OptimizaciónOptimización en el en el UsoUso de de AntibióticosAntibióticos

Abraham Alí, M.D.Abraham Alí, M.D.

Medicina Interna, Neumología, Medicina Crítica yCuidados Intensivos.Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de la FundaciónNeumológica Colombiana y Fundación Cardioinfantil. Bogotá.

Objetivos de la PresentaciónObjetivos de la Presentación

�� ComentarComentar elel impactoimpacto dede lala resistenciaresistenciabacterianabacteriana sobresobre lala prácticapráctica clínicaclínica..

�� DiscutirDiscutir lala necesidadnecesidad dede unun programaprograma dedeoptimizaciónoptimización dede antibióticosantibióticos ..optimizaciónoptimización dede antibióticosantibióticos ..

�� RevisarRevisar elel conceptoconcepto dede “daño“daño colateral”colateral” dede loslosantimicrobianosantimicrobianos yy entenderentender elel dede diversidaddiversidadantibióticaantibiótica..

�� DiscutirDiscutir lala utilizaciónutilización dede paquetespaquetes dede atenciónatenciónaplicadoaplicado aa loslos antibióticosantibióticos..

La situación en 2004La situación en 2004

�� Estancamiento en el Estancamiento en el descubrimiento de los descubrimiento de los antibióticos ... Una antibióticos ... Una crisis públicacrisis pública 11

2004, IDSA2004, IDSA

�� Carencia de desarrollo Carencia de desarrollo �� Carencia de desarrollo Carencia de desarrollo de nuevos de nuevos medicamentos medicamentos antimicrobianos: Una antimicrobianos: Una seria amenaza a la seria amenaza a la salud públicasalud pública 22

2005, ESCMID2005, ESCMID

1. IDSA White Paper, July 2004.2. Norrby SR, et al. Lancet Infect Dis . 2005;5:115-119.

¿Redefiniendo ESKAPE?¿Redefiniendo ESKAPE?

E Enterococcus faecium

S Staphylococcus aureus

K Klebsiella pneumoniae

Destacar las bacterias problema con la capacidad de “escapar” los efectos de los antibióticos actuales…

Peterson LR. Clin Infect Dis . 2009;49:992.

K Klebsiella pneumoniae

A Acinetobacter baumannii

P Pseudomonas aeruginosa

E Enterobacter spp.

…pero con omisiones notablesRice LB. J Infect Dis 2008; 197:1079–81.

Redefiniendo ESKAPE…como Redefiniendo ESKAPE…como ESCAPEESCAPE

E Enterococcus faecium

S Staphylococcus aureus

C Clostridium difficle

A

Hay patógenos adicionales

Mayor virulencia para C. difficile

Peterson LR. Clin Infect Dis . 2009;49:992.

A Acinetobacter baumannii

P Pseudomonas aeruginosa

E Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae

K. pneumoniae, Enterobacter spp., y otras especies resistentes que incluyen Escherichia coli y Proteus spp.

Norte AméricaVRE (E. faecium ) 66.1%MRSA 50.6%ESBL-K. pneumoniae 9.8%A. baumannii (IMP-R) 10.9%P. aeruginosa (IMP-R) 7.7%Enterobacter spp. (CPE-R) 2.1%

EuropaVRE (E. faecium ) 14.4%MRSA 24.8%ESBL-K. pneumoniae 17.0%A. baumannii (IMP-R) 13.4%P. aeruginosa (IMP-R) 9.1%Enterobacter spp. (CPE-R) 6.5%

““““ESKAPE”””” Patógenos HoyProblema Global de las Tasas de Resistencia

America LatinaVRE (E. faecium ) 38.8%MRSA 46.6%ESBL-K. pneumoniae 36.2%A. baumannii (IMP-R) 33.5%P. aeruginosa (IMP-R) 18.0%Enterobacter spp. (CPE-R) 13.5%

Asia PacificoVRE (E. faecium ) 21.7%MRSA 45.0%ESBL-K. pneumoniae 22.8%A. baumannii (IMP-R) 24.2%P. aeruginosa (IMP-R) 9.6%Enterobacter spp. (CPE-R) 6.5%

www.testsurveillance.com. Último Acceso January 24, 2012.

