Anato ad ojo om delo oy ge eral ades n ene lida sen oft mol a talm logCompen ndiorealizado oporalumnos sdequintode elacarrerad deMedicinad delaUCSCdelao2009a cercade elasclasesrea alizadaspord distintosdoce entesparael ramodeespe unidadde ecialidades,u oftalmol loga,comple ementadopor rdatosadquiridosenprc cticasclnicas

JONY: :)

Anatomadelojo oyge enerali idades sen oftal lmolog gaDr.Ma arceloJimnez Estaes sunaclasedeintroducci nalaoftalm mologa,ypre etendocamb biarlaconcep pcindeque es solo dar lentes. Ho daremos algunos conc oy ceptos bsico de anatom y fisiologa del ojo. En os ma genera cuando en nuestra prac al ctica hemos visto que los conocimient que uds. tienen sobre el v tos e ojoson nmuypocos,porloque nosresultac complicadoh hablar acercadetemasbsicos. ndo m enemos 2 ojos, insertos en el Partien de los ms bsico, te tercio medio de la cara, y son parte del ap parato visual, que , incluye adems la va visual; nervio pti e a ico, quiasma las a, cintillas pticas, el cuerpo geniculado latera las radiac iones al, syposteriorm mentelacorte ezaoccipital. pticas El globo ocular, sir o rve para la visin y es st tas, inserto en las orbit estructu urasseasde ela cara.Las sorbitastien nen 4 pared des: como u una pirmide de ba ase r y vrtice anterior posterio por don or; nde ingresan estructuras n importa antes como el nervio ptico, la ar rteria oftlmica (rama de la arteria ca rtida intern est el ga na), anglio ciliar p por aBritania.Ye enlapartean nteriordela rbitaestae elgloboocula ary detrsdelgloboocular,lagrasa orelacionado oconlosparp padosqueloprotege,consupiel,sum musculoepicu ular,sutarso, su todolo conjun ntiva. Adems se encuen ntran los m sculos que los movilizan el elevado del parpa n, or ado superio oryeldepresordelparpa adoinferior. El glob tiene sus estructuras tambin, tan internas como extern bo nto nas. Dentro d las extern de nas tenemoslosmsculosquemovilizanelglobo o;elrectosup perior,elrect toinferior,elrectolateral, ,el rectom medio,quere ealizanmovim mientosensuejeverticaly yhorizontal,y yademselo oblicuosuper rior y oblic inferior; relacionados con los mov cuo r vimientos obllicuos y adem los rotat ms torios del glo obo ocular. .Sigiromica abezaalader rechalosojos shacenunar rotacinalai izquierda,ylo ocontrario.S Son peque movimie os entos pero en algunas patologas pued ser impo n den ortantes. Estos msculos se inserta antodosene elojoporun lado,yalgun nosdeellose enunaestruc cturaqueest tenelvrtice, 1

s e 4 nsertan este anillo. Y tod esto mas el globo ocu do ular que es el anillo de Zinn. Los 4 rectos se in forman un cono, donde el helado sera el globo ocular. Es importante porque es n g stas estructuras tendremosuncompartim delimit tancompartimentosdentrodelarbit ta.Entoncest mentopresep ptal y uno postseptal. Y el septum orbitario es una estruct s tura aponeurtica que se forma por la eimportantedelaestruct turadelglobo oocular).En elpoloanter rior capsuladetennon(queesparte estalaconjuntiva,q quenoesm squeunepi itelio,bajola aconjuntivah hayuntejido conectivolax xo, nvuelve el ojo y los msculos. La caps o sula de tenno se inicia ig on gual que la c conjuntiva en el n que en limbo corneoescleral, se dirige hacia atrs y cuando lleg a los msc y ga culos los env vuelve como un guante e,formaloqu ueseranlas vainasapone eurticasde losotrosmsculos.Yeslaraznporq que losmsculosnosevenenlasup perficie,porqueestalaco njuntivaque estransparenteylacapsula blanca.Estav vaina,lacapsu uladetennon haciaelbordeanteriorde ela detennonqueesb n,sereflejah rbita de tal manera que forma como un diafragma, y e la que div a es vide el espacio preseptal d del spacio postep estn tod lasestru cturas que estn en la r ptal das rbita; msculos, postseptal. En el es nervio ptico.Peroasuvezen elespaciopo ostseptalest elespacioi intraconalye elextraconal l.Y adaporlosm msculosrecto ossuperiores sylaterales,p porqueentrelosmsculos sla estadivisinestda adetennon formaligame entosalares, quele danu unacontinuid dadaesteco ono. Esto cob bra capsula import tancia cuando tenemos si o inusitis etmo oidal, dado qu la pared medial de la orbita sea se ue encuen ntra la lamina papircea del etmoides que es la p d s, parte ms de elgada de la rbita, y con la n sinusitis tenemos el riesgo de que se produz e q zcan fistulas desde la cav vidad sinusal hasta la rbi ita. Porlo quenoesinfrecuenteverpacientesconsinusitis, quehacence elulitisorbitariasporfistulas de con ntenido purul lento hacia la rbita. En la rbita tene a emos estructuras muy sus sceptibles a s ser daada o incluso a travs del nervio ptico se puede d una meni as, o dar ingitis. Para e evitar esto es st esteco onofibromuscular.Sihay yunafistula seafectalos squeestde entrodelcono,valedecir, ,el nervio ptico, el ganglio ciliar y la mayora de los vaso que irrigan las estructuras internas y a os n s externasdelgloboo ocular. Esimportantecono ocerlaanatom madelosm sculos,yque emovimiento oshacen,esim mportante,y yse veenn neurologalo oqueeslainervacindel losmsculos .Valelapena arepasarlos.Porejemplo oel recto lateral esta inervado por el N. MOE (6to par o abducens). E 3er par (M l i r MOC) inerva el El elevador del parpado superior, el recto inte erno, el recto superior, el recto inferior, y el oblic o cuo etieneunain nsercinene lgloboocularyenlapart teanteriorde ela inferior(eselnicomusculoque emsseinser rtanenelanillodeZinn). Eloblicuosu uperioresine ervadoporelN rbita,todoslosde aro4par. troclea Estosm msculossoninvervadosp porlossiguien ntesnerviosc craneanos:

viooculomotoromotorocularcomn) msculos: IIIpar(nerv ):inervalosm rectointer rno rectosupe erior rectoinfer rior oblicuoinf ferior

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IVpar(nerv viotroclearo opattico):in nervaelmsc culooblicuosuperior. ):inervaelm VIpar(nerv vioabducenteomotoroc cularexterno) msculorectoexterno

