Organización de Aviación Civil Internacional - · PDF fileo Anexo 14 –...

Organización de Aviación Civil Internacional

© OACI 2007 Información y contenido del curso Página 3 de 10

CURSO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL (SMS) DE LA OACI

Información y contenido

Antecedentes

La administración de organizaciones de aviación, grandes o pequeñas, requieren la gestión de varios procesos organizacionales; por ejemplo finanzas, presupuestos, comunicaciones y la asignación de recursos. En los últimos años, la gestión de la seguridad operacional ha sido agregada a esta lista de los procesos organizacionales. La gestión de la seguridad operacional es ahora parte de la gestión empresaria tanto como lo son los demás procesos organizacionales tradicionales.

La OACI introdujo los requisitos para la gestión de la seguridad operacional primero en el Anexo 11 – Servicios de tránsito aéreo, y en el Anexo 14, Volumen I – Diseño y operación de los aeródromos. Se identificó luego la necesidad de expandir el concepto y armonizar estas disposiciones con el Anexo 6, Operación de las aeronaves, Parte I – Transporte aéreo comercial internacional y la Parte III – Operaciones internacionales – Helicópteros, y en un futuro muy próximo la Organización va a explorar la extensión de este concepto y los requisitos correspondientes a otros Anexos al Convenio de Chicago.

El Sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) es un enfoque sistémico para la gestión de la seguridad operacional, que incluye la estructura orgánica, líneas de responsabilidad, políticas y procedimientos necesarios. A fin de reforzar la noción de la gestión de la seguridad operacional como un proceso de gestión empresaria, los nuevos requisitos de gestión de la seguridad operacional de la OACI incluyen disposiciones para el establecimiento de líneas de responsabilidad a través de toda la organización así como también a nivel de la alta dirección. Los requisitos exigen de los Estados la responsabilidad de establecer un programa de seguridad operacional y, como parte de ese programa, requiere que los explotadores de servicios aéreos, organizaciones de mantenimiento, proveedores de servicios de tránsito aéreo y operadores de aeródromos certificados implementen un sistema de gestión de la seguridad operacional. Finalmente, los requisitos imponen a los Estados la responsabilidad de establecer un nivel aceptable de seguridad operacional para las actividades o provisión de servicios antes mencionados.

Metas del curso

Las metas del Curso de Sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACI son:

a) desarrollar entre los participantes el conocimiento en los conceptos de gestión de la seguridad operacional y las Normas y Métodos Recomendados (SARPS) de la OACI de gestión de la seguridad operacional contenidos en los Anexos 6, 11 y 14, y el material de orientación relacionado; y

b) desarrollar el conocimiento entre los participantes para certificar y supervisar la implementación de los componentes claves de un SMS básico, en cumplimiento de los SARPS de la OACI correspondientes y los reglamentos nacionales.

Audiencia

Representantes de las autoridades de Aviación civil con responsabilidades relacionadas con la implementación de programas de seguridad y la implementación y/o supervisión de los sistemas de gestión de la seguridad operacional en las áreas de operación de aeronaves, servicios de tráfico aéreo, mantenimiento de aeronaves y operaciones de aeródromos.


Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Revisión Nº 8 (04/06/07) Página 4 de 10

Requisitos previos

Los participantes deben tener un conocimiento técnico-aeronáutico básico y un mínimo de dos años de experiencia en vuelo, control de tráfico aéreo u operaciones de aeródromo en una administración de aviación civil o en la industria de aviación.

Tamaño de la clase

El tamaño de la clase está limitado a un máximo de 30 personas.

Duración del curso

Cinco días de duración con un total de 30 horas de clase, incluyendo los ejercicios, casos de estudio y examen final.

Referencias

Anexos de la OACI al Convenio de Aviación Civil Internacional

o Anexo 6 – Operación de aeronaves, Partes I y III

o Anexo 11 – Servicios de tráfico aéreo

o Anexo 14 – Aeródromos – Volumen I — Diseño y operación de aeródromos

Manual de gestión de la seguridad operacional de la OACI (Doc 9859)

Contacto

Cmte Daniel Mauriño, Coordinador del Programa de seguridad de vuelo y Factores Humanos [email protected]

Material de instrucción

La estrategia de instrucción se basa en material de estudio, presentaciones y trabajo en grupo.

Horario del curso

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5

Sesión 1 Registro Módulo 3 Módulo 5 Módulo 7 Módulo10

Sesión 2 Módulo 1 Módulo 3 Módulo 5 Módulo 8 Módulo 10

Pausa café/té



Almuerzo

Sesión 5 Módulo 2 Módulo 4 Módulo 5 Módulo 8 Examen

Sesión 6 Módulo 2 Módulo 4 Módulo 5 Módulo 9 Revisión

Pausa café/té

Sesión 7 Módulo 2 Módulo 4 Módulo 6 Módulo 10 Clausura



CONTENIDO DE LOS MÓDULOS

Módulo 1 – Introducción al curso SMS

Introducción

Objetivo del módulo:

Presentación de participantes e instructores de la OACI. Presentar las metas, concepto, contenido y estructura del curso.

Presentación principal

Descripción del módulo:

Parte I – Presentación de participantes al curso e instructores de la OACI

Parte II – Metas, concepto, contenido y estructura del curso

Parte III – Información administrativa

Parte IV – Procedimientos de evaluación

Conclusión

Resumen

Preguntas de los participantes.

Módulo 2 – Conceptos básicos de seguridad operacional

Introducción


Al completar este módulo, los participantes podrán describir las limitaciones de los métodos tradicionales para la gestión de la seguridad operacional y describir las nuevas perspectivas y métodos para administrar la misma.


Descripción del contenido del módulo: Concepto de seguridad La evolución del pensamiento en materia de seguridad El concepto de causalidad de los accidentes – Modelo de Reason El accidente organizacional La gente y la seguridad – Modelo SHEL Errores y violaciones Cultura organizacional Investigación de la seguridad Preguntas y respuestas Puntos clave



Conclusión

Ejercicio Nº 02/01 – El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown (Ver Nota de estudio Nº 1)

Respuestas al ejercicio y realimentación.

Módulo 3 – Introducción a la gestión de la seguridad operacional

Introducción


Al completar este módulo los participantes estarán capacitados para explicar la necesidad de, las estrategias y los aspectos claves de la gestión de la seguridad operacional.


Descripción del contenido del módulo: El estereotipo de la seguridad El dilema gerencial Necesidad de una gestión de la seguridad Estrategias para la gestión de la seguridad El imperativo del cambio Gestión de la seguridad – Ocho pilares Cuatro responsabilidades para administrar la seguridad Preguntas y respuestas Puntos clave

Conclusión

Ejercicio Nº 03/01 – Accidente por colisión de dos aeronaves en el aeródromo de Anyfield (Ver Nota de estudio N° 2)


Módulo 4 – Peligros

Introducción


Al completar este módulo, los participantes podrán aplicar los fundamentos de identificación y análisis de los peligros a través de un caso de estudio.


Descripción del contenido del módulo: Dos definiciones Primer fundamento – Entender los peligros



Segundo fundamento – Identificar los peligros Fuentes de identificación de los peligros Tercer fundamento – Análisis de los peligros Cuarto fundamento – Documentación de los peligros Preguntas y respuestas Puntos clave

Conclusión

Verificación progresiva: Ejercicio 04/01 – Proyecto de construcción en un aeropuerto internacional (Ver Nota de estudio N° 3)


Módulo 5 – Riesgos

Introducción


Al completar este módulo, los participantes podrán aplicar los fundamentos de la gestión de los riesgos a través de un caso de estudio.


Descripción del contenido del módulo: Primer fundamento – Gestión del riesgo Segundo fundamento – Probabilidad del riesgo Tercer fundamento – Severidad del riesgo Cuarto fundamento – Matriz de evaluación y tolerabilidad Quinto fundamento – Control/mitigación del riesgo Ejercicios de preparación para el control de riesgos Preguntas y respuestas Puntos clave

Conclusión

Verificación progresiva: Ejercicio 05/01 – Accidente de un Boeing 747 en un aeropuerto internacional (Ver Nota de estudio N° 4)

Respuestas al ejercicio y realimentación

Módulo 6 – Reglamentación del SMS

Introducción


Al completar este módulo los participantes podrán describir la normativa de gestión de la seguridad operacional incluida en los Anexos 6, 11 y 14, incluyendo la relación existente entre el programa de seguridad y un SMS.




Descripción del contenido del módulo: Gestión de la seguridad AGA, ATS y OPS/AMO ¿Qué es un programa de seguridad? ¿Qué es un SMS? Nivel aceptable de seguridad operacional Nivel aceptable de seguridad operacional – Implementación, alcance y

consideraciones legales. Protección de las fuentes de información Preguntas y respuestas Puntos clave

Conclusión

Discusión

Módulo 7 – Introducción al SMS

Introducción


Al completar este módulo los participantes podrán definir las características de un SMS, explicar la importancia de la descripción del sistema y el análisis del faltante, y la relación entre SMS y QMS.


Descripción del contenido del módulo: Requisitos de la OACI SMS – Introducción de conceptos Características del SMS Primer fundamento – Descripción del sistema Segundo fundamento – Análisis del faltante (Gap analysis) Tercer fundamento – SMS y QMS Clarificación de los términos Preguntas y respuestas Puntos clave

Conclusión

Discusión.



Módulo 8 – Planificación del SMS

Introducción


Al completar este módulo los participantes podrán describir los requisitos asociados a la fase de planificación del SMS y explicar la estructura de un plan de implementación del SMS.


Descripción del contenido del módulo: Los componentes del SMS Los elementos del SMS Política y objetivos de seguridad Preguntas y respuestas Puntos clave

Conclusión

Verificación progresiva: Ejercicio 08/01 – Operación en el Aeropuerto Internacional de Cuzco (Ver Nota de estudio N° 5)


Módulo 9 –Operación del SMS

Introducción


Al completar este módulo los participantes podrán describir los requisitos asociados a la operación de un SMS.


Descripción del contenido del módulo: Gestión del riesgo de la seguridad Aseguramiento de la seguridad Promoción de la seguridad Preguntas y respuestas Puntos clave

Conclusión

Discusión.



Módulo 10 – Fases de implementación del SMS

Introducción

Objetivo del módulo: Al completar este módulo los participantes podrán desarrollar una propuesta

para normar el SMS, basado en una implementación por fases.


Descripción del contenido del módulo: ¿Porqué una implementación en fases? Las cuatro fases AACs – Cinco pasos para la implementación del SMS Puntos clave

Conclusión

Verificación progresiva: Ejercicio 10/01 – Normativa SMS modelo – Perfil de una norma de SMS

Verificación progresiva: Ejercicio 10/02 – Colisión entre dos aeronaves en el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate (Ver Nota de estudio N° 6)


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CURSO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL (SMS) DE LA OACI

Horario del curso

Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACIMódulo N° 1 – Introducción al curso SMS

Módulo N° 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 1 Revision N° 12 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 15/11/08

Módulo N° 1 –Introducción al curso

SMS

Módulo N° 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 3

Objetivo

Presentación de los instructores de la OACI y participantes.

Presentar los objetivos, concepto, contenido y estructura

del curso.


Contenido

Parte I – Presentación de instructores de la OACI y

participantes

Parte II – Objetivos, concepto, contenido y estructura

del curso

Parte III – Información administrativa

Parte IV – Procedimientos de evaluación


Parte I – Presentación de los instructores de la OACI y participantes

Introducción al curso SMS


Instructores de la OACI



Presentación de los participantes

5 preguntas que ayudan a conocernos mejor¿Quién es Usted?

¿Cuál es el nombre que prefiere que lo llamen en clase?

¿Dónde trabaja?¿Cuál es la designación de su puesto de trabajo? ¿Cuáles son sus responsabilidades principales?¿Porqué está participando en este curso?

Defina sus expectativas


Parte II – Objetivos, concepto, contenido y estructura del curso

Introducción al curso SMS


Objetivos del cursoLos objetivos de curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) son:

proveer a los participantes el conocimiento de los conceptos de gestión de la seguridad operacional y de las Normas y Métodos Recomendados (SARPS) en la gestión de la seguridad operacional contenidos en los Anexos1, 6, 8, 11, 13 y 14, y textos de orientación relacionados; ydesarrollar el conocimiento de los participantes a fin de aceptar y supervisar la implementación de los componentes claves de un SMS, y el establecimiento de un programa de seguridad operacional del Estado (SSP) de conformidad a las SARPS de la OACI pertinentes.


Concepto del curso

Conceptosde seguridadoperacional

SARPS de la OACI

Implementacióndel SSP y SMS


El objetivo

Sobre la basede desempeño

Prescripción

Implementación realista


Contenido del cursoMódulo 1 – Introducción al curso SMSMódulo 2 – Conceptos básicos de seguridad operacionalMódulo 3 – Introducción a la gestión de la seguridad operacionalMódulo 4 – PeligrosMódulo 5 – RiesgosMódulo 6 – Reglamentación del SMSMódulo 7 – Introducción al SMSMódulo 8 – Planificación del SMSMódulo 9 – Operación del SMSMódulo 10 – Implementación en fases del SSP y del SMS



Estructura del curso

Módulo 1Introducción al

curso SMS

Módulo 2Conceptos básicos

de seguridad

Módulo 3Introducción a la

gestión de la seguridad

Módulo 4Peligros

Módulo 5Riesgos

Módulo 6Reglamentación del

SMS


SMS

Módulo 8Planeamiento del

SMS

Módulo 9Operación del

SMS

Módulo 10Implementación en fases del SSP y del

SMS

SafetyManagementSystem


curso SMS


de seguridad



Módulo 4Peligros

Módulo 5Riesgos


SMS


SMS


SMS


SMS


SMS


Parte III – Información administrativaIntroducción al curso SMS


Funcionamiento del curso

No fumarPuntualidad Participación

Certificados Documentación

Teléfonos

Formularios


Documentación – Tres recursos valiososEl CD-ROM con material informativo

Manuales y Circulares de la OACIDocumentación de CASA, FAA, TC y UKCAAVarios formularios y ejemplos

El sitio del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) de la OACI

www.icao.int/anb/safetymanagementEl sitio de intercambio de información de seguridad de vuelo de la OACI

www.icao.int/fsix


Horario de actividades08:30 – 09:15 – Actividades del curso09:15 – 10:00 – Actividades del curso10:00 – 10:30 – Pausa café/té10:30 – 11:15 – Actividades del curso11:15 – 12:30 – Actividades del curso12:30 – 13:30 – Almuerzo13:30 – 14:15 – Actividades del curso14:15 – 15:00 – Actividades del curso15:00 – 15:30 – Pausa café/té15:30 – 16:30 – Actividades del curso


Parte IV – Procedimientos de evaluaciónIntroducción al curso SMS



Procedimientos de evaluación

1. Evaluación general del curso

2. Evaluación del rendimiento de los participantes


1. Evaluación completa del cursoSe entregará un formulario de evaluación del curso el último día del curso.

Le solicitamos tenga a bien completar este formulario a fin de proveer a la OACI una evaluación de:

Todas las actividades del curso

Los instructores

Las posibilidades y medios para mejorar el curso.


2. Evaluación del rendimiento del participanteEvaluación progresiva diaria

Una evaluación del rendimiento del participante de una hora será administrada el último día del curso.

El examen de evaluación consta de veinte (20) preguntas con respuestas múltiples.

Obtención de un mínimo de: 70%


Los objetivos de la verificación final son: comprobar que los participantes han comprendido los principios básicos para la planificación, implementación y operación de los sistemas de gestión de la seguridad operacional de manera de poder certificar y supervisar el SMS de los proveedores de servicios;comprender la importancia de su relación con el programa de seguridad operacional del Estado (SSP); en conformidad a los requisitos de la OACI.

2. Evaluación del rendimiento del participante

Revision N° 12 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 15/11/08


SMS



SMS

Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACIMódulo N° 2 – Conceptos básicos de seguridad operacional


Módulo N° 2 – Conceptos básicos de seguridad

operacional




curso SMS


de seguridad



Módulo 4Peligros

Módulo 5Riesgos


SMS


SMS


SMS


SMS


SMS



de seguridad


Objetivo

Al completar este módulo, los participantes podrán describir

las fortalezas y debilidades de los métodos tradicionales

para la gestión de la seguridad operacional y describir las

nuevas perspectivas y métodos para administrar la misma.


ContenidoConcepto de seguridadLa evolución del pensamiento en materia de seguridadEl concepto de causalidad de los accidentes – Modelo de Reason El accidente organizacional La gente, contexto y la seguridad – Modelo SHEL(L)Errores y violaciones Cultura organizacional Investigación de la seguridad Preguntas y respuestasPuntos claveEjercicio Nº 02/01 – El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown (Ver Nota de estudio Nº 1)


Concepto de seguridadQué es la seguridad?

Cero accidentes o incidentes graves (un punto de vista que en general posee el público que viaja).Libre de peligros (es decir aquellos factores que causan o que probablemente causan daño).Actitudes frente a actos o condiciones de inseguridad por parte de los empleados de las organizaciones de aviación.Prevención de errores.Cumplimiento de los reglamentos. ¿…?


Concepto de seguridadConsiderando (los puntos débiles de la noción de perfección)

La eliminación de todos los accidentes (e incidentes serios) es imposible. Las fallas seguirán ocurriendo, a pesar de los más logrados esfuerzos de prevención. No hay actividad humana o sistema diseñado por el ser humano que esté totalmente libre de riesgos y errores. Los riesgos y errores son aceptables en un sistema implícitamente seguro, siempre que estén bajo control.



Concepto de seguridad (Doc. 9859)

Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de

lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y

se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del

mismo, por medio de un proceso continuo de

identificación de peligros y gestión de riesgos.


SeguridadAproximación tradicional – Prevención de accidentes

Orientado hacia las consecuencias (causas)Actos inseguros por personal operativoCulpa o castigo por no cumplir con los deberes de la seguridadSe concentra en los problemas de seguridad en cuestión

Identifica:

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

¿PORQUÉ? ¿CÓMO?

Pero no siempre revela:


La evolución del pensamiento en materia de seguridad

FACTORES HUMANOS

PRES

ENTE

1950s 1970s 1990s 2000sFuente: James Reason


Un concepto de causalidad

Trayectoria de las condiciones latentes

TecnologíaEntrenamiento

Reglamentos

Defensas

Errores y violaciones

Gente Accidente

Condiciones de trabajo

Lugar de trabajoOrganización

Decisiones gerenciales y procesos organizacionales

Fuente: James Reason


El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo

Promulgación de políticasPlanificaciónComunicación Asignación de recursosSupervisión…



Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian por factores desencadenantes.

Identificación inadecuada de los peligros y de la gestión de riesgosNormalización de las desviaciones



Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan actividades productivas generan y deben controlar.

Tecnología Entrenamiento Reglamentos Defensas


Condicioneslatentes




Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de trabajo de la aviación.

Estabilidad de la fuerza laboralCalificaciones y experienciaMoralCredibilidadErgonomía…



Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato.

ErroresViolaciones



Mejorar IdentificarMonitorear

Cont

ener Reforzar


Los humanos y la seguridad operacionalLos lugares de trabajo en aviación incluyen complejas interacciones entre sus múltiples componentes. Para entender el desempeño operacional, debemos entender cómo éste puede ser afectado por las interacciones de varios componentes de los lugares de trabajo de la aviación.

Fuente: Dedale

Módulo N° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 18BB

AA

Comprender el desempeComprender el desempeñño o humano dentro del humano dentro del

contexto operacional en el contexto operacional en el cual ocurrecual ocurre



Procesos y consecuencias

Las causas yconsecuenciasde los errores operacionales no son linealesen su magnitud

Fuente: Dedale


El modelo SHEL(L)

SH L L

E

Software

Hardware

Environment

Liveware

Liveware, otras personas

Comprender la relación entre la gente y los contextos operacionales


Performance operacional y tecnología En las industrias de producción masiva como es la aviación contemporánea, la tecnología es esencial. Las consecuencias operacionales de las interacciones entre los humanos y la tecnología son muy a menudo ignoradas, dando lugar al error humano.


Entendiendo los errores operacionalesSe considera que el error humano es un factor que contribuye a la mayoría de los eventos en la aviación. Aún personal competente comete errores. Los errores deben ser aceptados como un componente normal en cualquier sistema donde los seres humanos interactúan con la tecnología.


Errores y seguridad – Una relación no lineal

Estadísticamente, se cometen millones de

errores operativos antes que un evento grave

ocurra

Fuente: Dedale


Prevención de accidentes – Uno en un millón de vuelos

Omisión del flaps

Incumplimiento de la

lista de verificación

Alarma desatendida

Error Desviación Amplificación Degradación /colapso

Incidente /accidente



Gestión de la seguridad – En casi todos los vuelos

Omisión del flaps

Aplicación de la

lista de verificación

Alarma efectiva

Error Vuelo normalDesviación Amplificación


Tres estrategias para el control del error humanoLas estrategias de reducción del error intervienen a nivel de las fuentes del error, reduciendo o eliminando los factores contribuyentes.

Diseño centrado en el ser humanoFactores ergonómicosEntrenamiento…


Las estrategias de capturadel error intervienen luego que se ha cometido un error, capturándolo antes que genere consecuencias adversas.

Listas de verificaciónTarjetas de tareasTiras de vuelo…

Tres estrategias para el control del error humano


Las estrategias de toleranciaal error intervienen de manera de incrementar la habilidad del sistema para aceptar los errores sin mayores consecuencias.

Sistemas redundantesInspecciones estructurales…

Tres estrategias para el control del error humano


Comprender las violaciones – ¿Estamos listos?

Producción del sistema MáximoMínimo

Ries

go

Alto

Bajo

Tecnología

Entrenamiento

Reglamentos

Espacio de seguridad

IncidenteAccidente

Objetivos deproduccióndel sistema

Espa

cio d

e vio

lacio

nes

Espa

cio d

e vio

lacio

nes e

xcep

ciona

les


Cultura

La cultura reúne a la gente como miembros de un grupo y

da pautas de comportamiento en situaciones normales e

inusuales.

La cultura influye los valores, creencias y comportamientos

que miembros de distintos grupos sociales comparten entre

sí.



Tres culturas

Nacional

Organizacional

Profesional

Nacional


Tres diferentes culturasCultura nacional abarca el sistema de valores de cada nación individualmente.Cultura organizacional o corporativa diferencia los valores y comportamientos de organizaciones específicas (Ejemplo: gobierno vs. organizaciones privadas). Cultura profesional diferencia los valores y comportamientos de grupos profesionales específicos (Ejemplo: pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromos, etc.).Ningún emprendimiento humano está libre de influencias culturales.


Cultura organizacional o corporativaEstablece las pautas para un comportamiento aceptable en el lugar de trabajo, estableciendo normas y límites. Provee un marco de referencia para la toma de decisión por parte de los gerentes y empleados.

“Esta es la manera como hacemos las cosas aquíy como hablamos acerca de cómo hacemos las cosas aquí”.

La cultura organizacional/corporativa establece, entre otros temas, los procedimientos y las prácticas de reporte por parte del personal operativo.


Cultura de seguridadUna noción de moda con potencial para percepciones erróneas y malos entendidos.

Una idealización, una abstracción. Es la consecuencia de una serie de procesos organizacionales (es decir: un resultado).

La cultura de la seguridad operacional no es un fin en si mismo, sino un medio para alcanzar los requisitos previos de una gestión esencial de seguridad operacional:

Reporte de seguridad efectivo.


Reporte de seguridad efectivo – Cinco características principales

InformaciónLa gente tiene conocimiento de los factores humanos,

técnicos, organizacionales que determinan la seguridad operacional del sistema como un todo.

FlexibilidadCuando enfrentan

situaciones inusuales, la gente ejecuta procedimientos

de reporte, adoptando una forma directa de reporte a fin de informar más rápidamente

el nivel de decisión apropiado.

AprendizajeLa gente tiene la

competencia para extraer conclusiones de los sistemas de información de seguridad operacional y la voluntad de

poner en marcha las reformas necesarias.

DisposiciónLa gente está

preparada para reportar sus errores y experiencias.

ResponsabilidadLa gente está motivada (también recompensada) para proveer

información esencial sobre la seguridad operacional. Sin embargo, la línea que diferencia un comportamiento aceptable de un comportamiento inaceptable está claramente definida .