S. aureus Resistente a Antibióticos. Antecedentes.

1959Introducción de la primera penicilina anti-estafilocócica, Meticilina.

1961 Parker MT y Jevons MP. Descripción de la primera cepa de S. aureus RM en Europa.

1960`s Aislamiento de S. aureus RM en EUA.

1970`s Diseminación mundial.1970`s

1987-2009 ↑ en frecuencia de infecciones por S. aureus MR en las UCI (22.8% a >60%).

Brotes de infecciones en la comunidad a nivel mundial

Emergencia de S. aureus resistente a Vancomicina.Parker MT et al. Postgrad Med J 1964; 40:170–8.

Barrett FF et al. New Engl J Med 1968; 279:441-8

Noskin G et al. Arch Intern Med 2005; 165:1756–61.

Hiramatsu K et al. J Antimicrob Chemother 1997; 40:135–6.

Chambers HF. Emerg Infect Dis 2001; 7: 178-182. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:565–7.

Evolución de las β-lactamasasTipo Salvaje

β-lactamasas (TEM -1, TEM-2, SHV-1)

Penicilinas

β-lactámicos/Inhibidores de β-lactamasas; Cefalosporinas

AmpC; BLEE (TEM, SHV, CTX-M)

Carbapenemasas (KPC, MBL)

Cefalosporinas

Carbapenémicos

BLEE: β-lactamasa de espectro extendido; KPC= Carbapenemasa de Klebsiella pneumoniae; MBL=metalo-β-lactamasa; TEM-1, TEM-2,

SHV-1, TEM, SHV, CTX-M=diferentes tipo de β-lactamasas.

Burgess DS et al. Bugs versus drugs: addressing the pharmacist's challenge. Am J Health Syst Pharm. 2008;65 (Suppl 2):S4-S15.

Una amenaza creciente: Una amenaza creciente: ββ--LactamasasLactamasas de de EspectroEspectro ExtendidoExtendido

1

2

1. Ben-Ami R, et al. Clin Infect Dis. 2009;49:682-6 90.2. Zhanel GG, et al. J Antimicrob Chemother. 2009 doi: 10.1093/jac/dkp254.

3. Ko WC, et al. J Infect. 2009;59:95-103.4. Rooney PJ, et al. J Antimicrob Chemother. 2009;64:635-41.

3

4

La Situación Actual

Desarrollo Clínico de los antibióticos

Abril 2011

Fase 1 Fase 2 Fase 3

Theuretzbacher U. Curr Opin Pharmacol. 2011;11:433-38.

Antibióticos en Proceso de Desarrollo Clínico en Fase 2 o Posteriores

Espectro y Producto

Clase de MoléculaMolécula

NuevaPresentación

Gram-Positivos

Ceftobiprole Cefalosporina No IV

Ceftarolina Cefalosporina No IV

Telavancina Lipoglucopéptido Sí IVTelavancina Lipoglucopéptido Sí IV

Dalbavancina Lipoglucopéptido No IV

Oritavancina Glucopéptido No IV

IclaprimDiaminopirimidina (Inhibidor de la dehidrofolato reductasa)

No IV, Oral

TD-1792 Vanco-Cefalosporina Multivalente Desconocido I V

RX-1741 Oxazolidinona No Oral

Boucher HW et al. Clin Infect Dis. 2009;48:1-12.

Espectro y Producto

Clase de MoléculaMolécula

NuevaPresentación

Gram-positivo +

Gram negativo

Faropenem Penem No Oral

PZ-601Carbapenémico con actividad vs.

SARM.No IV

Antibióticos en Proceso de Desarrollo Clínico en Fase 2 o Posteriores

SARM.

TomopenemCarbapenémico con actividad vs.

SARM.No IV

Cethtromycin Macrólido No Oral

EDP-420 Biciclólido No Oral

PTK-0796 Aminometilciclina No IV, Oral

NXL-103 Estreptogramina No Oral

RX-3341 Quinolona con actividad vs SARM. No IVBoucher HW et al. Clin Infect Dis. 2009;48:1-12.

Control de Infecciones

Educar y compararse

Mejorar Diagnóstico

Gerencia en el uso de antibióticos

Nuevas Drogasy vacunas

Reducir Reservorios

de Resistencia

Adaptado de Fishman N. Am J Infect Control. 2006;34:S55-S64.

