Oportunidades y retos

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Oportunidades y retos PARA LA REDUCCIÓN DE LA MUERTE MATERNA EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

OPORTUNIDADES Y RETOS PARA LA REDUCCIÓN DE LA MUERTE MATERNA EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

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Oportunidades y retos PARA LA REDUCCIÓN DE LA MUERTE MATERNA EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE


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© Grupo de Trabajo Regional para la Reducción de laMortalidad Materna (GTR)

Para obtener más información comuníquese con:Secretaría Técnica del GTROficina Regional para América Latina y el Caribe (LACRO)Fondo de Población de las Naciones UnidasTelf.: (507) 305-5500http://www.unfpa.org

Autora: Karla BerdichevskyEdición: Martha N. Murdock y Ariadna Capasso (FCI)Revisión: Bremen de Mucio (CLAP-SMR/OPS), Ana Güezmes y Dennia Gayle (UNFPA), Virginia Camacho (OMS), Lucy López y Peg Marshall (USAID)Fotografía: Joey O’Loughlin y Walter Sotomayor Diseño y diagramación: Julissa Soriano Corrección: Jorge SuárezImpresión: Carmen Palomeque

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2010-05625ISBN: 978-0-9827601-0-9

1000 ejemplaresImpreso en Perú, mayo de 2010Lima - Perú

Elaborado por Family Care International (FCI)

Se agradece a todas aquellas personas que han hecho posible esta publicación a través de sus valiosos aportes, en especial a los miembros del Comité Ejecutivo del GTR. Se permite la reproducción total o parcial de la información aquí publicada, siempre que no sea alterada y se asignen los créditos correspondientes.

En la redacción se han utilizado por defecto adjetivos y nombres en género masculino, aun cuando se refieren a sustantivos masculinos y femeninos, para facilitar la lectura.

Esta publicación ha sido posible gracias al generoso apoyo de:

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Índice

I. Resumen 7

II. Antecedentes 8

III. Situación de la mortalidad materna en América Latina y el Caribe 12

IV. Consideraciones políticas para la reducción de la mortalidad materna en la región 18

V. La utilización del Consenso Estratégico Interagencial para la Reducción de la Mortalidad Materna en ALC: La experiencia en El Salvador 22

VI. Recomendaciones 26

Bibliografía 30


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Glosario

ALC América Latina y el Caribe

BM Banco Mundial

BID Banco Interamericano de Desarrollo

CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe

COEM Centros de cuidados obstétricos de emergencia

DCEI Reducción de la Mortalidad y la Morbilidad Maternas: Consenso Estratégico Interagencial para América Latina y el Caribe

FCI Family Care International

FIGO Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia

FLASOG Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología

GTR Grupo de Trabajo Regional para la Reducción de la Mortalidad Materna

ICM Confederación Internacional de Parteras

MM mortalidad materna

MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de El Salvador

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NV nacidos vivos

ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio

ONG Organización no Gubernamental

ONU Organización de las Naciones Unidas

OPS Organización Panamericana de la Salud

RMM reducción de la mortalidad materna

SSR salud sexual y reproductiva

UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas

UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

UNESCO Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura

UNIFEM Fondo de Desarrollo de las Naciones Unidas para la Mujer

USAID Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional


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I. Resumen

El cumplir con el Objetivo de Desarrollo del Milenio 5 de reducir la mortalidad

materna en un 75% entre 1990 y 2015, y lograr el acceso universal a la salud

reproductiva para 2015, constituye un compromiso impostergable para América

Latina y el Caribe (ALC). Sin embargo, el progreso al día de hoy no ha sido suficiente.

Se requieren esfuerzos intensivos que impulsen aún más la voluntad política en

la implementación de estrategias e intervenciones costo-efectivas basadas en

la evidencia científica para mejorar la salud de la mujer en la región. Sin esto,

difícilmente se logrará dicho objetivo.

El presente documento tiene el propósito de llamar la atención a tomadores de decisiones en organismos internacionales, gobiernos y organizaciones civiles para unir y coordinar esfuerzos, y consiste en una invitación a sumarse al Grupo de Trabajo Regional para la Reducción de la Mortalidad Materna (GTR).

Executive summary

Achieving Millennium Development Goal 5 (MDG 5) of reducing maternal mortality by three quarters between 1990 and 2015, and universal access to reproductive health by 2015, is a critical challenge in Latin America and the Caribbean. However, progress to date has not been sufficient. Additional efforts are needed to mobilize political support for the implementation of evidence-based strategies and interventions to improve the health of women in the region. Otherwise, MDG 5 will not be met.

This document urges decision makers from development agencies, governments and community-based organizations to work together. It is also an invitation to join the efforts of the Regional Task Force on Maternal Mortality Reduction.


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II. Antecedentes

El Grupo de Trabajo Regional para la Reducción de la Mortalidad Materna (GTR)

fue fundado en 1998 siguiendo una de las recomendaciones de la evaluación de

las metas de la Cumbre Mundial de la Infancia y en la que se evidenció el escaso

progreso hecho por América Latina y el Caribe en la reducción de la razón de

mortalidad materna. El objetivo del grupo ha sido coordinar los esfuerzos de varias

agencias técnicas de cooperación internacional en torno a las prioridades de salud

regional. Para ello, unificó criterios para la acción y la movilización del compromiso

político y propuso la creación de un grupo de trabajo técnico que tuviera como

función esencial desarrollar un mecanismo de acompañamiento a los países con altas

razones de mortalidad materna en el monitoreo nacional y local. Asimismo, se planteó

revisar las políticas regionales en su propuesta estratégica, identificando las lecciones

aprendidas e incorporando intervenciones con base en la mejor evidencia disponible,

y establecer un mecanismo de diálogo técnico regional en estas áreas.