El nerv ptico tie un envo vio ene oltorio menn ngeo en la rbita, pero sin dura madre, solo tie ene piamad y aracnoides, por lo tanto si hace dre t emos un corte vamos a encontrar los axones, clulas e ganglio onares de la retina, algun clulas de sostn, pia nas e amadre, espacio subaracn nodeo con LC CR, co. aracno oides. Es importante sabe esto ya qu se puede producir meningitis en el nervio ptic er ue Entonc cuando tenemos una hipertensin endocranea (HTEC), esta se trasp ces n ana pase al espacio subara acnodeodeln nervioptico,seinterrumpeelflujoex xoplsmicode elosaxones,quevadesde eel cuerpo de la neuro ganglionar hacia el cuerpo genic ulado lateral hay un fluj mitocondr o ona c l, jo rial incluso o,yalinterrumpirseenest tepunto,seh haceunaestr rangulacind delnerviopt tico,ysepue ede vercom moenlapap pila,alamicroscopaelect trnica,hayu unaacumulac cindemitoc condriasque se supone equedebera anpasarhacia aatrs,forma andoeledem madepapila. Tenem dentro de las estructuras externas, la conjunt mos e tiva, la capsu de tennon los msculos ula n, extraocularesques son6,delos cuales5sein nsertanenel poloposteri ioranivelde elanillodeZin nn, unoqu ueseinsertaenlarbitaa anterior,ylao otrainsercin ndelos6enelgloboocular. Tenem la crnea que es un tejido avascular, que ti ene un mos a, n epitelio o,unestromaresistente, yunendotel lio.Elestrom matiene unamodificacindesu colgenoensuparteanteriorqu uees la debowman,y yelendotelio o,quemsb bienesunme esotelio capad modificado, tiene su propia membrana basal que es la Descem met.Clsicam mentepregun ntamoscuales ssonlascapa asdela cornea ayson5: 1. 2. 3. 4. 5. El epit telio tambin tiene su membrana basal, pero n se menc n m b no ciona por ser de tan po oca import tancia. El epitelio es estra atificado, plano, no quera atinizado. Co 5 capas de clulas, y las on e cbicas sbasales,lasintermedias oalaresysu uperficialeso planasquen notienennc cleo.Elestrom ma que tie ene una mu baja celula uy aridad, const tituida por f fibroblastos m modificados que se llam man querat tocitosyquefabricanyrep parancolgen no.Luegoele endoteliocor rnealquetien nelafuncinde mantener deshidra atada la corn nea. Este end dotelio tiene una celulari idad variable en el tiemp e po, nacemosconunacelularidadco ornealdeapro oximadament te4500clulaspormm2,peroalos50 0a os d nte ste 60 ao tenemos alrededor de 3000 cel por mm2. Es importan que se mantenga es tapizam miento, que permite que la cornea se mantenga d e deshidratada, porque tene , emos un med dio acuoso y protenas, y hay un paso de liquid desde la c o do cmara anter al estrom corneal, p rior ma por 3 Epitelio Capadebow wman Estromacorneal t MembranadeDescemet Endotelio

difusinsimple,yestasclulasmovilizanelaguaalacmaraanterioratravsdebombasdeNa. Sin estas clulas pasa libremente el agua y edematiza la cornea, por lo que cuando una clula endotelial se muere, la que est al lado sufre un fenmeno de crecimiento, y aumenta su superficie,deformacompensatoria,yaqueestasnosereproducen.Lasuperficiesevacubriendo conlasclulasvecinas,paraquesiempretengamosbombasdeNaquedeshidraten.Elespesorde lacorneamideenlapartecentral0,5mm,500micras.Yenlaperiferiacercadeunmilmetro.Es importanterecordarestoalmomentodesacarcuerposextraos,ydebentenerpresentequese pueden producir perforaciones preferentemente en el centro, por lo que en la periferia es una zonamssegurayademnnoafectaelejevisual,entreelobjetoqueunomiraylafveaqueesla parte de la retina donde tenemos mejor visin, donde solamente hay conos y la relacin fotoreceptoryclulaganglionares1:1,porlotantolanitidezdelaimagenesmuchomejor.Porel contrario en la periferia de la retina existen solamente bastones y muchos fotoreceptores que entreganinformacinaunaneuronaganglionar,porloquetenemosimgenesmenosntidas.La corneanotienevasossanguneos,cuandoestoslleganaparecenfibroblastosqueformancolgeno desordenadoysetornadecolorblanco,afectandolaptica,adiferenciadelosqueratocitosque tienenmuybajometabolismo,aun8%,peroformanyreparancolgenomuyordenadamente,en capasordenadasa90grados.Losvasosenlacorneasonpatolgicosysellamapannuscorneal. Estosvasosapartedeatraerfibroblastos,losvasostienenpermeabilidadaumentada,ypermiten la acumulacin de lpidos, pudiendo verse verdaderas gotas de lpidos que infiltran el estroma, perdindoselatransparenciadelacornea.Finalmenteestospacientespierdenlavisin.Existeel trasplantedecornea,dondesesacauncirculoqueocupaunos7u8mmcentrales,porquedeesta maneranotenemosrechazo,nohayparaquehacerpruebasdehistocompatibilidadporqueno hay vasos sanguneos. Pero si por uso de lentes de contacto, tenemos un pannus corneal, y le trasplantamoslacornea,eltejidodeldonantenosvaadarrechazo,sinoescompatible. Enprofundidadelglobooculartiene1rolacmaraanterior,queesunodeloscompartimentosen losquesedivideelgloboocular.Estatienehumoracuoso,tieneporlmiteslacaraposteriordela cornea,lacaraanteriordeliris,ylapupila.Tambinestlacmaraposteriorcuyolmitesonla cara posterior del iris, la pupila, procesos ciliares, hialoides anterior, capsula posterior del cristalino,limitaconlasfibrasdelaznula.Entonceslacmaraanteriorincluyeelhumoracuoso, fibrasdelaznula,cristalino.Tambinhablamosdepolos,siendoelpoloanteriortodoloquese encuentrapordelantedelcristalino,yposteriorlodelcristalinohaciaatrs. Elhumoracuosotieneporfuncinnutrirtodasestasestructurasavascularesdelpoloanterior;la corneayelcristalino.Cuandoseformaelirisensuetapaembrionarianocontienelapupila,esta seformaporapoptosisposterior. El cristalino, tambin tiene funciones pticas, constituido por clulas que tienen un citoplasma llenodeprotenas,yunncleoqueseubicadesdelasetapasmsprecocesdesudesarrolloenla periferia,porlotantovadejandosucuerpo,ysevaformandoporsobreposicindeclulas.Esto sepuedeapreciardurantelacirugadecataratas.Lapartemsantiguadelcristalinoeselcentro,y cuandotenemoscataratasseniles,vemosquelaopacidadmayorestubicadaalcentro,porque haestadomstiempoexpuestaaluzUV,etc.Lapartemssuperficialesmasreciente.Elcristalino 4

exaconunac curvaturaunpocomenor haciaadelant te(debidoalapresenciad del tieneformabiconve yaroceentre eellos)yunaposteriorun pocomayor. iris,paraquenohay Luego estelcuerp povtreoque eestformad doporunco oloidedeprot tenas,ycol geno,quees sta entrela azadocomou unamalla,qu ueocupatod do,poresole ellamancuer rpovtreo,si lotomamos se mueve ecomosifueraunosolog graciasalcol geno.Cuand dooperamos stenemosqu ueircortando oy aspiran ndo,sinosen nosvienetodo.Laretinaseencuentrat tapizandotod doelpolopo osterior,tiene eel mismo oorigenquee elepiteliode elosprocesos sciliares,ye lepiteliopigmentadoubicadoenlaca ara posterior del iris. La coroides que est por debajo de lla retina tien el mismo origen que los L q r ne pociliaryque eeliris.Yae estoselellam malavea,y ycuandoten nemosproces sos msculosdelcuerp inflama atorios ya sea del iris, o del cuerpo ciliar o de la r d retina, los llam mamos uvet Estos tien tis. nen distinto osorigen,enelpoloanteriorsonmas autoinmunes syenlaparteposteriorti ienenunorig gen infecto ocontagioso o parasitario Gran parte de las uv o. vetis posterio ores en Lati inoamrica s son produc cidasportoxo oplasma,enu un60a70%,proveniented delosgatos. Laescl leratieneunorigencomnconlacorn nea.Laretina tieneunaes structuracom mpleja,devem mos revisar rlaestructura adelaretina, ,porculturag general. Laretinaestformadapordiezcapasqueso on,deafuera haciad dentro: 1.Epite eliopigmenta ado 2.Capa adeconosyb bastones 3.Mem mbranalimita anteexterna 4.Capa anuclearexte erna 5.Capa aplexiformeexterna 6.Capa anuclearinte erna 7.Capa aplexiformeinterna 8.Capa adeclulasg ganglionares 9.Capa adefibrasne erviosas 10.Me embranalimit tanteinterna Tenem los fotore mos eceptores, las clulas de apoyo como s a las est tructuras de muller, las clulas gang glionares, la capadelasfibrassu uperficialmen nte.Loimport tanteesque gendebeatra avesartodoy yllegaracadaunadelas laimag partes delaretina, siendolapa artecentral,lafvea,yel nervio ptico se en ncuentra late eralizado hac nasal, en cia una zo donde no hay fotorec ona o ceptores. La fvea marca f el pun central de la retina y es donde hay mayor nto d concen ntracin de conos y la visin es ptim Adems c ma. recordarlaproporcinfotorecep ptor:clulaga anglionar1:1 .