Gerenciamiento antibióticos

LiderazgoFormularios restringidos

Parenteral a oral

Auditoria

Prospectiva

EstratégiasEstratégias SuplementariasSuplementarias paraparaConsiderarConsiderar

Guías Clínicas De-escalar

Optimización de dosis

Diversificar antibióticos

Adaptado de Dellit TH, et al. Clin Infect Dis . 2007;44:159-177.

BalanceandoBalanceando laslas NecesidadesNecesidadesdel del PacientePaciente

Terapia Inapropiada Terapia Inapropiada asociada con alta asociada con alta

mortalidadmortalidad

Uso indiscriminado Uso indiscriminado de antibióticos de de antibióticos de

amplio espectro lleva amplio espectro lleva a mayor resistencia.a mayor resistencia.

Richards GA. Clin Microbiol Infect . 2005;11:S18-22.

Pilares de la Terapia Pilares de la Terapia Antibiótica ÓptimaAntibiótica Óptima

�� TemporalidadTemporalidad

�� CualquierCualquier retrasoretraso enen elel inicioinicio esespotencialmentepotencialmente letalletal..

�� ApropiadoApropiado aa

�� ElEl momentomomento dede desescalardesescalar debedebe estarestar basadobasado enenrespuestarespuesta clínicaclínica yy datosdatos microbiológicosmicrobiológicos..

�� SuspensiónSuspensión oportunaoportuna dede antibióticosantibióticos..

� Administrado a dosis adecuada e intervalosconsistentes con parámetros Pk/Pd.

aa TodosTodos los los patógenospatógenos aisladosaislados son son suceptiblessuceptibles a los a los antibióticosantibióticos administradosadministrados

Deresinski S. Clin Infect Dis . 2007;45:S177-S183.

CiclarCiclar vs. vs. DiversificarDiversificar

¿¿QuéQué sabemossabemos ??

EL EL ParadigmaParadigma PotencialPotencial de la de la DiversidadDiversidadparapara la la HeterogeneidadHeterogeneidad AntibióticaAntibiótica

CECE CACA P/TP/Toror oror GliGli oror CECE CACA P/TP/TOROR OROR GliGli OROR

CECE CACA P/TP/TGliGli CECE CACA P/TP/TGliGli

Cada flecha denota una unidad de tiempo Cada flecha denota una unidad de tiempo CA, carbapenémico; Gli, glicilciclina: CE, cefalosp orinas; P/T, PiperCA, carbapenémico; Gli, glicilciclina: CE, cefalosp orinas; P/T, Piper--TazobTazob

Adaptado de: Kollef MH. Clin Infect Dis . 2006;43:S82-S88

CECE CACA P/TP/TGliGli CECE CACA P/TP/TGliGli

¿De ¿De quéqué se se tratatrata ??�� CiclarCiclar (Rotación)(Rotación) 11

�� SustituciónSustitución programadaprogramada dede unauna claseclase dede AbAb (o(o dede unun miembromiembroespecíficoespecífico dede unauna clase),clase), queque nono compartacomparta unun mecanismomecanismocomúncomún dede acciónacción ,, peropero queque exhibaexhiba unun espectroespectro comparablecomparable dedeactividadactividad..

�� DiversificarDiversificar�� UsoUso simultáneosimultáneo dede diferentesdiferentes clasesclases dede antimicrobianosantimicrobianos parapara

diferentesdiferentes pacientespacientes enen unauna unidadunidad 22,,33�� UsoUso simultáneosimultáneo dede diferentesdiferentes clasesclases dede antimicrobianosantimicrobianos parapara

diferentesdiferentes pacientespacientes enen unauna unidadunidad 22,,33

�� PermitirPermitir mayormayor heterogeneidadheterogeneidad antibióticaantibiótica 33

�� EnsayosEnsayos clínicosclínicos hanhan mostradomostrado queque elel usousoheterogéneoheterogéneo dede antibióticosantibióticos eses unauna formaforma potencialpotencial dedereducirreducir lala presiónpresión dede selecciónselección queque conduceconduce aaresistenciaresistencia antibióticaantibiótica 44--66

1. Brown EM, Nathwani D. J Antimicrob Chemother . 2005;55:6-9.2. Fridkin SK. Clin Infect Dis . 2003;36:1438-1444.3. Bergstrom CT, et al. Proc Natl Acad Sci USA . 2004;101:13285-13290.4. Bonhoeffer S, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1997;94:12106-12111.5. Bonten MJM, et al. Clin Infect Dis . 2001;33:1739-1746.6. Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother . 2006;57:1197-1204.