En sus inicios, el GTR fue conformado por el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Fondo de la Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), Family Care International (FCI), Population Council, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Banco Mundial (BM). Este grupo funcionó bajo el liderazgo técnico de la OPS. En 2006, los miembros se ampliaron a las asociaciones profesionales como la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), su rama en América Latina (FLASOG), y la Confederación Internacional de Parteras (ICM). Actualmente, el grupo se ha ampliado nuevamente y cuenta con la participación de una gama de otras agencias técnicas y organismos bilaterales de cooperación. Entre estos se encuentran redes de profesionales y organizaciones de la sociedad civil, tales como la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura

el grupo se ha ampliado

nuevamente y cuenta con la participación

de una gama de agencias técnicas

y organismos bilaterales de cooperación.

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(UNESCO) y el Fondo de las Naciones Unidas para las Mujeres (UNIFEM). Desde enero de 2008, la Oficina Regional para América Latina y el Caribe de UNFPA funge de Secretariado Técnico del grupo.

El GTR se reúne periódicamente para dar seguimiento a la agenda de maternidad segura en la región, evaluar avances y reorientar estrategias de abogacía en función del plan de trabajo, las oportunidades y los desafíos emergentes. Los miembros financian las acciones, publicaciones y campañas del grupo y trabajan de manera colaborativa en la articulación e implementación de estrategias. La creación y el fortalecimiento de alianzas es una parte esencial del trabajo del grupo. El GTR es el vínculo con alianzas globales dedicadas a la reducción de la mortalidad materna (RMM) y es miembro activo y el único consorcio regional miembro de la Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño[1]. A pesar de que el GTR es estrictamente un organismo regional, una de sus misiones centrales es lograr articular el trabajo con grupos de RMM a nivel nacional.

La agenda del GTR y sus principios operativos están basados en acuerdos internacionales como los compromisos de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo, el Plan Regional para la Reducción de la Mortalidad Materna de OPS y las lecciones aprendidas de la Iniciativa por una Maternidad Sin Riesgo. El trabajo del GTR enfatiza la promoción de intervenciones de salud basadas en la evidencia, la inclusión de un enfoque de derechos y género en salud así como la integración entre sectores y poblaciones diversas.

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[1] La Alianza, fundada en septiembre de 2005, está formada por un grupo de más de 260 miembros, y pretende impulsar las actividades nacionales, regionales y globales de apoyo a los Objetivos de Desarrollo del Milenio que competen a la salud de la madre y el niño.

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Los principales objetivos del GTR son: a) generar compromisos políticos de alto nivel para la implementación de prácticas basadas en la evidencia, b) contribuir a movilizar financiamiento global y nacional para la implementación sustentable de programas y políticas de salud materna, c) promover el monitoreo de estrategias conjuntas para la RMM en ALC, d) visibilizar el problema de la mortalidad materna (MM) en ALC a través de acciones de abogacía en plataformas globales, regionales y nacionales y e) generar y diseminar conocimientos, buenas prácticas y lecciones aprendidas en salud materna.

Como producto del trabajo del GTR, a finales del año 2000 se desarrolló un documento de estrategias consensuadas para la reducción de la morbilidad y mortalidad maternas en América Latina y el Caribe (DCEI), a partir del plan regional de RMM, aprobado por la Conferencia Sanitaria Panamericana en 1990, y basado en lecciones aprendidas a nivel local, nacional, regional y global. El documento representa una visión conjunta sobre las áreas prioritarias para reducir la muerte materna y neonatal y promueve intervenciones basadas en la mejor evidencia disponible dentro de un marco de derechos y de promoción de la salud. Este instrumento tiene el propósito de facilitar la coordinación entre los organismos de la cooperación técnica y entre éstos y los países. Promueve cinco áreas de acción: a) apoyar los marcos legales e institucionales necesarios para aplicar medidas a escala local y nacional, b) definir un conjunto integral de medidas necesarias para reducir la MM, haciendo hincapié en los cuidados obstétricos esenciales, la atención calificada del parto y el acceso a la planificación familiar, c) aumentar la demanda pública de servicios de salud accesibles y de alta calidad, y desarrollar la capacidad de las comunidades para tener acceso a estos servicios, d) crear asociaciones y alianzas entre los organismos en los planos nacional e internacional y e) establecer sistemas de monitoreo de la RMM y mecanismos financieros para lograr la eficacia en función de los costos y la sustentabilidad.

Entre una de las actividades que ha coordinado el GTR destaca la consulta técnica regional que convocó en Bolivia durante junio de 2003 con el objetivo de analizar estrategias para incrementar el acceso a la atención calificada durante el embarazo y el parto en ALC. La reunión logró una asistencia de 120 participantes provenientes de once países. Las instancias miembro del GTR prestaron apoyo técnico a varias iniciativas nacionales que surgieron de este diálogo, tales como adelantar en la agenda nacional el acceso a la atención calificada del parto, traduciéndose en el fortalecimiento de la formación de profesionales en obstetricia.

En 2007, el GTR asumió un rol encaminado a fortalecer la presencia de ALC en la conferencia Women Deliver (Las mujeres dan vida), celebrada en Londres: previo al evento, representantes del GTR participaron activamente en la identificación y selección de los veinte becarios de ALC, asegurando que los países de la región fueran representados en el evento y que participaran profesionales jóvenes y comprometidos con la RMM en sus países y localidades. Por otra parte, se convocó un desayuno de presentación del GTR a fin de dar a conocer la misión y explorar oportunidades para ampliar la membresía del grupo y la participación de la sociedad civil.

