OPTIMIZAR EL MANEJO

DE LA CANDIDEMIA

Mireia Puig-AsensioServei de Malalties Infeccioses

Hospital Universitari Vall d´ Hebron

Optimizar el manejo de la candidemia

Tratamiento antifúngico empírico

Amplio espectro: equinocandina

Selección del tratamiento antifúngico

Desescalar

Riesgo vital atribuible a la candidemia

Tiempo

Duración adecuada del tratamiento

Evitar resistencias Evitar toxicidad

Aumentar supervivencia

Comodidad

CANDIDEMIA

Estrategia

Objetivos

Tratamiento antifúngico

Control del foco de infección: CVC

MEDIDAS TERAPÉUTICAS PACIENTE

Preguntas clave

• ¿En qué nos basamos para seleccionar el tratamiento antifúngico definitivo de una candidemia confirmada?

• ¿Podemos desescalar a fluconazol si hemos empezado con una equinocandina?

• ¿Está recomendado retirar el catéter venoso central?

• Después del diagnóstico, ¿debemos realizar un seguimiento específico?

Cornely OA et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl 7): 17-39

A-I

C-I

Considerar epidemiologia local (C.parapsilosis)

Selección del antifúngico: sensibilidad y epidemiologia local

C.albicans C.glabrata C.parapsilosis C.tropicalis C.krusei Otras0

10

20

30

40

50

60

70

80

Suecia (1) Noruega (2)

Finlandia (3) Dinamarca (4)

Islandia (5)

(1) Asmundsdothr LR, J Clin Microbiol 2013; 51:841-848 (2) Poikonen E, BMC Infec Dis 2010, 10:312(3) Sandven P. J Clin Microbiol 2006, 44: 1977-1981(4) Arendrup MC. Clin Microbiol Infect 2013;19(8):E343-53(5) Ericsson J. Clin Microbiol Infect 2013; 19: E218-E221

Almirante B. J Clin Microbiol, 2005; 43: 1829-1835Pemán J. J Antimicrob Chemother, 2012;67:1181-1187Puig-Asensio M. Clin Microbiol Infec 2014; 20:O245-54

C.albicans C.glabrata C.parapsilosis C.tropicalis C.krusei0

10

20

30

40

50

60

70

80

Barcelona (2002-2003)

FUNGEMYCA (2009-2010)

CANDIPOP (2010-2011) CANDIPOP

Sólo un 1% de C.albicans y un 5% C.parapsilosis fueron no-sensibles a fluconazol (CMI ≥ 4mg/L)

Epidemiologia en Europa

Guías de la IDSA : En la candidemia causada por C.parapsilosis se recomienda fluconazol (B-III)

Arendrup MC . Clin Microbiol Infect 2011; 17(11):E18-20.

EUCAST technical note on anidulafungin: Anidulafungina no es una buena diana terapéutica para C.parapsilosis

¿Podemos o debemos desescalar a fluconazol si la cepa es sensible?

C.parapsilosis

Fernández-Ruiz M. Clin Infec Dis 2014; 58:1413-21

En el grupo de anidulafungina la tasa de erradicación microbiológica de C.parapsilosis fue algo menor que en el resto de especies.

49 centrosAnidula IV (5d)-Azol/vo 14d60% oral (<7d)

Igual respuesta clínica que en el estudio de la dra Reboli con 10 días de ANIDULAFUNGINA ev

¿Podemos o debemos desescalar a fluconazol en todos los casos?

El enigma de C.glabrata

CLSI: si CMI ≤32 mcg/ml ⇨dosis máximas de fluconazol (800 mg/d; 12 mg/kg/d)

Guías de la IDSA: posibilidad de pasar a fluconazol si la sensibilidad está confirmada (B-III)

EUCAST: buscar fármacos diferentes a fluconazol para tratar C.glabrata, con la posible excepción del foco urológico.

Cohorte retrospectiva 224 pacientesInclusión: ≥ 5 días de fluconazol /equinocandina como tratamiento antifúngico inicial

La gravedad del paciente y la elección del tipo de antifúngico podria estar asociado con la respuesta clínica, pero no tiene influencia en la mortalidad.

Eschenauer JA. J Antimicrob Chemoth 2013; 68: 922-926

¿Cuál es el tratamiento de C.glabrata?

Equinocandina

Continuar con equinocandina

Mejoría clínica, cultivos de seguimiento negativos

Sensibilidad intermedia o con CMI ≤ 32

¿Parece razonable continuar con

equinocandina?

Valorar el foco: urológico

Fluconazol 6mg/kg/día

Mejoría clínica, cultivos de seguimiento negativos

Sensibilidad intermedia o con CMI ≤32

Parece razonable continuar con

fluconazol

Aumentar dosis a 12 mg/kg/día

No mejoría clínica

Parece razonable cambiar a

equinocandina

Resistente fluconazol (CMI > 32)

Resistente fluconazol (CMI > 32)

¿Cambiar a fluconazol?

TRATAMIENTOEMPIRICO

Optimizar tratamiento antifúngico

Desescalar

SENSIBILIDAD• Especie de Candida spp• EPIDEMIOLOGIA LOCAL

En el caso de C.parapsilosis es recomendable continuar el tratamiento con fluconazol.

Para otras especies de Candida spp: desescalar a fluconazol y secuenciar a via oral si la cepa es sensible y el paciente está clínicamente estable.

C.glabrata es tema de controversia

PACIENTE•Interacciones•Efectos secundarios

Valorar posibilidad de interacciones farmacológicas y hepatotoxicidad.

•Azoles: - interacción con calcineurínicos por metabolismo del citocromo P-450 -riesgo hepatotoxicidad

Optimizar el tratamiento antifúngico

Tratamiento definitivo ¿Desescalar a fluconazol siempre?