CiclarCiclar vs. vs. DiversificarDiversificar ––“Un “Un buenbuen ejemploejemplo ””

�� PocaPoca informacióninformación disponibledisponible parapara lalacomparacióncomparación dede políticaspolíticas antibióticasantibióticashomogéneashomogéneas yy heterogéneasheterogéneas..

�� EstudioEstudio dede cohortecohorte prospectivoprospectivo enen 4444�� EstudioEstudio dede cohortecohorte prospectivoprospectivo enen 4444mesesmeses enen unauna solasola UCIUCI parapara compararcomparar elelimpactoimpacto clínicoclínico dede cuatrocuatro diferentesdiferentesestrategiasestrategias antibióticasantibióticas enen lala ecologíaecologíamicrobiológicamicrobiológica..�� MarzoMarzo 20002000 aa OctubreOctubre 20032003

Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother . 2006;57:1197-1204.

Esquema de Intervención

11-22 23-34

Car

bape

ném

ico

Cef

alos

porin

a

No

Cef

alos

porin

a

No

Car

bape

nem

.

Meses 1-10 Paciente específico

Meses 11-22 Priorización

Meses 23-34 Restricción

Meses 35-44 Diversíficación

Duración y Periodos de Uso

Terapia determinada Cambio en pacientes

Car

bape

ném

ico

Cef

alos

porin

a

Pip

/tazo

No

Pip

/tazo

No

Cef

alos

porin

a

No

Car

bape

nem

.

Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother . 2006;57:1197-1204.

Terapia determinada por una estratégia

de paciente específico

•Múltiples opciones

•Tiempo de estancia

•Exposición previa AB

Cambio en pacientes consecutivos con

esquema pre-establecido

APCarb→Cip→Clin + APCef→P/T

APCarb, anti- Pseudomonas carbapenem; Cip, ciprofloxacina; Clin, clindamcina, APCef, anti- Pseudomonas cefalosporina; P/T, piperacilina/tazobactam.

ConsumoConsumo de de AntibióticosAntibióticos Durante Durante el el PeriodoPeriodo de de EstudioEstudio

Adaptado de Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother . 2006;57:1197-1204.

Incidencia de Pacientes con Aislamiento Clínico Incidencia de Pacientes con Aislamiento Clínico de Patógenos ESKAPEde Patógenos ESKAPE

***

**

*

Pos

itive

isol

ates

/100

adm

issi

ons

Carbapenem-resistant strains

ESBL-producing Enterobacteriaceae

P. aeruginosa resistentea uno o más antimicrobianos

SARM

Adaptado de Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother . 2006;57(6):1197-1204. Boucher HW, et al. Clin Infect Dis . 2009;48:1-12.

*P<0.05 compared with the patient-specific period.†<5% of Enterococcus faecalis resistant to vancomycin.

PS=patient-specific period, PP=prioritization perio d, RP=restriction period, MP=diverse period.

Acinetobacterbaumannii

Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus

Enterococcus faecalis †

*

*

*

*

*

Pos

itive

isol

ates

/100

adm

issi

ons

Hallazgos del EstudioHallazgos del Estudio�� Estrategias de acuerdo a las guías de prescripción de Estrategias de acuerdo a las guías de prescripción de

antibióticos empíricos para neumonía no se antibióticos empíricos para neumonía no se asociaron con ningún beneficio.asociaron con ningún beneficio.

�� La priorización y la restricción determinan alta La priorización y la restricción determinan alta homogeneidad.homogeneidad.�� Facilita la colonización por Facilita la colonización por EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae y bacilos y bacilos gramgram�� Facilita la colonización por Facilita la colonización por EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae y bacilos y bacilos gramgram

negativos nonegativos no--fermentadores.fermentadores.�� Epidemia de CREpidemia de CR--Ab durante priorización de Ab durante priorización de carbapenémicoscarbapenémicos. . �� Durante la priorización de cefalosporinas se presen taron Durante la priorización de cefalosporinas se presen taron

EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae BLEE’sBLEE’s positivas.positivas.