A mediados de 2007, el GTR coordinó un ejercicio de evaluación de los avances en la RMM en nueve países de ALC. Se utilizó el DCEI como marco teórico con el objeto de medir los avances en la implementación de las recomendaciones del mismo documento y, en particular, lograr diagnosticar el grado de coordinación interagencial e interinstitucional para la RMM a nivel de país. Las evaluaciones por país pudieron utilizarse en algunos casos como herramientas de análisis para avanzar en las estrategias de RMM como se muestra en el ejemplo de El Salvador más adelante. La matriz base puede consultarse en http://lac.unfpa.org/public/pid/4104.


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III. Situación de la mortalidad materna en América Latina y el Caribe

A pesar del progreso realizado en los últimos veinte años, reflejado en el descenso

de la mortalidad materna (MM), las cifras siguen siendo altas en muchos países y

subregiones de ALC. Así lo demuestra el informe Objetivos de Desarrollo del Milenio:

La progresión hacia el derecho a la salud en América Latina y el Caribe, presentado

en el marco de la reunión de alto nivel sobre los objetivos de desarrollo del milenio

(ODM) convocada por el Secretario General de las Naciones Unidas en septiembre de

2008. La morbilidad y mortalidad maternas afectan particularmente a zonas asociadas

con mayor pobreza, con poblaciones indígenas, afrodescendientes y excluidas por

otras razones y con menor acceso a servicios de salud.

Las últimas estimaciones mundiales de la MM publicadas por la ONU (OMS, UNICEF, UNFPA, BM, 2007) muestran que en ALC este indicador es menos dramático que en el resto de las regiones en desarrollo y se estima que para la región la razón de MM es de 132 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos (nv). Esto corresponde a una séptima parte del estimado para el África subsahariana de 905 por 100,000 nv. A primera impresión, estas diferencias en las cifras promedio podrían desviar la atención hacia regiones fuera de ALC. Sin embargo, es importante recalcar que existe gran inequidad y la diferencia regional en este indicador es marcada, de 5 a 500 muertes maternas por 100,000 nv.

Por otro lado, es necesario mirar los determinantes de estas muertes con mayor detenimiento ya que los promedios impiden ver las diferencias

Las inequidades en salud materna se ven reflejadas

en marcadas disparidades para

las poblaciones que viven en

situación de mayor desventaja.

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dramáticas que existen al interior de cada uno de los países. Las inequidades en salud materna se ven reflejadas en marcadas disparidades para las poblaciones que viven en situación de mayor desventaja. Las mujeres indígenas, las pobres, las que viven en zonas rurales, las adolescentes y jóvenes y las que reciben menos educación son los grupos de mujeres que presentan la proporción más alta de muerte materna.

La maternidad segura está basada en el acceso a tres grupos, o pilares, de intervenciones costo efectivas: servicios de salud reproductiva integrales[2], atención calificada en el parto, durante e inmediatamente después del parto, y cuidados obstétricos y neonatales de emergencia. Los determinantes de las muertes maternas en la región se pueden analizar por la persistencia de inequidades dentro de cada uno de estos tres componentes. Por ejemplo, la necesidad insatisfecha de planificación familiar en algunos grupos de mujeres es marcada y existen diferencias significativas entre las áreas rurales

y urbanas de algunos países de la región. En Guatemala, durante 2002, mientras el 47% de las mujeres residentes en zonas urbanas utilizaban algún método anticonceptivo moderno, en las zonas rurales lo hacía solamente el 26% de las mujeres (ENSMI 2002). Las barreras al acceso a la anticoncepción moderna prevalecen en la región.

De forma relacionada se estima que más del 20% de los embarazos en ALC terminan en un aborto realizado en condiciones de riesgo (Sedgh et al 2007) y los abortos inducidos contribuyen alrededor de un 15% a las muertes maternas, convirtiendo a ésta en la región del mundo con la mayor proporción de muertes maternas atribuibles al aborto (Espinoza 2003). Como un agravante a esta situación, en años recientes algunos países han adoptado políticas más restrictivas en cuanto al acceso al aborto. En Nicaragua, después de 130 años de leyes que permitieron el aborto terapéutico (en caso de que la vida o la salud de la mujer estuvieran en peligro), en octubre de

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[2] Los servicios de salud reproductiva integrales comprenden la prestación de la atención prenatal y postnatal, la planificación familiar, el diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, así como la atención postaborto.

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2006 la Asamblea Nacional prohibió el aborto a raíz de la presión de los grupos conservadores.

Por otra parte, ALC es la región del mundo con mayores diferencias en porcentajes de partos atendidos por personal calificado, especialmente si se examina este indicador por nivel de ingreso. En Honduras, solamente el 33% de los partos de las mujeres en el quintil más pobre es atendido por un médico o enfermera, mientras que el 99% de las mujeres del quintil más rico recibe este beneficio (ENDESA 2005-2006). En Bolivia, según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2003, cerca de 98% de las mujeres con nivel de instrucción superior fue atendida por un médico durante su embarazo, mientras que menos del 40% de las mujeres sin instrucción accedió a este tipo de atención.

Sin embargo, es importante resaltar que si bien existe una asociación importante entre parto calificado y las bajas razones de MM, esto no es necesariamente lo cierto para varios países y localidades de ALC. En países como República Dominicana, a pesar de que el acceso al parto institucional es casi universal, prevalece una razón de MM relativamente alta con 150 muertes maternas por 100,000 nv (OMS, UNICEF, UNFPA, BM 2007). Esta situación se explica en parte porque a pesar de que las mujeres acceden a los servicios de salud, el número de proveedores calificados es bajo en relación a la demanda de servicios, ya que se evidencia una importante ausencia de proveedores calificados para la atención de emergencias obstétricas durante las noches o fines de semana (Miller et al 2003). Asimismo, existe una sobremedicalización de los partos sin complicaciones, y estudios publicados recientemente muestran una importante demora en el manejo de los casos complicados, lo que resulta en una mala calidad de los servicios (ibíd). Las jóvenes y adolescentes se encuentran entre las más afectadas por esta situación.La atención calificada del parto, además de la presencia de personal de salud especializado, presupone la disponibilidad de un entorno habilitante que incluye elementos como una

infraestructura, equipamiento e insumos necesarios además de políticas y marcos normativos favorables. El acceso oportuno a centros de cuidados obstétricos de emergencia (COEm) es indispensable para atender las complicaciones que pueden ocurrir próximas al momento del parto (o incluso aquellas derivadas de un aborto inducido). Hasta hace poco tiempo, en varios países de la región no se contaba con COEm certificados.