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Entonceslaimagentienequeatravesar:cornea,cmaraanteriorconsuhumoracuoso,cristalino, cmara vtrea, y retina. A este nivel esta todo al revs. Los fotoreceptores estn ubicados en la partemscercanaalacoroides,esdecirlaparteposteriordelaretina,enlacapamsprofunda, por lo que debe atravesar todas las capas de la retina. Una vez que el fotoreceptor capta la imagen,laenvaalaclulademuller,estalaclulaganglionar,yestasacaelaxnquesevapor la superficie de la retina eso constituye la cmara filida?, todos estos axones forman el nervio ptico,queengloba1.250.000axones. Lavavisual,fotoreceptor,clulaganglionar,nervioptico,quiasma,lascintillaspticas,cuerpo geniculadolateral,radiacionespticas,reavisualprimariaoccipital. Vaptica Receptor Sinapsis 2Sinapsis 3Sinapsis y 1 VaVisual ClulasFotorreceptorasdelaRetina ClulaBipolar ClulaGanglionar Nervioptico Va Quiasmaptico Tractoptico 4Sinapsis NcleoGeniculadoLateral Radiacionespticaso FascculoGeniculocalcarino Va de proyeccin reaVisualPrimaria.rea17 cortical Porotrolado,enelpoloanteriortenemosquecomolacorneayelcristalinonotienenirrigacin, necesitan ser alimentadas de alguna parte. Para eso est el humor acuoso, que se forma en el 6

o entario de los procesos epitelio no pigme ciliares a travs de la estimulacin de un s, d n tonobetaadrenrg gico,queasu uvezestimula a arbnica, que e a una enzima, la anhidrasa ca convierte el acido carbnico en CO2 mas y uce a e H2O, y que produ en forma activa este humor acuoso en un 98%, el ot 2% es por r u tro micro filtracin en forma pasiv El humor n va. acuoso pasa por el canal iridoc o cristaliniano a a lacmaraanterior,yluegodeen ntregarlosnu utrientes,ser reabsorbeat travsdelam mallatrabecul lar, mm, cuosas y vas episcleralles, para lleg a la circu sos gar ulacin gene eral el canal de Schlem venas ac nuevam mente. Elhum moracuosonu utreelcristal linoylascapasmsprofu undasdelacornea.Lasm mssuperficiales de esta se nutren a travs de la lagrima, qu le aporta glucosa a muy bajas con a a ue ncentraciones y s, oxigenoquelosolubilizadeloxig genoambient tal. Hay un tono beta adrenrgico que regula la actividad de la anhidras carbnica, por lo tanto si n a q a e sa o damos betabloque s eadores, no se va a produ humor a s ucir acuoso, y par esto hay 2 frmacos q ra 2 que tienen esteefectoe enoftalmologa;betaxolo olyeltimololl.El1roesse electivopara Beta1,yel2 2do bloque eaB1yB2.A Alaplicaresto osbloqueado orestpicame ente,disminu uyelaproduc ccindehum mor acuoso oaestenivel. .Eltimolol,aligualqueto odoslosfrm acosqueadm ministramose enelojo,pas san a la mucosa nasal, por la va la acrimal, pasan a la circ ulacin sistmica. Si es u paciente c ndo un con asma bronquial, po ejemplo, podra desen or ncadenan un crisis bron na nquial. Por e el timolol y eso propan nololestnco ontraindicado osenlospacie entesasmtic cos,aquusamoselbetaxo olol.Estoes til paraeltratamiento odelglaucom ma,queesel aumentode lapresinintraocular,qu ueveremosm ms oquear el efe ecto de la an nhidrasa carbnica, que vi ienen en form ma adelante. Tambin podemos blo sistmica y tpica, como la ace etazolamida de uso sistm d mico, y la dor rzolamida de uso tpico. La e primer raestaendes susoporprod ducirunaseri iedeefectos colaterales,d desdelaacidosismetablica (elmec canismoporelcualactaesproducien ndoacidosis), ,condecaimiento,disminucindellvid do, gastroi intestinales, vmitos dia arrea, etc. Por lo tant en pacie to entes con g glaucoma, q que genera almentesond deedadavanzada,conotr rasenfermed ades,sileagregamoseste emedicamento, sehace epocoaconsejable.Enlaactualidadse eusaporunt temadecosto oyaquelost tpicossonm ms caros. Hayotrosqu ueaumentan eldrenajeco omoanlogo osdelaspros staglandinas queusanla va alterna ativaatravs sdelacircula acindelirisy ydelcuerpo ciliar,ytamb bindelairri igacinescler ral. Hayot trosqueaum mentanmecn nicamenteel drenajedel humoracuos so,comolap pilocarpina,q que esun parasimpticomimtico, queactare egulandoele esfnter pupila ar,achicala pupila,tensa ael s mara estrec cha, que tien nen un ngu iridocorn ulo neal cerrado, al iris, y en pacientes con una c aumentaeld drenaje.Tamb binactana aniveldeldrenaje,losalf faadrenrgic cos, estirarseloabreya eeldrenajed delhumoracuosoanivel delamatriz yuxtacanalicu ular,queest entrelama alla porque trabecularyelcana aldeSchlemm m,esregulado oporeltono alfaadrenrg gico.