Reporte de seguridad efectivo


Tres opciones

Las organizaciones y la gestión de la información

Patológica – Esconde la información

Burocrática – Restringe la información

Generativa – Valoriza la información

Fuente: Ron Westrum



Tres culturas organizacionales posible

Escondida

Eliminados

Disimuladas

Evitados

Encubiertas

Restringidas

Organización conflictiva

Ignorada

Tolerados

Encapsuladas

Permitidos

Disculpados

Problemáticas

Organización burocrática

Buscada

Entrenados

Compartidas

Recompensados

Analizados

Bienvenidas

Organización confiable

PatolPatolóógicagica BurocrBurocrááticatica GenerativaGenerativa

InformaciInformacióónn

MensajerosMensajeros

ResponsabilidadesResponsabilidades

ReportesReportes

FallasFallas

Ideas nuevasIdeas nuevas

OrganizaciOrganizacióón resultanten resultante

Fuente: Ron Westrum


La investigación de seguridad operacionalCon propósitos funerarios:

Dejar atrás las pérdidas sufridas.Reinstalar la confianza y la fe en el sistema.Reiniciar las actividades normales. Satisfacer las expectativas políticas.

Para aumentar la confiabilidad en el sistema:Aprender acerca de las vulnerabilidades del sistema.Desarrollar estrategias para el cambio.Priorizar la inversión de los recursos.


Investigación Los hechos

Una aeronave carguera de cuatro motores turbo-hélices de vieja generación opera en condiciones severas de formación de hielo. Se paran los motores 2 y 3 como consecuencia de la ingestión de hielo y siete minutos más tarde falla el motor 4. La tripulación consigue re-encender el motor Nº 2. La transferencia de las cargas eléctricas no es posible y el sistema eléctrico revierte a operar sobre las baterías.


Los hechos Mientras se trata de realizar un aterrizaje de emergencia, se pierde toda la energía eléctrica. Lo único que queda para la tripulación es el giro direccional de emergencia con energía eléctrica propia, una linterna y los instrumentos del motor con energía propia. La tripulación no puede mantener el vuelo controlado y la aeronave se estrella fuera de control.

Investigación


ConstatacionesLa tripulación no utilizó el radar meteorológico.La tripulación no consultó la lista de emergencia.La situación requería pensamiento decisivo y acciones claras.Las condiciones enfrentadas excedían la certificación de los motores.La tripulación no solicitó la desviación a un aeródromo más cercano.…

Investigación


… ConstatacionesLa tripulación no utilizó la fraseología correcta para declarar la emergencia.Pobre gestión de los recursos de la tripulación (CRM).Gestión incorrecta de los sistemas de la aeronave.Lista de emergencia – presentación e información visual.Procedimientos de aseguramiento de la calidad de las operaciones de vuelo.

Investigación



Causas Falla múltiple de motores.No se siguió la secuencia de la lista de emergencia.Acciones de la tripulación en controlar y re-encender los motores.Resistencia por hélices no perfiladas.Peso del hielo.Pobre CRM.Falta de planes de contingencia.Pérdida de conciencia situacional.

Investigación


Recomendaciones de seguridad operacional

Las autoridades deben recordar a los pilotos el uso correcto de la fraseología.

Las autoridades deben encontrar una manera mas efectiva de presentar el material de referencia para a las emergencias.

Investigación


Los hechosUna aeronave de dos motores turbo-hélice de vieja generación prestando servicios de transporte aerocomercial lleva a cabo una aproximación de no precisión en condiciones meteorológicas marginales en un aeródromo remoto, no controlado y sin radar. La tripulación ejecuta una aproximación directa, sin seguir el procedimiento de aproximación por instrumentos publicado. …

Investigación


… Los hechos

Al alcanzar la MDA, la tripulación no obtiene las referencias visuales necesarias.

La tripulación deja la MDA sin las referencias visuales requeridas y continua al aterrizaje.

La aeronave se estrella contra el terreno poco antes de la pista en uso.

Investigación


ConstatacionesLa tripulación de vuelo cometió varios errores.

PeroLa integración de la tripulación era legal pero desfavorable teniendo en cuenta las exigentes condiciones del vuelo.Conforme a las prácticas de la compañía, el piloto hizo una aproximación directa lo que era contrario a la reglamentación vigente para estos casos. …

Investigación


… Pero

La compañía tenía problemas constantes con la interpretación de las reglamentaciones.

El nivel de seguridad de la operación no estaba de acuerdo a los requerimientos y exigencias de una operación comercial con pasajeros.

El aeródromo no tenía el personal ni los recursos necesarios para asegurar operaciones regulares.

…

Investigación



… PeroNo existían normas para las operaciones de cabotaje.Había falta de supervisión de las instalaciones de los servicios de tráfico aéreo.Las autoridades aeronáuticas no tuvieron en cuenta violaciones anteriores de la compañía.La legislación aeronáutica no estaba actualizada.…

Investigación


… PeroHabía objetivos en conflicto dentro de las propias autoridades.Había falta de recursos dentro de la autoridad.Faltaba una política aeronáutica en apoyo a la autoridad.Existían deficiencias en el sistema de capacitación y entrenamiento.

Investigación


Causas

Decisión de continuar una aproximación por debajo de la MDA sin contacto visual.

Presión operacional.

Pobre cultura de seguridad operacional de la compañía.

Investigación


Recomendaciones de seguridad operacionalRecomendaciones operativas.

PeroRevisar el proceso de otorgamiento del AOC.Revisar el sistema de entrenamiento.Definir la política aeronáutica a fin que pueda proveer el apoyo necesario a las tareas de la administración aeronáutica. …

Investigación


… Pero

Actualizar la legislación aeronáutica.

Reforzar la reglamentación actual como medida transitoria.

Mejorar el sistema de investigación de accidentes y los procesos de inspección de aeronaves y aerovías.

Investigación


Los errores ...

…… son como los mosquitos son como los mosquitos ……



Para combatirlos …

... hay que drenar el pantano donde se nutren.... hay que drenar el pantano donde se nutren.Módulo N° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 56

Preguntas y respuestasConceptos básicos de seguridad operacional


Preguntas y respuestasP: ¿Cómo se define la seguridad operacional en el

Documento 9859? R: ?

Transparencia N°Módulo N° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 58

P: Enumere los cinco bloques con que se construye el accidente organizacional.

R:

Transparencia N°

Preguntas y respuestas


P: Explique los componentes del modelo SHEL (L).R:

Transparencia N°



P: Enumere tres características principales que afectan un reporte de seguridad efectivo.

R:

Transparencia N°




P: ¿Cómo pueden ser caracterizadas las organizaciones en función de la gestión de la información de la seguridad?

R: ?

Transparencia N°



Puntos clave1. El accidente organizacional.2. Contextos operativos y desempeño humano3. Errores y violaciones.4. Cultura organizacional y reporte efectivo de seguridad5. La gestión de la información de la seguridad


Conceptos básicos de seguridad operacional

Ejercicio 02/01 – El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown (Nota de estudio N° 1)


El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown

En las últimas horas de la noche de un viernes de verano, un reactor bimotor con cuatro miembros de tripulación y 65 pasajeros a bordo, se salió de la pista oeste del aeropuerto de Anytown, al intentar un aterrizaje nocturno en la pista cubierta de agua. La aeronave se detuvo en un lodazal, a poca distancia del final de la pista. No hubo heridos entre los miembros de la tripulación ni entre los pasajeros, pero se declaró un incendio que terminó por destruir la aeronave.


Actividad del grupo:Se designará un facilitador entre los participantes, quien dirigirá las discusiones. Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota folios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo.

Tarea solicitada:Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave de transporte bi-motor a reacción en el aeropuerto de la Ciudad de Anytown. …



… Tarea solicitadaDe la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar: 1. Los procesos organizacionales que

influenciaron la operación y que están bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por ejemplo: aquellas personas que son responsables de la asignación de los recursos);

2. Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas activas;

3. Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran débiles, inadecuadas o inexistentes; …




… Tarea solicitada:4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden

haber influenciado las decisiones del personal operativo; y

5. Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones

Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro 02/01 – Análisis (Nota de estudio N° 1) clasificando sus constataciones de acuerdo al modelo de accidente organizacional.





Módulo N° 2 – Conceptos básicos de seguridad

operacional


Curso de Sistemas de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) Nota de estudio Nº 1 – El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown


© OACI 2008 Nota de estudio N° 1 Página 3 de 8

CURSO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL (SMS)

Ejercicio Nº 02/01 – El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown

Los hechos

En las últimas horas de un viernes de noche, en verano, al aterrizar en una pista sumamente contaminada por el agua, un birreactor de transporte con cuatro miembros de tripulación y 65 pasajeros a bordo sobrepasó el extremo oeste de la pista del aeropuerto de Anytown City. La aeronave se detuvo fuera de la pista a corta distancia de su extremo. No hubo ni tripulantes ni pasajeros lesionados y no hubo daño aparente a la aeronave como consecuencia del aterrizaje demasiado largo. No obstante, se produjo un incendio y la aeronave quedó destruida subsiguientemente. Anytown City es un balneario veraniego popular. Las condiciones meteorológicas predominantes para un día típico de verano entrañan estratos bajos y niebla en las primeras horas de la mañana, que se transforma gradualmente en nube convectiva a medida que se calienta el aire. Las tormentas severas son comunes a principios de la tarde y persisten hasta las últimas horas de la noche. Toda la región en la que está situada Anytown City es una zona de tormentas durante el verano. La pista de Anytown tiene una longitud de 4 520 pies. Es una pista relativamente ancha con una pendiente en bajada pronunciada al oeste. Está atendida por un radiofaro no direccional de baja potencia y corto alcance que no es fiable cuando hay condiciones meteorológicas de convección. La iluminación de la pista es de baja intensidad y no existen luces de aproximación ni ayudas de aproximación visuales. Durante los aterrizajes nocturnos la aproximación es un “agujero negro” clásico. El vuelo había comenzado en la base principal de la línea aérea a 400 km de distancia. Éste era el penúltimo vuelo del día para dicha tripulación de vuelo. Se había presentado para asumir sus funciones a las 1130 horas y debía ser reemplazado a las 2200 horas. La tripulación había efectuado vuelos con un horario diferente durante las tres últimas semanas. Este era el comienzo de un nuevo horario de cuatro días en otra ruta. Había sido una tarde de verano típica con tormentas en toda la región. Anytown City había sido afectada por las tormentas durante el comienzo de la tarde. No se disponía de pronósticos y el comandante había decidido demorar la salida. El horario de vuelo era muy ajustado y la decisión del comandante de demorar la salida dio lugar a varias otras demoras para los vuelos subsiguientes. El despachador encargado de tramitar el vuelo no señaló a la atención de los tripulantes de vuelo la necesidad de considerar que podrían tener que utilizar una pista contaminada en Anytown y no examinó las limitaciones de performance de aterrizaje con ellos. Después de una prolongada demora el comandante decidió añadir combustible para contingencias y salir. Las condiciones en Anytown eran visuales, aun cuando había tormentas en la proximidad del aeropuerto, así como una llovizna persistente. No habiendo ningún otro tránsito previsto recibieron autorización para una aproximación visual nocturna. Después de la toma de contacto la aeronave hidroplaneó y sobrepasó el extremo de la pista ligeramente por encima de la velocidad de rodaje. El comandante era un piloto muy experimentado. Había trabajado para la línea aérea durante muchos años acumulando varios miles de horas de tiempo de vuelo como primer oficial



en dos otros tipos de aeronaves de reacción de gran tamaño. No obstante, había tenido una experiencia limitada con el tipo de aeronave que estaba pilotando la noche del accidente. No había tenido oportunidad de volar a Anytown antes debido a que los tipos de aeronaves de gran tamaño que había estado volando previamente no se utilizaban para los vuelos a Anytown. Este era su primer mes como comandante. Era una persona bien equilibrada sin extremos de comportamiento personal ni profesional.

En el momento del accidente el primer oficial era muy inexperimentado. Había sido contratado recientemente por la línea aérea y había estado volando para la empresa aproximadamente un mes. Había volado a Anytown en dos otras ocasiones con otro comandante pero únicamente durante el día. Sus registros de instrucción indicaban una performance normal durante la preparación para las operaciones de la línea aérea.

Conclusiones

Inicialmente la investigación trataría de determinar lo que sucedió en Anytown. Se supo que había llovido fuertemente en el aeropuerto y que había agua en la pista. La lectura de los registradores de vuelo revelaron que el comandante voló la aproximación con una velocidad aerodinámica en exceso que dio por resultado que el avión tomase contacto suavemente pero mucho más allá de la zona de toma de contacto y que posteriormente hidroplaneó más allá del extremo. Se determinó igualmente que el comandante omitió consultar los gráficos de performance del manual de vuelo de la aeronave para la distancia de aterrizaje correcta en una pista mojada. Asimismo el primer oficial no efectuó los llamados necesarios durante la aproximación.

Estas acciones peligrosas de la tripulación de vuelo podrían por sí mismas explicar el sobrepasamiento del extremo de la pista y concentrar la investigación sobre una conclusión de “error de la tripulación” como causa del accidente. No obstante, si se investigaran más los procedimientos y métodos operacionales de la compañía y se buscaran los antecedentes de otros factores que podrían influir en la performance de la tripulación, se podrían determinar otras fallas activas y latentes que estaban presentes durante el vuelo. Por lo tanto, la investigación no debería detenerse en el punto en el que la tripulación cometió errores.

Si la investigación tuviera que determinar si se produjeron otros actos peligrosos durante la operación, se descubriría que no solamente el despachador omitió informar al comandante sobre los problemas potenciales en el aeropuerto (como lo requiere el procedimiento de la compañía) sino que el agente de la compañía en Anytown no había notificado al despachador en la base que había llovido fuertemente. La inspección de la pista reveló una construcción y un pavimento pobres y falta de drenaje adecuado. También se descubrió que el mantenimiento y la inspección del NDB no correspondían a los procedimientos prescritos. Durante el mes precedente otras tripulaciones de vuelo habían notificado en varias ocasiones que la ayuda terrestre había suministrado indicaciones variables durante las aproximaciones por instrumentos; no se había hecho ningún esfuerzo para rectificar el problema.

Teniendo en cuenta estos hechos y refiriéndose al modelo de Reason puede verse que las acciones de los otros operadores de la línea de operaciones eran igualmente peligrosas y habían influido en la performance de la tripulación de vuelo y en el resultado del mismo. Dichas actividades pueden clasificarse como fallas activas y también están vinculadas al desempeño de la gestión de las operaciones y de las personas que toman las decisiones.

Después de esto, la investigación debería determinar si habían condiciones previas adversas dentro de las cuales la tripulación de vuelo tenía que actuar. Las mismas pueden enumerarse como sigue: 1) una aproximación nocturna por instrumentos que no era de



precisión a un aeropuerto que no era muy conocido; 2) una pendiente pobremente iluminada, corta, ancha y con una pendiente pronunciada; 3) pavimento de pista y drenaje deficiente; 4) falta de información fiable sobre la performance del NDB; 5) falta de información fiable sobre las condiciones del viento; 6) horario de vuelo que permitía únicamente una interrupción de aterrizaje y nuevo circuito de 15 minutos en Anytown; 7) una llegada demorada de dos horas, que ponía en peligro los requisitos de tiempo de trabajo de la tripulación; 8) una aeronave no equipada con inversores de empuje; 9) una tripulación de vuelo inadecuadamente entrenada, sin experiencia en el tipo de aeronave ni en relación al aeropuerto; y 10) servicios inadecuados para los casos de accidente, incendio y salvamento.

El modelo de Reason clasifica estas condiciones previas como condiciones latentes, muchas de las cuales estaban latentes por algún tiempo antes de que el accidente se produjese y que eran consecuencia de acciones o falta de acción por parte de la gerencia de operaciones y de las personas que toman decisiones. Por ejemplo, poner juntos a dos pilotos que no tenían experiencia en el tipo de aeronave y permitir que el comandante efectuase un procedimiento de aproximación que no era de precisión a un aeropuerto con el que no estaba familiarizado es el resultado de decisiones peligrosas tomadas por la gerencia de operaciones. Asimismo, el no haber dado seguimiento a las discrepancias notificadas con el NDB y el no haber realizado inspecciones adecuadas del aeropuerto indican, o bien una falta de sensibilidad en cuanto a las implicaciones en materia de seguridad, o bien una tolerancia al peligro por las personas encargadas de tomar decisiones, la gerencia de operaciones y la autoridad normativa. La investigación constató que no se había informado a los pilotos sobre el uso de los gráficos de performance para las pistas contaminadas y que tampoco ellos habían practicado técnicas para el evitamiento del hidroplaneo. Estas discrepancias pueden atribuirse tanto a la falla de la gerencia superior como de operaciones en cuanto al suministro de una instrucción adecuada.

En la base de este suceso había otras “decisiones con fallas” tomadas tanto por los niveles superiores de gerencia de la compañía como por las autoridades normativas. La gerencia había decidido operar un servicio regular en un aeropuerto que tenía deficiencias conocidas en sus instalaciones (iluminación y ayuda para la aproximación pobres, servicios meteorológicos inadecuados). Más importante aún, decidieron operar sin el nivel necesario de servicios disponibles en el aeropuerto en materia de accidentes, incendio y salvamento. Además, la gerencia eligió este tipo de avión para esta ruta sobre la base de consideraciones de comercialización y costos, a pesar de ser inapropiado para las operaciones todo tiempo en Anytown. Para complicar el problema estaba también la decisión de la autoridad normativa de certificar el aeropuerto para operaciones de transporte aéreo regulares a pesar de sus importantes deficiencias en materia de seguridad.

La perspectiva organizacional ilustra el carácter interactivo de las fallas y el modo como neutralizaron las defensas que uno podría imaginar que existen dentro de este medio ambiente organizado y operacional. También ilustra la importancia crítica de identificar las condiciones latentes que se relacionan con la prevención de accidentes futuros.

En resumen, este enfoque de la investigación desde la perspectiva organizacional alienta al investigador a ir más allá de las acciones peligrosas de los operadores al frente de las operaciones y buscar los peligros que ya están presentes en el sistema y que podrían contribuir a sucesos futuros. Este enfoque tiene consecuencias directas en las actividades de prevención de los explotadores y de las personas encargadas de las normas, quienes deben identificar y eliminar o controlar las condiciones latentes.



EJERCICIO 02/01

Actividad del grupo

Se designará un facilitador entre los participantes, quién dirigirá las discusiones.

Se efectuará un resumen de la discusiones en los rotafolios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo.

Tarea solicitada

1) Leer el texto completo del relato del accidente de la aeronave de motores a turbina en el aeródromo de Anytown.

2) De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar:

a) Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y que están bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por ejemplo: aquellas personas que son responsables de la asignación de los recursos);

b) Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas activas;

c) Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran débiles, inadecuadas o ausentes;

d) Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las decisiones del personal operativo; y

e) Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones

3) Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro 02/01 – Análisis clasificando sus constataciones de acuerdo al Modelo de Reason.

Modelo de Reason


Condiciones latentes

Condiciones del lugar de trabajo

Defensas Fallas activas



Cuadro 02/01 – Análisis

Procesos organizacionales Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo

Certificación Supervisión

Condiciones del lugar de trabajo Factores que influencian directamente la eficiencia de la

gente en los lugares de trabajo de la aviación

Condiciones latentes Condiciones presentes en el sistema antes del accidente

que se evidencian por factores desencadenantes Agua acumulada Condiciones de la pista (Pavimento/ drenaje)

Fallas activas Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un

efecto adverso inmediato

Defensas Recursos para protegerse de los riesgos que las

organizaciones que realizan actividades productivas deben enfrentar

No se consultaron los gráficos Gráficos para la operación en pistas contaminadas

- - - - - - - - - - - - - - -



Página dejada en blanco intencionalmente

Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACIMódulo N° 3 – Introducción a la gestión de la seguridad operacional


Módulo N° 3 – Introducción a la gestión de la seguridad

operacional




curso SMS


de seguridad



Módulo 4Peligros

Módulo 5Riesgos


SMS


SMS


SMS


SMS


SMS





Objetivo

Al completar este módulo los participantes estarán

capacitados para explicar la necesidad de, las estrategias,

y los aspectos claves de la gestión de la seguridad

operacional.


ContenidoEl estereotipo de la seguridadEl dilema gerencialNecesidad de una gestión de la seguridadEstrategias para la gestión de la seguridadEl imperativo del cambio Gestión de la seguridad – Ocho pilares Cuatro responsabilidades para administrar la seguridad Preguntas y respuestasPuntos claveEjercicio Nº 03/01 – El accidente en el aeródromo de Anyfield (Ver Nota de estudio N° 2)


El estereotipo de la seguridad operacional


¿Es cierto?



¿Realmente?


¿Cuál es el objetivo primordial de una organización comercial?


Gestión de la seguridad – Razón de ser

Para alcanzar los objetivos de producción, la administración de cualquier organización de aviación requiere la gestión de diferentes procesos empresarios.La gestión de la seguridad es uno de tales procesos empresarios. La gestión de la seguridad es una función tan esencial como lo es la gestión financiera, la función de los recursos humanos, etc.No hay organización de la aviación que se ha creado para entregar solamente seguridad operacional.Esto genera un potencial dilema gerencial.


El dilema gerencial

Niveles gerenciales

Protección Producción


El dilema gerencial

Niveles gerenciales

Protección

Producción

Catástrofe


El dilema gerencial

Protección

Producción

Niveles gerenciales

Bancarrota



El espacio de seguridad operacional

Espacio de

seguridad

Bancarrota

Catástrofe

Producción

Prot

ecci

ón


Gestión de la seguridad – La respuesta al dilemaLos riesgos en materia de seguridad son consecuencia de las actividades relacionadas con la entrega de los productos y/o servicios.Un análisis de los recursos y los objetivos de la organización permite una asignación equilibrada y realista de los recursos disponibles entre los objetivos de protección y los objetivos de producción, que apuntala las necesidades de la organización. El producto/servicio entregado por cualquier organización de aviación debe ser entregado con seguridad (es decir, protegiendo los usuarios y partes interesadas).


El primer sistema industrial ultra-seguro Sistema frágil (Desde los años 20 a los años70)

Gestión individual del riesgo y entrenamiento intensivoInvestigación de accidentes

Sistema seguro (De los 70 a la mitad de los 90)Tecnología y reglamentacionesInvestigación de incidentes

Sistema ultra-seguro (Mitad de los 90 hacia adelante)

Enfoque de gestión de la seguridad basado en principios de administración de empresas.

Recolección rutinaria y análisis de datos operativos.

Menos de un evento catastrófico por millón de ciclos de producción

10-3

10-5

10-7


¿Porqué SM? Un sistema imperfecto

Puesta en marcha

operativa

Diseñodel

sistema

Desempeño teórico

Desempeño real


Lo esencial es invisible a los ojos

Cantidad de eventos

1 – 5 Accidentes

30 – 100 Incidentes serios

100 – 1000 Incidentes

1000 – 4000 Condiciones latentes


Navegar la deriva

“Deriva práctica”Desempeño real

Desempeño teórico

Organización

Ayudas a la navegación

Reactivas Proactivas Predictivas



Gestión de la seguridad reactivaInvestigación de accidentes e incidentes serios.

Basado en la noción de esperar hasta que el sistema “se rompa” para arreglarlo.Es apropiada para:

situaciones que involucran fallas de tecnología.eventos inusuales.

El valor de la aproximación reactiva a la gestión de la seguridad depende de la profundidad con que se lleva a cabo la investigación, más allá de las causas inmediatas e incluyendo todos los factores contribuyentes y las constataciones sobre los riesgos.


Gestión de la seguridad proactiva

Sistema de reportes mandatorios y voluntarios, auditorías y encuestas de seguridad.

Basada en la noción que las fallas del sistema pueden ser minimizadas:

identificando los riesgos de seguridad existentes en el sistema antes que el sistema falle; y

tomando las acciones necesarias para reducir los riesgos que afectan la seguridad.


Gestión de la seguridad predictiva

Sistemas de reporte confidenciales, análisis de los datos de vuelo y vigilancia de operaciones normales.

Basada en la noción que la gestión de la seguridad se optimiza saliendo a buscar los problemas y no esperando que se produzcan.

Búsqueda agresiva de la información de diferentes fuentes que puede revelar riesgos a la seguridad emergentes.


Estrategias – Resumen

MMéétodo reactivotodo reactivoEl mEl méétodo reactivotodo reactivo

responde a losresponde a losacontecimientos queacontecimientos queya ocurrieron tales ya ocurrieron tales como incidentes como incidentes y los accidentesy los accidentes

Método proactivoEl método proactivobusca activamenteidentificar riesgos

potenciales a través del análisis de las

actividadesde la organización

MMéétodo predictivotodo predictivoEl mEl méétodo predictivo todo predictivo

documenta eldocumenta eldesempedesempeñño o

espontespontááneo del neo del personal y lopersonal y lo

que realmente que realmente ocurre en las ocurre en las

operaciones diariasoperaciones diarias


Estrategias – Niveles de intervención y herramientas

Predictivo

Súper eficiente

FDASistemas deobservación

directaMuy eficiente

Proactivo

ASREncuestasAuditorias

Eficiente

Reactivo

ASRMOR

Insuficiente

Informes deaccidentes

e incidentes

Niveles deseables de gestión de la seguridad

Alto Medio Bajo

Niveles de gestión de la seguridad


El imperativo del cambio

A medida que continua creciendo la actividad global y complejidad de la aviación, los métodos tradicionales para controlar los riesgos de seguridad a un nivel aceptable se vuelven cada menos eficaces y eficientes.