�� Los patrones que favorecen el uso balanceado de Los patrones que favorecen el uso balanceado de diferentes antimicrobianos deberían ser preferidos.diferentes antimicrobianos deberían ser preferidos.

Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother . 2006;57:1197-1204.

Hallazgos del Estudio (cont.)Hallazgos del Estudio (cont.)

�� LimitacionesLimitaciones�� Único centro estudiado en un largo periodo. Único centro estudiado en un largo periodo. �� Enfocado sólo en NAV.Enfocado sólo en NAV.�� Diseño del estudio y periodo prolongado no Diseño del estudio y periodo prolongado no �� Diseño del estudio y periodo prolongado no Diseño del estudio y periodo prolongado no

puede eliminar factores de confusión.puede eliminar factores de confusión.�� Los casos mixtos experimentan algunas Los casos mixtos experimentan algunas

variaciones.variaciones.�� Múltiples intervenciones parecen estar Múltiples intervenciones parecen estar

ocurriendo. ocurriendo.

Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother . 2006;57:1197-1204.

Rotación de Antibióticos

PresiónPresión SelectivaSelectiva y SAMRy SAMR

Tiempos

Macrólidos 1 a 3 meses

Cef 3rd Gen 4 a 7 meses

FQs 4 a 5 meses

(Aberdeen, U.K. 1996-2000)

Monnet DL, et al. Emerg Infect Dis. 2004;10:1432-1441.

Suma de series de consumo deuso macrólidos, 3 er gen cef

& fluoroquinolona

Prevalencia MRSA

UsoUso de de FluroquinolonasFluroquinolonas y SAMRy SAMR

UCL= 24.6226

31

36

41

5/ 1/ 03: Dec onta mina c ión a mbienta l & memo de la va do de ma nos (ep idemia de Noroviru s)

7/ 1/ 03 "Pop-up" en ordenes MD inf orma ndo que se eviten la s f luoroqu ino lo na s debido a l a umento de SAMR

Ju lio c a da a ño : Nueva gra n ronda de ResidentesRef erente a l u so de Antibio tic os y SAMR

Levof loxac ina

% p

reva

lence

Madaras-Kelly KJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27:155-169.

Boise VAMC, USA, 1984-2004

CL= 15.86

LCL= 7.10

1

6

11

16

21 Levof loxac inaAdic ionada al

f ormu lario% p

reva

lence

UsoUso de de ImipenemImipenem y y P. aeruginosa P. aeruginosa MDRMDR

Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.

Resistencia Sigue Resistencia: Resistencia Sigue Resistencia: Guía de Tratamiento EmpíricoGuía de Tratamiento Empírico

Resistencia Antibiótica en pacientes colonizados por SARM Resistencia Antibiótica en pacientes colonizados por SARM Comparado con Pacientes Colonizados noComparado con Pacientes Colonizados no--SARMSARM (RR)(RR)

OrganismoOrganismo CeftazidimaCeftazidima LevofloxacinaLevofloxacina GentamicinaGentamicina TMPTMP--SMXSMX VancomicinaVancomicina

E. coliE. coli((NN = 1,448)= 1,448)

1.31.3(0.52, 3.28)(0.52, 3.28)

2.12.1(1.71, 2.62)(1.71, 2.62)

1.81.8(1.13, 2.74)(1.13, 2.74)

1.51.5(1.22, 1.92)(1.22, 1.92)

KlebsiellaKlebsiella((NN = 355)= 355)

4.14.1(1.02, 16.71)(1.02, 16.71)

5.25.2(1.88, 14.2)(1.88, 14.2)

9.29.2(2.12, 39.71)(2.12, 39.71)

3.73.7(1.56, 8.8)(1.56, 8.8)

EnterobacterEnterobacter((NN = 87)= 87)

3.33.3(1.38, 7.83)(1.38, 7.83)

6.66.6(1.28, 66.76)(1.28, 66.76)

14.814.8(2.89, 75.96)(2.89, 75.96)

2.02.0(0.26, 14.7)(0.26, 14.7)

EnterococoEnterococo((NN = 553)= 553)

3.63.6(1.47, 8.89)(1.47, 8.89)

Robicsek A, et al. J Clin Microbiol . 2008;46:588-592.

