un porcentaje muy alto con una especificidad muy elevada. La biopsia la reservaríamos

para los casos en los que la PAAF es insuficiente (esto se explica a continuación).

En una tumoración de parótida, la primera medida sería una PAAF guiada con eco junto a una PAAF de la

adenopatía correspondiente para establecer la concordancia del tumor primario y la metástasis.

La PAAF puede ser insuficiente y no dar la suficiente información. Hay que hacer entonces una biopsia, que

es coger un fragmento mucho más amplio de la tumoración, eso se hace con un abordaje de la región. El

procedimiento consiste en exponer la parótida, ver la situación del tumor y coger un trozo grande como

biopsia intraoperatoria, esperamos el resultado, dependiendo del resultado actuamos quirúrgicamente

seguidamente para no perder tiempo y aprovechar el abordaje.

3. Criterios de Rankow

BENIGNOS MALIGNOS

DURACIÓN AÑOS MESES

DOLOR RARO FRECUENTE

PARÁLISIS FACIAL RARA (TUMORES NEURALES) 20-30%

MOVILIDAD SI NO

CONSISTENCIA FIRME, ELASTICA PETREA, DURA, ADHERIDA

AFECTACIÓN GANGLIONAR NUNCA POSIBLE

CÁLCULOS OCASIONAL RARO

Page 13: ORL - Cope 10.pdf

Prof. Zaragoza Otorrinolaringología 28/11/2014

Ángela Sierras Cristiá y Julia Sánchez Merino 168

4. Tratamiento

- Quirúrgico: la parotidectomía, submaxilectomía, excisión o exéresis de la glándula sublingual o de

alguna glándula menor.

- Radioterapia.

- Quimioterapia.

Quirúrgico

- De elección, tanto en casos benignos como malignos.

- Opciones quirúrgicas:

Submaxilar: submaxilectomía.

Parótida:

Parotidectomía superficial conservadora.

Parotidectomía total conservadora.

Parotidectomía radical.

Parotidectomía radical ampliada.

+ Vaciamiento cervical funcional/radical N+.

Incisión parotidectomía de Blair (imagen).

En la parotidectomía cuando afecta al lóbulo profundo

hay que cambiar la distribución del facial para poder

hacer la resección.

En la parotidectomía radical cuando hay invasión neural

hay que hacer la extirpación de todas las

prolongaciones nerviosas invadidas. En la

parotidectomía radical ampliada también se quitan

órganos vecinos, además del vaciamiento ganglionar

para la exéresis de los ganglios efectos.

La intervención a grandes rasgos consta de una incisión arqueada, despegamiento de la piel, se levanta un

colgajo más o menos amplio, es importante identificar el facial.

Radioterapia

Radioterapia adyuvante postoperatoria se da si:

1) Es un tumor de alto grado.

2) Afectación nervio facial.

3) Incompleta resección.

4) Extensión extracapsular.

5) Infiltración perineural.

Radioterapia con indicación curativa:

- Como tratamiento único en caso de tumores irresecables, si hay contraindicación quirúrgica o si

hay una negativa por parte del paciente (que se niegue a operarse).

La quimioterapia se asocia con la radioterapia en determinados ciclos que los oncólogos recomiendan.

Page 14: ORL - Cope 10.pdf
Page 15: ORL - Cope 10.pdf

Prof. Zaragoza Otorrinolaringología 28/11/2014

Ángela Sierras Cristiá y Julia Sánchez Merino III

Seminario Paciente de 68 años que presenta desde hace varios años cuadro de disfagia y parestesias faríngeas.

No disfonía, hemoptisis ni cuadros de aspiración o atragantamiento. No perdida peso ni masas cervicales.

Nada otológico ni rinológico.

Basándose en las imágenes video y TAC señale la opción y opciones que

considere correctas:

a. Lesión vegetante con mucosa revestimiento normal en pared

posterior hipofaringe.

b. Lesión excrecente en base de lengua

c. Lesión vegetante de seno piriforme derecho.

d. Lesión excrecente pared lateral derecha hipofaringe.

e. Lesión vegetante de epiglotis.

f. Indicaría microlaringoscopia y biopsia.

g. Indicaría microaringoscopia más hipofaringoscopia directa más

esofagoscopia más biopsia.

h. Indicaría microlaringoscopia más hipofaringoscopia directa más

PAAF cervical.

Respuestas: A y G.