Son necesarios métodos alternativos para entender y administrar los riesgos de seguridad que están en evolución.



El cambio de guardiaTradicional – Investigación de accidentes e incidentes serios

El sistema de aviación funciona, la mayor parte del tiempo, conforme a las especificaciones de diseño (desempeño teórico).Basado en el cumplimiento de normas.Orientado hacia las consecuencias.

En evolución – Gestión de la seguridadEl sistema de aviación no funciona, la mayor parte del tiempo, conforme a las especificaciones de diseño (deriva práctica).Basado en el desempeño. Orientado hacia los procesos.


Gestión de la seguridad – Ocho pilares

Compromiso de la alta dirección en la gestión de la

seguridad.

Reporte efectivo de información de la seguridad.

Vigilancia permanente a través de sistemas que

obtienen, analizan y comparten datos de seguridad

operacional de las operaciones normales.


Gestión de la seguridad – Ocho pilaresInvestigación de los eventos que afectan la seguridad con el objetivo de identificar las deficiencias sistémicas de seguridad en vez de asignar culpas.

Compartir las lecciones de seguridad adquiridas y las mejores practicas a través de un activo intercambio de información de seguridad.

Integración del entrenamiento de seguridad (incluyendo Factores Humanos) para el personal operativo.


Gestión de la seguridad – Ocho pilares

Implementación efectiva de los procedimientos estandarizados (SOPs), incluyendo el uso de lista de verificación y aleccionamientos (briefings).

Mejora continua del nivel general de la seguridad.

El resultado de implantar los ochos pilares: Una cultura organizacional que favorece prácticas

seguras, alienta la comunicación sobre la seguridad efectiva y gestiona activamente la seguridad con la

misma atención que le presta a la gestión financiera.


Responsabilidades por la gestión de la seguridad

Estas responsabilidades están distribuidas en cuatro áreas básicas:

Definición de las políticas y procedimientos relacionados con la seguridad.

Asignación de los recursos para las actividades de gestión de la seguridad.

Incorporación de las mejores prácticas de la industria.

Incorporación de las reglamentaciones que gobiernan la seguridad de la aviación civil.


El proceso de gestión de la seguridad de una mirada

Proceso degestión de

la seguridad

Identificar los peligros

Evaluar las consecuencias

Asignar las responsabilidades



Resumiendo

La gestión de la seguridad requiere recursos.

La asignación de recursos es una función de la dirección.

La dirección tiene la autoridad y la responsabilidad de

administrar los riesgos en una organización.


ResumiendoGestión de la seguridad

Incluye toda la operaciónEnfoque en los procesos (Diferencia clara entre los procesos y sus consecuencias)Basado en los datos (Monitoreo constante)Estrictamente documentadoMejora gradual en vez de cambios drásticosPlanificación estratégica en vez de actividades desconectadas.


Una perspectiva equilibrada

…… El piloto al mando tiene la responsabilidad por El piloto al mando tiene la responsabilidad por

la decisila decisióón de aterrizar y despegar en Dryden n de aterrizar y despegar en Dryden ……

Sin embargo, es igualmente claro que Sin embargo, es igualmente claro que el sistema el sistema

de transporte ade transporte aééreo no lo ayudreo no lo ayudóó, permitiendo , permitiendo

ponerlo en una situaciponerlo en una situacióón en la cual no tenn en la cual no teníía a

todas las herramientas necesarias que lo todas las herramientas necesarias que lo

hubiesen apoyado a tomar la decisihubiesen apoyado a tomar la decisióón adecuada n adecuada

…Módulo N° 3 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 34

Preguntas y respuestasIntroducción a la gestión de la seguridad operacional


Preguntas y respuestasP: Explique el dilema de la dirección en relación a la

gestión de la seguridad. R: ?


P: Explique la diferencia entre las estrategias de seguridad reactiva, proactiva y predictiva.

R: ?

Transparencia N°




P: Explique las diferencias entre las aproximaciones tradicional y en evolución de la gestión de la seguridad

R: ?

Transparencia N°



P: Enumere al menos cuatro características de la gestión de la seguridad

R: ?

Transparencia N°



P: Enumere las cuatro responsabilidades básicas relacionadas con la gestión de la seguridad.R: ?

Transparencia N°



Puntos clave1. El dilema de las dos “P”s2. El espacio de seguridad operacional3. ¿Porque un SMS? Un sistema ultra-seguro, pero

imperfecto.4. Los métodos de gestión de la seguridad y su eficacia.5. El cambio de guardia.6. Los ocho pilares y las cuatro responsabilidades básicas

de gestión de la seguridad.


Introducción a la gestión de la seguridad operacional

Ejercicio 03/01 – El accidente en el aeródromo de Anyfield (Nota de estudio N° 2)


El accidente en el aeropuerto de AnyfieldEn las primeras horas de la mañana de un lunes, mientras iniciaba su carrera de despegue en el aeropuerto de Anyfield, un birreactor de transporte comercial con 5 tripulantes y 63 pasajeros a bordo entró en colisión con un bimotor de hélice con un solo tripulante a su bordo. El bimotor había incursionado la pista en uso. Ambas aeronaves fueron severamente dañadas como resultado de la colisión. La mayoría de los pasajeros y toda la tripulación fallecieron.



Actividad del grupo:Se designará un facilitador entre los participantes, quien dirigirá las discusiones Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota folios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo.

Tarea solicitada:Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave de transporte bi-motor a reacción en el aeropuerto de Anyfield. …

El accidente en el aeropuerto de Anyfield


… Tarea solicitadaDe la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar: 1. Los procesos organizacionales que

influenciaron la operación y que están bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por ejemplo: aquellas personas que son responsables de la asignación de los recursos);

2. Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas activas;

3. Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran débiles, inadecuadas o inexistentes;



… Tarea solicitada:4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden

haber influenciado las decisiones del personal operativo; y

5. Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones

Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro 03/01 – Análisis (Nota de estudio N° 2) clasificando sus constataciones de acuerdo al modelo de accidente organizacional.





Módulo N° 3 – Introducción a la gestión de la seguridad

operacional


Curso de Sistemas de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) Nota de estudio Nº 2 – El accidente en el aeródromo de Anyfield




Ejercicio Nº 03/01 – El accidente en el aeródromo de Anyfield

Los hechos

En las primeras horas de la mañana de un lunes, mientras iniciaba su carrera de despegue en el aeropuerto de Anyfield, un birreactor de transporte comercial con cinco (5) tripulantes y sesenta y tres (63) pasajeros a bordo entró en colisión con un bimotor de hélice con un solo tripulante a su bordo. El bimotor había incursionado la pista en uso. Ambas aeronaves fueron severamente dañadas como resultado de la colisión. El fuego subsiguiente destruyó ambas aeronaves y como consecuencia fallecieron la mayoría de los pasajeros.

El aeropuerto Anyfield es un aeródromo de tamaño mediano, con una sola pista, a la que se puede acceder o salir por varias intersecciones. Es un aeródromo controlado, y la torre de control está ubicada 400 metros al norte de la mitad de la pista. La cantidad de operaciones de aerolíneas regionales (Commuter-type) que han iniciado su operación desde y hacia el aeropuerto de Anyfield había estado creciendo de manera apreciable.

Aunque el aeropuerto de Anyfield está ubicado en una región donde se producen nieblas durante un cierto numero de días del año, no está equipado con un radar de movimientos de superficie (Surface Movement Radar – SMR), ni cuenta tampoco con iluminación especial para las calles de carreteo para condiciones de baja visibilidad.

El Control de Tránsito Aéreo (ATC) en el aeropuerto de Anyfield contaba con menos personal (ATCO) del requerido, sin embargo, hasta la fecha no había sido necesario imponer restricciones en las operaciones de Anyfield. Existe una frecuencia exclusiva para el control del tráfico terrestre (Ground Control – G/C) de aeronaves en el aeropuerto de Anyfield.

Al momento de la colisión, la visibilidad promedio sobre la pista era de 700 metros con bancos de niebla, lo cual era suficiente para que el controlador de la torre de control (ATCO1) alcanzase a ver la parte media de la pista. La línea de visión que tenían los controladores con respecto a la intersección donde ingresó la aeronave intrusa estaba obstruida por una nueva construcción destinada a la expansión de la terminal aérea del aeropuerto de Anyfield.

El ATCO1 de servicio era un controlador muy experimentado. Había estado trabajando durante muchos años en torres de control, así como en diferentes centros de ATS de importancia. Había sido transferido al aeropuerto de Anyfield para cumplir funciones de instructor en el puesto de trabajo (On-the-job training – OJT) solamente ocho (8) meses antes del accidente.

En el momento de la colisión, el ATCO1 estaba solo en la torre de control, ya que su asistente y además controlador del tráfico terrestre (con mucho menos experiencia) había dejado brevemente su puesto en la torre de control por necesidades fisiológicas. Ambos habían completado su tercer turno de noche consecutivo, habían iniciado su servicio a las 22:00 horas la tarde anterior, y el cambio de turno estaba previsto 30 minutos después que ocurrió el accidente.

La tripulación del birreactor de transporte estaba muy familiarizada con la operación hacia y desde el aeropuerto de Anyfield. Desde la perspectiva de la tripulación, en la mañana



del accidente, no se había sido detectado nada inusual en la manera que se había controlado el vuelo por parte del ATC. La tripulación carreteó hacia la pista con extremo cuidado debido a las condiciones de niebla y después de haber sido autorizada a despegar se aseguró que la aeronave estaba correctamente alineada con respecto al eje de la pista antes de aplicar la potencia de despegue.

El piloto del bimotor intruso no estaba familiarizado con el aeropuerto de Anyfield debido a que había sido notificado a último momento que debía buscar la aeronave, que había sido desviada dos días antes al aeropuerto de Anyfield por razones meteorológicas.

Análisis

Aunque el ATCO1 era muy experimentado, había trabajado solamente un número limitado de turnos en la torre de control de Anyfield sin asistente. Después de haber convalidado su habilitación como controlador de torre de control a principio del verano, el ATCO1 había estado ocupado con su habilitación como instructor en el puesto de trabajo (OJT) durante la mayoría de sus turnos. No obstante, como consecuencia de la falta de personal, fue necesario que el ATCO1 trabajase turnos extra de noche además de sus turnos normales. El turno en el cual ocurrió el accidente fue el segundo durante el cual se diesen condiciones de baja visibilidad y niebla, desde que el ATCO1 iniciase su trabajo en la torre de control de Anyfield. El primero había sido la noche anterior, donde no había tanto tráfico aéreo dado que era la noche de sábado para domingo.

Algunos años atrás, había ocurrido un incidente en el aeropuerto de Anyfield causado por la incursión de un vehículo en la pista en las mismas condiciones meteorológicas que en este caso. Una de las recomendaciones en ese momento fue la instalación de un radar de movimientos de superficie (SMR), conjuntamente con barras de luces de parada en todas las intersecciones de la pista. Las autoridades decidieron que de acuerdo al reducido número de días con niebla durante el año no se justificaba la incorporación de un SMR y que el beneficio de la utilización de un SMR no compensaba los costos que representaban su instalación y funcionamiento. El mismo criterio se aplicó a la instalación de las barras de luces de parada, pero en lugar de las mismas, se colocaron paneles indicadores en el pasto, en las cercanías de las intersecciones de la pista, de manera de servir de aviso a los pilotos de la inminencia de la pista.

Al inicio del turno, el ATCO1 y su asistente ATCO2 estaban cada uno trabajando en una frecuencia independiente de recepción/transmisión (R/T). Cuando el ATCO2 informó al ATCO1 que debía ausentarse por unos segundos para responder a sus necesidades fisiológicas, el ATCO1 le dijo que procediera a ausentarse, con la intención de trabajar en las dos frecuencias el mismo. Para poder trabajar en las dos frecuencia simultáneamente, el ATCO1 debía trasladarse físicamente entre las dos posiciones de control, que estaban separadas por aproximadamente tres (3) metros, ya que la torre de control de Anyfield no estaba equipada con un sistema de acoplamiento de frecuencias. Las transmisiones en una frecuencia no podían ser escuchadas en las posiciones que estaban en otra frecuencia.

El piloto del bimotor había llegado tarde al aeropuerto de Anyfield en la noche del dia anterior. Después de un breve periodo de descanso nocturno, el piloto regresó rápidamente al aeropuerto de manera a perder el menor tiempo posible, ya que su compañía requería la aeronave de vuelta a su base principal tan pronto como fuera posible. Después de una preparación pre-vuelo ejecutada en tiempo mínimo, se dirigió a la aeronave y llamó al ATC solicitando la autorización de carreteo a la pista en uso para despegar. El piloto obtuvo la autorización e inició su carreteo a la pista en uso, pero se encontró muy rápidamente perdido en la niebla reinante y un aeropuerto que no estaba familiarizado. El hecho que había paneles



indicadores señalando las distintas intersecciones de las calles de carreteo, tampoco pareció ayudar mucho al piloto.

Las cintas grabadoras R/T demostraron que el piloto del bimotor llamó al control de tráfico terrestre (G/C) por medio de R/T y solicitó instrucciones de carreteo progresivas. El ATCO2 le replicó preguntándole cuál era su posición. El piloto respondió “Creo que estoy aproximando la intersección Foxtrot”, a lo cual el ATCO2 le contestó “Al alcanzar las intersección Foxtrot continúe al frente”. De hecho, el piloto había sobrepasado la intersección Foxtrot y debería haber girado hacia la calle de carreteo paralela. La instrucción provista por el ATCO2, si bien técnicamente correcta, llevó al piloto a continuar su carreteo hacia la pista en uso, donde la aeronave birreactor de transporte estaba iniciando su carrera de despegue. Debido a que las comunicaciones de ambas aeronaves estaban en frecuencias distintas, ninguno de los pilotos estaba al tanto de lo que estaba ocurriendo.

Después de la colisión, pasaron varios minutos para que el ATCO1 se diese cuenta que había ocurrido algún problema. Está claro que el ATCO1 no había observado la aeronave despegando pasar por delante de la intersección que era visible para él, pero inicialmente le adjudicó a los bancos de niebla existentes y/o por haber estado distraído con el tráfico en la frecuencia del G/C. Además de la presencia de la niebla reinante, el ATCO1 estaba imposibilitado de ver la parte de la pista donde había ocurrido el accidente debido a que la construcción de ampliación de la terminal obstruía su visión. Por lo tanto no fue hasta el momento que el ATCO1 decidió transferir la aeronave al controlador de salida (Departure Control) que se dio cuenta, cuando la transmisión a la aeronave no fue contestada, que las cosas no estaban de acuerdo a lo que tendrían que ser.

El ATCO2, quién regresó después del accidente, informó al mismo tiempo que no tenía contacto con el bimotor, que estaba carreteando. El ATCO1 decidió entonces alertar los servicios de emergencia, pero no tenía idea donde enviarlos exactamente. Además se perdió un tiempo inestimable cuando los vehículos de salvamento trataron de orientarse en el aeropuerto inmerso en la niebla. Cuando finalmente llegaron al sitio del accidente, se encontraron con una situación en la que poco se podía hacer, dado que las dos aeronaves que se habían quemado completamente.

De haberse instalado un radar de movimientos de superficie (SMR) como resultado de las recomendaciones del incidente mencionado anteriormente, esto habría generado las siguientes líneas defensivas (en orden decreciente):

• Se podrían haberse impartido instrucciones adecuadas de rodaje a la aeronave “perdida”;

• Los ATCOs podrían haber observado la incursión de pista;

• El sitio de la colisión podría haberse identificado fácilmente;

• Se podría haber impartido instrucciones adecuadas a los vehículos contra-incendio.

Esto es también válido en lo referido a la instalación de las barras de luces de parada. De haber estado instaladas, el bimotor no habría probablemente incursionado la pista activa.

Finalmente, deberían haberse implementado y puesto en ejecución procedimientos especiales de operaciones de visibilidad reducida (LVO), limitando la cantidad de movimientos en el aeropuerto. Los ATCOs deberían haber recibido entrenamiento para operar con estos procedimientos especiales, idealmente en un simulador, a fin de ayudarlos a responder a situaciones inusuales.



En sus relaciones con las autoridades del aeropuerto, la dirección del ATC debería haberse opuesto firmemente a la extensión de la terminal. Pero, como resultado de no tener ninguna opinión operativa (el personal de ATC no podía participar de las reuniones por falta de personal), la dirección del ATC no se enteró que la extensión provocaría problemas en la línea de visión desde la torre de control.

El ATCO1 no tendría que haberse encontrado en la obligación de trabajar en dos posiciones por si solo. El ATC debería tener suficiente personal a fin de permitir que el tráfico sea administrado de manera segura.

La instalación de un sistema de acoplamiento de frecuencias podría haber ayudado a prevenir la colisión. Tal como es, estos sistemas son considerados “opcionales” por la dirección y pocas instalaciones los poseen.

La dirección del ATC debería asegurarse que los instructores de OJT tengan la oportunidad de mantener su aptitud en las posiciones en que deben instruir, mediante la programación regular del instructor en funciones de ATCO pero sin alumnos en OJT. Estas funciones de instructor OJT son, por su naturaleza, tan importantes que se debería permitir al instructor OJT mantener sus aptitudes (en otras palabras: los turnos sin tráfico pueden parecer adecuados en la programación, pero no tienen ningún valor para propósitos de mantenimiento de aptitud).

Si hubiera existido un currículo de entrenamiento balanceado y coordinado con la programación del servicio, la dirección ATC habría reconocido que el ATCO1, aunque correctamente calificado, no estaba capacitado para su trabajo en la torre de control de Anyfield por no haber tenido oportunidad de familiarizarse con la operación del aeródromo en condiciones de baja visibilidad. Idealmente, no tendrían que haberlo programado en sus funciones sin supervisión cuando estaban pronosticadas condiciones de baja visibilidad.

Un entrenamiento en condiciones de baja visibilidad (LVO) habría alertado al ATCO2 de los peligros presentes, en el sentido de ser más proactivo al proporcionar las instrucciones para el rodaje al piloto del bimotor. Aunque más no fuese, probablemente ATCO2 no habría dado al piloto información irrelevante.

Es un dato científico que cuando se realizan turnos nocturnos seguidos, el desempeño de las personas que llevan a cabo tareas cognitivas (como son las de ATC) decrece dramáticamente en la segunda noche y noches posteriores, especialmente entre las 03:00 horas y las 07:00 horas. El ATCO1 en la torre de control de Anyfield estaba en su tercer turno seguido de noche, lo cual puede explicar su falla en reconocer el peligro potencial de la situación, que no habría omitido reconocer en otras circunstancias. Cuando se diagraman las programaciones de turnos de trabajo para los ATCOs es recomendable mantener la cantidad de turnos de noche consecutivos a un mínimo absoluto.

Basado en el pronostico meteorológico y teniendo en cuenta que el piloto del bimotor no estaba familiarizado con el Aeropuerto de Anyfield, se puede argumentar que el explotador aéreo debería haber enviado dos pilotos para buscar la aeronave. Aún con un conocimiento limitado de los principios de CRM, un segundo piloto podría haber evitado que el otro piloto actuara como actuó.

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EJERCICIO 03/01

Actividad del grupo



Tarea solicitada

1) Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave de transporte bi-motor a reacción en el aeropuerto de Anyfield.

2) De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar:

a) Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y que están bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por ejemplo: aquellas personas que son responsables de la asignación de los recursos);

b) Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas activas;

c) Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran débiles, inadecuadas o ausentes;

d) Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las decisiones del personal operativo; y

e) Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones

3) Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro 03/01 – Análisis clasificando sus constataciones de acuerdo al Modelo de Reason.

Modelo de Reason


Condiciones latentes

Condiciones del lugar de trabajo

Defensas Fallas activas



Cuadro 03/01 – Análisis

Procesos organizacionales Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo

Planificación Programación

Condiciones del lugar de trabajo Factores que influencian directamente la eficiencia de la

gente en los lugares de trabajo de la aviación

Condiciones latentes Condiciones presentes en el sistema antes del accidente

que se evidencian por factores desencadenantes OJT Falta de personal ATC

Fallas activas Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un

efecto adverso inmediato

Defensas Recursos para protegerse de los riesgos que las

organizaciones que realizan actividades productivas deben enfrentar

El ATCO no confirmó el reporte de posición ambiguo del piloto del bimotor

Instrucciones progresivas de rodaje

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Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACIMódulo N° 4 – Peligros


Módulo N° 4 – Peligros




curso SMS


de seguridad



Módulo 4Peligros

Módulo 5Riesgos


SMS


SMS


SMS


SMS


SMS


Módulo 4Peligros


Objetivo

Al completar este módulo, los participantes podrán aplicar

los fundamentos de identificación y análisis de los peligros

a través de un caso de estudio.


ContenidoDos definicionesPrimer fundamento – Entender los peligros Segundo fundamento – Identificar los peligros Tercer fundamento – Análisis de los peligrosCuarto fundamento – Documentación de los peligros Preguntas y respuestasPuntos claveEjercicio 04/01 – Proyecto de construcción en un aeropuerto internacional (Ver Nota de estudio N° 3)


Dos definicionesPeligro – Condición u objeto que potencialmente puede causar lesiones al personal, daños al equipamiento o estructuras, pérdida de material, o reducción de la habilidad de desempeñar una función determinada.Consecuencia – Resultado potencial de un peligro.

Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro. La posibilidad de que el piloto no pueda controlar la aeronave durante el despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del peligro.


Primer fundamento – Entender los peligrosHay una tendencia natural en describir los peligros como una de sus consecuencias.

“Señalamiento deficiente de aeródromo” vs. “Incursión de pista”.

Describir los peligros como consecuenciasoculta la naturaleza de los peligrosinterfiere con la identificación de otras consecuencias importantes.

Los peligros bien identificados permiten inferir sus fuentes o los mecanismos que los generanpermiten evaluar magnitud de las consecuencias.



Primer fundamento – Entender los peligros

Tipos de peligros

Naturales

Técnicos

Económicos


Ejemplos de peligros naturalesEventos meteorológicos o climatológicos:

Ej.: huracanes, nevadas intensas, tornados, tormentas, relámpagos, cortante de viento, etc.

Condiciones meteorológicas adversas:

Ej.: formación de hielo, lluvia congelante, lluvia fuerte, nieve, viento, restricción de visibilidad, etc.


Ejemplos de peligros naturalesEvento geofísicos:

Ej.: terremotos, actividad volcánica, tsunamis, inundaciones, deslizamiento de terreno, etc.

Condiciones geográficas:Ej.: terreno montañoso, grandes superficies de agua, etc.

Eventos ambientales:Ej.: incendios, animales, infección o peste, etc.

Eventos de salud pública:Ej.: epidemias de influenza u otras enfermedades, etc.


Ejemplos de peligros técnicosDeficiencias relacionadas con:

Ej.: aeronaves y componentes de aeronaves, sistemas, sub sistemas y equipamiento relacionado, etc.Ej.: instalaciones de una organización, herramientas y equipamiento relacionado, etc.Ej.: instalaciones, sistemas, subsistemas y equipamiento relacionado fuera de la organización, etc.


Tendencias globales

relacionadas a:

Expansión.

Recesión.

Costo del material o del

equipamiento.

Etc.

Ejemplos de peligros económicos


Segundo fundamento – Identificación de los peligros

A fin de poder identificar los peligros deben considerarse:

Factores de diseño, incluyendo el diseño de equipamiento y de las tareas.

Procedimientos y prácticas operacionales, incluyendo su documentación y listas de verificación.

Comunicaciones, incluyendo medios, terminología y lenguaje.

…



… deben considerarse:

Factores organizacionales, tales como las políticas de la compañía para la selección, entrenamiento, remuneración y la asignación de recursos.

Factores ambientales de trabajo, tales como el ruido ambiente y las vibraciones, temperatura, iluminación y la disponibilidad de ropa y equipo de protección.