La gran mayoría de las muertes maternas y neonatales ocurren en el momento del parto en los días inmediatos al mismo y, por lo tanto, la atención calificada del parto es una estrategia altamente costo-efectiva para la RMM. En muchos de los países de la región con altas proporciones de poblaciones indígenas, el acceso a la atención calificada del parto se ve limitada por la falta de adaptación cultural de los servicios. No obstante, se han logrado avances importantes en la articulación de los servicios de salud con la medicina tradicional y las parteras tradicionales. Además, la región ha avanzado en la selección y nombramiento de dos centros de partería como Centros Colaboradores de la OMS en Puerto Rico y Chile, la formación de una comunidad de práctica en partería, el desarrollo de materiales de trabajo y textos de referencia en esta área y en el apoyo al fortalecimiento de la red de partería en la región.

Las deficiencias en la calidad de los servicios podrían superarse en gran proporción si se asegurara la aplicación consistente de las prácticas basadas en la evidencia científica. La falta de calidad también se ve reflejada en el uso indiscriminado de algunas tecnologías y procedimientos médicos que resultan en efectos negativos para la salud de la mujer y el recién nacido. A pesar de los avances, la proporción de nacimientos por cesárea es un problema de salud pública en la región. En Brasil, por ejemplo, donde la prevalencia de cesáreas era una de las más altas de ALC, se desarrolló una estrategia para disminuirlas. Aún así, la proporción de nacimientos por cesárea en ese país sigue muy por arriba del 15% recomendado por la OMS. Un

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estudio multicéntrico reciente sobre salud perinatal en ALC (Villar et al 2006) encontró que las tasas de nacimiento por cesárea se asociaron con una mayor morbilidad severa y MM, además de un aumento en las tasas de mortalidad fetal y neonatal. Otras prácticas se realizan en altos porcentajes sinuna justificación médica. Por ejemplo, se efectuaron episiotomías de rutina en alrededor de 90% de los partos hospitalarios de América Latina (Althabe, Belizán y Bergel, 2002)

Otra de las limitantes para la RMM ha sido su consideración como un tema de competencia exclusiva del sector salud. La MM es un tema de derechos humanos y al considerarse como tal se toman en cuenta la multiplicidad de factores económicos y sociales que contribuyen a este problema y la responsabilidad compartida que existe con otros sectores de desarrollo. Existe la necesidad de integrar el tema de género en todos los programas de desarrollo, sancionando y previniendo la violencia de género. Se requiere invertir en la educación de las niñas, evitar el embarazo temprano y no planeado, además de crear oportunidades de trabajo para la mujer.

En la región prevalecen problemas serios de equidad en el acceso a los servicios de salud. La discriminación hacia las mujeres más vulnerables, en combinación con las barreras culturales tales como la falta de información disponible en lenguas indígenas, la discriminación que muchas usuarias encuentran en los servicios y la falta de competencia por parte de los proveedores para atender a mujeres de culturas distintas, son algunos de los problemas que enfrentan muchas mujeres al recibir atención. En Guatemala se ha documentado que las muertes maternas extra hospitalarias son tres veces más comunes entre mujeres indígenas que entre ladinas (Tzul et al, 2006). Algunos países han establecido programas de protección para la población materno-infantil. En Bolivia, por ejemplo, el Seguro Universal Materno-Infantil (SUMI) creado en 2003, ha logrado disminuir las barreras económicas de acceso a los servicios. Esto se ha reflejado en un aumento en la cobertura de servicios de salud

para los quintiles de menores ingresos (OPS, USAID, ASDI, AECID, 2008).

Dentro del propio sector salud, se presentan también grandes retos por resolver. La reforma del sector salud no ha logrado garantizar la cobertura universal a un paquete de servicios básicos para la maternidad segura. Los sistemas de gerencia en muchos sistemas de salud siguen debilitados y poco funcionales en muchos países. Por otra parte, los procesos de descentralización de los sistemas de salud, tienen pendiente asegurar la consistencia de las políticas de salud materna a todos los niveles administrativos, particularmente desde la perspectiva de la provisión de servicios. Finalmente, a pesar de haberse mejorado los sistemas de vigilancia epidemiológica en muchos países, los sistemas de monitoreo y de evaluación y los procesos de notificación necesitan ser fortalecidos y mejorados para poder realmente conocer las condiciones actuales y medir el progreso.

A pesar de las dificultades para la RMM en la región, existen experiencias exitosas que demuestran la factibilidad de mejorar los indicadores de este problema de salud pública. Tal es el caso de Honduras donde la maternidad segura fue adoptada como una de las prioridades de salud. Esto se tradujo en una reducción de 40% en la MM entre 1990 y 1997. Mientras tanto en países con características socioeconómicas similares, los cambios fueron poco notables durante el mismo periodo (Shiffman 2007, Shiffman y Garcés del Valle 2006). Entre los determinantes más importantes del avance en Honduras se ha señalado una abogacía política de alto nivel así como una mayor infraestructura para la provisión de servicios de salud materna.