ERV ESVBacteriemia 2 n=683 n=931 OR 2.52*

SARM SASM

Bacteriemia 3 11.8% (n=382) 5.1% (n=433) p <0.001KPN-BLEE+ KPN-BLEE-

Bacteriemia 4 52% (n=48) 31% (n=99) p <0.05

AB (IMP-R) AB (IMP-S)

Bacteriemia 5 57.5% (n=40) 27.5% (n=40) p = 0.007

Patógenos “ESKAPE”Relación entre Resistencia Bacteriana y Desenlace C línico

* IC 95% 1.9 – 3.4

Bacteriemia 5 57.5% (n=40) 27.5% (n=40) p = 0.007

Pae-MR Pae No MR

Bacteriemia 6 21% (n=40) 12% (n=40) p = 0.08

EB (IMP-R) EB (IMP-S)

Infecciones Graves 7 33% (n=33) 9% (n=33) p = 0.038

1 DiazGranados et al. Clin Infect Dis 2005; 41:327–332 Melzer M et al. Clin Infect Dis.2003; 37:1453-60.3 Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50:498-5044 Kwon K. et al. J Antimicrob Chemother 2007; 59:525–5305 Aloush V. et al. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:43–486 Marchaim D. et al. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:1413-8

ERV = Enterococo resistente a VancomicinaESV = Enterococo susceptible a VancomicinaSARM = S. aureus resistente a meticilina.SASM = S. aureus susceptible a meticilina.KPN = K. pneumoniaeBLEE= Beta lactamasa de espectro extendidoAB = A. baumanniiIMP = ImipenemPae = P. aeruginosaEB = Enterobacter spp .

Predictores de BLEE en Pacientes con Predictores de BLEE en Pacientes con Infecciones adquiridas en comunidadInfecciones adquiridas en comunidad

VariableOdds Ratio

(95% CI) PTodos los pacientes (n=983)

Sexo masculino 2.5 (1.7 – 3.7) <0.001

Edad ≥ 65 años 2.4 (1.6 – 3.6) <0.001

Admisión desde Hogar de crónicos 7.5 (3.5 – 16.3) <0.001

Ben-Ami R, et al. Clin Infect Dis. 2009;49:682-690.

Admisión desde Hogar de crónicos 7.5 (3.5 – 16.3) <0.001

Reciente hospitalización a 2.9 (1.9 – 4.4) <0.001

Reciente uso de cualquier antibiótico a 1.8 (1.2 – 2.6) 0.001

Pacientes sin reciente contacto con cuidado de salud (n= 795)

Sexo masculino 2.9 (1.8 – 4.7) <0.001

Edad ≥ 65 años 3.5 (2.5 – 5.6) <0.001

Reciente uso de una cefalosporina a 3.6 (1.8 – 7.3) <0.001

aExposición dentro de 3 meses previo a la fecha de cultivo

Uso de antibióticos y el riesgo de colonización e Uso de antibióticos y el riesgo de colonización e infección con bacterias infección con bacterias multiresistentesmultiresistentes**

Factores de riesgoRiesgo relativo ajustado

(95% IC) P

Hospitalización > 16 días 2.5 (1.2 – 5.1) 0.01

Infección VIH 2.1 (1.1 – 4.4) 0.04

Tacconelli E, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009 doi: 10.1128/AAC.00431-09.

Infección VIH 2.1 (1.1 – 4.4) 0.04

Uso de carbapenémicos 2 (1 – 3.8) 0.04

Edad > 70 años 1.5 (1.1 – 2) 0.008

*MRSA, VRE, P. aeruginosa resistente Ciprofloxacina

IC = Intervalo de confianza

PREVENIR INFECCIÓNPREVENIR INFECCIÓN1) Vacunar2) Quitar catéteres

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EFECTIVODIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EFECTIVO3) Escoger los patógenos a vigilar4) Discutir con los expertos

USAR ANTIBIÓTICOS CORRECTAMENTEUSAR ANTIBIÓTICOS CORRECTAMENTE

La prevención de Resistencia Bacteriana La prevención de Resistencia Bacteriana en pacientes quirúrgicosen pacientes quirúrgicos

Aproximación del CDC Aproximación del CDC en 12 pasos para en 12 pasos para prevenir la resistencia prevenir la resistencia antibiótica basado en antibiótica basado en cuatro estrategias cuatro estrategias primarias:primarias:

Evans HL, et al. Surg Clin North Am. 2009;89:501-519.