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eracionesdelosmediotra ansparentes,yaseacorne aportrauma aocular,oun nadegeneraci in Lasalte cornea que altera el estroma, o una distr al , rofia corneal que es una enfermedad gentica q a d que tambi altera cualquiera de la capas de la cornea, res n as sulta en una opacidad co orneal donde la e imagen nnolleganti idamenteaposterior.Site enemosunaiinflamacind delpoloanter rior,confibrin na, alterac cin del endo otelio cornea tambin se altera el p al, s paso de la im magen al po posterior. Si olo tenemosunacatarata,dedifere enteetiologa a,lomismo. Sitenemosu unainflamacinaposterior, unauvetis,o ounsangramiento(hemov vtrea),todo esoresultaenalteracind delaimagenen comou laretin na.Ahorasit tenemosunaalteracinenlaretinaco omounareti inopatadiab btica,opor un trauma aocular,oporunaenferm medadcomo olatoxoplasm mosisretinea ana,ounCM MVenpacient tes conSID DA,ounadeg generacind delamacula (comolaliga daalaedad) )ounadistro ofia;sealtera ala visin.Ahorasitenemosenferm medadesenla apapila,oalg godegenerativoanivelde elnervioptic co, oproce esostumoralesoaneurism mas,enalgn nmomentova anainterrum mpirlallegada adelaimagen na la corteza. Cada un de estas alteraciones va a dar una alteracin diferente, por lo que exist na a v r ten diferen ntesmtodos sdiagnsticos sparapoderd determinard dndeestlafalla. Mucha aspersonasco onsultanporq quevenmal,pensandode einmediatoq querequieren nlentes,pero oel lente es solo una parte de to odas las enf fermedades que pueden dar una m mala visin. L Las medades refra activas se pro oducen por fallas anatm f micas, ojo m largo o corto. Y como las s enferm estruct turaspticas quesonlaco orneayelcristalino,hace nquelaimag geningresea alojoyenfoq que justoe enlafvea.En nunacornea normalestoocurrea23m mm,enpromedio,queesellargodelo ojo. Si teng estructuras normales, y el ojo norm enfocam justo en l retina y ve go y mal, mos la emos bien. Si el i globoe esmscorto,elojotamb binvaaenfo ocara23mm, ,perolaimagenquedaat trsdelacom mo en el caso de la hipermetropa Si es ms larga, como en la miop la imagen se enfoca p c a. a, n por delante edelaretina. Refraccin; se refi iere al paso de la image a travs de una estr en ructura trans sparente, y las modificaciones que sufre dependiendo del ngulo de in e ncidencia y d ndice de refraccin d del e del lente.P Porotraparte elareflexin n,escuandola aimagenreb botaynoatraviesaelmedi io.

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ohayproblemasanatmi icosdellargo o,daorigena amiopaohipermiopia.A Ahoracuando ola Cuando imagen natraviesalacornea,quetieneciertac curvatura,hac minosos,entr ren cequetodosloshaceslum encier rtongulo.Es soshacesent tranportodo oslados,yda anunaimage en,luegosee encuentranc con una es structura de forma diferen la cornea es convexa y la retina e cncava. P f nte, a es Pero la simet tra que ex xiste entre estas 2 curvaturas permit que se co rrespondan, si la cornea es ovalada en te sentido vertical, ya no hay esta correspond o a a dencia, y la iimagen se deforma difer rente en su e eje horizon ntalyvertical,enfocandoalgunoshace esenlaretina ayotrospor detrsopor delante,dan ndo origenalosastigma atismos. Laotra os,es aenfermedad drefractivaqueapareceso obrelos40a la presbicia donde se altera la capacidad del cristaliino en e d modificar su forma para enfocar la image El cristallino es en. deform mable, mientr ms plano menos con ras nvergen los h haces y mientr ms grues ms conve ras so ergen en la retina. Para m r mirar a distanc ciaelcristalin noseaplana,yamsde 5metroslai magen justoconvergea23 3mm,porlot tantoelojononecesitaha acerun zoparaenfoc car.Peromscercalaimagensevaye esfuerz endoa posterior y el crista alino tiene que abombarse ms para acercar la im q magen en la retina, usan ndo mucho oesfuerzo.A menoredadmayorcapacidaddedefo ormarelcristalino,escas siliquidoen los nios, en los adult es ms duro, por fen tos d nmenos de degeneraci de proten n nas, ya sea p por uzUV. oxidacinoporlalu Adem scuandounomiraelobj jetonosolot tienequeen focarconun noojo,sinoq queusamosu una visinbinocular,po orlotantoademsestla posicindel ojo,dadapo orlosmsculo osoculares.P Por siguenellpiz zconunojoc cerrado,alab brirlo,vanav verqueestee estsiguiendo oalojoabier rto. esosis Estotie enequeverc conlaintegracindelaimagenanivelc cerebral. Ms ad delante veremos cmo se va desarro ollando la vis in en los nios,enelestrabis smovamosatocaresetem ma,yaqueha aymuchos doeneltiempo.Alnacer vemosun aspectosquesevanmodificand d t do o 20% de la visin potencial total. Cuand nios no estamos acostumbradosam mirarconlos2 2ojosalmism mopunto,pud diendover os en ello que a veces mueven los ojos para cualquier lado. No tenemosvisinde movimiento, elnioalmeslohacemo osenfocar ntoylemove emoslacabez za,elniopie erdelaimage en.Cuando unpun somos pequeos tampoco ten t nemos visin tridimensio nal, tener asquevenco onunsolo visin devolumen. Esolespasa alaspersona orejemploalenhebrarun naaguja.Esto ospacientes convisin ojo,po monoc cular,tienenm muchosproblemaslaborales. Loms ssimplecuandounoeval alavisin,es slaagudezav una visual;queeslacapacidadquetieneu person naenmirarun nobjetoade eterminadadi istancia,esta blecidaen5m ea metrosporeltemadeque los5m metroselcrist talinoestarelajadoalmx ximo.Lasim genessonde eunadimens sinconocida a,y 9

etraseleasig gnaundeterm minadovalor .Siveo0,1,m mspequeo oen0,2.Laletra acadatamaodele equeaes1.0 0,oun100%devisin.Eso oesimportan nteylovamo osaver,porq queencadab box mspe tenemosunproyec ctordeoptoti ipos,queson nlasletras(ca arteldeselle en),nmeros, ,oletrasE,q que valorizado,pe ermitiendodeterminarla agudezavisu ual.Enlosni ossehacec con tienen untamaov nes,detama osestndar r.Paralasgua aguasseusan ntamboreso optocinticos s,quepermit ten imgen genera arunnistagm musoptocin tico.Esunta amborocilin ndroquegiraensueje,y tienelneas de determ minadogrosor,yponemos salniodesd de6mesesfr entealtamb bor,elniotie endeaseguir rla lnea, que se muev y cuando se le pierde, vuelve al ce q ve, entro, y hace un seguimie ento de la lne ea, genera ando unverdadero nistagmusoptocin ntico.Aesta aslneas sele easignanun valor,yvam mos cambia andoporlne easmsdelga adashastaqu ueyanogene ereelnistagm mus,obtenie endolaagude eza visual. Esunmtod doobjetivo,s simpleperoq quenotenem mosenelhospital.Peros sepanquea los nioss selespuedee evaluartambin. Elfond dodeojoes posibleyaqu uelasestruct turastranspa arentesquep permitenver loexterno,n nos permit tentambinm mirarhaciade entrodelojo.Yconlosbio omicroscopio osquetenem mosencadau uno delosbox,podemo osexplorarelpoloanterior;analizando osusuperficie e,laconjuntiv va,lacornea, ,la a cmara anterior, el cristalino, y podemos tambi nusandoel oftalmoscopi iodirecto, que es el ms com s mn. Existe ta ambin el oftalmoscopio ind directo, que es un e alcondosocu ularesyuna fuentede cabeza luz, qu nos perm ue mite mirar de forma d estereo oscpica, po orque vemos con los s dos oj jos, y utiliza amos una lupa para enfoca ar.Esteesdif fcildemanej jar,porlo que es scapa a la formacin de mdico f genera al.Elproblem madelindirec ctoesque nos da una image plana, no como el a en indirec ctoquenosdaunareprese entacintridimensionalco onvolumen. El fond de ojo, co do omo su nomb lo dice, co bre onsiste en m mirar el fondo del globo o o ocular, la retin na. Pero para poder ve la retina recuerden qu estamos v p er r ue viendo a trav de la cornea, el hum vs mor acuoso cristalino, etc. Con est examen veremos elem o, te v mentos del p polo posterio retina vas or; sos sanguneos,nervioptico. Hayqu ueverconde etalle,enun fondodeojo opuedenver rinclusounasfibrillas,qu uesonlasfibras ganglio onares que convergen en el nervio ptico, forma c n ando. La par de la ret rte tina en la zo ona macula arseveunp pequeobrillo o,porunpeq queocambi odegrosore enlasuperfic ciedelaretin na, deprim mindose un poco, que refleja la luz del oftalmo r oscopio, lo q que constituy la fvea. La ye finalida adesmostrarlequehaym muchostemas senoftalmolloga,quecon nstituyensub bespecialidades, enretina,encornea a,deglaucom ma,cataratas,etc. 10