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El momento político actual representa una oportunidad para traducir la voluntad

de las y los tomadores de decisión de organismos internacionales así como de la

comunidad de donantes en una mejora de la salud materna. En 2006, la Asamblea

General de las Naciones Unidas aprobó la ampliación del ODM número 5 de manera

de incluir el acceso universal a la salud reproductiva. El proceso que llevó hacia este

cambio atrajo un mayor compromiso con el logro de los ODM 4 y 5, resaltando el

hecho de que la inversión en la salud de las mujeres, los niños y los recién nacidos

contribuye a la salud de las naciones.

IV. Consideraciones políticas para la reducción de la mortalidad materna en ALC

A continuación de este logro, se cumplieron veinte años de la Iniciativa por una Maternidad Segura, conmemorados en octubre 2007 con la conferencia Women Deliver en Londres. Dicho evento contó con la participación de unas 1800 personas de 32 países, comprometidas a fortalecer alianzas estratégicas para la RMM. En aquella ocasión se movilizaron el compromiso político y los recursos financieros para la implementación de los tres pilares de la maternidad segura. El aniversario de la Iniciativa, Women Deliver y el lanzamiento de otras campañas para la salud materna y neonatal, tales como Women Deliver for Women, generaron mayor impulso al tema de la salud materna en la agenda global, como ser en la reciente conferencia del G-8, y constituyeron una renovada oportunidad para reorientar los esfuerzos en ALC.

Además, en 2009 se celebró el quince aniversario de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de Cairo, en la cual los organismos internacionales reconocieron a la SSR como un derecho humano y se definió como un estado

La consideración de la mortalidad

materna como una violación a los

derechos humanos permite empoderar a la población para

abogar por sus derechos...

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IV. Consideraciones políticas para la reducción de la mortalidad materna en ALC

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completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad. En el aniversario se recuerda que esta conceptualización de la SSR incluye una vida sexual satisfactoria, libertad para elegir si se tienen hijos, así como el acceso a servicios e información. Asimismo, se ha renovado la atención a la importancia de subsanar los rezagos en el tema de la SSR y la salud materna, en particular a través de diversos foros. Recientemente, una agrupación de organizaciones internacionales ha suscrito la “Iniciativa Internacional sobre Mortalidad Materna y Derechos Humanos” donde se conceptualiza la RMM en una visión ampliada y que define a la MM evitable como una violación a los derechos humanos. Además del derecho a la salud y la vida, la MM está íntimamente ligada al derecho a decidir libremente el número y espaciamiento de los hijos y el derecho a la educación. En la actualidad, es indispensable adoptar una visión de la MM dentro del marco de derechos como mecanismo para generar un renovado ímpetu, metodologías y estrategias para la RMM.

La consideración de la MM como una violación a los derechos permite empoderar a la población para abogar sobre sus derechos relacionados con la salud materna, ofrece a la sociedad civil un medio para dialogar con los gobiernos sobre este tema, coloca el tema de equidad y bienestar de la mujer en el centro de las respuestas gubernamentales a los derechos reproductivos y la salud de la mujer y, sobre todo, permite que se exija a los gobiernos rendir cuentas sobre sus políticas y programas para disminuir la muerte materna. Para ello, es indispensable que los gobiernos instauren las instituciones y los procedimientos necesarios, así como la contribución de recursos, para garantizar estos derechos. Por otra parte, Hunt y Bueno de Mesquita (sin fecha) proponen que a través del concepto de derecho a la salud, la mujer tiene derecho a: 1) un sistema de salud efectivo e integrado; 2) ciertos bienes y servicios relacionados

con la SSR; 3) bienes, servicios e instituciones de salud disponibles en cantidades adecuadas, accesibles, aceptables y de buena calidad médica; y 4) a los determinantes de salud como la equidad de género, el agua y el saneamiento, además del derecho a estar libre de la discriminación, del embarazo temprano y de la violencia.

Sin embargo, a pesar de las oportunidades para atraer atención al tema, los informes internacionales más recientes sobre el avance en el cumplimiento de los ODM relacionados a la salud muestran que el ODM 5 es el de menor progreso y que requiere esfuerzos especiales para lograr un cambio. Ante este reto, las agencias de Naciones Unidas OMS, UNFPA y UNICEF y el Banco Mundial se comprometieron en 2008[3] a proporcionar un apoyo acelerado y coordinado para contribuir al fortalecimiento de capacidades nacionales y lograr la realización de los ODM mediante una serie de acciones que incluyen: 1) evaluar las necesidades y asegurar que los planes de salud sean impulsados por los ODM y se basen en el rendimiento, 2) calcular los costos de los planes nacionales y movilizar rápidamente los recursos necesarios, 3) ampliar la escala de los servicios de salud de calidad a fin de asegurar el acceso universal a la salud reproductiva, especialmente en lo concerniente a la planificación familiar, la atención del parto por personal calificado y la atención de emergencia, obstétrica y del recién nacido, estableciendo vínculos con la prevención y el tratamiento del VIH, 4) subsanar la necesidad urgente de proveedores de salud calificados, 5) superar las barreras financieras que obstaculizan al acceso a los servicios, especialmente a las personas más pobres, 6) atacar las causas profundas de la mortalidad y la morbilidad derivadas de la maternidad, entre ellas la desigualdad de género, el bajo acceso a la educación – especialmente de las niñas – el matrimonio precoz y el embarazo en la adolescencia, así como 7) fortalecer los sistemas de seguimiento y evaluación.

[3] WHO-UNFPA-UNICEF-World Bank Joint Country Support for Accelerated Implementation of Maternal and Newborn Continuum of Care y Declaración Conjunta Sobre la Salud de la Madre y del Recién Nacido. Aceleración de las medidas para salvar las vidas de mujeres y recién nacidos, declaraciones del 22 de julio y 25 de septiembre de 2008, respectivamente.