USAR ANTIBIÓTICOS CORRECTAMENTEUSAR ANTIBIÓTICOS CORRECTAMENTE5) Practicar control antimicrobiano6) Usar datos locales7) Tratar infecciones, no contaminaciones8) Tratar infecciones, no colonizaciones9) Saber cuando decir “no” a la Vancomicina10) Parar el tratamiento cuando la infección estacurada o es improbable

PREVENIR LA TRASMISIÓNPREVENIR LA TRASMISIÓN11) Aislar el patógeno12) Romper la cadena de contagio

1.1. Prevenir la infecciónPrevenir la infección2.2. Diagnóstico y Diagnóstico y

tratamiento efectivotratamiento efectivo3.3. Correcto uso de Correcto uso de

antibióticosantibióticos4.4. Prevenir la Prevenir la

transmisióntransmisión

Factores que favorecen la resistencia

AntibióticoMédico Paciente

Bacteria

Tratamiento de infecciones viralesUso de opciones de segunda y tercera línea no indicados

Dosificación subterapéuticaPoca adherencia al tratamiento

Uso de medicamentos genéricos

3G Cefalosporinas

Daño ColateralDaño Colateral

MRSA

VRE

MDR Klebsiella

Fluoroquinolonas

Carbapenémicos

MDR Klebsiella

MDR Enterobacter

MDR Pseudomonas

MDR Acinetobacter

CDI

Impacto económico de la resistencia

Paquetes de Atención para Paquetes de Atención para Optimizar AntimicrobianosOptimizar AntimicrobianosOptimizar AntimicrobianosOptimizar Antimicrobianos

Usando los paquetes para prescribir Usando los paquetes para prescribir antibióticos en el hospitalantibióticos en el hospital

�� LaLa aproximaciónaproximación porpor paquetespaquetes estáestá siendosiendoampliamenteampliamente adoptadaadoptada parapara optimizaroptimizar elel cuidadocuidadodede lala saludsalud 11

�� LosLos elementoselementos consistenconsisten enen::�� GrupoGrupo basadobasado enen lala evidenciaevidencia oo accionesacciones lógicaslógicas 11

�� ImplementadoImplementado enen unun tiempotiempo específicoespecífico dede tiempotiempo 11�� ImplementadoImplementado enen unun tiempotiempo específicoespecífico dede tiempotiempo 11

�� SiSi sese aportanaportan juntos,juntos, tienetiene unun impactoimpacto clínicoclínicosuperior,superior, queque sisi sese administraránadministrarán individualmenteindividualmente 11

�� PodríanPodrían servirservir comocomo pilarespilares dede unun programaprogramagerenciamientogerenciamiento dede loslos antibióticosantibióticos 11,,22||

1. Cooke FJ, et al. Int J Antimicrob Agents . 2007;30:25-29.2. Paterson DL. Clin Infect Dis . 2006;42(Suppl 2):S90-S95.

Una aproximación Práctica a Una aproximación Práctica a los Paqueteslos Paquetes

�� UseUse elel menormenor númeronúmero dede agentesagentes comocomo terapiaterapiainicialinicial parapara tratartratar loslos patógenospatógenos probablesprobables..�� UnUn antibióticoantibiótico dede amplioamplio espectroespectro (monoterapia)(monoterapia)

reemplazandoreemplazando 22 oo 33 antibióticosantibióticos enen combinacióncombinaciónexponiendoexponiendo laslas bacteriasbacterias aa 11//22 oo 11//33 dede menosmenosexponiendoexponiendo laslas bacteriasbacterias aa 11//22 oo 11//33 dede menosmenosantibióticosantibióticos..