CAT TARAT TADrMar rceloJimnez zCid simportanteesconocerla aanatomade elcristalino,t tantoasque eparairapab bellndondese Loms hacen el 95% de las cirugas de cataratas, tienen que saber a la perfeccin la anatoma d l d , a del cristalino.Esunreq quisitoparaen ntraralarota acindeoftallmologa,yse edaporhech ho. Elcris stalinoesun rganotrans sparentesituadoinmediat tamentepor detrsdeliri is,enlacma ara posteri ior.Estsusp pendidoendi ichaposicin graciasala existenciade eunligamentoquelorod dea llamad doznula,yq quelouneal cuerpociliar r.Dentrodel cuerpociliar hayunmsc culo,elmscu ulo eformadelc ciliar,c cuyacontracc cineslaresp ponsabledelo oscambiosde cristalino. Estfo ormadoporu unaseriedec capasconcnt tricas:Deden ntroaafuera a,distinguimo oselncleo(N N), el epin ncleo (E), la corteza (C), y envolvind dolo todo, la cpsula (A,P que como veremos, tie P), ene granim mportanciaen nlacirugaq querealizamo osenlaactua alidad,alser ellugardond deiralojada ala lenteq quesecolocatrasretirarel lcristalinoop pacificado(ca atarata). http:/ //www.mjgon nzalez.org/cm ms/index.php? ?id=5,55,0,0, 1,0 yoradelaspr reguntasser ndelodicho oenclases. Lamay Definic cin: Opacidad del cristalino parcial o tot Sin emba d tal. argo en la clnica es impo ortante para los pacientes distinguir el impacto que genera la pa d alabra catara Por lo ta ata. anto en estric cto rigor toda opacidad es catarata. Par efectos pr o ra cticos al paciente le dire emos que tie ene cataratasso olocuandoes staopacidadafectesuagu udezavisual. Haymuchasopacidadesq que no tienen impacto en la visin, pero afectan al p a o paciente si le dices que t es tiene catarat tas, aunqueeste eviendobien n. 11

Epidem miologa: Causas ms importantes de ceguera en el mund s a do(tratable) 42% (OMS) a diferencia d a del glaucomaq queeslaotragrancausadeceguerape roirreversible.La1raesle ejoslacatarata. % os a n catarata, de las 12% 50 % de 65 a (catarata senil) prese nta en algn momento c cualesnoto odasvanaciruga.Laindicacindecir ruganodepe endedelaag gudezavisual de lapersona,sinodelasactividadesqu uelapersona realiza.Noe eslomismounacataratac con de0.4enunpacientede9 90aos,que unaconvisi nde0,6en unode35a os unavisind plenamente activo. Ha que opera las 2? Dep e ay ar pende de las actividades visuales que la e personarea alice.Unciruj janocon0.8 o0.7debera laciruga.Un nchofercon0 0,7 apensarenl nopuedesa acarsulicenc cia.Perosielpacientetien ne90aosys soloveTVyc conversarcon nla familia, va a andar spe bien sin ci er iruga. 0.4 es la visin ti para lectura. De 0.3 pa s il, ara solegalmente e. abajoseconsideramalavisin,inclus Msfrecuenteenmujeresquehomb bres. os alino normal, las capsu ulas anterior y A: vemo un crista posterior r,lacorteza,e elncleo. B: Aprec ciamos un c cristalino cat taratoso, y t todo el ncl leo cataratos so,esunacat tarataclnicam mentenuclea ar. Diagno ostico: Sospecha clnica, es importante, pocos seremos oftalmlogo pero si tr c s os, rabajaremos en atencinpr rimaria,ynop puedeserquecataloguem moscomocat tarataatodadisminucinde agudezavis sualenadulto omayor.Laca atarataesGE ES,AUGE, Ojo pregun de exam nta men; patologas oftalmol gicas en AU UGE: catarata con visin de a menos 0.3, estrabismo en menores de 9 aos, desprendimi iento retinom matogeno de la retina,traumaoculargra ave,retinopa atadelprema aturo,retinop patadiabtic ca. portante,porqueahorala leydaunag garantadeat tencinpara lasospecha de Estoesimp esapatolog ga.Queparte econlainterc consulta,don ndeporleyde ebeconsultar runespecialis sta antesde6 meses.Quec confirmaode escartaunac catarata.Ento oncessiacua alquierpacien nte poralgovisua alleponemo oscatarata,sa aturamosel sistema.Ac soloel30% de quevienep lasIntercon nsultassonrealmentecata aratas.Bastas soloconuno oftalmoscopio o. o Ni : leucocor estrabism (es un ind os ria, mo dicio de otras patologas p desuso, p s por por cata arata o tumo el ojo no se usa y el ojo se desv por esto es importan or va, nte siem mpreestudiarlosestrabism mosennios s),nistagmus o Adu ultos: miopiza acin del ojo (esto pasa muchas vec inadvertid incluso p o ces do, por ofta almlogos,lo oprimeroque eocurrecuan ndoseopaca aelcristalino, ,seaumenta ael ndicederefracc cin,actacomolentede eaumento,y yporestoel ojosemiopiza. efierenpores stehechoclnicoqueest npudiendo leersinlentes. Lospacientesre Aqu upodemosh hacerunexm mendefondo odeojoysevaaverclar rito,nohayu una ima agendeopac cidadenelcristalino,per roenlarefraccin,donde eantestena un 12

mas 1, y ahora tiene un me enos 1 o 1.5, eso en los libros viejos se le llama , aba gundavista),v visinborrosa a,perdidade agudezavisu ual seg Examen ortanteenla prctica,seh haceconelo oftalmoscopio oa o Rojopupilar:es lomasimpo 30 o40cmdond deseveuna opacidad,un nasombra,lo ocalizadacom mpleta,siemp pre mpararconelotroojo.Lareduccinde eunrojopup pilarenuna personaadul lta, com gen neralmente adulto mayor que dice q a r, que tiene pe erdida de la agudeza visu ual pro ogresiva,lenta adehaceun buentiempo oatrsesmu uysugerente. .Quecuando ole hac un reflejo de fondo ven uno ms tenue que el otro, o cuando ven u cen o v s una som mbrahayque esospechara aunacatarata a.Hayqueob sminucinde ela bjetivarladis agu udeza visual, siempre tom mada con los lentes del pa aciente, y si n tiene lent no tes, par raeliminarel errorrefract tivo,setoma conelagujer roestenopeic co.Pregunta de pru ueba o Biomicroscopa; se hace con una lmpa ra y permite caracterizar la opacidad y n e r d rugaarealiza ar. determinarlacir o Fon ndodeojo(directooindir recto);tambi nparaobje etivarlaopac cidad,versih hay otra aspatologasasociadas,qu uepuedanaf fectarelpron nsticoquirr rgico,porloq que es requisito al menos en est hospital qu todo paciente que se va a operar de r m te ue cata aratastieneq quetenerunfondodeojo o.Porqueave ecesocurrequeconelestr rs de laciruga,el paciente no recuperabie enportener unagujerom macular,que es apatologade eretina. una o Eco oBscanecob biometriacon ncalculodeL LIO;laecoBe entodoslos pacientes,pe ero prim meroseusalaecobiometr riaparaelc lculodellent teenlacirug a,ylaecoB en casodequeelfo ondodeojon noseavisible e,ypermitev verhastaelde esprendimien nto deretinaquemuchasvecesp pasainadvert tido. sunaexamen nconlalmpa ara Acvemos de hendidura, donde d debemos hac cer yseveras.P Poresosellam ma uncorte,y copio,porque epermitehac cer biomicrosc , a stologa, don nde entonce permite v todas es es ver structuras y la cortes, similares a los de his profun ndidad.Seve elacmaraa anterior,post terior,yuncr ristalino,en unapersona jovenyenu una concatarata.Acla aprimeralneaqueseob bservaeslad delacornea, lasegundae esdelacapsu ula anterio ordelcristalin no,luegoelncleocatarat toso. http:// /www.iqb.es/ /diccio/c/cata aratas.htm 13