…



… deben considerarse:Factores reglamentarios, incluyendo la aplicabilidad y cumplimiento de los reglamentos, la certificación del equipamiento, personal y procedimientos, y una supervisión adecuada.Defensas incluyendo factores tales como la provisión de sistemas de detección y alarmas, y hasta dónde el equipamiento resistente y a prueba de errores y fallas. Performance humana, incluyendo condiciones de salud y limitaciones físicas.



Fuentes para identificación de los peligrosInternas

Análisis de datos de vueloSistema voluntario de informes de la compañíaAuditorías y encuestas

ExternasInformes de accidentesSistema de informes mandatorios del Estado

RecordarPredictivasProactivasReactivas


Identificación de los peligros¿Por quién?

Por una persona designadaPor cualquier persona

¿Cómo?A través de procesos formalesDepende de la organización

¿Cuándo?En cualquier momentoBajo condiciones específicas.


Identificación de los peligrosCondiciones específicas

Un aumento inusual de eventos relacionados con la seguridad o infracciones a la misma.Previsión de importantes cambios operativos.Periodos de cambios organizacionales significativos.


Tercer fundamento – Análisis de los peligros

Establecer el peligro genérico (Formulación del

peligro)Construcción en un

aeródromo

Identificar los componentes

específicos del peligro

Equipos de construcción

Calles de rodaje clausuradas

…

Orientar naturalmente hacia las consecuencias

específicasAeronaves pueden

chocar con el equipo de construcción

Aeronaves pueden tomar las calles de rodaje equivocadas

…

ABC del análisis del peligro



Tercer fundamento – Análisis de los peligrosLas operaciones eficientes y seguras o la provisión de servicios requieren un equilibrio constante entre los objetivos de producción …

mantener las operaciones regulares de un aeródromo durante un proyecto de construcción de una pista.

… y las metas de seguridadmantener los márgenes de seguridad existentes en las operaciones del aeródromo durante un proyecto de construcción de una pista.

Los lugares de trabajo en aviación encierran condiciones de peligro cuya eliminación no siempre responden a un estudio de costo-beneficio y la operación debe por lo tanto continuar (discutido luego en el Módulo 5).


Cuarto fundamento – Documentación de los peligros

La importancia fundamental de una gestión apropiada de la documentación es:

Un procedimiento formal para transformar datos de seguridad operacional en información relacionada con los peligros. Se establece la “biblioteca de seguridad operacional”de una organización.


El seguimiento y el análisis de los peligros se facilita si existe una estandarización en :

Definiciones ComprensiónAplicaciónReporteMediciónGestión



Método reactivo•ASR•MOR•Informe incidentes•Informe accidentes

Método proactivo•ASR•Encuestas•Auditorias

Método predictivo•FDA•Sistemas de observación directa

Método Identificación Gestión Documentación Información

Informar a la o las personas responsables

de implementar las estrategias

Análisis de tendencias

Pelig

ros

Pelig

ros

Pelig

ros

Pelig

ros

RealimentaciRealimentacióónn

Desarrollarestrategias de

control y mitigación

AsignarResponsa-bilidades

Implementar estrategias

Boletines de seguridad

Distribución de los

informes

Seminarios y talleres

Evaluar las consecuencias y establecer laprioridad delos riesgos

Gestión dela información de seguridad

Re-evaluar estrategias y

procesos



El foco en la identificación de los peligrosLa gestión de la seguridad es un esfuerzo desperdiciado si la identificación de los peligros se limita solamente a aquellos raros eventos donde hay lesiones serias o daños significativos.

1 1 –– 55AccidentesAccidentes

30 30 –– 100100Incidentes seriosIncidentes serios

100 100 –– 10001000IncidentesIncidentes

1000 1000 –– 40004000Condiciones latentesCondiciones latentes

“Deriva práctica”

SMSMódulo N° 4 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 24

Preguntas y respuestasPeligros




P: Defina los conceptos de peligro. R: ?


P: Provea tres ejemplos de las áreas o factores que deben considerarse al identificar los peligros.

R: ?

Transparencia N°



P: Nombre tres circunstancias específicas en que la identificación del peligro es esencial.

R: ?

Transparencia N°



Puntos clave1. Los peligros y sus potenciales consecuencias.

2. Fuentes de identificación de los peligros.

3. ABC de la gestión del peligro.

4. Documentación del peligro: la “biblioteca de seguridad operacional” de una organización.


Ejercicio 04/01 – Proyecto de construcción en un aeropuerto internacional (Nota de estudio N° 3)

Peligros


Proyecto de construcción en un aeropuerto internacional

Actividad de grupo:Se designará un facilitador entre los participantes, quién dirigirá las discusiones. Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota folios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo.

Escenario:Proyecto de construcción para re-pavimentar una de las dos pistas cruzadas en un aeropuerto internacional (150.000 movimientos por año).



Plano del aeropuerto


Proyecto de construcción – Fase 1


Amplitud del trabajo

Fase 1Fase 1::Ensanchar la pista 17-35 de 45 a 60 metros desde un punto 200 m desde la intersección de la pista 10-28, además de reforzar su fuerza portante (asfalto a concreto) a fin de incrementar su índice clasificación de pavimento (PCN). Tiempo estimado para completar el trabajo de ensanche:

Siete (7) meses.



Fase 2Fase 1



Fase 2:Fase 2:Ensanchar la parte de la pista 17-35 de 45 a 60 metros desde un punto 200 m desde la intersección de la pista 10-28 y reforzar su fuerza portante (asfalto a concreto) a fin de incrementar su PCN.Tiempo estimado para completar el trabajo de ampliación:

Siete (7) meses.



Fase 2Fase 1

Fase 3




Fase 3:Fase 3:Completar el trabajo de ensanche de la pista 17-35 en el área central de los últimos 400 metros de longitud a la intersección de las pistas 17-35 y 10-28, a fin de incrementar su ancho de 45 a 60 metros (asfalto a concreto) y su PCN.Tiempo estimado para completar el trabajo de ampliación:

Cuatro (4) meses.


Amplitud del trabajoUtilización de la pista 10-28 durante el trabajo de construcción

Utilización continuada de la pista 10-28 durante las tres fases del proyecto de construcción. [Mantener las operaciones regulares (producción) y los márgenes de seguridad existentes en las operaciones (protección) durante un proyecto de construcción de la pista]La longitud de la pista 10-28 es de 4.100 m y durante la Fase 3 la distancia disponible de despegue desde el umbral 10 hasta la intersección de la pista 10-28 y la calle de rodaje Golf es de 2.600 m.


Identificar los peligrosTarea solicitada

Identificar los peligros utilizando las técnicas de “lluvias de ideas” (brainstorming).

Hacer una lista de los posibles peligros y sus consecuencias (utilizar el rotafolios).

Completar el registro (Cuadro 04/01) siguiente:Enumere los tipos de operación o actividad.Establecer el peligro genérico (Formulación de peligro).Enumere los componentes específicos del peligro.Establecer las consecuencias relacionadas con el peligro.

Se recomienda hacer la identificación y análisis de los peligros por cada fase de construcción de la pista 17-35.


Cuadro 04/01 – Identificación de los peligros Tipo de

operación o actividad

Peligro genérico(Formulación de

peligro)

Componentes específicos del

peligroN°

1

2

3

4

5

Consecuencias relacionadas con

el peligro


Módulo N° 4 – Peligros


Curso de Sistemas de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) Nota de estudio Nº 3 – Proyecto de construcción en un aeropuerto internacional


© OACI 2008 Nota de estudio Nº 3 Página 3 de 8


Ejercicio 04/01 – Proyecto de construcción en un aeropuerto internacional

Escenario

Proyecto de construcción para re-pavimentar una de las dos pistas cruzadas en un aeropuerto internacional (150.000 movimientos por año). La realización del proyecto está programada en tres fases.

Alcance del trabajo de construcción

• Fase 1:

o Ensanchar la pista 17-35 de 45 a 60 metros desde un punto 200 m desde la intersección de la pista 10-28, además de reforzar su fuerza portante (asfalto a concreto) a fin de incrementar su índice clasificación de pavimento (PCN).

o Tiempo estimado para completar el trabajo de ensanche: • Siete (7) meses.



• Fase 2:

o Ensanchar la parte de la pista 17-35 de 45 a 60 metros desde un punto 200 m desde la intersección de la pista 10-28 y reforzar su fuerza portante (asfalto a concreto) a fin de incrementar su PCN.

o Tiempo estimado para completar el trabajo de ampliación:

• Siete (7) meses.


© OACI 2008 Nota de estudio Nº 3 Página 5 de 8

• Fase 3:

o Completar el trabajo de ensanche de la pista 17-35 en el área central de los últimos 400 metros de longitud a la intersección de las pistas 17-35 y 10-28, a fin de incrementar su ancho de 45 a 60 metros (asfalto a concreto) y su PCN.

o Tiempo estimado para completar el trabajo de ampliación: • Cuatro (4) meses.

• Utilización de la pista 10-28 durante el trabajo de construcción

o Utilización continuada de la pista 10-28 durante las tres fases del proyecto de construcción. [Mantener las operaciones regulares (producción) y los márgenes de seguridad existentes en las operaciones (protección) durante un proyecto de construcción de la pista]

o La longitud de la pista 10-28 es de 4.100 m y durante la Fase 3 la distancia disponible de despegue desde el umbral 10 hasta la intersección de la pista 10-28 y la calle de rodaje Golf es de 2.600 m.

Actividad de grupo

Se designará un facilitador entre los participantes, quién dirigirá las discusiones. Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota folios (Flip charts). Un miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo.



Tarea solicitada

1) Identificar los peligros utilizando las técnicas de “lluvias de ideas” (brainstorming). a) Hacer una lista de los posibles peligros y sus consecuencias (utilizar el

rotafolios). 2) Completar el registro (Cuadro 04/01) siguiente:

a) Enumere los tipos de operación o actividad. b) Establecer el peligro genérico (Formulación de peligro). c) Enumere los componentes específicos del peligro. d) Establecer las consecuencias relacionadas con el peligro.

3) Se recomienda hacer el análisis por cada fase de construcción. - - - - - - - - - - - - - - - - -


CUADRO 04/01 – IDENTIFICACIÓN DE LOS PELIGROS

Nº Tipo de operación o actividad Peligro genérico (Formulación de peligro)

Componentes específicos del peligro

Consecuencias relacionadas con el peligro

1

Servicios de tráfico aéreo Construcción en el aeródromo

- Operación con una sola pista

- Congestión de pista - …

-

2

3

4

5



Nº Tipo de operación o actividad Peligro genérico (Formulación de peligro)



6

7

8

9

10

- - - - - - - - - - - - - - -

Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACIMódulo N° 5 – Riesgos


Módulo N° 5 – Riesgos




curso SMS


de seguridad



Módulo 4Peligros

Módulo 5Riesgos


SMS


SMS


SMS


SMS


SMS


Módulo 5Riesgos


Objetivo

Al completar este módulo, los participantes podrán aplicar

los fundamentos de la gestión de los riesgos a través de un

caso de estudio.


ContenidoDefinición de riesgo Primer fundamento – Gestión del riesgo Segundo fundamento – Probabilidad del riesgo Tercer fundamento – Severidad del riesgoCuarto fundamento – Índice/tolerabilidad del riesgoQuinto fundamento – Control/mitigación del riesgo Ejercicios de preparación para el control de riesgosPreguntas y respuestas Puntos claveEjercicio 05/01 – Accidente de un Boeing 747 en un aeropuerto internacional (Ver Nota de estudio N° 4)


Definición de riesgo Riesgo – La evaluación de las consecuencias de un peligro , expresado en términos de probabilidad y severidad, tomando como referencia la peor condición previsible.

Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro. La posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave durante el despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del peligro.La evaluación de las consecuencias de la posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave expresado en términos de probabilidad y severidad es el riesgo.


Primer fundamento – Gestión del riesgo¿Qué es?

La identificación, análisis y eliminación, y/o mitigación de los riesgos a un nivel aceptable, que amenazan las capacidades de una organización.

¿Cuál es el objetivo?Apunta a la asignación equilibrada de los recursos para enfrentar todos los riesgos, y el control y mitigación viables del riesgo.

¿Porqué es importante?Un componente clave de los sistemas de gestión de la seguridad. Aproximación a la asignación de recursos basada en datos y, por lo tanto, defendible y fácil de explicar.



Gestión del riesgo

Región tolerable

Región aceptable

El riesgo esinaceptable a

cualquier nivel

El riesgo es aceptable basado en la mitigación.Se requiere un

análisis de costo/beneficio

El riesgo esaceptable tal como existe

ALARP

Tan bajocomo sea

razonablementepracticable


Estudio de costo beneficioCostos directos

Estos son los costos obvios, que se determinan fácilmente. Los elevados costos de un accidente se pueden reducir con una cobertura de seguro.

La cobertura de seguro solamente transfiere el riesgo monetario pero no trata en sí al peligro en la seguridad.

Costos indirectosLos costos no asegurados. La apreciación de estos costos que no cubre el seguro (o sea costos indirectos) es fundamental para entender la economía de la seguridad operacional.


Estudio de costo beneficioLos costos indirectos pueden resultar más caros que los costos directos como resultado de la exposición a los peligros:

Pérdida de negociosDaños a la reputación Pérdidas por utilización de equiposPérdida de productividad del personalAcciones legales y reclamosMultas y citacionesDeducibles de pólizas


Segundo fundamento – Probabilidad del riesgo

Definiciones

Probabilidad – La posibilidad que un evento o

condición insegura pueda ocurrir.


Preguntas para evaluar la probabilidad de un evento:

¿Hay una historia de eventos como el que está siendo

evaluado o es este un evento aislado?

¿Qué otro equipamiento o tipos de componentes

similares pueden tener defectos similares?



… preguntas tales como:

¿Cuánto personal operativo o de mantenimiento debe observar el o los procedimientos en cuestión?

¿Cuál es la frecuencia de uso del equipamiento o el procedimiento bajo evaluación?




Probabilidad del evento

SignificadoDefinición cualitativa Valor

Frecuente

Ocasional

Remoto

Improbable

Extrema-damenteimprobable

Probable que ocurra muchas veces (ha ocurrido frecuentemente)

Probable que ocurra algunas veces (ha ocurrido infrecuentemente)

Improbable, pero es posible que ocurra (ocurre raramente)

Muy improbable que ocurra (no se conoce que haya ocurrido)

Casi inconcebible que el evento ocurra

5

4

3

2

1



Tercer fundamento – Severidad del riesgo

Definiciones

Severidad – Las posibles efectos de un evento o

condición insegura, tomando como referencia la peor

condición previsible.


Tercer fundamento – Severidad del riesgoDefina la severidad en términos de efectos sobre:

MaterialesFinanzasResponsabilidadGenteMedio ambienteImagenConfianza del público


Tercer fundamento – Severidad del riesgoPreguntas para evaluar la severidad de un evento:

¿Cuántas vidas pueden perderse?Empleados PasajerosEspectadores y/o transeúntes Público en general

¿Cuál es el impacto en el medio ambiente? Derrame de combustible u otro producto peligrosoDisrupción física natural del hábitat.


Tercer fundamento – Severidad del riesgo… preguntas:

¿Cuál es el grado de severidad de daños materiales o financieros?

Pérdida directa de bienes del explotadorDaños a la infraestructura aeronáutica Daños a terceros Impacto financiero e impacto económico para el Estado

Hay implicaciones organizacionales, administrativas o reglamentarias que puedan generar amenazas ulteriores al bienestar del público?¿Cuál es la probabilidad de implicancias políticas y/o de interés de los medios de comunicación?


Tercer fundamento – Severidad del riesgo

Una reducción importante de los márgenes de seguridad, daño físico o una carga de trabajo tal que los operadores no pueden desempeñar sus tareas en forma precisa y completa. Lesiones serias. Daños mayores al equipamiento.

Destrucción de equipamientoMuertes múltiples

Una reducción significativa de los márgenes de seguridad, una reducción en la habilidad del operador en responder a condiciones operativas adversas como resultado del incremento de la carga de trabajo, o como resultado de condiciones que impiden su eficiencia. Incidente serio. Lesiones a las personas.Interferencia. Limitaciones operativas. Utilización de procedimientos de emergencia. Incidentes menores.Consecuencias leves

Significado

Severidad de los eventosValorDefiniciones

de aviaciónCatastrófico

Peligroso

Mayor

Menor

Insignificante

A

B

C

D

E



Cuarto fundamento – Índice/tolerabilidad del riesgo


Cuarto fundamento – Índice/tolerabilidad del riesgo

Región no tolerable

Región tolerable

Regiónaceptable

5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A

Inaceptable bajo las circunstancias existentes

3E, 2D, 2E, 1A, 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E1B 1C, 1D, 1E Aceptable

5D,5E, 4C, 4D, 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D4E, 3B, 3C, 3D

2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C

Aceptable en base a mitigación del riesgo

Puede requerir unadecisión de la dirección

Gestión del riesgo


Quinto fundamento – Control/mitigación del riesgo

Definiciones

Mitigación – Medidas que eliminan el peligro potencial o que reducen la probabilidad o severidad del riesgo.

Mitigación del riesgo = Control del riesgo

(Mitigar – Suavizar, menos severo o menos duro)


Estrategias

Evitar la exposición – Cuando los riesgos exceden los beneficios de continuar la operación o actividad, cancelar la operación o actividad.

Las operaciones en un aeródromo circundado por una geografía compleja y sin las ayudas necesarias se cancelan.



Estrategias

Reducir la exposición – La operación o la actividad está sujeta a limitaciones, o se toma una medida para reducir la importancia de las consecuencias de los riesgos aceptados.

Las operaciones en un aeródromo circundado por una geografía compleja y sin las ayudas necesarias se limitan a operaciones diurnas y condiciones visuales.



EstrategiasSegregación de la exposición – Se toma acción para aislar los efectos de las consecuencias del peligro, o se introducen capas redundantes de protección contra los riesgos.

No se autoriza la operación en el espacio RVSM de aeronaves que no están debidamente certificadas.Las operaciones en un aeródromo circundado por una geografía se limitan a aeronaves con capacidades/performance específicas de navegación.




Evaluación del riesgo de una miradaIdentificaciónde los peligros

Análisis del riesgoProbabilidad

SI Se acepta el riesgo

Control/mitigacióndel riesgo

Análisis del riegoSeveridad

Evaluación del riesgo ytolerabilidad


Mitigación del riesgo – Defensas

Como recordatorio, las tres

principales defensas en

aviación:

Tecnología

Entrenamiento

Reglamentaciones


Mitigación del riesgo – DefensasComo parte de la mitigación del riesgo, se debe determinar si:

¿Existen defensas para proteger de tal o tales riesgos?¿Las defensas funcionan como fueron diseñadas?¿Son las defensas prácticas para las condiciones actuales de trabajo? ¿El personal involucrado está consciente de los riesgos y las defensas establecidas?¿Se requieren medidas de mitigación de los riesgos adicionales?


Mitigación del riesgo de una mirada

Realimentación (Garantíade la seguridad)

Identificación de los peligros y sus consecuencias y

evaluación del riesgo

¿Tiene en cuenta todos los riesgos?¿Es efectiva?¿Es apropiada?¿Es necesaria una mitigación adicional o diferente?¿Genera la mitigación riesgos adicionales ?

PP PP PP PP

RR RR RR RR

Cada Cada consecuenciaconsecuencia

Cada riesgoCada riesgo

TecnologíaEntrenamiento

Reglamentos

Región intolerable

Región tolerable

Regiónaceptable


Para recordarNo existe la seguridad absoluta – En aviación es imposible eliminar todos los riesgos. Los riesgos pueden ser minimizados a un nivel “tan bajo como es razonablemente practicable” (ALARP)La mitigación del riesgo es un equilibrio entre:

el tiempolos costosLa dificultad de tomar medidas para reducir o eliminar los riesgos (vale decir, gestionarlos).

La gestión del riesgo efectiva busca maximizar los beneficios de la aceptación del riesgo (una reducción de tiempo y costo) mientras que minimiza el riesgo mismo.La importancia de comunicar los fundamentos de las decisiones deriesgo para obtener la aceptación de los usuarios afectados por ellos.


Proceso de gestión del riesgo de una mirada

Definir el índice de riesgo y su tolerabilidad

Definir el nivel de severidad

Definir el nivel de probabilidad

¿Es el nivel de riesgo aceptable?

¿Puede el riesgo ser eliminado?

¿Puede el riesgo ser mitigado?

¿Puede aceptarse el riesgoresidual (si existe)?

Tomar acción y continuar la

operación

Se detecta un problema de seguridad

Identificar los peligros y sus consecuencias y evaluar los riesgos

NONO

NONO

NONO Cancelar laoperación

SITomar acción y continuar la

operación

SITomar acción y continuar la

operación

SI

SI

Realimentación y registro de la identificación y

evaluación de los peligros y/o mitigación

del o de los riesgos



Ejercicios de preparación para la gestión del riesgo

Riesgos


Ejercicio en clase N° 05/01Escenario:

Derrame de combustible en plataforma comercial de aproximadamente 25 m x 5 m producido por una aeronave A 310 que se encontraba lista para remolque y carreteo para su salida.

Informe por la persona responsable del área:Posterior al remolque del A 310 se contuvo el derrame y se procedió a la descontaminación.


Ejercicio en clase N° 05/01 – Resultados

1. Identificar el o los peligros)

2. Determinar la o las consecuencias del o de los peligros

3. Evaluar la probabilidad del riesgo:

4. Evaluar la severidad del riesgo:

5. Determinar el índice de riesgo resultante:

6. Establecer la tolerabilidad del riesgo



Se observó que personal de una empresa se encuentra generando FO(D) en el área de la plataforma operativa.

Informe por la persona responsable del área:Es de destacar que el personal de dicha empresa, no está cumpliendo con las normas de seguridad correspondiente tal como está expresado en el manual de operaciones del aeródromo. Considerando esto un peligro que puede producir un incidente o accidente en área de maniobras.











Una aeronave estacionada presenta daños en la unión del ala izquierda con el fuselaje. El daño fue ocasionado por una escalera de mantenimiento, que impactó contra la aeronave aparentemente como consecuencia del fuerte viento y por no estar debidamente amarrada.

Informe por la persona responsable del área:En condiciones de vientos fuertes es esencial que todos los equipos que se encuentran cerca de las aeronaves estén debidamente sujetos y amarrados, previniendo la posibilidad de daños contra las aeronaves.












En la zona de estacionamiento de vehículos y equipos de rampa detrás de los puentes de salida, se encuentra una gran cantidad de FO(D) (alimentos, bandejas, plásticos, almohadas, etc.) que fueron abandonados por una aerolínea.

Informe por la persona responsable del área:La presencia de comestibles en mal estado y otros materiales peligrosos fue informado a la aerolínea, que además de FO(D), pude originar un peligro biológico para las personas que operan en dicho sector, como asítambién provocar la atracción de animales a la plataforma operativa.











Una rueda, desprendida de un carro de valijas, fue observada en el sector de patio de valijas. La rueda girando, siguió su trayectoria a alta velocidad a través del área, impactando la valla de acceso al sector de combustibles.

Informe por la persona responsable del área:Este hecho pudo haber ocasionado lesiones al personal de rampa, además de haber provocado daños materiales a equipos y/o instalaciones aeroportuarias. Hemos reiterado en el pasado la verificación periódica de todos los equipos y vehículos que transitan las áreas de maniobras del aeródromo.











La ausencia de personal de las líneas aéreas atendiendo el acceso a las escaleras fue observado en tres ocasiones en vuelos de diferentes compañías. La presencia de este personal es necesario para orientar a los pasajeros al embarcar o desembarcar.

Informe por la persona responsable del área:Este es un peligro para los pasajeros, ya que los mismos deben abordar la aeronave en forma ordenada con la guía del personal de la aerolínea.











Preguntas y respuestasRiesgos



P: Defina la gestión del riesgo.

R: ?

Transparencia NºMódulo N° 5 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 46


P: ¿Cuáles son las cinco designaciones de probabilidad del riesgo?

R: ?

Transparencia Nº



P: Enumere las cinco designaciones de severidad del riesgo.

R:

Transparencia NºMódulo N° 5 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 48

Preguntas y respuestasP: Describa las tres estrategias básicas de la mitigación del

riesgo. R: ?

Transparencias Nº



Peligros y riesgos – Cerrando el círculoPeligro – Condición u objeto que potencialmente puede causar lesiones al personal, daños al equipamiento o estructuras, pérdida de material, o reducción de la habilidad de desempeñar una función determinada.Consecuencia – Resultado potencial de un peligro.Riesgo – La evaluación de las consecuencias de un peligro , expresado en términos de probabilidad y severidad, tomando como referencia la peor condición previsible.

Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro. La posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave durante el despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del peligro.La evaluación de las consecuencias de la posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave expresado en términos de probabilidad y severidad es el riesgo.