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La situación en ALC, a pesar de la presencia de marcos normativos y legales habilitantes en muchos países, y la existencia de seguros maternos orientados a fomentar una mayor equidad en el acceso a la atención calificada durante el embarazo y el parto para la RMM, requiere garantizar el apoyo financiero, tanto a nivel nacional como regional. La tendencia a la disminución progresiva de los recursos internacionales destinados a programas de SSR en la región, incluyendo la salud materna, se ha agudizado en los últimos años. Por ejemplo, el gobierno de Estados Unidos, el principal donante para programas de salud reproductiva en ALC, redujo sus contribuciones a la mitad (Barroso, sin fecha) y, en general, los organismos bilaterales de cooperación se han retirado o han disminuido sus aportaciones. Los pocos recursos disponibles parecen estar enfocados casi exclusivamente a otras regiones del mundo y, en muchos países, los programas de salud nacional han perdido de vista el énfasis sobre la salud materna y la SSR, en general, y por lo tanto, también sobre su financiamiento. Siendo que la salud materna es un indicador de la eficiencia de un sistema de salud, la inversión en salud materna es equiparable a realizar una inversión en el sistema de salud en general.

En este contexto internacional, la evaluación de la situación única en que se encuentra la región de ALC es imprescindible. Es necesario aprovechar el impulso global de los temas de salud de la mujer, y en particular de su salud materna, desde un enfoque de derechos para poner a la MM en la agenda política regional nuevamente y atender los retos particulares que enfrenta la región. Urge catalizar acciones efectivas para atender esta situación de desventaja para la región. En particular, se requiere facilitar una mayor participación de las organizaciones de la sociedad civil y de las asociaciones de profesionales. Por otra parte, existe la necesidad de trabajar el enfoque de priorización de estrategias para responder a las necesidades de poblaciones vulnerables en todos los países de la región y no solamente en los países con las más altas tasas de morbi-mortalidad materna.

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V. La utilización del Consenso Estratégico Interagencial para la Reducción de la Mortalidad Materna en ALC: La experiencia en El Salvador

En años recientes, las agencias de cooperación en El Salvador tuvieron experiencias

exitosas en la coordinación de estrategias para la reducción de la mortalidad materna.

Sus aportes técnicos y financieros para realizar el estudio de línea base sobre

mortalidad materna resultaron en la publicación de un documento detallado sobre el

tema en 2006. Este esfuerzo movilizó la opinión pública y desencadenó una serie de

acciones del gobierno encaminadas a mejorar la salud de las mujeres.

A pesar del interés latente por atender los retos para la RMM, las oportunidades para la planeación y coordinación del trabajo interagencial eran limitadas. Sin embargo, el momento político representaba una oportunidad para la movilización de compromisos de alto nivel. Dentro del ministerio de salud (MSPAS) existían líderes en el tema, con credibilidad y poder; la RMM era prioritaria dentro de la agenda del MSPAS y existía un reconocimiento por la necesidad de generar mecanismos que garantizaran el abasto de anticonceptivos y el financiamiento gubernamental para las actividades de maternidad

A través del apoyo del GTR se documentó

el valor añadido del trabajo

intersectorial.


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A través del apoyo del GTR se documentó el proceso que ejemplifica

el valor añadido del trabajo intersectorial e interagencial para la

abogacía en salud materna.

segura. Además, había una necesidad por visualizar los temas de SSR con énfasis en la maternidad segura para el nuevo Programa Nacional de Salud que se desarrollaría a principios de 2008.

A fin de encontrar estrategias de coordinación más eficientes para avanzar en el tema, durante octubre 2007, se convocó a una reunión en la cual el GTR presentó un ejercicio de evaluación sobre la situación de la MM ante un grupo de actores clave a fin de generar una base ampliada de aliados en la detección de oportunidades para avanzar en la RMM. De esta forma, el GTR buscó revitalizar el compromiso interagencial hacia el trabajo conjunto. En esa ocasión estuvieron presentes un grupo de representantes clave del MSPAS además de los puntos focales de UNICEF, OPS, UNFPA y USAID.

Como resultado de la primera reunión se reconoció la necesidad de impulsar el trabajo en coordinación, de manera intersectorial y de seleccionar áreas

prioritarias y de oportunidad para avanzar en la RMM en el país. Los asistentes propusieron la realización de un taller de expertos para dialogar el tema con mayor detenimiento e identificar formas para potenciar y coordinar esfuerzos desde cada una de las instituciones que estuvieron representadas.

En diciembre del mismo año, se convocó a un taller con un grupo clave que representaba a las tres agencias de Naciones Unidas (UNFPA, OPS, UNICEF) involucradas en el tema de RMM, la Asociación de Ginecología y Obstetricia de El Salvador y las autoridades del MSPAS encargadas de la salud materna. Durante el taller se utilizó una dinámica participativa para seleccionar un tema prioritario para la abogacía en RMM. El tema debía cumplir con los requisitos de representar una oportunidad política en ese momento, de tener relevancia fuera del sector salud y de contar con un valor agregado por trabajarse dentro de un grupo interagencial.

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Resultados y lecciones aprendidas

A pesar de las agendas distintas, por unanimidad de los participantes se eligió el tema de la implementación del marco legal para la maternidad segura como una prioridad inmediata de incidencia para la RMM. Se pensó en este tema como indispensable para garantizar el financiamiento de los programas de maternidad segura así como el abastecimiento de anticonceptivos en el país. Se consideró necesario trabajar en una estrategia de abogacía organizada para garantizar el éxito del proceso de elaboración de una ley así como para ampliar el respaldo a la misma (a nivel presidencial, dentro del MSPAS y ante la sociedad civil). Además, se detectó la necesidad de movilizar fondos específicos para realizar esta actividad.

