Omeprazol para todos…

Lo bueno, lo malo y lo feo

Bruno FerreyroResidente de Medicina Interna, Hospital Italiano de Buenos

AiresDocente de Farmacología. Cátedra II. Universidad de

Buenos Aires

Hoja de ruta

¿Dónde estamos? ¿Están sobre prescriptos los IBP?

Indicaciones claras y no tan claras

¿Son seguros los IBP?

Una luz en el camino

Nota final

IBP: Inhibidores de bomba de protones

Uso Racional

Toxicidade

Interacciones

SI NO

SI

NO

¿Donde estamos?

Lo bueno

Lo malo Lo feo

Lo feo

¿El Omeprazol esta sobre prescripto?

Consultorio: • Solo 30% de las prescripciones ← Indicaciones aprobadas• Un 25% de pacientes sin indicación → tratamiento ˃ 6 meses

Hospital:• 24% de prescripción en la población que acude a una guardia →

50% sin indicación • Prescripción 60% en pacientes con Diarrea por C. difficile → 60%

prescripción inapropiada.

¿Estaremos causando daño? NNT = NND Ups!

Postgrad Med J 2007QJM: International Journal of Medicine, 2008

Indicaciones I. Profilaxis

Hemorragia digestiva en Pacientes Críticos– Considerar riesgo! No a todos!– PPI ˃ antiH2 (Am J Gastroenterol. 2012)–Amenaza: Neumonía asociada a Ventilación (Clin Infect Dis. 1997)–Uso generalizado

–Cualquier sangrado: NNT 770 –Sangrado clínicamente relevante: NNT 834

(Arch. Int. Med. 2011)

Ulcera asociada con AINE:– De nuevo … ¿El riesgo?–FDA: Lanzoprazol y Esomeprazol. No Omeprazol

Scand J Gastroenterol. 1996;31(8):753

Indicaciones II. Tratamiento

Dispepsia no ulcerosa•Switch de receta a venta libre (FDA 2003, ANMAT 2005)•“Caramelos para todos”•¿Evidencia?: alivio a los 14 días y solo a los 14 días

Ulcera gastroduodenal Helicobacter pylori Ulcera asociada a AINE ERGE Otros: Zollinger-Ellison

¿Ahora y para siempre?

¿Cuán seguros son los IBP? Largo Plazo:

- Hipergastrinemia espúrea (Gastroenterology. 2000)- Atrofia: riesgo modesto, asociado a H. Pylori.

Infecciónes:– Clostridium: evidencia +++– Neumonía: NAC e Intrahospitalaria

Malabsorción– Magnesio (FDA 2011)– Calcio y fracturas de cadera: evidencia contrapuesta. Estudio de las

enfermeras: OR 1.3 (1.22-1.4)

Nefritis Intersticial

Interacción con clopidogrel

http://www.nhs3.org/

Asociación con Clostridium

• Fundamento: aumento del pH y sobrecrecimiento bacteriano

• Riesgo: diarrea. Problema importante en internados.

• Evidencia: múltiple, OBSERVACIONAL. Estimador resumen 1.69 (95 % CI 1.39-1.97) del riesgo

de diarrea asociada a CD

2012 by the American College of Gastroenterology

Riesgo de Neumonia• Fundamento: aumento del pH → colonización gástrica

(orofaringe e intestino) → aspiración • Evidencia:

• Riesgo: uso reciente, comorbilidades, dosis. CMAJ 2010.DOI:10.1503/cmaj.092129

Interacción con clopidogrel

• Fundamento: inhibición de CYP2C9 (necesaria para activación del clopidogrel)

• Riesgo: el stent!• Evidencia:

– COGENT HR 0.99 (0.68-1.44)

• Recomendación:– Otro inhibidor de receptores de ADP– Pantoprazol o Ranitidina

New Eng. J Medicine, 2010

¿Es posible discontinuar el tratamiento?

Solo 14% de pacientes bajo un IBP sin indicación precisa logró suspender el tratamiento sin

recaída

¿Por qué es tan difícil discontinuarlos?

El tratamiento con IBP en voluntarios sanos durante 8 semanas induce síntomas de pirosis

luego de suspender el tratamiento

Gastroenterology. 2009

Para llevar…

IBP → Utilidad indiscutible. • Atención primaria• Internación (HDA)

Problemas• Indicaciones controversiales• Sobreprescripción• Toxicidad/Interacciones

Enfoque• Sentido común• Evitar “lugares comunes”: “eficaces y seguros”• Vigilar y suspender en tiempo y forma

¿Preguntas?

Muchas Gracias

bferreyro@hotmail.com