Puntos clave

1. Índice/tolerabilidad del riesgo2. La tabla del criterio de gestión del riesgo3. Mitigación del riesgo: evitar, reducir, segregar.


Ejercicio 05/01 – Accidente de un Boeing 747 en un aeropuerto internacional (Nota de estudio N° 4)

Riesgos


Accidente de un B-747 en Aeropuerto internacional de Taipéi

Actividad de grupo


Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota folios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo.


EscenarioUn B-747 cumpliendo un servicio diario desde Singapur a Los Ángeles vía Taipéi, se accidentó durante la carrera de despegue en el Aeropuerto Internacional de CKS a las 23:18 hora local. El vuelo había sido autorizado para un despegue en la pista 05L.La pista 05R estaba cerrada por trabajos de construcción.El vuelo intentó despegar en la pista 05R.



… EscenarioDurante el despegue la aeronave chocó una barrera de concreto, excavadoras y otros equipos estacionados en la pista 05R. La aeronave se partió y explotó en llamas, mientras se deslizaba sobre la pista y percutaba otros objetos relacionados con los trabajos de construcción realizados en la pista 05R.




… EscenarioLa investigación subsiguiente del accidente confirmóque la tripulación de vuelo había erróneamente tratado de despegar en la pista 05R (9029x150ft), en lugar de la pista autorizada 05L (12008x200ft). El Notam indicaba que, en el momento del accidente, la pista 05R estaba clausurada por reparaciones, y que había equipos estacionados en la pista.











Tarea solicitada:Leer el texto del relato del accidente de la aeronave Boeing 747 en el Aeropuerto Internacional de Taipéi.Enumere el tipo de operación o actividad.Identifique los peligros genéricos.Identifique los componentes específicos de los peligros.Identifique las consecuencias de los peligros y evalúe los riesgos.Evalúe las medidas actuales para reducir el riesgo y el índice de riesgo correspondiente.Proponga acciones ulteriores para reducir cada riesgo e indique el índice de riesgo resultante.Complete el siguiente registro (Cuadro 05/01).




Cuadro 05/01 – Identificación de los peligros y mitigación de los riesgos

Defensas actuales paracontrolar el riesgo e

índice del riesgo

Acciones ulteriores para reducir el riesgo e índice

del riesgo resultantePeligro

genéricoTipo de

operacióno actividad

Nº

1

2

3

4

5

Consecuencias relacionadas con

el peligro

Índice del riesgo:Tolerabilidad del riesgo:


peligro











Módulo N° 5 – Riesgos


Curso de Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) Nota de estudio Nº 4 – Accidente de un Boeing 747 en un aeropuerto internacional


OACI 2008 Nota de estudio N° 4 Página 3 de 12


Ejercicio 05/01 – Accidente de un Boeing 747 en un aeropuerto internacional

1. Los hechos

El vuelo de Singapore Airlines SQ006 con matrícula 9V-SPK despegó de Singapore en un vuelo con destino a Los Ángeles (LAX) con escala intermedia en Taipei (CKS) el día 31 de octubre de 2000. La hora prevista de salida de Taipei era las 22:55. La aeronave salió de la Puerta B-5 y rodó por la calle de rodaje NP, la cual corre paralela a las pistas 05L y 05R. La tripulación había sido autorizada para un despegue en la pista 05L porque la pista 05R estaba clausurada por trabajos de construcción. La Administración de Aviación Civil (AAC) había emitido un NOTAM el 31 de agosto de 2000 indicando que parte de la pista 05R entre las calles de carreteo N4 y N5 estaba clausurada por trabajos de construcción desde el 13 de septiembre al 22 de noviembre del 2000. La pista 05R iba ha ser convertida en una nueva calle de rodaje y re-designada como calle de rodaje NC efectivo el 1 de noviembre de 2000. Después de alcanzar el final de la calle de rodaje NP, el vuelo SQ006 giró a la derecha hacia la calle de rodaje N1 e inmediatamente hizo un giro de 180 grados hacia la pista 05R. Después de aproximadamente seis (6) segundos de espera, el vuelo SQ006 inició su carrera de despegue a las 23:15:45. Las condiciones meteorológicas era muy pobres debido a que el tifón “Xiang Sane” estaba afectando el área. El METAR de las 23:20 indicaba viento de 020 grados de 36 nudos con ráfagas de 56 nudos, la visibilidad menos de 600 metros y lluvias fuertes.

Durante el despegue, 3.5 segundos pasados la V1, la aeronave chocó una barrera de concreto, escavadoras y otros equipos estacionados en la pista 05R. La aeronave se estrelló en la pista, partiéndose y envolviéndose en llamas, percutando otros obstáculos relacionados con los trabajos de construcción realizados en la pista 05R. Los restos de la aeronave quedaron esparcidos a lo largo de la pista 05R a partir de unos 4,080 pies del umbral de la pista. La aeronave se separó en dos partes principales en la cota 1560 y se detuvo finalmente cerca de los 6,480 pies desde el umbral de la pista 05R.

2. Constataciones relacionadas con las causas probables

• Al momento del accidente llovía intensamente, y había fuertes vientos originados por el tifón "Xiang Sane". A la 23:12:02 hora local (HL) de Taipei, la tripulación del SQ006 fue informada por el ATIS (Automatic Terminal Information Service) "Uniform" de un RVR (Runway Visual Range) de 450 metros en la pista 05L. A la 23:15:22 HL, la tripulación recibió de la torre de control la autorización de despegue con un viento de 020 grados y 28 nudos, con ráfagas de 50 nudos.

• El 31 de agosto del 2000, la AAC emitió el NOTAM A0606 indicando que la porción de la pista 05R entre las calles de rodaje N4 and N5 estaba cerrada debido a trabajos de construcción continuos desde el 13 de septiembre a noviembre 2000. La tripulación del SQ006 tenía conocimiento que esta parte de la pista 05R estaba clausurada y que la misma estaba disponible solamente para rodaje.

• La aeronave no sobrepasó el umbral de la pista 05R para continuar rodando hacia la pista 05L para su despegue. Por el contrario, entró en la pista 05R y el piloto al mando (PIC) inició su carrera de despegue. El copiloto (SIC) y el tercer piloto no cuestionaron la decisión del PIC de despegar.



• La tripulación no revisó suficientemente el trayecto de rodaje a fin de asegurarse que todos habían comprendido que el trayecto hasta la cabecera de la pista 05L incluía la necesidad que la aeronave sobrepasara el umbral de la pista 05R, antes de rodar hacia la cabecera de la pista 05L.

• La tripulación disponía de las cartas del Aeropuerto CKS cuando estaban rodando de la posición de estacionamiento hacia la pista 05L en uso; sin embargo, cuando la aeronave inició su giro desde la calle de rodaje NP hacia la calle de rodaje N1 y continuó hacia la pista 05R, ninguno de los miembros de la tripulación verificó la trayectoria de carreteo. Tal como lo muestra la publicación Jeppesen "20-9" Carta del Aeropuerto CKS, la trayectoria de carreteó hacia la pista 05L requería que la aeronave hiciese un giro de 90 grados desde la calle de rodaje NP y luego continuara derecho por la calle de rodaje N1, en lugar de continuar el giro de 180 grados hacia la cabecera de la pista 05R. Además, ningún miembro de la tripulación confirmó verbalmente a qué pista estaban ingresando.

• La expectativa del PIC que se estaba acercando a la pista de despegue, unida a la conspicuidad de las luces que lo llevaban a la pista, hicieron que concentrase su atención en las luces centrales de guía a la pista 05R. Siguió la luces verdes de la calle de rodaje, continuó su rodaje y se alineó en la pista 05R.

• La presión temporal, aunque moderada, de despegar antes de la llegada del tifón, que estaba en las cercanías del Aeropuerto CKS, sumado a las condiciones de despegue con fuerte viento cruzado, baja visibilidad y una pista resbaladiza pueden haber influenciado la decisión de la tripulación de despegar, disminuyendo la habilidad de mantener la necesaria conciencia situacional.

• En la noche del accidente, la información disponible a la tripulación en relación a orientar la aeronave en el Aeropuerto CKS era:

a) Carta de navegación del Aeropuerto CKS

b) Referencias de rumbo de la aeronave

c) Marcas y señalización de las pistas y calles de rodaje

d) Luces centrales de la calle de rodaje N1 señalando la trayectoria hacia la pista 05L

e) El color verde de las luces centrales de la pista 05R

f) Las luces de borde de pista 05R que probablemente no estaban encendidas

g) Diferencia de anchura entre las pistas 05L y 05R

h) Diferencia de configuración de iluminación entre las pistas 05L y 05R

i) Presentación para-visual (PVD – Para-Visual Display) demostrando que la aeronave no estaba correctamente alineada con el localizador de la pista 05L

j) Información de la presentación del instrumento primario de vuelo (PFD – Primary Flight Display)

La tripulación perdió su conciencia situacional y comenzó su despegue en la pista equivocada.

El Ministerio de Transporte de Singapur (MOT) no estuvo de acuerdo con las anteriores constataciones y publicó su propio informe. El MOT concluyó que los sistemas, procedimientos y facilidades en el Aeropuerto CKS eran inadecuados y que el accidente podría haberse evitado si se hubieran implementado en el Aeropuerto CKS las medidas precautorias reconocidas internacionalmente.



3. Discusión

Las condiciones meteorológicas en el momento del accidente, que ocurrió a las 23:17 el 31 de octubre de 2000, eran lluvia y viento debido al tifón que avanzaba sobre el Aeropuerto CKS. La visibilidad era de aproximadamente 500 metros.

Debido a las pobres condiciones meteorológicas y la operación nocturna, el PIC y el SIC decidieron conectar el PVD, tal como lo demuestran los datos obtenidos por los investigadores y comunicados por la AAC. El PVD es un instrumento mecánico que está instalado en el panel de cada piloto y que ayuda a la tripulación a alinearse y posicionarse en la pista correcta. Funciona con los instrumentos de la aeronave que monitorean las señales del sistema ILS (Instrument Landing System) de la pista seleccionada.

El PVD se asimila al letrero de algunas peluquerías, con rayas negras sobre fondo blanco. No es un equipo mandatario y las aerolíneas lo utilizan solamente cuando la visibilidad es de 50 metros o menos, mucho menos visibilidad que la tripulación del SQ006 tenía que enfrentar esa noche.

Cuando la aeronave está dentro del rango de la señal ILS de la pista que ha sido seleccionada, una pequeña ventana se abre en el PVD, apareciendo las bandas blancas y negras. Las bandas se mantienen fijas mientras que la aeronave está alineada con la pista. Cuando la aeronave está desplazada hacia la izquierda o a la derecha, las bandas se desplazan indicando donde está el eje de la pista, ayudando de esta manera a los pilotos a ubicarse y alinearse en el eje central de la pista en uso.

Los investigadores verificaron que el PIC y el SIC conectaron su PVD antes de comenzar el rodaje. Cuando la aeronave tomó la posición en la que la tripulación creía que era la pista 05L, los tres pilotos se dieron cuenta que el PVD no estaba correctamente activado. Pero dado que la visibilidad estaba muy por encima del nivel que requiere la utilización del PVD y que se podía ver las luces centrales de iluminación, los tres pilotos decidieron continuar.

"El PVD no está alineado," comentó el SIC cuando la aeronave giró para ingresar a la pista 05R, según las trascripciones del registrador de voces.

"No te preocupes, podemos ver la pista, " respondió el PIC. "No está tan mal."

El despegue en condiciones visuales nocturnas puede haber influenciado a que los pilotos no prestaran atención a otras dos evidencias que podrían haber indicado que existía un problema. Cuando el ILS de una aeronave B-747 está sintonizado para una pista de despegue determinada, dos indicadores aparecen en el instrumento primario de vuelo (PFD). Un diamante color rosa muestra la posición relativa de la aeronave con respecto al localizador del ILS y un trapezoide verde muestra la pista, el que tiene que estar centrado y justo debajo del horizonte del PFD, esto es, cuando la aeronave está correctamente alineada. Cuando la aeronave no está correctamente alineada en el eje de la pista seleccionada, ambos indicadores estarán completamente desplazados en un costado del instrumento.

Las luces de de eje de pista podrían haber sido otra evidencia para los pilotos. El informe indica que el PIC comentó a los investigadores que “siguió las luces curvadas de eje de pista” hacia la cabecera de la pista 05R. También “comentó que estaba atraído por la brillantez de las luces de eje de pista que lo orientaban hacia la pista en uso.”



Las luces de eje de pista a lo largo de la pista 05R eran verdes, identificándola como una calle de rodaje. Las luces de eje de pista son siempre blancas desde el comienzo de pista y se vuelven rojas cerca del final de la misma. Había una línea de luces de calle de rodaje verdes en N1 hacia la pista 05L y las luces hacia el centro de la pista 05L eran blancas.

Las pistas 05L y 05R tienen luces de borde de pista bi-direccionales que aparecen blancas, amarillas y rojas según el informe. Los dos conjuntos de luces son idénticos. El controlador terrestre de CKS que estaba de servicio la noche del accidente informó a los investigadores que las luces de borde de la pista 05L estaban encendidas, pero que las luces de borde de la pista 05R no lo estaban. Inmediatamente después del accidente el PIC informó a los investigadores que “estaba 80% seguro” de haber visto las luces de borde de la pista 05R, pero luego en otras entrevistas dijo que “estaba menos seguro.”

Mientras que los pilotos pueden haber obviado identificar alguna evidencia en cuanto a su error de despegar en la pista equivocada, las deficiencias de señalización de superficie del aeropuerto contribuyeron al mismo.

Mientras seguían las luces de la calle de rodaje NP y giraron a la derecha hacia N1, no vieron ninguna luz de eje que siguiera derecho y que los hubiera guiados hacia la pista 05L. Por el contrario, vieron claramente las luces de eje curvadas espaciadas de 7.5 metros (25 pies) que los orientaba hacia la pista 05R desde la calle de rodaje N1.

Cuando los investigadores analizaron el Aeropuerto CKS después del accidente, encontraron que dos de las luces de eje de la calle de rodaje N1 entre el umbral de la pista 05R y el umbral de la pista 05L estaban aparentemente inactivas. Una no estaba iluminada y la otra muy débilmente.

El PIC informó a los investigadores que cuando rodaba por N1, aproximándose a la cabecera de la pista 05R, estaba concentrado en la imagen de la pista a su derecha y que no vio ninguna luz de eje verde que se extendiera a lo largo de la calle de rodaje N1.

Los investigadores encontraron varios problemas de iluminación y señalización. Algunas luces de borde de pista de las pistas 05R y 05L estaban rotas o no alineadas en la dirección de la longitud de las pistas. También, no había ninguna marca que indicara en el umbral de la pista 05R que la pista estaba clausurada.

La pista 05R estaba clausurada desde la mitad de septiembre debido a las reparaciones de pavimentación. El plan era convertirla en una calle de rodaje permanente a partir del 1 de noviembre, pero el cronograma se había demorado antes del accidente del SQ006. Antes de ser clausurada, se utilizaba para despegues visuales solamente.

El PIC informó a los investigadores que estaba consciente del estatus de la pista 05R. También que había utilizado la pista en el pasado y que su último despegue en esa pista había sido “entre dos y tres años atrás”. Consta en el informe que el último vuelo del PIC en el Aeropuerto CKS, antes del 31 de octubre, había sido a mediado de septiembre del mismo año.

El PIC informó a los investigadores que Singapore Airlines utilizaba normalmente la pista 06, que corre paralela en el sur de la terminal del Aeropuerto CKS, debido a que “estaba más cerca de las posiciones normalmente utilizadas por la compañía”. Pero la pista 06 es una pista de Categoría I y las condiciones meteorológicas imperantes el 31 de octubre convencieron la PIC solicitar la pista 05L, una pista de Categoría II, porque era “más larga y aseguraba márgenes superiores teniendo en cuenta las condiciones de pista mojada imperantes.”



N1 N2 N3 N4 N5



4. Matrices de evaluación del riesgo



EJERCICIO 05/01

5. Actividad del grupo Se designará un facilitador entre los participantes, quién dirigirá las discusiones.


6. Tarea solicitada

1. Leer el texto del relato del accidente de la aeronave Boeing 747 en el Aeropuerto Internacional de Taipéi.

2. Enumere el tipo de operación o actividad.

3. Identifique los peligros genéricos.

4. Identifique los componentes específicos de los peligros.

5. Identifique las consecuencias de los peligros y evalúe los riesgos.

6. Evalúe las medidas actuales para reducir el riesgo y el índice de riesgo correspondiente.

7. Proponga acciones ulteriores para reducir cada riesgo e indique el índice de riesgo resultante.

8. Complete el siguiente Cuadro 05/01.


CUADRO 05/01 – IDENTIFICACIÓN DE LOS PELIGROS Y MITIGACIÓN DE LOS RIESGOS

Nº Tipo de


Peligro genérico


Consecuencias relacionadas con el

peligro

Defensas actuales para controlar el riesgo e

índice de riesgo


de riesgo resultante

1 Operaciones de aeródromo

Objeto extraño (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso)

Pedazo de metal sobre la pista (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso)

Daño a la aeronave (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso)

1. Inspecciones diarias de la pista

2. Manual de operaciones del aeródromo

(Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso) Índice de riesgo:3B Tolerabilidad del riesgo: El control/mitigación del riesgo requiere una decisión de la dirección

1. Revisar las políticas de inspección del aeródromo

2. Revisar los procedimientos en el manual de operaciones del aeródromo.

3. Reforzar las inspecciones de pista

4. Actualizar el entrenamiento del personal del aeródromo

(Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso) Índice de riesgo:1B Tolerabilidad del riesgo: Aceptable después de revisar la operación



Nº Tipo de


Peligro genérico


Consecuencias relacionadas con el

peligro


índice de riesgo


de riesgo resultante

2 Índice de riesgo: Tolerabilidad del riesgo:

Índice de riesgo: Tolerabilidad del riesgo:

3 Índice de riesgo: Tolerabilidad del riesgo:

Índice de riesgo: Tolerabilidad del riesgo:

- - - - - - - - - - - - - - -

Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACIMódulo N° 6 – Reglamentación del SMS


Módulo N° 6 –Reglamentación del SMS




curso SMS


de seguridad



Módulo 4Peligros

Módulo 5Riesgos


SMS


SMS


SMS


SMS


SMS



SMS


Objetivo

Al completar este módulo los participantes podrán describir

la normativa de gestión de la seguridad operacional incluida

en los Anexos 1, 6, 8, 11, 13 y 14, incluyendo la relación

existente entre el programa de seguridad (SSP) y un SMS.


ContenidoRequisitos del SSP y del SMS¿Qué es un SSP?¿Qué es un SMS? Nivel aceptable de seguridad operacional (ALoS) –Implementación, alcance y consideraciones legalesDesempeño de seguridad operacional del SMS del proveedor de serviciosCuadro reglamentario basado en el desempeñoPreguntas y respuestasPuntos clave


El panorama globalDos grupos de audiencia

EstadosProveedores de servicios

Tres requerimientos distintosPrograma de seguridad del estado (SSP)

Nivel aceptable de seguridad operacional (ALoS)Sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS)

Desempeño de seguridad operacional del SMSResponsabilidad de gestión


Requisitos básicos de gestión de la seguridad – Parte I

Los Estados establecerán un programa de seguridad

operacional (SSP), para lograr un nivel aceptable de

seguridad operacional en la aviación civil.

La estructura del SSP de la OACI (Módulo 10)



¿Qué es un SSP?Un conjunto integrado de reglamentos y actividades encaminados a mejorar la seguridad operacional.Los Estados son responsables del establecimiento del SSP, que abarca las responsabilidades siguientes:

Reglamentación de seguridadInvestigación de accidentes e incidentesGarantía de la seguridad

Sistemas mandatorios / voluntarios de reportesAnálisis de datos de seguridad e intercambio e i

Promoción de la seguridadMás información en el Módulo 10


Requisitos básicos de gestión de la seguridad

El nivel aceptable de seguridad operacional (ALoS) a

ser alcanzado será establecido por el Estado.


Nivel aceptable de seguridad operacional (ALoS) ALoS – Tres premisas básicas1) Objetivos de alto nivel de gestión de seguridad

operacional de un SSPMedición de la seguridad operacional

2) Desempeño mínimo de la seguridad operacional que el Estado debería alcanzar a través de la implementación de su SSP

Medición del desempeño de la seguridad operacional

3) Una referencia indirecta para medir el desempeño de la seguridad operacional de los proveedores de servicios.


Una diferencia fundamentalMedición de la seguridad operacional

Cuantificación de resultados de eventos de alto nivel o de consecuencias elevadas

Índices de accidentesÍndices de incidentes serios

Cuantificación de funciones del Estado de alto nivelExistencia/ausencia de legislación básica de aviaciónExistencia/ausencia de reglamentos operativosNivel de cumplimiento de las reglamentaciones


Una diferencia fundamentalMedición del desempeño de la seguridad operacional

Cuantificación de los resultados de procesos de nivel inferior y de consecuencias leves

Cantidad de eventos FOD por operaciones en rampaCantidad de eventos de vehículos terrestres en calles de rodaje por operaciones de aeropuerto

Provee una medición del desempeño actual de un SSP o SMS individual (Más allá de índices de accidentes y cumplimiento reglamentario).


Una diferencia fundamentalMedición de la seguridad operacional

No es un proceso continuo.Una verificación puntual.Llevada a cabo a intervalos pre-especificados

Medición del desempeño de la seguridad operacionalUn proceso continuo.Monitoreo continuo y medición de actividades seleccionadas por una organización durante la entrega de servicios.



ALoS de un SSPExpresa los objetivos de seguridad operacional del Estado.Es una referencia directa

Para la medición de la seguridad operacional por el EstadoPara la medición del desempeño de la seguridad operacional del SSP

Es una referencia indirecta del desempeño de la seguridad operacional del SMS del proveedor de servicios.Al establecer los ALoS, debe tenerse en cuenta

El nivel de riesgo de seguridad operacional aplicableLos costos/beneficios de mejora al sistemaLas expectativas del público en el sistema de aviación civil.


ALoS de un SSPEl ALoS de un SSP representa una combinación de medición de la seguridad operacional y del desempeño de la seguridad operacional.El ALoS de un SSP será establecido por el Estado y se expresa en términos prácticos por dos medidas o métricas:

Indicadores de desempeño de seguridadMetas de desempeño de seguridad

Se materializa mediante varias herramientas y medios: Requisitos de seguridad.


ALoS de un SSPIndicadores de desempeño de seguridad

Objetivos tácticos, medibles, de corto plazo que reflejan el desempeño de seguridad operacional de un SSPPuede incluir una combinación de medición de la seguridad y medición del desempeño de seguridadSe expresa en términos numéricos

Metas de desempeño de seguridad Objetivos tácticos, medibles, de largo plazo que reflejan el desempeño de seguridad operacional de un SSPPuede incluir una combinación de medición de la seguridad y medición del desempeño de seguridadSe expresa en términos numéricos


ALoS de un SSPRequisitos de seguridad

Los requisitos de seguridad son las herramientas y los medios para alcanzar los indicadores de desempeño de seguridad y las metas de desempeño de seguridad de un SSP. Incluyen procedimientos operacionales, tecnologías, sistemas y programas.Pueden añadirse medidas de confiabilidad, disponibilidad o precisión.


ALoS de un SSPConsideraciones legales

El establecimiento de ALoS de un SSP no reemplaza los requisitos legales, normativos u otros requisitos ya establecidos, por el contrario deben ser en apoyo del cumplimiento de los mismos.El establecimiento de ALoS de un SSP no afecta las obligaciones de los Estados y no exime los Estados de su cumplimiento de las SARPS.


ALoS de un SSP

Requisitos de seguridad

1. Gestión del espacio aéreo – Procedimientos de llegadas de descenso constante (CDA) – Cartas de procedimientos de llegada diseñadas para aproximaciones estabilizadas.

2. Instalación de ASDE/X en 5 aeropuertos internacionales del [Estado].

Metas de desempeño de seguridad

1. Para 2010, reducir los eventos CFIT a 0.04 eventos por 100.000 operaciones de aeronaves grandes de transporte público dentro del espacio aéreo del [Estado].

2. Para 2011, reducir las incursiones de pista a 0.6 por 10.000 operaciones en 5 aeropuertos internacionales de [Estado] .

Indicadores de desempeño de seguridad

1. 0.08 eventos CFIT por 100.000 operaciones de aeronaves grandes de transporte público dentro del espacio aéreo del [Estado].