Catara epacientepo atacortical:e elpacienteac ctieneopac cidadesmsd difusas,yeste odrateneru una visintilaceptable e,perodejau unespacioalc centro,porse erpredomina antementeco ortical.Cones ste dependiendodesusactivid dadessepodratansoloo observareneltiempocom moevoluciona a. nivel,d principalenu unaopacidadnototal,ese miento,deno ochesimanej jan Elsntomap elencandilam se encandilan much con visin 0.8, pero mucho encan ho, m ndilamiento. Y de acuerdo a su activid Y o dad hayqueoperarlo.

oestrellada.Elpacientevaa atatraumtica a:Acvenun nacataratatraumticade lasutura,tipo Catara tenerm malavisinyencandilamie ento.Esclara amentetraum mticaporque eseveunazo onaderotura ael esfnte erpupilar.Pro obablementeuntraumatis smocontuso. Unaca ataratacompl leta,brunesce ente,ocatara atanegra.

ataMorganian na: Catara Sevee elncleocad do,ysevecortezalicuada, ,acelncle eodavueltad dentrodelac capsulaanter rior yposte erior,elresto oescorteza queestdan ndovueltaen nformalquid daporlalicu uefaccinde las proten nasdelacort teza.Estacat taratapuede egenerarmu chascomplic cacionesaloj jo.Peroesta se opera de urgencia, en especial las hiperma , aduras, dond las prote de nas del crist talino, que s son nasmuygran ndesnosonca apacesdetra aspasaralac apsulaanteri ior,sinembargoparaquese proten produz zcaentipode ecataratala licuefaccind delasproten naslasrompe e,enpeque ascadenasq que 14

si pueden pasar la capsula anterior, y la protena del cristalino que embriolgicamente es de diferenteorigen,ectodrmico,generaunagranrespuestainflamatoriaenelojo,provocandoun incremento de la presin ocular, llevando a una de las complicaciones ms severas de las cataratas,elglaucomafacolitico.Lootrosoncataratasquepuedenproducirpordesplazamientos, ocasionar bloqueos pupilares, y tambin incrementos de presin. Glaucoma facomorfico. Son complicaciones que obligan a tratar la catarata de forma inmediata y no electiva. Son 2 indicaciones para ciruga de urgencia de catarata, Glaucoma facomorfico, y glaucoma facolitico. Otraescuandoseluxaelcristalinohacialacmaraanterior.Laluxacinhaciaposteriornoesuna urgencia. Etiologa: no se sabe porque se produce la catarata senil. Las otras si, segn su etiologa. Hay teoras. Alteracindeprotenascristalinianasporluzu.v.queproduciraunaalteracinoxidativa. Clasificacin: 1.C.congnita 2.C.evolutivaojuvenil 3.C.senil 4.C.metablica: D.M Galactosema Hipocalcemia Hipotiroidea 5.C.Secundaria Uvetis D.R.desprendimientoderetina Tumor 6.C.Txica: Corticoides,lamscomn,sobretodoenpacientesreumatolgicos. Hierro Cobre Mercurio 7.C.Traumtica 8.CatarataCongnita:Opacidaddelcristalinoalmomentodenacer C.infantil:opacidadqueapareceenel1eraodevida SinosetrataquirrgicamentellevaaAmbliopa. Porqueesimportantetratarlaspatologascuandosonnios?,paraevitarqueusensolo elojobueno,yelmalonolousen.Hayunaraznporlagranpreocupacin, ycontroles oftalmolgicosenlosnios.

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Ambliopa:eselconceptomsimportanteenoftalmologapeditrica.Esladisminucinde la agudeza visual en un ojo potencialmente sano, por trastornos de cualquier tipo que impidieronsudesarrollovisual. Ejemplo: estrabismo, el nio podra tener sus 2 ojos potencialmente sanos, anatmica y refractivamente.Eldesarrollovisualocurreenlosprimerosaosdevida,alnacervemos solobultos,luces.Perorpidamentedesarrollamoslavisin,un80%alos6meses.Alos2 aos,unnioveprcticamentecomounadulto,exceptolapercepcindeloscoloresque se alcanza a los 4 aos el nivel de un adulto. Antes de esto los ve un poco diferente, sobretodo algunas tonalidades de colores, pero el resto est todo casi totalmente desarrollado.Ahoraestavisinsedesarrollaamedidaqueelniove,yvebien.Oporlo menosveenformasimtrica.Esdecir,sitengo2ojosmiopes,igualmentemiopes,llegan2 imgenes distorsionadas, pero el cerebro es capaz de fusionarlas, entonces trabajo con mis 2 ojos, aunque vea ms o menos, pero la visin se desarrolla en forma paralela. En cambio si tengo un ojo muy afectado por un astigmatismo de 6 dioptras, y el otro ojo emtropesindefectorefractivo.Acocurrequeveporunojomuymalyporotrobien, pero no puede fusionar las imgenes en el cerebro, porque son de tamao y forma diferente. Y el cerebro toma preferencia por la mejor imagen, utilizando menos el ojo patolgico.Yenelmomentoenqueseestnhaciendotodaslasconexionesneuronales, eseojovaaquedarconunretrasoensudesarrollo.Lomismoocurreenelestrabismo,si elniovieraconlos2ojos,veradoble,siseponenturnios,verndoble.Peroelcerebro noescapazdetolerarlavisindoble.Peroelnioestrabiconovedobleporquesuprime laimagendeunojo.Estviendoconlos2ojosabiertosperoalcerebroleestllegando una imagen distorsionada de un ojo, del no preferente. Si dejamos a ese nio que evolucioneelsiempretendrpreferenciaporunojoelquesedesarrollaranormalmente, peroelotrovaaquedarambliope,apesardequetenatodoparadesarrollarsuvisin. Poresoalosniosestrabicoscuandonosabemoscuantoven,lestapamosunojounda,y les tapamos el otro al otro da, obligndolos as a trabajar con ambos. Por eso lo ms importantedeltratamientodelestrabismosonlasoclusiones,nolaciruga.Lacirugaen estrabismo tiene una finalidad ms esttica, permite corregir muy levemente hacia una visinbinocularqueraravezsealcanza.Porquenuncaquedanencerogrado. Enlacataratacongnita,pasalomismo,siesenunsoloojo,ynosedetectaantesdelas6 semanasdevida,eseojoquedarambliope.Ynovaadesarrollarunavisinoptima.Ysies binocular,alas8semanasdevida.Poresosenospasanmuchascataratascongnitasen RN, y las detectamos habitualmente en exmenes de rutina posteriores. Ahora como la incidencia es poca a nivel macro de salud pblica no tiene un impacto tan grande. Y evidentementeesmuchomscomplejopodercontarconlosrecursosparapoderhacer un examen oftalmolgico a todos los nios. Pero todos los mdicos generales podran detectar una catarata congnita solo con un oftalmoscopio. Es tan solo cosa de ver el reflejorojoysihayunasombretenemoslasospechadecatarata.