�� ReRe--evaluarevaluar elel tratamientotratamiento inicialinicial cuandocuando loslosresultadosresultados dede loslos cultivoscultivos esténestén disponiblesdisponibles yy nonomásmás alláallá deldel 33erer díadía dede tratamientotratamiento..

�� PK/PDPK/PD……

La La DosisDosis eses ImportanteImportante

ConcentraciónConcentración

CCmaxmax = Pico= Pico

CCmaxmax / MIC/ MICAminoglicosidosAminoglicosidos 1,21,2

FluoroquinolonasFluoroquinolonas 22

AUC / MICAUC / MICFluoroquinolonasFluoroquinolonas 1,21,2

MacrolidosMacrolidos 22

CetólidosCetólidos 1,21,2

TiempoTiempo

CCminmin = Valle= Valle

MICMICMICMIC

T > MICT > MICBetaBeta--lactamicoslactamicos 22

CetólidosCetólidosGlicopeptidosGlicopeptidos 22

GlicilciclinasGlicilciclinas 22

TetraciclinasTetraciclinas 22

OxazolidinonasOxazolidinonas 1,21,2

AminoglicosidosAminoglicosidos 22

1. Nicolau DP. J Infect Chemother . 2003;9:292-296.2. Ambrose PG, et al. Clin Infect Dis . 2007;44:79-86.

Reto mayor por la severidadde los pacientes UCI

Optimizando el TratamientoAntimicrobiano

DosisDosis

ErradicaciónErradicaciónMicrobiológicaMicrobiológica

EspectroEspectro

FrecuenciaFrecuencia

AntibióticoAntibióticoLogrosLogros

Muerte BacterianaMuerte Bacteriana

Cura ClínicaCura Clínica

Cambios en las

UFC/ml

Primera etapa de

mutación

VENTANA DE MUTACION

SELECTIVA

Roberts JA, et al. Critical Care Medicine. 36(8):24 33-40, 2008

Antibiotic resistance—What’s dosing got to do with it?

“Las bacterias muertas “Las bacterias muertas

no mutan”no mutan”

Ob

jeti

vo l

og

rad

o (

%)

Concentración mg/L

Concentración para

prevención de

mutantes

Segunda etapa de

mutación

MIC

mutación

Ob

jeti

vo l

og

rad

o (

%)

Roberts JA, et al. Critical Care Medicine. 36(8):24 33-40, 2008

Optimización de Antibióticos Optimización de Antibióticos – –Un llamado para actuarUn llamado para actuar

“A“A pesarpesar queque persistenpersisten muchasmuchas preguntaspreguntasacercaacerca dede lala mejormejor maneramanera dede asegurarasegurar ununusouso apropiadoapropiado dede loslos antimicrobianos,antimicrobianos,proporcionandoproporcionando loslos mejoresmejores resultados,resultados,proporcionandoproporcionando loslos mejoresmejores resultados,resultados,reduciendoreduciendo elel riesgoriesgo dede efectosefectos adversosadversos((incluyendo resistencia antimicrobiana )) yypromoviendopromoviendo costocosto -- efectividad,efectividad, loslosprogramasprogramas dede optimizaciónoptimización puedenpueden yydebendeben serser implementadosimplementados ahoraahora ..””

Allerberger F, et al. Clin Microbiol Infect . 2008;14:197-199.

Pero ¿Qué hacer?Pero ¿Qué hacer?

�� SeaSea líderlíder..�� LleveLleve unun adecuadoadecuado registroregistro dede datosdatos..�� ApoyeApoye elel controlcontrol dede infeccionesinfecciones..�� DefinaDefina unauna estrategiaestrategia:: idealmenteidealmente activaactiva..�� DiscutaDiscuta loslos casoscasos yy aprovecheaproveche parapara educareducar..�� DiversifiqueDiversifique loslos antibióticosantibióticos ..�� DiversifiqueDiversifique loslos antibióticosantibióticos ..�� ApliqueAplique loslos principiosprincipios PK/PDPK/PD..�� ColoqueColoque elel tratamientotratamiento antibióticoantibiótico solosolo elel tiempotiempo

necesarionecesario..�� DesescaleDesescale loslos antibióticosantibióticos..�� LosLos paquetespaquetes dede intervenciónintervención funcionanfuncionan másmás queque laslas

intervencionesintervenciones puntualespuntuales..