2. 1.2 incursiones de pista por 10.000 operaciones en 5 aeropuertos internacionales de [Estado] – aeronaves grandes de pasajeros, aeronaves grandes cargueras, aeronaves pequeñas de transporte público, helicópteros grandes de transporte público y aviación general.

Estado Cumplirá con todas las normas internacionales aplicables.



Requisitos básicos de gestión de la seguridad – Parte II

Los Estados exigirán, como parte de su programa de seguridad operacional (SSP), que un [proveedor de servicios] implemente un sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) aceptable para el Estado, que como mínimo:

a) identifique los peligros de seguridad operacional;b) asegure que se aplican las medidas correctivas

necesarias para mantener el desempeño de seguridad operacional;

c) prevea la supervisión permanente y evaluación periódica del desempeño de seguridad operacional; y

d) tenga como meta mejorar continuamente el desempeño global del SMS.


Proveedores de serviciosOrganizaciones de entrenamiento aprobado que están expuestas a riesgos de seguridad operacional durante las provisión de sus servicios;Operadores de aeronaves;Organizaciones aprobadas de mantenimiento;Organizaciones responsables por el diseño y/o la fabricación de aeronaves;Proveedores de servicios de transito aéreo; yAeródromos certificados.

La estructura del SMS de la OACI (Modulo 8)


¿Qué es un SMS?Un enfoque sistemático para la gestión de la seguridad operacional, que incluye la estructura orgánica, líneas de responsabilidad, políticas y procedimientos necesarios.Los proveedores de servicios son responsables del establecimiento del SMS.Los Estados son responsables de aceptar y supervisar el SMS de las organizaciones.


Desempeño de seguridad operacional del SMS de los proveedores de servicios

Expresa los objetivos de seguridad del proveedor de servicios.Provee una referencia mensurable para medir el desempeño de seguridad operacional de un SMS.En cada estado, el desempeño de seguridad operacional de cada SMS será acordado separadamente entre la autoridad de vigilancia operacional del Estado y las organizaciones individuales de aviación.El desempeño de la seguridad operacional acordado deberácorresponder a:

la complejidad del contexto operacional de cada proveedor de servicios; yla disponibilidad de recursos para resolverlos por parte del proveedor de servicios


Desempeño de seguridad operacional de un SMSEl desempeño de la seguridad operacional de un SMS representa la medición del desempeño exclusivamente.El desempeño de seguridad operacional de un SMS se expresa en términos prácticos por dos medidas o métricas:

Indicadores de desempeño de seguridadMetas de desempeño de seguridad

Se materializa mediante varias herramientas y medios: Requisitos de seguridad.


Desempeño de seguridad operacional de un SMSIndicadores de desempeño de seguridad

Objetivos tácticos, medibles, de corto plazo que reflejan el desempeño de seguridad operacional de un SMS.Incluyen la medición del desempeño de seguridad operacional exclusivamente.Se expresa en términos numéricos

Metas de desempeño de seguridad Objetivos tácticos, medibles, de largo plazo que reflejan el desempeño de la seguridad operacional de un SMS.Incluyen la medición del desempeño de seguridad operacional exclusivamente.Se expresa en términos numéricos.



Desempeño de seguridad operacional de un SMS

Consideraciones legales

El establecimiento del desempeño de seguridad

operacional para el SMS no exime de las obligaciones

de los explotadores o proveedores de servicios y otras

partes relacionadas de cumplir con los SARPS y/o los

reglamentos nacionales pertinentes.


Desempeño de seguridad operacional de un SMS


1. Curso de entrenamiento para los conductores/ instalación de señalización especifica.

2. Programa de inspecciones de rampa tres veces por día.3. ...


1. Mantener no mas de 20 eventos vehículos no autorizados en las calles de rodaje por 10.000 operaciones.

2. Para enero 2010 reducir a 8 eventos FOD en la plataforma por 10.000 operaciones.3. ...


1. 20 eventos vehículos no autorizados en las calles de rodaje por 10.000 operaciones.

2. 15 eventos FOD en la plataforma por 10.000 operaciones.3. ...

Proveedor de servicios

Cumplirá con todas los reglamentos nacionales y las normas internacionales aplicables.


Requisitos básicos de gestión de la seguridad – Parte III

El sistema de gestión de la seguridad operacional definiráclaramente las líneas de responsabilidad sobre seguridad operacional de la organización del proveedor de servicios, incluyendo la responsabilidad directa de la seguridad operacional por parte de la dirección superior.

[Responsabilidad (Accountability) – Obligación o predisposición de rendir cuenta por las propias acciones]


Relación SSP-SMSProtección Producción

Programa de seguridad

operacional del Estado (SSP)

Sistema de gestión de la

seguridad de la organización

(SMS)



(SMS)

Objetivo :Establece nivel aceptable de seguridad (ALoS)para la aviación

Objetivo :Política de seguridady objetivosGestión del riesgo de seguridad

Objetivo:Apoyalas metas deproducción yla satisfaccióndel cliente

Garantía de seguridadPromoción de seguridad

EstadoProveedor de servicios

AceptaciónSupervisión

cumplimiento

Supervisión basada en el desempeño


En resumenEstado Proveedor de servicios

Los Estados establecerán un programa de seguridad operacional (SSP), para lograr un nivel aceptable de seguridad operacional (ALoS) en la aviación civil.El nivel aceptable de seguridad operacional (ALoS) a ser alcanzado seráestablecido por el Estado.

Identificar los peligros de seguridad operacional.Asegurar que se aplican las medidas correctivas necesarias para mantener el desempeño de seguridad operacional.Preveer la supervisión permanente y evaluación periódica del desempeño de seguridad operacional.Tener como meta mejorar continuamente el desempeño global del SMS.


El objetivo (¿Recuerda el Módulo 1?)

Sobre la basede desempeño

Prescripción

Implementación realística



Implementación realística

PrescripciónReglamentos como controles administrativos

Cuadro reglamentario rígido

Inspecciones Auditorías

Cumplimiento reglamentario

Sobre la base de desempeñoReglamentos como controles de riesgos de seguridad operacional

Cuadro reglamentario dinámico:Identificación de prioridades de riesgos de seguridad operacional basada sobre datos

Desarrollo de reglamentaciones para controlar los riesgos de seguridad operacional

Desempeño efectivo de la seguridad


En resumen


1. Gestión del espacio aéreo – Procedimientos de llegadas de descenso constante (CDA) – Cartas de procedimientos de llegada diseñadas para aproximaciones estabilizadas.

2. Instalación de ASDE/X en 5 aeropuertos internacionales del [Estado].


1. Para 2010, reducir los eventos CFIT a 0.04 eventos por 100.000 operaciones de aeronaves grandes de transporte público dentro del espacio aéreo del [Estado].

2. Para 2011, reducir las incursiones de pista a 0.6 por 10.000 operaciones en 5 aeropuertos internacionales de [Estado] .


1. 0.08 eventos CFIT por 100.000 operaciones de aeronaves grandes de transporte público dentro del espacio aéreo del [Estado].

2. 1.2 incursiones de pista por 10.000 operaciones en 5 aeropuertos internacionales de [Estado] – aeronaves grandes de pasajeros, aeronaves grandes cargueras, aeronaves pequeñas de transporte público, helicópteros grandes de transporte público y aviación general.

Estado Cumplirá con todas las normas internacionales aplicables.


En resumen



2. Programa de inspecciones de rampa tres veces por día.3. ...



2. Para enero 2010 reducir a 8 eventos FOD en la plataforma por 10.000 operaciones.3. ...



2. 15 eventos FOD en la plataforma por 10.000 operaciones.3. ...

Proveedor de servicios



Preguntas y respuestasReglamentación del SMS


Preguntas y respuestasP: ¿Cuáles son las principales actividades del programa de

seguridad operacional del Estado?R: ?


Preguntas y respuestasP: ¿Qué es un sistema de gestión de la seguridad

operacional (SMS)?

R: ?

Transparencia N°



Puntos clave1. SSP.2. SMS.3. Nivel aceptable de seguridad operacional (ALoS)4. Desempeño de la seguridad operacional del SMS5. Responsabilidad de gestión6. Prescripción vs. Desempeño.


Módulo N° 6 –Reglamentación del SMS

Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACIMódulo N° 7 – Introducción al SMS


Módulo N° 7 –Introducción al SMS




curso SMS


de seguridad



Módulo 4Peligros

Módulo 5Riesgos


SMS


SMS


SMS


SMS


SMS



SMS


Objetivo

Al completar este módulo los participantes podrán definir

las características de un SMS, explicar la importancia de la

descripción del sistema y el análisis de las carencias, y la

relación entre SMS y QMS.


ContenidoRequisitos de la OACISMS – Introducción de conceptosCaracterísticas del SMSPrimer fundamento – Descripción del sistemaSegundo fundamento – Análisis de las carenciasTercer fundamento – SMS y QMSClarificación de los términos Preguntas y respuestas Puntos clave


Requisitos de la OACIEl cumplimiento de los reglamentos pertinentes y de las normas de la OACI, además de aquellos específicamente relacionados con el SMS, es un componente principal del SMS. Muchos de estos reglamentos y normas de OACI, incluyen especificaciones de operación, que formarán parte del SMS.


SMS – Introducción de conceptosUna caja de herramientas

El alcance del SMS abarca la mayoría de las actividades de la organización.El SMS debe empezar desde la alta dirección de la organización y la seguridad debe ser considerada en todos los niveles de la organización. El SMS tiene como meta la mejora permanente del nivel global de seguridad.Todos los usuarios del sistema aeronáutico tienen un rol que cumplir en el SMS.



Identificación de los usuarios del sistema de aviación

Profesionales de aviación Propietarios de aeronaves y explotadores de servicios aéreosFabricantes Autoridades reguladoras de aviaciónAsociaciones comerciales de aviaciónProveedores regionales de servicios de ATSAsociaciones profesionales y federacionesOrganizaciones internacionales de aviaciónAgencias de investigación Público usuario


¿Porqué es importante identificar los usuarios del sistema aeronáutico?

Para asegurar que las propuestas y conocimiento de los usuarios relacionados con decisiones de riesgo de seguridad operacional son consideradas antes que la decisión sea tomada.

Identificación de los usuarios del sistema de aviación

Usuarios del sistema de

aviación


Características del SMSSistemático – Las actividades de gestión de la seguridad operacional están de acuerdo a un plan predeterminado y se aplican de manera consistente a través de toda la organización. Proactivo – Una aproximación que enfatiza la identificación de los peligros y el control y mitigación de los riesgos, antes que puedan ocurrir eventos que afectan la seguridad. Explícito – Todas las actividades de gestión de la seguridad están documentadas y son visibles.


Source: Dedale


Primer fundamento – Descripción del sistemaDescripción del sistema

La mayoría de los peligros son generados por interacciones operacionales entre los diferentes componentes del sistema.

Es por lo tanto esencial describir el sistema en términos de sus componentes como una de las primeras actividades cuando se planifica el SMS.


Descripción del sistema1. Las interacciones del sistema con otros sistemas en el

sistema de transporte aéreo.2. Las funciones del sistema.3. Las consideraciones de desempeño humano requeridas

para la operación del sistema.4. Los componentes “hardware” del sistema.5. Los componentes “software” del sistema.6. Los procedimientos que definen las guías para la operación

y el uso del sistema.7. El medio ambiente operacional.8. Los productos y servicios contratados o adquiridos.



Segundo fundamento – Análisis de las carenciasUn análisis de las estructuras de seguridad existentes dentro de la organización.

Las estructuras organizacional es necesarias para iniciar un SMS pueden encontrarse a través de la organización. Varias actividades relacionadas a un SMS pueden estar establecidas y funcionando. El desarrollo del SMS debería construirse sobre las estructuras organizacionales existentes.


Segundo fundamento – Análisis de las carenciasConducir un análisis de las carencias con respecto a los componentes y elementos del SMS (Presentados en el Módulo 8).

Una vez completado y documentado el análisis de las carencias forma parte de la base del plan de implementación del SMS.


Tercer fundamento – SMS y QMSEl SMS difiere del QMS en que:

El SMS se concentra en la seguridad, los aspectos humanos y organizacionales de una organización.

la satisfacción de la seguridad

El QMS se concentra en el o los productos o servicios de una organización.

la satisfacción del cliente


SMS y QMS – Logrando un equilibrioEl SMS se nutre parcialmente en los principios del QMS. El SMS deberían incluir tanto las políticas de seguridad como de calidad. El alcance de las políticas de calidad – en lo que concierna el SMS – debería limitarse al apoyo que la calidad le puede dar a la gestión de la seguridad operacional.


La calidad en apoyo y asociada con la seguridadEl componente gestión de riesgo de seguridad operacional de un SMS – basado en principios de gestión de riesgos de seguridad – resulta en el diseño e implementación de procesos organizacionales y procedimientos para identificar los peligros y controlar/mitigar los riesgos de seguridad en una operación de aviación.El componente garantía de la seguridad operacional de un SMS – basado en principios de calidad – provee una aproximación estructurada para controlar que estos procesos y procedimientos de identificación de peligros y control/mitigación de los riesgos de seguridad en la operaciones de aviación funcionan como previsto y, cuando no los alcanzan, mejorarlos.


Integración de sistemasExiste una tendencia en la aviación civil de integrar los diferentes sistemas de gestión:

Sistema de gestión de la calidad (QMS).

Sistema de gestión del medio ambiente (EMS).

Sistema de gestión de la salud ocupacional y seguridad laboral (OHSMS).

Sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS).

Sistema de gestión de la seguridad aeroportuaria.



Beneficios de la integración de sistemasReduce la duplicación y por los tanto los costos.

Reduce los riesgos e incrementa los beneficios.

Equilibra los conflictos potenciales de objetivos.

Elimina los potenciales conflictos de responsabilidad e interrelaciones.

Diluye el sistema de poder.


Consideraciones sobre la integración de sistemasExisten diferentes maneras de integrar un sistema de gestión de la seguridad operacional en la operación de una organización. Las organizaciones de aviación deberían ser alentadas a integrar sus sistemas de calidad, seguridad operacional, seguridad aeroportuaria, salud ocupacional y seguridad individual, y protección del medio ambiente. Esta integración, sin embargo, por el momento estámás allá del alcance de los requisitos armonizados de gestión de la seguridad de la OACI y de este curso de capacitación en particular.


Clarificación de los términosSupervisión de la seguridad

Es lo que lleva a cabo la AAC con relación al SMS de los explotadores / proveedores de servicios.

Garantía de la seguridadEs lo que llevan a cabo los explotadores/proveedores de servicios con relación al monitoreo y medición del desempeño de la seguridad.

Auditoria de la seguridadEs lo que lleva a cabo la AAC con relación a su programa de seguridad y los explotadores/proveedores de servicios con relación al SMS.


SMS - ¿Nada nuevo?Apresando a los sospechosos de costumbre

En aviación, la seguridad es lo primero.La seguridad es la responsabilidad de todos.Si no está roto, ¿porqué repararlo?Si cree que la seguridad es costosa, haga la prueba con un accidente.70% de los accidentes son debidos a errores humanos.


Preguntas y respuestasIntroducción al SMS


Preguntas y respuestasP: ¿Porqué es importante para el SMS involucrar a los

usuarios del sistema? R: ?

Transparencia N°



Preguntas y respuestasP: Explique la importancia del análisis de las carencias.R: ?


Preguntas y respuestasP: Explique las diferencias entre SMS y QMS.R: ?

Transparencia N°


Puntos clave

1. Características principales del SMS.

2. La importancia de la descripción del sistema.

3. La importancia del análisis de las carencias.

4. La relación entre SMS y QMS.


Módulo N° 7 –Introducción al SMS

Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACIMódulo N° 8 – Planificación del SMS


Módulo N° 8 –Planificación del SMS




curso SMS


de seguridad



Módulo 4Peligros

Módulo 5Riesgos


SMS


SMS


SMS


SMS


SMS

SafetyManagementSystem Módulo 8

Planeamiento del SMS


Objetivo

Al completar este módulo los participantes podrán describir los requisitos asociados a la fase de planificación del SMS y explicar la estructura de un plan de implementación del SMS y el contenido del manual de sistema de gestión de la seguridad operacional (SMSM).


Contenido

Los componentes del SMS

Los elementos del SMS

Política y objetivos de seguridad


Puntos clave

Ejercicio 08/01 – Operación en el Aeropuerto Internacional

de Cuzco (Ver Nota de estudio N° 5)


Los componentes del SMS


Gestión del riesgo de seguridad

Garantía de la seguridad

Promoción de la seguridad


Los elementos del SMSPolítica y objetivos de seguridad1.1 – Responsabilidad y compromiso de la dirección1.2 – Responsabilidades de seguridad de los gerentes1.3 – Designación del personal clave de seguridad1.4 – Coordinación de la planificación de respuesta a la

emergencia1.5 – Documentación del SMSGestión del riesgo de seguridad2.1 – Identificación de peligros2.2 – Evaluación y mitigación del riesgo



Los elementos del SMS

Garantía de la seguridad3.1 – Monitoreo y medición de la performance de la

seguridad3.2 – Gestión del cambio3.3 – Mejora continua del SMS

Promoción de la seguridad4.1 – Entrenamiento y educación4.2 – Comunicación de seguridad


Estructura OACI del SMSPolítica y objetivos de seguridad

1.1 – Responsabilidad y compromiso de la dirección1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional1.3 – Designación del personal clave de seguridad1.4 – Coordinación de la planificación de respuesta a la emergencia1.5 – Documentación del SMS

Gestión del riesgo de seguridad 2.1 – Identificación de peligros2.2 – Evaluación y mitigación del riesgo

Garantía de la seguridad3.1 – Monitoreo y medición de la performance de la seguridad3.2 – Gestión del cambio3.3 – Mejora continua del SMS



Política y objetivos de seguridad1.1 – Responsabilidad y compromiso de la dirección

El proveedor de servicios definirá la política de seguridad operacional de la organización que debe:1) Estar de acuerdo con los requisitos nacionales e

internacionales;2) Ser firmada por el Ejecutivo Responsable de la

organización;3) Reflejar el compromiso de la organización con respecto

a la seguridad operacional;4) Incluir una declaración clara sobre la disposición de los

recursos necesarios para la puesta en práctica de la política de seguridad operacional; …


1.1 – Responsabilidad y compromiso de la dirección… la política de seguridad de la organización debe: 5) Ser comunicada, con visible endoso, a través de la

organización; 6) Incluir los procedimientos de informes de seguridad

operacional; 7) Indicar claramente qué tipos de comportamientos

operacionales son inaceptables; 8) Incluir las condiciones bajo las cuales la acción

disciplinaria no sería aplicable; …



1.1 – Responsabilidad y compromiso de la dirección… la política de seguridad de la organización debe: 9) Ser revisada periódicamente para asegurar que

sigue siendo relevante y apropiada a la organización;10) Asegurar la puesta en marcha de acciones correctivas

necesaria para mantener el desempeño de seguridad operacional acordado;

11) Prever el control continuo y la evaluación regular del desempeño de seguridad operacional;

12) Tener como objetivo la mejora continua del desempeño del SMS en su totalidad; y …



1.1 – Responsabilidad y compromiso de la dirección… la política de seguridad de la organización debe: 13) Incluir una declaración sobre los objetivos de

seguridad y normas de desempeño de la seguridad operacional, en relación a:

Los indicadores de desempeño de seguridad; Las metas de desempeño de seguridad y Los requisitos de seguridad.










1.2 – Responsabilidades de seguridad operacionalLa organización identificará:

Al Ejecutivo Responsable que, con independencia de otras funciones, tendrá la responsabilidad final en cuenta a de rendición de cuentas, en nombre de la organización, sobre la puesta en marcha y el mantenimiento del SMS. Las responsabilidades de todos los miembros de la dirección, con independencia de otras funciones, asícomo de los empleados, con respecto al desempeño de la seguridad operacional del SMS.



1.2 – Responsabilidades de seguridad operacionalEl Ejecutivo Responsable debe ser:

Una persona única e identificable. Gerente general (CEO) o Presidente de la Junta de Directores.Un socio.El propietario.…



1.2 – Responsabilidades de seguridad operacionalEl Ejecutivo Responsable debe tener:

Autoridad final sobre las cuestiones de recursos humanos.Autoridad en cuestiones financieras significativas.Responsabilidad directa en la conducción de los asuntos de la organización.Autoridad final sobre las operaciones autorizadas en el AOC.Autoridad final sobre todas los asuntos de seguridad.



1.2 – Responsabilidades de seguridad operacionalLas responsabilidades, la obligación de rendición de cuentas y las facultades deben:

Estar documentadas;Ser comunicadas a través de la organización;Incluir una definición de los niveles de gestión con autoridad para tomar decisiones con respecto a la tolerabilidad de los riesgos de seguridad operacional



1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional

La descripción de las funciones de cada gerente superior (jefe de departamento o responsable de una unidad funcional) debe incluir, al nivel apropiado, además de las responsabilidades específicas de la operación del departamento/unidad funcional:

Las responsabilidades de seguridad operacional; y

Las responsabilidades con respecto a la operación del SMS.




Responsabilidades de seguridad – Un ejemplo

Oficina de servicios de seguridad

Junta de control de seguridad

(SRB)

Grupo de acción de seguridad

(SAG)

Oficial de seguridad de operaciones

Oficial de seguridad de

mantenimiento








1.3 – Designación del personal clave de seguridad

La organización identificará al gerente de seguridad

operacional para ser el punto individual y focal

responsable para la puesta en práctica y el mantenimiento

de un SMS eficaz.



Responsabilidades de seguridad



(SRB)


(SAG)



mantenimiento



La oficina de seguridad – Funciones corporativas

Asesora a la alta dirección en asuntos de seguridad.

Asiste a los gerentes funcionales.

Supervisa los sistemas de identificación de peligros.



1.3 – Designación del personal clave de seguridadEl gerente de seguridad – Funciones

Administra el plan de implementación del SMS en nombre del ejecutivo responsable.Facilita la identificación de los peligros y el análisis y gestión de los riesgos.Monitorea que se lleven a cabo las acciones correctivas.Provee reportes periódicos sobre el desempeño de la seguridad. Mantiene la documentación de seguridad. Planifica y organiza el entrenamiento de la seguridad del personal.Provee asesoramiento independiente sobre asuntos de seguridad.




1.3 – Designación del personal clave de seguridadEl gerente de seguridad – Criterio de selección

Experiencia de gestión operacional y antecedentes técnicos para comprender los sistemas que son necesarios a la operación.Habilidades interpersonales.Habilidades analíticas y de resolución de problemas.Habilidades de gestión de proyecto.Habilidades de comunicación oral y escrita.






(SRB)


(SAG)



mantenimiento



La Junta de control de seguridad (SRB):

Comité de alto nivel

Funciones estratégicas de seguridad:

Presidido por el ejecutivo responsable.

Incluye la junta de directores.

Integrado por los responsables de las áreas funcionales.



1.3 – Designación del personal clave de seguridadSRB monitorea:

El desempeño de la seguridad con referencia a la política y objetivos de seguridad.La eficacia del plan de implementación del SMS.La eficacia de la supervisión de la seguridad de las operaciones sub-contratadas.

SRB asegura que se asignen los recursos adecuados para lograr el desempeño de la seguridad establecido.SRB imparte directivas estratégicas al SAG.






(SRB)


(SAG)



mantenimiento



Grupo ejecutivo de seguridad (SAG):

Reporta y recibe dirección estratégica del SRB.

Miembros:

Gerentes y supervisores de las áreas funcionales.

Personal operativo.




1.3 – Designación del personal clave de seguridadSAG:

Supervisa la seguridad dentro del área funcional.Resuelve los peligros identificados.Evalúa el impacto en la seguridad de los cambios operacionales.Implementa los planes de acciones correctivos.Asegura que las acciones correctivas son llevadas a cabo en tiempo y forma.Asegura la eficacia de las recomendaciones previas de seguridad.Promueve la seguridad operacional.









1.4 – Coordinación de la planificación de respuesta a la emergencia

La organización asegurará la coordinación de un plan de respuesta a la emergencia que provea la transición ordenada y eficiente de las operaciones normales a las de emergencia y el reinicio a las operaciones normales, con los planes de respuesta a la emergencia de esas organizaciones que debe interconectarse durante la provisión de sus servicios.



1.4 – Coordinación de la planificación de respuesta a la emergencia

La respuesta a la emergencia establece por escrito que se debería hacer después de un accidente y quién es responsable por cada acción.

Plan de Emergencia del Aeródromo (AEP)Planes de contingencia (ATS)Plan de respuesta a la emergencia (Explotadores)

La coordinación de los diferentes planes debería describirse en el Manual SMS.