Al finalizar el taller se identificaron como necesidades la integración de actividades de abogacía, tanto intersectorial como interagencial, para lograr un abordaje integral de la maternidad segura. También se reconoció la importancia de coordinar los esfuerzos de RMM entre diferentes organizaciones, sectores y comités ocupados del tema. Además, se reconoció el gran vacío que existía en la participación de la sociedad civil y la necesidad de involucrarla en el futuro inmediato.

El trabajo individual con los representantes de las agencias y los contactos clave del MSPAS previo a las reuniones grupales fue esencial para generar compromiso para la participación en los nuevos espacios creados para la identificación

de prioridades para la RMM en el país. El involucramiento de los participantes en el proceso de elaboración de las agendas de reuniones y en el diseño de la metodología participativa del taller ayudó a responder a los intereses individuales de los actores, empoderó a algunos de ellos y, en general, fomentó el interés en el proceso de discusión. Además, la coordinación de las reuniones a través de una consultora externa y dedicada únicamente a este trabajo se vio como una oportunidad fresca de colaboración y facilitó la dinámica entre un grupo de actores que se reunía con rara frecuencia a trabajar exclusivamente el tema de RMM. La integración de los hallazgos de la matriz con los ejercicios de evaluación que el MSPAS realizaba de manera paralela (sobre sus apreciaciones en el avance de la implementación del Plan Nacional de RMM), aumentaron el interés por la matriz como una herramienta de trabajo para el futuro diseño de estrategias para la RMM.

A lo largo del proceso de identificación de la situación de RMM y la generación de estrategias de abogacía, se logró fortalecer la colaboración entre los grupos interagenciales a nivel nacional. Por medio de este mecanismo de seguimiento estratégico se impulsó el compromiso de los actores clave en el país y, a pesar de su corta duración, resultó en grandes avances en la agenda nacional de RMM. A través del apoyo del GTR se documentó el proceso que ejemplifica el valor añadido del trabajo intersectorial e interagencial para la abogacía en salud materna.

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VI. Recomendaciones

A lo largo de su trayectoria, el GTR ha contribuido a crear compromisos con la

maternidad segura entre sus agencias miembro y a orientar el apoyo interagencial

hacia las “mejores prácticas” y los tres pilares de la maternidad segura. Los grupos de

trabajo nacionales han iniciando nuevos procesos de diálogo con sus contrapartes

y con el gobierno, a fin de buscar e impulsar estrategias de incidencia conjuntas

orientadas a reducir la muerte materna en sus respectivos países. El DCEI ha sido

retomado por los ministerios de salud de varios países como marco de referencia

para la elaboración de planes estratégicos para la RMM y para la programación en

maternidad segura. Existe una oportunidad ahora para impulsar con renovado vigor las

estrategias consensuadas en este documento ya que son relevantes para el contexto

de ALC, así como para enmarcarlos dentro de otros acuerdos internacionales clave y

divulgarlos entre nuevos grupos y alianzas que aún los desconocen.

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Prioridades para la acción

• Invertirenlasestrategiasprobadas:servicios integrales de salud reproductiva, que incluyan la planificación familiar y la atención postaborto, entre otros; educación que genere opciones de vida; atención calificada durante el embarazo y el parto; y servicios de emergencia disponibles en caso de complicaciones.

• Indicadoresdesaluddesagregados.Dado que las cifras promedio esconden la realidad de los grupos más vulnerables, es perentorio contar con indicadores que visibilicen las necesidades de los más desfavorecidos. Por lo tanto, debe promoverse que las estadísticas oficiales contemplen indicadores particulares para diversas poblaciones y grupos étnicos para lograr un diseño y una evaluación efectivos de programas de salud materna en la región.

• Planesnacionalesdesaludmaterna.A pesar de que casi todos los países cuentan con planes nacionales para la RMM, existe una brecha entre las metas y los objetivos que éstos contemplan y el presupuesto disponible o invertido en la implementación de acciones.

• Fortalecermecanismosfinancieros para garantizar la asignación y la disponibilidad de fondos para implementar estrategias costo-efectivas.

• Fortalecerlossistemasdemonitoreo.Debido a que muchos de los sistemas de salud son ya descentralizados o están en proceso de conformarse como tales, destaca la necesidad de fortalecer las capacidades para el análisis y el monitoreo de las inversiones económicas en salud materna, tanto a nivel nacional como a nivel local, que permitan el seguimiento presupuestal.


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• Elaseguramientodeinsumosparalasaludsexualyreproductiva es clave para prevenir las muertes maternas y neonatales. La región debe enfrentar con formas innovadoras la disminución de los aportes de los donantes. Algunas alternativas podrían ser la creación de mecanismos de adquisición conjunta de insumos y el fortalecimiento de los sistemas logísticos para hacer disponibles oportunamente los insumos, entre otros.

• Fomentar laparticipación de grupos tradicionalmente excluidos de los procesos formales de políticas públicas, como ser las mujeres indígenas y afro-descendientes, y las mujeres jóvenes. Se requiere abrir espacios de diálogo e incorporar mecanismos de participación menos verticales. Para ello, es necesario fortalecer los mecanismos de veeduría social de los programas públicos a través de la creación de espacios de contraloría social y rendición de cuentas con participación de una variedad de actores y representación de los niveles locales y provinciales.

Estrategias con énfasis en el trabajo interagencial y la integración entre países

Dentro del universo de factores que tienen influencia para priorizar el tema de la MM en las agendas políticas nacionales, se ha analizado el papel crítico de las agencias de cooperación. Estas han sido imprescindibles para establecer la norma de inaceptabilidad de la MM, así como en la provisión de recursos técnicos y financieros. La experiencia reciente en algunos países ha mostrado que el impulso de las políticas de RMM se ha dado con la creación de redes cohesivas para el trabajo en el tema, en la generación de indicadores de salud de credibilidad, así como en la organización de eventos y conferencias para difundir el tema y compartir experiencias (Shiffman 2007). La posición privilegiada que tienen las agencias internacionales para apoyar a los países en estas actividades representa una oportunidad para

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potenciar el efecto de priorización para el tema de la RMM ante escenarios locales favorables y no debe perderse de vista.