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tis:Se ven la sinequias anteriores, las as Catarata por Uvet posteri iores, y zona donde hab as ban sinequias, seguramen nte lapupilaestabams sgrandepero oalmomento odedilatarlase goyquedaron npigmentosa ah. despeg A: Catarata Co ongnita; m uy tpica, una tarata centra que no produce gran al cat trastorno de visin, y se evidenc cia neralmentee enexmenes deadulto. gen B:C CatarataSenil;lamscls sicadetodas. . ataratanoselepuedepasaranadie,msencimaen nunojoazul. Estaca

CatarataSenil Es impor efectos clnicos y program mar rtante para e laciruga,la aubicacina anatmicaenelcristalino yladureza, loquesepue ededetermin nar conlalmp paradehendidura. Nuclear:N cleoduro,se easociaamio opa Cortical:Op pacidaddelacortezamen nudocondisp posicinradia al. Subcapsular:Opacidadli inealdebajod delaCapsula aantoposter rior Cataratadia abticaseasociaaC C.senil:apare eceamstem mpranaedad.

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CatarataDiabtica Hiperhidrat tacin osmt tica del crist talino. (opaciidades puntiformes y blanquecinas) Se asume que hay un trast torno osmola y se ha vis que la ca ar, sto atarata senil aparece muc cho antesendia abticosque enpoblacin ngeneral.Es importantes saberestopo orqueel10% de nuestrapob blacinesdia abtica. Snt tomas Disminucin ndeA.visual Diplofia Miopalent ticular Complicaciones Glaucoma colticos:obst.deltrabeculo.Porpasod delasproten nasalacapsu ulaanterior,c con o Fac larespuestainfla amatoriayau umentodepr resin. o Fac comorfico: blo oqueo del n ngulo. Por de esplazamiento del cristalin que provo o no oca unt tipodebloqu ueopupilar,u unglaucomad deAnguloest trechosecund dario. o Fac cotpico: Luxa acin a cm mara anterior y provoca obstruccin, se suelta de la e zn nulaysevaalacmaraanterior.Siendo odelas3lau urgenciamsimportante. f n etis. Es la re eaccin inflam matoria del o ojo Uvetis; el facoltico es ms bien un tipo de uve contralasp protenasdelc cristalino elcristalino.L Laanteriores sunaurgenciia,laposterio ornoesuna urgencia,sob bre Luxacinde todo cuand se ha luxa completo y cae, ac lo important es que la protenas d do ado o te as del cristalino no salen de la capsula, por lo que n hay respu n p no uesta inflama atoria. Ah si el cristalinono oestmolest tando,engen neralnoseh hacenada.Se eponeunlenteintraocula ary sedejaelncleoahalla ado.Porquel laintervenci nquirrgica delcristalino oesmuygran nde esgo. ymuchorie ino do: y una ces nta Cristali Subluxad Ac es cosa de verla y te das cuen que es u catarata dura, entonc cuando osevaahac cerlafacoemulsificacionu unodebeplan nificarse,par rausarunpo oderultrasoni ido mayor, ,yesperarco omplicacione esposteriores s,probablem mentecornal les,laquese evaaponer un poco ms opaca en el pos oper m n ratorio. As podemos emp p pezar cuanto antes un tratamiento pa o ara reducir rlapresin,y yquemanten ngaalojolom menosinflama adoposible.

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Enestehospitalsehacambiadolatcnicaquirrgicadeextracapsularafacoemulsificacion,hace4 aosel80%eraextracapsular.Ahorasobreel96%sonfacoemulsificaciones.Laextracapsular,se hace solo en cataratas extremadamente complejas, por ejemplo una que est claro que es subluxacin,oquelazonulaestdbil.Perolasextracapsularessehacencomoformaalternativa a la complicacin de la faco. Una ciruga de faco se complica, entonces se convierte a extracapsular.Estoporvariascosa,1roporquelascomplicacionesdelaextracapsularduranteel actoquirrgicosonmuchomsseverasquelasdelafaco.Estamostrabajandoconunaabertura de 10 a 12 mm, donde cualquier aumento de la presin ocular, puede dar la complicacin ms dramticadelascirugadeojo,queeslahemorragiaexpulsiva. Ahora son menos frecuentes, pero mucho ms dainas. En cambio con la faco, donde tenemos incisiones,de3mm,hasta2.4mmenestehospital.Loquehacequelascomplicacionesoperatorias sean mucho menores. 2do las complicaciones postoperatorias tambin son menores, con mejor recuperaciones. Retomandolaimagenseveunaluxacindeuncristalinocataratoso,msbiensubluxadoporque es solo una zona de la zonula la que est rota. Ac jams haramos una faco, sino una extracapsular,conelvitrectorpreparadoporquelomsprobableesqueacallsalidadevtreo. Tratamiento Quirrgico,SIEMPRE,nohaytratamientomdicoposible.Nadadegotasnivitaminasque sehayacomprobadoquesirvenparaeliminarlaopacidaddelcristalino.Recordarquepara decidiroperaresimportanteverlaactividadquehaceelpaciente.Elabuelodeldr.Tena unauvetiscrnicaprovocadaporunaespondilitisanquilosante,yelabuelotenaunojo sinvisinyelotrocon0.2,casinada.Yelabueloledijoparaqueoperarmesilonicoque haca era ver TV y escuchar msica. Adems que siendo su ojo nico tiene un altsimo valor. Porque el otro no es funcionante, y ese ojo se evala de forma diferente, y en la fichaseponeojonico,porqueelriesgoquirrgicoesdiferente,elpacientequetieneuna cataratade0.5o0.4devisinhayquepensarbiensivalelapenaasumirlosriesgosde unaciruga.Porquesibientienepocosriesgos,enmanosdebuenoscirujanos,enunojo con0.4hayquesaberloquehaceelpaciente,siesautovalenteconeso,arriesgarloauna ciruga y perder el ojo nico, es complicado. Siempre hay que ver que la ciruga no depende de un numero de cuanto estoy viendo, sino que la ciruga de catarata incorporadaenGES,considera0.3devisin,por2cosas.1roporquecon0.3devisinla personapierdelacapacidaddehacermuchascosasquesondelavisadiaria,comoleer.Y 2doporquehayqueponerunlmiteporeltemadesaludpblica,sisubimosunnumero mas, colapsamos de inmediato el sistema. Hoy en da la cantidad de cataratas que se operan estn alrededor de 0.3. El concepto es que la catarata se opera por decisin del paciente y de sus actividades. Y la tcnica que estamos usando es la facoemulsificacion que todos podremos ver. En las pruebas tambin se pregunte, ordenen los pasos de la facoemulsificacion.Elalumnode5tomiraypregunta,debesaberanatomadelojo. 19