Microbiología

Variables clínicas

Kollef M Clin Infect Dis 2012;54(12):1739-1746.

Estudio retrospectivo (enero 2002-diciembre 2010) 224 episodios candidemia

• Paciente no-neutropénico

- No hay datos de ensayos clínicos randomizados - Algunos estudios no han podido demostrar una asociación entre la retirada del CVC y supervivencia

Especialmente: si C.parapsilosis signos flogóticos inserción CVCHemocultivos peristen positivos a pesar de tratamiento

correcto y no otro foco potencial

• Dispositivos implantables (port-a-cath): retirar sólo si hay evidencia que sean el foco de infección

Candidemia: Retirada catéter venoso central

A-II

C-III

Cornely OA et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl 7): 17-39

Garnacho-Montero J .J Antimicrob Chemother 2013;68(1):206-213.

Estudio observacional prospectivo Hospital Virgen del RocíoCohorte: 188 pacientes adultos (≥ 18 años)

Cohorte: 842 pacientes incluidos en dos ensayos clínicos- estudio 1: micafungina vs L-AMB- estudio 2: micafungina 100 mg/d vs micafungina 150mg/d vs caspofungina 50mg/d

Nucci M. Clin Infect Dis 2010;51(3):295-303.

Equinocandinas y anfotericina B liposomal tienen buena actividad en el biofilm

No se puede descartar que la falta de beneficio en la retirada de CVC sea debido al tratamiento antifúngico recibido, ya que todos los pacientes fueron tratados con equinocandina o anfotericina B liposomal.

• Guías ESCMID: Si no se puede retirar el catéter, usar una equinocandina o bien anfotericina B liposomal B-II

La retirada del CVC es recomendable

El beneficio de la retirada del CVC podría ser diferente según el foco de la candidemia

Debe individualizarse después de valorar beneficio/riesgo y la posibilidad que sea el foco de la infección

Podemos mejorar el pronóstico con una estrategia combinada: tratamiento antifúngico y control del foco.

Candidemia: Retirada catéter venoso central

CharacteristicAll cases(N=752)

Risk factors for candidaemia

Central venous catheter 581/750 (77.5)

Total parenteral nutrition 365 (48.5)

Candida species

C.parapsilosis

191/766 (24.9)

Source of infection

Primary 423 (56.3)

Catheter-related 258 (34.3)

Urologic 40 (5.3)

Abdominal 25 (3.3)

Others 6 (0.8)

Therapeutic measures (≤ 48h)

Adequate antifungal therapyd 428/749 (57.1)

CVC removalf 275/575 (47.8)

Características episodios estudio CANDIPOP

Puig-Asensio M. Clin Microbiol Infec 2014; 20:O245-54

Univariate analysis Multivariate analysis Variable Alive (n=137) Death (n=27) OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value Host factors Age, years, 62.7 (47.3-71.6) 69.6 (55-76) 1.03 (1.00-1.07) 0.039

APACHE-II , median (IQR) 18.0 (13.0-23.0) 23 (19.5-29.5) 1.10 (1.04-1.17) 0.001 1.11 (1·04-1.19) 0.002 Clinical data Catheter-related 54 (39.4) 4 (14.8) 0.27 (0.09-0.82) 0·020 Abdominal source 5 (3.6) 5 (18.5) 6.00 (1.60-22.44) 0.008 8.15 (1.75-37.93) 0.008 Severe sepsis or septic shock 73 (53.3) 23 (85.2) 5.04 (1.66-15.35) 0·004 Candida species C. parapsilosis 38 (27.7) 2 (7.4) 0.21 (0.05-0.92) 0.039 0.21 (0.04-1.04) 0.055 C. krusei 4 (2.9) 3 (11.1) 4.16 (0.87-19.76) 0.073 Therapeutic measures (≤48h) Adequate antifungal treatment 92/136 (67.6) 15/27 (55.6) 0.60 (0.26-1.39) 0.230 CVC removal† 69/133 (51.9) 8/26 (30.8) 0.41 (0.17-1.01) 0.054 Combined treatment 55/132 (41.7) 4/26 (15.4) 0.26 (0.08-0.78) 0.017 0.27 (0.08-0.91) 0.035

• Factores pronósticos asociados a la mortalidad precoz (≤ 7 días)

Puig-Asensio M. Crit Care Med 2014; 42: 1423-32

Subanálisis del CANDIPOP: 164 pacientes de UCI con candidemia

Es posible que el tratamiento antifúngico precoz de la candidemia haya supuesto una disminución de diseminación hematógena con afectación ocular

Pocos estudios han investigado la afectación ocular en el transcurso de una candidemia: corioretinitis 2-9%endoftalmitis 1%

Detectar afectación ocular tiene implicaciones respecto al tipo de tratamiento y la duración del mismo ⇨ Equinocandinas no se recomiendan por su escasa penetración ocular

Importancia de la vigilancia oftalmológica

Gauthier GM. Clin Infec Dis 2005; 41: e27-28Cornely OA et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl 7): 17-39

Después del diagnóstico, ¿debemos realizar un seguimiento específico?

A-II

• Debe realizarse un manejo integral del paciente considerando varios aspectos:

Para optimizar el manejo de la candidemia

El uso de tratamiento antifúngico adecuado Desescalar a fluconazol si la cepa es sensible y el paciente está estable

Intentar retirar el catéter si es posible

Realizar hemocultivos de controlExploración sistemática de fondo de ojo

ANTIFÚNGICO

CONTROL DEL FOCO

SEGUIMIENTO EVOLUTIVO

Gracias