1.5 – Documentación del SMSLa organización desarrollará y mantendrá la documentación del SMS a fin de describir:

La política y los objetivos de seguridad operacional;Los requisitos del SMS;Los procesos y los procedimientos del SMS;Las responsabilidades, las obligaciones de rendición de cuentas y la autoridad para los procesos y los procedimientos; y Los resultados del SMS




1.5 – Documentación del SMSComo parte de la documentación del SMS, la organización:1) Desarrollará un plan de implementación del SMS,

endosado por la alta dirección de la organización que define la aproximación de la organización en la gestión de la seguridad operacional de manera a alcanzar los objetivos de la seguridad operacional de la organización.

2) Desarrollará y mantendrá un manual de gestión del sistema de la seguridad operacional (SMSM), para comunicar su aproximación a la gestión de la seguridad operacional a través de la organización.



1.5.1 – Plan de implementación del SMSDesarrollado por un grupo de planificación, el que:

Tiene una base de experiencia apropiada.Se reúne regularmente con la alta dirección.Obtiene los recursos necesarios (incluyendo el tiempo para las reuniones).

Una estrategia realista para el plan de implementación del SMS que cumple con las necesidades de seguridad de la organización.Una definición de la aproximación que adoptará la organización para la gestión de la seguridad operacional.



1.5.1 – Plan de implementación del SMS

La alta dirección endosa el plan

El cronograma típico de implementación será de uno a

cuatro añosVer Modulo 10 – Aproximación por fases para la

implementación del SSP y del SMS.



1.5.1 – Plan de implementación del SMS – Contenido 1) Política de seguridad operacional y objetivos2) Descripción del sistema3) Análisis del faltante4) Componentes del SMS5) Roles y responsabilidades de seguridad6) Política de reportes de seguridad7) Medios para la participación de los empleados8) Medición del desempeño de la seguridad9) Entrenamiento de seguridad10) Comunicación de seguridad11) Revisión por la dirección (del desempeño de la seguridad).



Instrumento clave para comunicar la aproximación de la organización en materia de seguridad a toda la organización. Documenta todos los aspectos del SMS, incluyendo la política de seguridad, objetivos, procedimientos y responsabilidades individuales en materia de seguridad.

Política y objetivos de seguridad1.5.2 – Manual de sistema de gestión de la seguridad

operacional (SMSM)


1.5.2 – Contenido del SMSM1. Alcance del sistema de

gestión de la seguridad. 2. La política y objetivos de

seguridad.3. Responsabilidades de

seguridad.4. Personal clave de

seguridad.5. Procedimientos de control

de la documentación.6. Coordinación de la

planificación de respuesta a la emergencia

7. Esquemas de identificación del peligro y gestión del riesgo.

8. Garantía de la seguridad operacional

9. Monitoreo de la performance de la seguridad.

10. Auditoría de seguridad.11. Gestión del cambio.12. Promoción de la

seguridad.13. Actividades contratadas




La gestión exitosa de la seguridad es una responsabilidad

funcional de todos los niveles de gestión y de supervisión

de la organización (Sistemático).

El principio debe estar reflejado en la estructura de la

organización (Explicito).

Conclusión


Conclusión

La organización debe definir, documentar y comunicar las líneas individuales de responsabilidad y autoridad con respecto a la gestión de la seguridad en las operaciones (Explicito).Los medios para administrar la seguridad dentro de la organización incluyen la identificación del peligro, la gestión del riesgo, la garantía de la seguridad y la promoción de la seguridad (Proactivo).


Preguntas y respuestasPlanificación del SMS


Preguntas y respuestasP: Con qué elementos están relacionados los objetivos de

seguridad y normas de desempeño para el SMS :R: ?

Transparencia N°


Preguntas y respuestasP:¿Qué tipo de autoridad, responsabilidad y obligación de rendir

cuentas son requeridas para el Ejecutivo Responsable?R: ?


Preguntas y respuestasP: ¿Cuál es el criterio de selección del gerente de

seguridad operacional?R: ?

Transparencia N°



Preguntas y respuestasP: Especifique cinco temas que deberían estar incluidos en

el contenido del manual de sistema de gestión de la seguridad operacional (SMSM)..

R: ?


Puntos clave1. Los cuatro componentes de un SMS.

2. Los elementos de un SMS.

3. La importancia de documentar las responsabilidades de seguridad.

4. SRB, SAG y la oficina de servicios de seguridad.

5. El plan de implementación del SMS.

6. El SMSM.


Planificación del SMS

Ejercicio 08/01 – Operación en el Aeropuerto Internacional de Cuzco (Nota de estudio N° 5)


Operación Aeropuerto Internacional de CuzcoActividad de grupo


Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota folios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo.


Aeropuerto Velazco AsteteElevación 10.656 pies

+ 15.000 ft

+ 15.000 ft

+ 15.000 ft

+ 15.000 ft

+ 15.000 ftEvaluación de los peligros de la operación

y control y/o mitigación de los riesgos

Operación Aeropuerto Internacional de Cuzco


Cabecera 28





+ 16.000 ft

Ciudad de Cuzco

Cabecera 28

Cabecera 10




Cabecera 28

Cabecera 10 + 16.000 ft



Cabecera 10

Cabecera 28

+ 16.000 ft


Ciudad de Cuzco



Características del aeropuerto y su operación

Operación en VMC y diurnas solamente

Aterrizaje en la pista 28 únicamente

Despegue en la pista 10 únicamente


En caso de una situación de fuego en un motor, el apagado de un motor o de una situación de emergencia el regreso al aeropuerto es mandatario, excepto si el peso de la aeronave y su performance le permite cumplir con la trayectoria neta que lo libera de los obstáculos en su trayectoria de despegue y salida.Viento catabático a partir de aproximadamente las 16:00 horas que obliga los despegues con viento de cola. No se dispone de aproximación ILS El VOR es utilizado para un descenso por instrumentos (URCOS) y no está ubicado en el aeródromo.






¿Cuál es el problema de seguridad?Aspectos a ser considerados:

Infraestructura del aeródromoAyudas radioeléctricas a la navegación Condiciones meteorológicas Performance de la aeronave

Procedimientos en vuelo.DocumentaciónEntrenamiento:

Pilotos y tripulantes de cabinaDespachadores de vueloPersonal de seguridad operacional.


Tarea requerida:Enumere el tipo de operación o actividad.Identifique los peligros genéricos.Identifique los componentes específicos de los peligros.Identifique las consecuencias relacionadas a los peligros y evalúe los riesgos.Evalúe las defensas actuales para controlar el riesgo y el índice de riesgo correspondiente.Proponga acciones ulteriores para reducir cada riesgo e indique el índice de riesgo resultante.Establezca la responsabilidad individual para implementar la mitigación del riesgoComplete el registro siguiente (Cuadro 08/01).



Cuadro 08/01 – Identificación del peligro y gestión del riesgoDefensas actuales para controlar el

riesgo e índice del riesgo

Acciones ulteriores para reducir el riesgo

e índice del riesgo resultante

Peligro genérico

Tipo de operacióno actividadNº

1

2

3

4

5


Índice de riesgo:Tolerabilidad del riesgo:


peligroPersona

responsable











Módulo N° 8 –Planificación del SMS

Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACIMódulo N° 9 – Operación del SMS


Módulo N° 9 – Operación del SMS




curso SMS


de seguridad



Módulo 4Peligros

Módulo 5Riesgos


SMS


SMS


SMS


SMS


SMS

SafetyManagementSystem Módulo 9

Operación del SMS


Objetivo

Al completar este módulo los participantes podrán describir

los requisitos asociados a la operación de un SMS.


Contenido





Puntos clave








Gestión del riesgo de seguridad2.1 – Identificación de peligros (Módulo 4)

La organización desarrollará y mantendrá un proceso formal que asegure que los peligros en las operaciones son identificados. La identificación del peligro estará basada en una combinación de métodos reactivos, proactivos y predictivos de obtención de datos de seguridad operacional.



2.1 – Identificación de peligrosTipos de sistemas de reportes de incidentes – Una mención especial:

Nadie conoce mejor el desempeño del sistema real que el personal operativo

Sistema de reportes mandatorios. Sistema de reportes voluntarios. Sistema de reportes confidenciales.

Los requisitos de reportes pueden variar entre los Estados.



2.1 – Identificación de peligros

Sistemas de reportes

La gente está poco dispuesta a reportar

¿Por qué?

Represalias.

Auto-incriminación.

Vergüenza.



Resolución de Asamblea A35/17Orientación legal desarrollada en el Anexo 13, Adjunto ELa información de seguridad no debe ser utilizada para propósitos diferentes de aquellos para los que fue obtenida.

Introducción y definicionesPrincipios generalesPrincipios de protecciónPrincipios de excepciónResponsabilidades de los custodios de la informaciónProtección de la información de los registros

Protección de la fuente de información de seguridad operacional


2.1 – Identificación de peligrosCualidades típicas de un sistema de reportes confidencial exitoso:

Reportes fáciles de completar.No hay acciones disciplinarias como resultado de los reportes.Reportes son confidenciales.La realimentación es rápida, accesible e informativa.



2.1 – Identificación de peligrosCuatro pasos a seguir:1. Reporte de peligros, eventos y problemas de

seguridad.2. Recolección y almacenamiento de los datos.3. Análisis de los reportes.4. Distribución de la información destilada del análisis.










2.2 – Evaluación y mitigación del riesgo (Módulo 5)

La organización desarrollará y mantendrá un proceso formal que asegure:

Análisis (probabilidad y severidad de los eventos);Evaluación (tolerabilidad); y Control (mitigación) de los riesgos de seguridad consecuentes de los peligros en las operaciones evaluados ALARP.


Región tolerable

Regiónacceptable

ALARP








3.1 – Monitoreo y medición de la performance de la seguridad

La organización desarrollará y mantendrálos medios para verificar el desempeño de seguridad operacional de la organización, y para validar la eficacia de los controles de riesgos de la seguridad operacional




2. Programa de inspecciones de rampa tres veces por día.

3. ...



2. Para enero 2010 reducir a 8 eventos FOD en la plataforma por 10.000 operaciones.

3. ...



2. 15 eventos FOD en la plataforma por 10.000 operaciones.

3. ...

Proveedor de

servicios



Garantía de la seguridad3.1 – Monitoreo y medición de la performance de la

seguridadEl desempeño de la seguridad de una organización se verifica por medio de las siguientes herramientas:

Reportes de seguridadEstudios de seguridadRevisiones de seguridadAuditoríasEncuestasInvestigaciones internas de seguridad…



Las auditorías de seguridad son utilizadas para asegurar que la estructura del SMS es sólida en términos de:

Niveles apropiados de personal; Cumplimiento de los procedimientos e instrucciones;Nivel de competencia satisfactorio y entrenamiento para:

Operar el equipamiento y las facilidades; y Mantenimiento de su nivel de desempeño.




Las encuestas de seguridad examinan elementos particulares o procesos de una operación especifica.

Áreas con problemas o cuellos de botella en operaciones diarias.

Percepciones y opiniones del personal operativo.

Áreas de disenso o confusión.





Las encuestas de seguridad pueden abarcar la utilización de:

Listas de verificación.Cuestionarios.Entrevistas confidenciales informales.

Dado que la información de las encuestas es subjetiva, es necesaria una verificación antes de poner en marcha la acción correctiva.Las encuestas son una fuente “barata” de información significativa sobre la seguridad.




Las investigaciones internas de seguridad incluyen eventos que no requieren ser investigados o reportados al Estado.

Turbulencia en vuelo (operaciones de vuelo)Congestión de las frecuencia (ATC)Falla de material (mantenimiento)Operaciones de vehículos en la rampa (aeródromo)









3.2 – Gestión del cambioLa organización desarrollará y mantendrá un proceso formal para identificar los cambios dentro de la organización que puedan afectar los procesos y servicios establecidos, de forma a:

Describir los arreglos para asegurar el desempeño de la seguridad operacional antes de poner en ejecución los cambios; yEliminar o modificar los controles de riesgo de la seguridad operacional que no se necesitan más o no sean eficaces debido a los cambios en el ámbito operacional.



3.2 – Gestión del cambioLas organizaciones de la aviación experimentan cambios permanentes debido a expansión, introducción de nuevos equipos o procedimientos. Los cambios pueden:

Introducir nuevos peligros.Impactar la utilidad de la mitigación del riesgo. Afectar la eficacia de la mitigación del riesgo.



3.2 – Gestión del cambioCambios externos

Cambio de los requisitos reglamentarios. Seguridad aeroportuaria. Reorganización del control de tránsito aéreo.…

Cambios internosCambios de administraciónEquipamiento nuevo Nuevos procedimientos.…










3.3 – Mejora continua del SMSLa mejora continua tiene por objetivo:

Desarrollar y mantener un proceso formal para identificar las causas del desempeño bajo estándar del SMS;Determinar las implicaciones del desempeño bajo estándar del SMS en las operaciones; y Eliminar o atenuar tales causas.



3.3 – Mejora continua del SMS

La mejora continua se consigue a través de:

Una evaluación proactiva de las instalaciones, equipamiento, documentación y procedimientos a través de auditorías y encuestas.

Una evaluación proactiva del desempeño individual para verificar el cumplimiento de las responsabilidades de seguridad.



3.3 – Mejora permanente del SMS

La mejora continua se consigue a través de:

Una evaluación reactiva para verificar la eficacia de los sistemas de control y mitigación de los riesgos, por ejemplo a través de información obtenida de:

investigaciones de accidentes, incidentes y eventos significativos.



Gestión del riesgo de seguridad operacional (SRM) y garantía de la seguridad (SA) – Resumen

Descripción del sistema/Análisis de

las carencias

SRM

Identificación de los peligros

Evaluación de los riesgos de seguridad

Mitigación del riesgo de seguridad

Riesgo

Operación del sistema

SA

Monitoreo y desempeño de la

seguridad

Mejora continua

Acción correctiva

Gestión del cambio

Descripcióny contexto

Informaciónespecífica

Análisis

Evaluación

Resolución del problema

Diseño Operación









Promoción de la seguridad4.1 – Entrenamiento y educación

La organización desarrollará y mantendrá un programa de entrenamiento de seguridad operacional que asegure que el personal es entrenado y competente para realizar las funciones del SMS.

El alcance del entrenamiento de seguridad operacional será apropiado a la implicación de cada individuo en el SMS.


4.1 – Entrenamiento y educación

El gerente de seguridad operacional debería,

conjuntamente con el departamento de personal, revisar las

descripciones de las funciones de todo el personal, e

identificar las posiciones que tengan responsabilidades de

seguridad operacional.




4.1 – Entrenamiento y educación

Personal operativoGerentes y supervisoresDirectoresEjecutivo responsable

Asegurar que el personal estáentrenado y es competente para llevar a cabo las tareas del SMS

De acuerdo al grado de participación del individuo en el SMS



4.1 – Entrenamiento y educación – Un enfoque progresivo

1) Política de seguridad de la organización

2) Fundamentos y perspectiva general del SMS

3) El proceso de seguridad

4) Identificación del peligro y gestión del riesgo

5) Gestión del cambio

6) Normas de seguridad operacionales y reglamentos nacionales

7) Garantía de la seguridad


4.1 – Entrenamiento y educaciónEjecutivo responsable – Una mención especial

Concientización sobre:Política y objetivos seguridad operacionalResponsabilidades y funciones del SMSGestión de riesgo de seguridad operacionalGarantía de seguridad operacional

Duración: dos horas (máximo medio día)










4.2 – Comunicación de seguridadLa organización desarrollará y mantendrá los medios formales para la comunicación de seguridad operacional que:

Asegure que todo el personal tiene conocimiento del SMS.Comunica información crítica sobre la seguridad.Explica las razones porque se toman acciones.Explica porque los procedimientos de seguridad han sido incorporados o cambiados.



4.2 – Comunicación de seguridadLos medios de comunicación pueden incluir:

Políticas y procedimientos de seguridad.Circulares de noticias.Boletines.Portal.

La comunicación de seguridad es un pilar esencial para el desarrollo y el mantenimiento de un SMS.



Preguntas y respuestasOperación del SMS


Preguntas y respuestasP: Enumere cuatro cualidades de los sistemas de reporte

confidencial. R: ?

Transparencia N°


Preguntas y respuestasP: ¿Cuáles son las herramientas utilizadas para el

monitoreo y medición del desempeño de la seguridad? R: ?


Preguntas y respuestasP: ¿Cuál es el objetivo de un proceso formal de la gestión

del cambio? R: ?

Transparencia N° 22



Puntos clave

1. Los ingredientes claves para un sistema de reporte

exitoso

2. La importancia de una gestión del cambio formal

3. Entrenamiento de seguridad – Quien, porqué y cuánto

4. Comunicación de seguridad operacional


Módulo N° 9 – Operación del SMS


Curso de Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) Nota de estudio Nº 5 – Operación en el Aeropuerto Internacional de Cuzco




Ejercicio 08/01 – Operación en el Aeropuerto Internacional de Cuzco

Escenario

Esta es una operación propuesta a una aerolínea para operar comercialmente una aeronave bimotor de turborreactores (Ejemplo: B-737, MD-80, A-320, etc.) en el Aeropuerto Internacional de Cuzco.

1. Características del aeropuerto y su operación

• Operación en VMC y diurnas solamente • Aterrizaje en la pista 28 únicamente • Despegue en la pista 10 únicamente • Las aeronaves están limitadas a las operaciones diurnas solamente • En caso de una situación de fuego en un motor, el apagado de un motor o de una

situación de emergencia el regreso al aeropuerto es mandatario, excepto si el peso de la aeronave y su performance le permite cumplir con la trayectoria neta que lo libera de los obstáculos en su trayectoria de despegue y salida.

• Viento catabático a partir de aproximadamente las 16:00 horas que obliga los despegues con viento de cola.

• No se dispone de aproximación ILS. • El VOR es utilizado para un descenso por instrumentos (URCOS) y no está ubicado en

el aeródromo.

Aeropuerto Velazco Astete

+ de 15.000

+ de 15.000

+ de 15.000

+ de 15.000

+ de 15.000

Evaluación de los peligros de la operación y control y/o mitigación de los riesgos



Cabecera 28

Cabecera 10

+ de 16.000

CCiiuuddaadd ddee CCuuzzccoo

AAeerrooppuueerrttoo VVeellaazzccoo AAsstteettee



2. ¿Cuál es el problema en esta operación?

• Aspectos a ser considerados:

o Infraestructura del aeródromo

o Ayudas radioeléctricas a la navegación

o Condiciones meteorológicas

o Performance de la aeronave

o Trayectoria neta de despegue para la liberación de los obstáculos

o Trayectoria neta en ruta para la liberación de los obstáculos

o Procedimientos en vuelo

o Documentación

o Entrenamiento

Pilotos y tripulantes de cabina

Despachadores de vuelo/oficiales de operaciones

Personal de seguridad operacional en tierra




4. Actividad de grupo

Se designará un facilitador entre los participantes, quién dirigirá las discusiones. Se efectuará un resumen de la discusiones en los rotafolios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo.

5. Tarea solicitada







7. Establezca la responsabilidad individual para implementar la mitigación del riesgo

8. Complete el registro siguiente (Cuadro 08/01).



6. Utilización del registro de control/mitigación del riesgo

• El Cuadro 08/01 – Identificación del peligro y gestión del riesgo a continuación es utilizado para registrar los peligros identificados y las acciones que se deben tomar por las personas para controlar los riesgos. El registro debería ser conservado de manera a proveer evidencia permanentemente de la gestión del riesgo y, además, proveer una referencia para la futura evaluación de riesgos.

• Después de haber identificado y listado los peligros en orden prioritario, las defensas correspondientes a los mismos deberían ser identificadas. Estas defensas deberían ser evaluadas para confirmar que son adecuadas. Si se verifica que las mismas no eran adecuadas, entonces deberían prescribirse acciones adicionales. Todas las acciones deben ser llevadas a cabo por una persona identificada (usualmente el gerente de línea responsable) y debería establecerse un plazo estipulado para el cumplimiento de la o las acciones correspondientes. El registro “Identificación del peligro y gestión del riesgo” no debería cerrarse hasta tanto la acción quede completada.

• A continuación se presenta un ejemplo para facilitar el uso del cuadro mencionado.


CUADRO 08/01 – IDENTIFICACIÓN DEL PELIGRO Y GESTIÓN DEL RIESGO

Tipo de operación o

actividad Peligro

genérico Componente específico del

peligro

Consecuencia relacionada al

peligro


índice de riesgo


de riesgo resultante Persona

responsable

Operaciones de vuelo

Operación todo tiempo en el aeródromo donde una de las dos pistas paralelas está clausurada debido a trabajos de construcción. (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso)

Aeronaves despegando y aterrizando en la pista clausurada. (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso)

Colisión de la aeronave contra un objeto extraño. (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso)

1. NOTAM emitido por el gerente del aeródromo notifica a los usuarios de trabajos de construcción en la pista clausurada.

2. ATIS 3. Plano del aeropuerto

disponible en el AIP nacional.

4. Nueva señalización e iluminación.

5. Manual de operaciones de la compañía

6. Manual de despacho y performance

7. Manual operativo de la aeronave

8. Competencia de la tripulación de vuelo con los requisitos de AWOP.

9. Entrenamiento recurrente

10. Entrenamiento CRM (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso) Índice riesgo: 3A Tolerabilidad del riesgo: Inaceptable bajo las circunstancias existentes

1. Asegurar que los despachadores de vuelo y oficiales de Operaciones informen a los tripulantes de vuelo en el riesgo de utilizar erróneamente la pista clausurada

2. Asegurar que la tripulación de vuelo es consciente del plano actual del aeródromo.

3. Emisión de un NOTAM de la compañía relacionado con la pista clausurada y el carreteo en el área de maniobras.

4. Revisión de las Operaciones de baja visibilidad (LVO) durante las sesiones de entrenamiento.

5. Revisión de los procedimientos en el manual de operaciones y el manual de ruta de la compañía.

(Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso) Índice riesgo: 1A Tolerabilidad del riesgo: Aceptable después de revisar la operación

1. Director del centro de control de operaciones (CCO)

2. Jefe de pilotos 3. Jefe Ingeniería de

operaciones 4. Gerente de

instrucción de vuelo

5. Jefe del

Departamento de documentación

(Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso)




actividad Peligro


peligro


peligro


índice de riesgo



responsable

Índice riesgo: Tolerabilidad del riesgo:







actividad Peligro


peligro


peligro


índice de riesgo



responsable





- - - - - - - - - - - - - - - - -


Curso de Sistemas de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) Nota de estudio Nº 6 – Colisión entre dos aeronaves en el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate




Ejercicio 10/02 – Colisión entre dos aeronaves en el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate

1. Los hechos

Un Cessna 525A Citation Jet 2, D-IEVX, llegó al Aeropuerto Internacional de Milano-Linate procedente de Köln, Alemania. El Cessna tenía previsto efectuar un vuelo de regreso a Paris-Le Bourget con dos pilotos, un gerente de ventas de la Cessna y un posible cliente. La aeronave arribó a las 06:59 y rodó hacia la plataforma de aviación general, también conocida como “West apron” (Ver el diagrama adjunto). Era una mañana de niebla en el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate y uno de los vuelos de pasajeros estacionado en la plataforma norte, también conocida como “North apron” (Ver el diagrama adjunto) era un SAS MD-87 vuelo SK686, que estaba listo para su vuelo hacia Copenhague y con hora prevista de salida a las 07:35.

A las 07:41, el piloto al mando (PIC) del MD-87 SK686 contactó el control de tierra de Milano-Linate para solicitar la puesta en marcha de sus motores. El controlador terrestre autorizó al PIC a poner en marcha sus motores y le informó que su turno de salida (slot) del vuelo estaba previsto para las 08:16. Trece minutos más tarde el vuelo SK686 fue autorizado a rodar hacia pista 36R. “Scandinavian 686, autorizado a rodar a la posición de espera CAT III, QNH 1013 y por favor llámeme nuevamente al entrar a la calle de rodaje principal”

Unos minutos más tarde, el piloto del Cessna Citation solicitó la autorización de poner en marcha sus motores. El controlador terrestre le dio seguidamente la autorización de poner en marcha sus motores. El controlador terrestre luego solicito al vuelo SK686 contactar la torre de control. A partir de ese momento, la tripulación de vuelo del MD-87 y la del Cessna Citation quedaron en dos frecuencias diferentes. A las 08:05 los pilotos del Cessna Citation recibieron la autorización de rodaje siguiente: “Delta Victor Xray, autorizado a rodar por la calle de rodaje norte vía Romeo 5, QNH 1013, llámeme nuevamente en la barra de parada … de la extensión de la pista principal”. El piloto del Cessna Citation confirmó diciendo: “Comprendido, vía Romeo 5 y…1013, lo llamaré nuevamente cuando llegue a la pista principal.”