Las agencias de cooperación deben jugar un rol de acompañamiento en la creación y fortalecimiento de nuevos mecanismos de coordinación entre países. Es indispensable trabajar sobre los avances que ya se han documentado en algunos países de la región y esto solamente se puede dar al intercambiar estrategias y fomentar sinergias entre países, con un enfoque Sur-Sur. El intercambio podría darse de forma virtual para la construcción del conocimiento, así como presencial mediante consultas técnicas y políticas, asegurando la participación y presencia de los nuevos actores antes mencionados. Los mecanismos de integración pueden ser utilizados para reforzar y revitalizar el compromiso desde un nivel político. En ALC se cuenta con importantes redes consolidadas de asociaciones civiles, profesionales y académicas, de mujeres y de políticos que son importantes aliados para generar estrategias específicas de incidencia y que deben considerarse para garantizar la RMM.

El GTR se encuentra dentro de un proceso de fortalecimiento en el cual se ampliará la membresía del grupo y se redefinirán los roles y responsabilidades de sus miembros. Como parte de este proceso, el GTR trabajará en hacer explícita su misión y sus modalidades de trabajo, y definirá cómo los grupos de trabajo nacionales (ad hoc o permanentes) podrán vincularse o colaborar con el GTR y retroalimentarse mutuamente. En este proceso el GTR explorará las mejores formas de canalizar esfuerzos para responder a las necesidades y urgencias de los grupos nacionales. En este sentido, trabajará para que los representantes nacionales de las agencias miembro reciban una orientación sobre los objetivos del grupo, con indicaciones sobre las responsabilidades que corresponden a cada contraparte en el acompañamiento de estos procesos a nivel de los países. Es indispensable analizar la forma de fortalecer la participación e involucramiento de algunos actores clave para lograr un impacto sobre la RMM. Por ejemplo, los bancos han permanecido, por lo general, ausentes de los procesos de revisión nacional de avances en RMM.


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Bibliografía

Althabe F, Belizán JM, Bergel E. “Episiotomy rates in primiparous women in Latin America: hospital based descriptive study.” BMJ 2002; 324:945-946.

Barroso C, Langer A. Salud y derechos sexuales y reproductivos en América Latina y el Caribe: Desafíos y Oportunidades. Grupo de Trabajo Regional Interagencial para la Reducción de la Mortalidad Materna. Documento sin fecha.

CEPAL. Objetivos de Desarrollo del Milenio. La Progresión Hacia el Derecho a la Salud en América Latina y el Caribe. Noviembre 2008. Disponible en http://www.eclac.org/publicaciones/xml/4/33064/2008-808-ODMSaludRev-1indd.pdf. Acceso 05/08/09

ENDESA 2005-2006. Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2005-2006. Secretaría de Salud e Instituto Nacional de Estadística, República de Honduras y Macro Internacional. Tegucigalpa, Honduras. Diciembre 2006. Disponible en http://www.measuredhs.com/pubs/pdf/FR189/FR189%2Epdf. Acceso 25/07/07

ENSMI, 2002. IV Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil- Mujeres, 2002. Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social, Gobierno de la Republica de Guatemala. Editorial Oscar de León Palacios, ciudad de Guatemala, Guatemala, 2003.

Espinoza H, López-Carrillo E. “Aborto inseguro en América Latina y el Caribe: definición del problema y su prevención.” Gac Med Mex 2003;139, Supl.1, 9-15.

GTR

31

Güezmes A. Comunicación directa sobre evaluación realizada por UNFPA, enero 2008.

Hill K, et. al. “Estimates of maternal mortality worldwide between 1990 and 2005: an assessment of available data.” Lancet 2007; 370: 1311-19.

Hunt P, Bueno de Mesquita J. Reducing Maternal Mortality: The contribution of the right to the highest attainable standard of health. Human Rights Centre, University of Essex. Sin fecha. Disponible en http://www2.essex.ac.uk/human_rights_centre/rth/docs/ReducingMaternalMortality.pdf Acceso 23/01/08

Miller S et al. Quality of care in institutionalized deliveries: the paradox of the Dominican Republic. Int J Gynaecol Obstet 2003; 82 (1): 89-103

OMS, UNICEF, UNFPA, BM. “Maternal mortality in 2005 : estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank”. Organización Mundial de la Salud, 2007. Disponible en http://www.who.int/whosis/mme_2005.pdf Acceso 30/01/10

OPS, USAID, ASDI, AECI. Esquemas de protección social para la población materna, neonatal e infantil: lecciones aprendidas de la Región de América Latina. Capítulo 5: Estudios de caso. 2008. Disponible en http://publications.paho.org/spanish/Bolivia_OT_213.pdf Acceso 30/01/10


32

Sedgh et al. El aborto inducido: tasas estimadas y tendencias mundiales. Lancet 2007; 370: 1338–45. Shiffman J. “Generating Political Priority for Maternal Mortality Reduction in 5 Developing Countries” Am J Public Health 2007; 97 (5):796-803.

Shiffman J, Garcés del Valle AL. “Political history and disparities in safe motherhood between Guatemala and Honduras” Population Development Review 2006; 32(1): 53-80.

Tzul AM, Kestler E, Hernández-Prado B, Hernández-Girón C. Mortalidad materna en Guatemala: diferencias entre muerte hospitalaria y no hospitalaria. Salud Pública Méx 2006; 48:183-192.

Villar et al. “Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America.” Lancet 2006; 367:1819-1829

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