El Cessna Citation inició su rodaje desde su posición de estacionamiento en la plataforma de aviación general siguiendo la línea de rodaje amarilla. Después de alcanzar la posición donde la línea de rodaje amarilla se bifurcaba en dos direcciones, el PIC erróneamente tomó la línea de rodaje amarilla a la derecha y entró en la calle de rodaje Romeo 6. A las 08:09 el controlador terrestre autorizó al Cessna Citation a continuar su rodaje hacia la plataforma norte (“North apron”). Al mismo momento el controlador de torre autorizó al MD-87 al despegue: “Scandinavian 686 Linate, autorizado a despegar 36, viento calmo, reporte en carrera de despegue y cuando en el aire squawk ident”. El PIC adelantó los aceleradores y confirmó la autorización: “Autorizado despegar 36 y una vez en el aire squawk ident, estamos en carrera de despegue, Scandinavian 686.” Con el MD-87 incrementando su velocidad en la pista, el Cessna Citation pasó el punto de espera y cruzó la pista 18L/36R.

A las 08.10:21 la rueda de nariz del MD-87 había dejado la pista y los amortiguadores del tren principal se estaban extendiendo pero las ruedas estaban todavía en el suelo a una velocidad de 146 nudos (270.5 km/h). En ese momento, la tripulación de vuelo del MD-87 probablemente vio la sombra del Cessna Citation a través de la niebla y reaccionó aplicando



una presión adicional hacia arriba en el elevador. Fue entonces cuando el MD-87 colisionó el Cessna Citation. El ala derecha del MD-87 fue severamente dañada donde están los hipersustentadores y el tren de aterrizaje derecho se rompió. Se dañó el flanco derecho y golpeó el motor derecho que luego se separó de su pilón. El PIC del MD-87 avanzó gradualmente los aceleradores y la aeronave se elevó por 12 segundos, alcanzando una altura estimada de 35 pies (11 m). El motor izquierdo sufrió una reducción de potencia como resultado de la ingestión de desechos, lo que no permitió que la aeronave pueda mantenerse en vuelo.

La velocidad se incrementó hasta 166 nudos (307.6 km/h), pero el MD-87 descendió abruptamente haciendo contacto con la pista con el tren de aterrizaje izquierdo, el tren de aterrizaje derecho truncado y la punta del ala derecha. Antes de tocar el PIC redujo la potencia del motor y después del contacto con el suelo los reversores fueron desplegados y activados (en el motor izquierdo solamente). Se aplico la máxima potencia del reversor izquierdo y se aplicaron los frenos. La aeronave derrapó, sobrepasó el área lateral de césped, cruzó una calle de servicio, chocando con un edificio de depósito y manejo de equipajes, que fue destruido parcialmente. El edificio en cuestión estaba ubicado a 20 m (67 pies) a la derecha del eje de la pista y 460 m (1500 pies) después del final de la pista.

Referencias del gráfico

1. El vuelo SK686 rodó al punto de espera de la pista 36R. Una densa niebla había demorado la salida del vuelo por más de una hora. Mientras que la visibilidad iba mejorando, el RVR era todavía de 225 m.

2. El Cessna Citation estacionado en la plataforma de aviación general (West Apron) fue autorizado a rodar vía la calle de rodaje R5 y reportear alcanzando el primer



punto de espera. El PIC confirmó correctamente la autorización pero entró en la calle de rodaje R6.

3. El PIC del Cessna Citation llamó para proceder desde la posición de espera de R5 aunque estaba realmente en la posición de espera de R6.

4. El vuelo SK686 fue autorizado para despegar.

5. El Cessna Citation cruzó la posición de espera de la pista 36R/18L.

6. Las dos aeronaves colisionaron.

7. El dañado MD-87 derrapó fuera de la pista y se estrelló en un edificio de depósito y manejo de equipajes en las cercanías del edificio terminal de pasajeros.

2. Investigación

Después del análisis de la evidencia disponible y la información reunida, se puede asumir que la causa inmediata del accidente fue por una incursión de la pista activa por el Cessna Citation. La consideración obvia es que los aspectos de desempeño humano relacionados con la tripulación del Cessna Citation – en condiciones de baja visibilidad – deben ser sopesados con el escenario que permitió la concurrencia de eventos que llevaron a la colisión fatal; igualmente se puede decir que el sistema implementado en el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate no estaba preparado para mitigar problemas de comunicación, de procedimientos inadecuados, errores humanos y un diseño de aeródromo desacertado.



La siguiente lista enumera los aspectos más salientes y las causas sistémicas que condujeron al accidente:

• La visibilidad era reducida, entre 50 y 100 m

• El volumen de tráfico era elevado

• Falta de ayudas visuales terrestres adecuadas

• La tripulación del Cessna Citation utilizó una calle de rodaje equivocada e ingresó en la pista en uso sin una autorización específica.

• Falla en la verificación de las calificaciones de la tripulación de vuelo del Cessna Citation.

• La naturaleza del vuelo que puede haber ejercido cierta presión en la tripulación del Cessna Citation en iniciar el vuelo a pesar de las condiciones meteorológicas imperantes.

• La falta de una documentación correcta (AIP Italia-Jeppesen), de luces de calle de rodaje (barra de luces rojas y luces de calle de rodaje), de señalización (no conforme a los estándares y no publicados, caso posición S4) y de identificación (inexistente en la calle de rodaje R6) no ayudó a la tripulación del Cessna Citation a mantener su conciencia situacional.

• Los gerentes de tránsito aéreo desconocían que la documentación oficial del aeródromo no tenía información sobre la ausencia de las señales S4 y S5, etc., lo



que impidió que el personal del ATC interpretase la información ambigua por parte de la tripulación del Cessna Citation cuando reportearon la posición S4.

• Las comunicaciones radiotelefónicas no fueron realizadas utilizando una fraseología estándar (confirmación de la autorización) y no hubo consistencia en adherir a las prácticas de radiocomunicación, dando como resultado malos entendidos, sin posibilidad de clarificación.

• Procedimientos operacionales que permitían una alta densidad de tráfico (elevado número de movimientos terrestres) en condiciones meteorológicas tales como las vigentes el día del accidente y con la ausencia de ayudas técnicas esenciales.

• Radiocomunicaciones realizadas en los idiomas inglés e italiano.

• Personal del ATC que no se dió cuenta que el Cessna Citation estaba en la calle de rodaje R6 equivocada.

• El controlador terrestre emitió una autorización de continuar el rodaje hacia la plataforma de estacionamiento principal (north apron) aunque la posición S4 no tenía ningún sentido para él.

• Las instrucciones, el entrenamiento y las condiciones ambientales imperantes impidieron que el personal del ATC tuviesen un control absoluto de las operaciones terrestres.

• Los estándares del aeródromo no cumplían con las normas del Anexo 14 de la OACI en lo que refiere a los requisitos de las luces de señalización y los paneles de señalización inexistentes (R6) o el hecho que estaban totalmente desordenados y eran difíciles de reconocer, especialmente en condiciones de baja visibilidad (R5 y R6), además de otras señales que eran desconocidas por los operadores (S4).

• No se había implementado un Sistema de gestión de la seguridad (SMS).

• Los requisitos de mantenimiento de la competencia y los requisitos de experiencia reciente del personal de ATC no cumplía completamente con el Anexo 1 de la OACI.

• La implementación de procedimientos de baja visibilidad (LVO) por el ENAV no era conforme con los requisitos contenidos en el Doc 9476 – Operación todo tiempo de la OACI.

• El efecto combinado de estos factores, presentes el día 8 de octubre de 2001, en el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate, había neutralizado cualquier posibilidad de acción correctiva de posibles errores y permitió por lo tanto que ocurriese el accidente.

3. Epilogo

En abril 2004, cuatro oficiales, acusados de negligencia y múltiples homicidios, fueron sentenciados a prisión por términos que varían entre 6½ y 8 años. Los jueces sentenciaron a 8 años de prisión al Director del Aeropuerto Internacional Milano-Linate y al controlador de tráfico aéreo en servicio ese día. El ex Director Ejecutivo de la Agencia de Control de Tránsito Aéreo ENAV y la persona que supervisa los dos aeropuertos de Milán fueron sentenciados a seis años y seis meses de prisión cada uno.



EJERCICIO 10/02

5. Actividad de grupo

Cada grupo tendrá asignada la misma tarea. Cada grupo debe hacer una presentación con los resultados de su análisis y respuesta a las tareas asignadas en el ejercicio. Se designará un jefe de grupo entre los participantes, quién dirigirá las discusiones para responder a las preguntas de cada tarea.

6. Tarea solicitada

Tarea Nº 1







7. Establezca la responsabilidad individual para implementar la mitigación del riesgo.

8. Complete el registro siguiente (Cuadro 10/01 – Identificación del peligro y gestión del riesgo).

7. Utilización del registro de control/mitigación del riesgo

• El Cuadro 08/01 – Identificación del peligro y gestión del riesgo a continuación es utilizado para registrar los peligros identificados y las acciones que se deben tomar por las personas para controlar los riesgos. El registro debería ser conservado de manera a proveer evidencia permanentemente de la gestión del riesgo y, además, proveer una referencia para la futura evaluación de riesgos.

• Después de haber identificado y listado los peligros en orden prioritario, las defensas correspondientes a los mismos deberían ser identificadas. Estas defensas deberían ser evaluadas para confirmar que son adecuadas. Si se verifica que las mismas no eran adecuadas, entonces deberían prescribirse acciones adicionales. Todas las acciones deben ser llevadas a cabo por una persona identificada (usualmente el gerente de línea responsable) y debería establecerse un plazo estipulado para el cumplimiento de la o las acciones correspondientes. El registro “Identificación del peligro y gestión del riesgo” no debería cerrarse hasta tanto la acción quede completada.

• A continuación se presenta un ejemplo para facilitar el uso del cuadro mencionado.



8. Tarea Nº 2

1. La investigación del accidente ha identificado que no estaba funcionando un sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) en la operación del Aeropuerto Internacional de Milano-Linate. Por los tanto debe:

a) Desarrollar un plan de implementación del SMS para el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate.

b) Completar gráfico siguiente (Cuadro 10/02 – Gráfico Gantt para el plan de implementación del SMS)

- - - - - - - - - - - - - - -


CUADRO 10/01 – IDENTIFICACIÓN DEL PELIGRO Y GESTIÓN DEL RIESGO


actividad Peligro


peligro


peligro


índice de riesgo



responsable

Operaciones de vuelo

Operación todo tiempo en el aeródromo donde una de las dos pistas paralelas está clausurada debido a trabajos de construcción. (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso)

Aeronaves despegando y aterrizando en la pista clausurada. (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso)

Colisión de la aeronave contra un objeto extraño. (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso)

1. NOTAM emitido por el gerente del aeródromo notifica a los usuarios de trabajos de construcción en la pista clausurada.

2. ATIS 3. Plano del aeropuerto

disponible en el AIP nacional.

4. Nueva señalización e iluminación.

5. Manual de operaciones de la compañía

6. Manual de despacho y performance

7. Manual operativo de la aeronave

8. Competencia de la tripulación de vuelo con los requisitos de AWOP.

9. Entrenamiento recurrente

10. Entrenamiento CRM (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso) Índice riesgo: 3A Tolerabilidad del riesgo: Inaceptable bajo las circunstancias existentes

1. Asegurar que los despachadores de vuelo y oficiales de Operaciones informen a los tripulantes de vuelo en el riesgo de utilizar erróneamente la pista clausurada

2. Asegurar que la tripulación de vuelo es consciente del plano actual del aeródromo.

3. Emisión de un NOTAM de la compañía relacionado con la pista clausurada y el carreteo en el área de maniobras.

4. Revisión de las Operaciones de baja visibilidad (LVO) durante las sesiones de entrenamiento.

5. Revisión de los procedimientos en el manual de operaciones y el manual de ruta de la compañía.

(Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso) Índice riesgo: 1A Tolerabilidad del riesgo: Aceptable después de revisar la operación

1. Director del centro de control de operaciones (CCO)

2. Jefe de pilotos 3. Jefe Ingeniería de

operaciones 4. Gerente de

instrucción de vuelo

5. Jefe del

Departamento de documentación

(Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso)




actividad Peligro


peligro


peligro


índice de riesgo



responsable







CUADRO 10/02 – GRÁFICO GANTT PARA EL PLAN DE IMPLEMENTACIÓN DEL SMS

Nº Componente/Elemento Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACIMódulo N° 10 – Implementación en fases del SSP y del SMS


Módulo N° 10 –Implementación en fases

del SSP y del SMS




curso SMS


de seguridad



Módulo 4Peligros

Módulo 5Riesgos


SMS


SMS


SMS


SMS


SMS



SMS


Objetivo

Al completar este módulo los participantes podrán

desarrollar una propuesta para normar el SMS, basado en

una implementación por fases, y explicar la organización

del programa de seguridad operacional del Estado (SSP).


Contenido¿Porqué una implementación en fases?Las cuatro fasesEl programa de seguridad operacional del Estado (SSP)Pasos iniciales del SSP en apoyo a la implementación del SMSPuntos claveEjercicio 10/01 – Normativa SMS modelo – Perfil de una norma de SMSEjercicio 10/02 – Accidente en el Aeropuerto Internacional Milano-Linate (Ver Nota de estudio N° 6)


¿Porqué una implementación en fases?Para proporcionar una serie de pasos manejables durante la implementación del SMS.

Para administrar con eficacia la carga de trabajo asociada a la implementación del SMS.

Para evitar el ejercicio de “Tildar casilleros”.

Se propone la implementación en cuatro fases.

Cada fase involucra la introducción de componentes específicos del SMS.


Fase 1 – Planificación Provee

una propuesta inicial de cómo serán logrados los requisitos del SMS e integrados en las actividades de la organización.

un cuadro de responsabilidades para la implementación del SMS.



Fase 1 – Planificación Elementos 1.1 y 1.2

(Módulo 8)

Elemento 1.3 (Módulo 8)



1. Identifica al ejecutivo responsable y las responsabilidades de los gerentes.

2. Identifica a las personas (o grupo de planificación) dentro de la organización responsables de implementar el SMS.

3. Describe el sistema (ATOs que están expuestos a riesgos de seguridad arriesga durante la entrega de sus servicios, operadores de aeronaves, AMOs, organizaciones responsables del tipo diseño y/o fabricación de aeronaves, proveedores de servicios de tráfico aéreo y aeródromos certificados).

4. Conduce análisis del faltante de los sistemas existentes de la organización con relación a los requisitos nacionales e internacionales para establecer el SMS.


Fase 1 – Planificación





5. Desarrolla el plan de implementación del SMS que explica como la organización implementará el SMS sobre la base de los requisitos nacionales y las SARPS internacionales, la descripción del sistema y los resultados del análisis del faltante.

6. Coordina el plan de respuesta de emergencias con la planificación de esas organizaciones que debe relacionarse durante la provisión de sus servicios.

7. Desarrolla la documentación pertinente de la política y objetivos de seguridad.

8. Desarrolla y establece los medios de la comunicación de seguridad.


Fase 2 – Procesos reactivos

Elementos 2.1 y 2.2

(Módulo 9)

1. Poner en práctica aquellos elementos del plan de implementación del SMS que refieren al componente de gestión del riesgo de seguridad – procesos reactivos.


2. Entrenamiento relativo a los procesos reactivos:Componentes del plan de implementación del SMS. Componente de gestión del riesgo de seguridad.


3. Documentación relativa a los procesos reactivos:Componentes del plan de implementación del SMS. Componente gestión del riesgo de seguridad.


Fase 3 – Procesos proactivos y predictivos

Elementos 2.1 and 2.2 (Módulo 9)

1. Poner en práctica aquellos elementos del plan de implementación del SMS que refieren a el componente de gestión del riesgo de seguridad – procesos proactivos y predictivos.


2. Entrenamiento relativo a los procesos proactivos y predictivos.


3. Documentación relativa a los procesos proactivos y predictivos.


Fase 4 – Garantía de la seguridad operacional


Elementos3.1, 3.2 and 3.3

(Módulo 9)



1. Desarrollo y acuerdo sobre los indicadores de desempeño de seguridad y las metas de desempeño de seguridad.

2. Iniciar la supervisión y medición del desempeño de seguridad, incluyendo la gestión del cambio y la mejora continua del SMS.

3. Entrenamiento relativo a la garantía de la seguridad operacional.

4. Documentación relativa a la garantía de la seguridad operacional.


Implementación en fases del SMS – Resumen

FASE I

Planificación del SMS

Elementos:1.1; 1.2; 1.3 y 1.5 ;

[y 1.4]

Tiempo

Desarrollo de la documentación – Elemento 1.5

Desarrollo y establecimiento de medios de comunicación de seguridad – Elemento 4.2

Desarrollo y entrega del entrenamiento – Elemento 4.1



El puente

Estado Proveedoresde servicios

SSPSSPSSP SMSSMSSMS


Definición

Un conjunto integrado de reglamentos y actividades encaminados a mejorar la seguridad operacional.

Requisito

Los Estados establecerán un programa de seguridad operacional (SSP), para lograr un nivel aceptable de seguridad operacional en la aviación civil.

Programa de seguridad operacional del Estado


ImplementaciónDesarrollar el programa de seguridad operacional del Estado de acuerdo a los cuatro componentes siguientes:1. Política y objetivos de seguridad del Estado2. Gestión del riesgo de seguridad del Estado3. Garantía de la seguridad del Estado4. Promoción de la seguridad del Estado

Programa de seguridad operacional del Estado


Estructura OACI del SSP1. Políticas y objetivos de seguridad operacional del Estado

1.1 Legislación de seguridad operacional del Estado1.2 Responsabilidades de seguridad operacional del Estado1.3 Investigación de accidentes e incidentes1.4 Política de sanciones

2. Gestión de riesgo de seguridad operacional del Estado2.1 Requerimientos de seguridad operacional para el SMS de los proveedores de servicios2.2 Acuerdo sobre desempeño de la seguridad operacional de los proveedores de servicios

3. Garantía de la seguridad operacional por el Estado3.1 Vigilancia de la seguridad operacional 3.2 Colección, análisis e intercambio de datos de seguridad operacional3.3 Sobre la base de datos de seguridad operacional, concentración de la vigilancia

operacional en las áreas de mayor prioridad o necesidad4. Promoción de la seguridad operacional por el Estado

4.1 Capacitación, comunicación y diseminación de información sobre seguridad operacional en forma interna

4.2 Capacitación, comunicación y diseminación de información sobre seguridad operacional en forma externa


Pasos iníciales del SSP en apoyo a la implementación del SMS


El SMS de los proveedores de servicios no puede funcionar eficazmente ante la ausencia de reglamentos, o en un entorno basado exclusivamente en el desempeño. En este tipo de entorno, los proveedores de servicios podrían únicamente ejecutar y demostrar, y las autoridades del Estado solamente establecer, los aspectos superficiales de un SMS. De la misma manera en este entorno, los proveedores de servicios no podrán operar, o las autoridades del Estado no podrán evaluar, el desempeño eficaz del SMS.



Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI

Página dejada en blanco intencionalmente



La operación eficaz de un SMS por parte de los proveedores de servicios solamente puede progresar dentro del entorno que proporciona un SSP.

El SSP es por lo tanto un facilitador fundamental en la implementación de un SMS eficaz por parte de los proveedores de servicios.



El puente

SSPSSPSSP

Estado Proveedor de servicios

SMSSMSSMS

ALoSALoSALoS Desempeño de la seguridad

DesempeDesempeñño de o de la seguridadla seguridad


Una visión de futuro – Integración

Protección Producción

Programa de seguridad

operacional del Estado (SSP)



(SMS)



(SMS)

Objetivo :Establece nivel aceptable de seguridad (ALoS)para la aviación

Objetivo :Política de seguridady objetivosGestión del riesgo de seguridad

Objetivo:Apoyalas metas deproducción yla satisfaccióndel clienteGarantía de seguridad

Promoción de seguridad

EstadoProveedor de servicios

AceptaciónSupervisión

cumplimiento

Supervisión basada en el desempeño

Programa de seguridad del Estado (SSP) + SMS Proveedores de servicios = Sistema integrado de gestión de la seguridad operacional


Puntos claves1. Reducir tareas complejas a una serie de pasos

manejables.

2. Evitar el ejercicio burocrático (Tildar casilleros).

3. La asignación de elementos en una fase en particular puede variar en función de cada Anexo.

4. El programa de seguridad operacional del Estado (SSP)

5. Pasos iníciales del SSP en apoyo a la implementación del SMS.


Ejercicio 10/01 – Normativa SMS modelo – Perfil de una norma del SMS

Implementación en fases del SSP y del SMS


Normativa SMS modelo – Perfil de una norma del SMS

Actividad de grupo

Se designará un facilitador entre los participantes, quién

dirigirá las discusiones.

Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota

folios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en

la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el

grupo .



Tarea solicitadaSobre la base de lo que fue presentado y discutido en los módulo 6 al 9 precedentes, desarrolle una norma SMS modelo, que tenga en cuenta los siguientes aspectos:

1. Alcance y aplicación2. Definiciones principales (No desarrollar)3. Contenido general (Solamente los títulos) de un

reglamento SMS

Ejercicio 10/01 – Normativa SMS modelo – Perfil de una norma del SMS


Ejercicio 10/02 – Accidente en el Aeropuerto Internacional Milano-Linate (Ver Nota de estudio N° 6)

Implementación en fases del SSP y del SMS


Accidente del Aeropuerto Internacional de Milano-Linate

Actividad de grupo


Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota folios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo


EscenarioUn MD-87 rodó al punto de espera de la pista 36R. Una densa niebla había demorado la salida del vuelo por más de una hora. Aunque la visibilidad estaba mejorando, el RVR era todavía de 225 m.Un Cessna Citation estacionado en la plataforma de aviación general (West Apron) fue autorizado a rodar vía la calle de rodaje Romeo 5 y reportear alcanzando el primer punto de espera. El PIC confirmó correctamente la autorización pero entró en la calle de rodaje Romeo 6.



… EscenarioEl PIC del Cessna Citation solicitó autorización para proceder desde la posición de espera de Romeo 5aunque estaba realmente en la posición de espera de Romeo 6.El MD-87 fue autorizado para despegar.El Cessna Citation cruzó la posición de espera de la pista 36R/18L.Las dos aeronaves colisionaron.El MD-87 derrapó fuera de la pista y se estrelló en un edificio en las cercanías del edificio terminal de pasajeros.












Del análisis de la evidencia disponible y la información reunida, se puede asumir que la causa inmediata del accidente fue una incursión de la pista en uso por el Cessna Citation.

La consideración obvia es que los aspectos de desempeño humano relacionados con la tripulación del Cessna Citation – en condiciones de baja visibilidad – deben ser sopesados con el escenario que permitió la concurrencia de eventos que llevaron a la colisión fatal.



Igualmente se puede decir que el sistema implementado en el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate no estaba preparado para mitigar problemas de comunicación, procedimientos inadecuados, errores humanos y un diseño de aeródromo desacertado .

Los estándares del aeródromo no cumplían con las normas del Anexo 14 de la OACI.

No se había implementado un Sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS).



Actividad de grupo – Tarea N° 1:Enumere el tipo de operación o actividad.Identifique los peligros genéricos.Identifique los componentes específicos de los peligros.Identifique las consecuencias relacionadas a los peligros y evalúe los riesgos.Evalúe las defensas actuales para controlar el riesgo y el índice de riesgo correspondiente.Proponga acciones ulteriores para reducir cada riesgo e indique el índice de riesgo resultante.Establezca la responsabilidad individual para implementar la mitigación del riesgoComplete el registro siguiente (Cuadro 08/01).




Cuadro 10/01 – Identificación del peligro y gestión del riesgoDefensas actuales para controlar el

riesgo e índice del riesgo

Acciones ulteriores para reducir el riesgo

e índice del riesgo resultante

Peligro genérico

Tipo de operacióno actividad

Nº

1

2

3

4

5




peligroPersona

responsable











Actividad de grupo – Tarea Nº 2La investigación del accidente ha identificado que no estaba funcionando un sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) en la operación del Aeropuerto Internacional de Milano-Linate. Por lo tanto debe:

Desarrollar un plan de implementación del SMS para el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate.Completar gráfico siguiente Cuadro 10/02 – Plan de implementación del SMS



Cuadro 10/02 – Plan de implementación del SMS Nº Componente/elemento Fecha: Fecha : Fecha : Fecha :


Plano actual del aeródromo de Milano-Linate


Módulo N° 10 –Implementación en fases

del SSP y del SMS

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