ciones Indicac Deseosdem mejorarA.V. Aspectofun ncionaldelpaciente a

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ComplicacionesQuirrgicas Precoces Ruptura de capsula posterior: los que vieron vitrectomia tienen que haber conocido la ruptura de la capsula posterior que es la complicacin ms frecuente en la ciruga de cataratas.Elobjetivofundamentaldelacxdecristalinoesconservarlacapsulaposterior delcristalinoyunremanentedelacapsulaanterior.Poresosesacasolamenteunsector de la capsula anterior que permita extraer el cristalino. La capsulorexis, se refiere a la capsulotomia anterior circular y continua, que es importantsimo que cumpla con esas condicionesparahacerlafaco,segnlyalgunoscolegas,creenqueeslacapsulorexisel pasomsimportantedelafacoemulsificacion.Sinoesadecuadalafacosevaacomplicar, porqueelmomentodehacerlacapsulorexis,quedebesercircularycontinua,porquela fuerza que se ejerce al meter el facoemulsificador sobre la zonula y la rexis, debe distribuirseuniformemente.Sihayunamuescaalhacerfuerzasevaarajar.Sinembargo larupturadelacapsulaposterioreslamsfrecuentedelascomplicaciones,dificultando mucholaciruga,ysiendofrecuentementeacompaadadeunarupturadelahialoides,y delhumorvtreo,quesalealacmaraanterior,porloquehayquehacerunavitrectomia. Nopuedequedarvtreoenlacmaraanterior. Herniadeiris:almomentodelaciruganointeresamuchoporquealfinaldelacirugase compone. A veces pasa que se despigmenta la zona que se manipula mas. El problema ms importante es postquirrgico, tarda, aparece un paciente al que se le hernia el iris por la incisin. En la faco ocurre muy poco, en la extracapsular es ms frecuente por la mayorincisin.Estoobligaaunareintervencion. Hifema:Eslasangreenlacmaraanterior. Queratopata; se da ms en faco que en la extracapsular. El edema postquirrgico. El ultrasonido es el responsable de generar este edema. En casos de cataratas duras uno sabe de antemano que va a haber edema corneal postquirrgico, porque se destruyen clulas corneales endoteliales. En toda ciruga de ojo siempre hay perdida de cel. endoteliales.Poresounointentausarlapotenciamsbajaporelmenortiempoposible, paraevitareldaoendotelial.Enlafaco,sobretodocuandocomenzamosahacerfaco,y no sabemos bien regular los tiempos, tenemos mucho edema postquirrgico. Por la prdida de mucha clulas endoteliales. Esto se ve mucho ms en la faco que en la extracapsulares,salvoenelmomentodelaextraccindelcristalinoquesinoseprotege puederasparlacorneayperderclulasendoteliales. ElevacindelaPIO,aumentodelapresinintraocularporlomismo. Tardas Edemamacularcistoide Opacidadcapsulaposterior;eslamscomn. DR Endoftalmitisbacteriana 21

A BHifem ma CHip pion:esoes pusenlacmaraanterio or,yesunsig gnodegraved dad.Unaulceracornealp por ejempl loconhippi ion,esunaulceragrave. Unposopera adoqueeste econhippio on,significaq que probab blementeest haciendoun naoftalmitis.Unacomplic cacingravsim madelacirug gaocular. amiliarsobre epadecercataratas,espec cialmentelas scongnitas. Sevenfamilias Existe agregacinfa os taratas. Por esto el tema de la radiac e cin no esta tan claro, pe ero enteras donde todo tienen cat ndo sicin gentic mas la exp ca posicin a fa ctores extern nos, podra d desencadenar rlo. habien predispos Latend denciafamilia arnojustifica aunscreeningespecial,el pacientelleg gasolo.Llega anporqueest tn viendo mal. Y ah uno se da cue o u enta que es por una cata arata y no po un trastorn refractivo. El or no . screening si import en trastor ta rnos como glaucoma. Por rque esta no produce nin o ngn sntoma y a o de. e o alidad de glaucoma se ha ace cuando lo hace ya es muy tard Por eso el diagnostico en la actua cuando el paciente ya no est viendo bien de cerca, cu ando esta pr o e rsbita, y al examen se v ven lesione esenelnerv viopticosospechosasde glaucoma.Y ahsehacee elDxPeroenpacientede 20 aos,s salvoquetengatrastornorefractivoyc consultenorm malmentepor relcuentode eloslentessi ino tienen ningnproble emavisualsenospasaelg glaucoma. Lasosp pechadecata aratadebede erivarse,ase elpacienteac ccedeaunex xamencompletodesusojos. Ojoel vicioderefra accinsobre 65aostamb binesGES. Loimportant teesderivarl lobien,vicio de refracc cin o catara atas, porque las garantas para ambo pacientes son diferent s os tes. Lo ideal es derivar rlasospechalomsacerta adoposible. Elante eshizogener raldezonaenelCarmen yderivaban todo!.Esofu ueenao89 9,hoyenda es diferen nte,ahorayanosepuede ehacereso. Enestehosp pitalde100p pacientesque econsultanp por GESel 50%sonde oftalmologa a.Porqueelv vicioderefra accinenmayorde65a osnoseleva ael volume st en,todoslos mayoresde 65aosnece esitanlentes. Entoncessecomplicael asunto,noes el glau ucoma, por ejemplo. Tpic camente el im mpacto de lo lentes com bonus poltico es muc os mo cho mayor. Hoy en da es importa a ante para los programas de salud un buena pe s na ertinencia de la derivac cin, se evala eso, cada interconsult se ve si e s pertinente la derivacin, y hay met a ta tas ministe eriales sobre la pertinen e ncia. Cada ve que se m ez manda una in nterconsulta que viene p por 22

cataratas, y no era catarata, se cataloga como no pertinente, entonces se puede determinar la pertinencia de cada servicio. Y saber exactamente como son las derivaciones del Carmen, de quirihue,etc.

Refraccin Enelaugeseincorporoelprogramadeviciosderefraccinenmayoresde65aos Laimageningresaalojo,esdesviadaporloselementospticosdelojo(CorneayCristalino), demodoqueseenfocaenunojonormaljustoenlaretina(fvea,queestaalcentrodela macula). Laluzestimulafotoreceptoresubicadosenlaretina,aqucomienzatodoelrecorridodela imagendesdeelfotoreceptor,clulaganglionaryentoncessevahacialaparteposteriora travsdelnervioptico,sigueporelquiasma,cintillaspticas,cuerpogeniculadolateral, radiacionespticashastallegaralacisuracalcarinaenlacortezaoccipital. Elcristalinotienelacapacidaddemodificarsucurvaturaydeesemodoenfocarlasimgenes ubicadasadistintasdistanciasdelojo

Tantolacorneacomoelcristalinotienencapacidadptica,lacorneatienelacapacidadde concentrarloshacesluminosos,demayormaneraqueelcristalino,laventajadeesteesquetiene lacapacidaddeenfocar,aumentandoodisminuyendosuconvexidadaumentandoaslafuerza diptricadeconvergenciadeloshacesluminososhacialaretina. Elcristalinoseformaatravsdelasobreposicindeclulasquetienenunamatrizproteica,detal modoqueesasprotenasvancumpliendolasfuncionespticasporsudisposicinyporsuforma, losncleosdeesasclulasseformanenlasprimerasetapasdeldesarrolloembrionario,enel cristalinonosncleossevanhacialaperiferiaporloquenointerfierenconlatransmisindela imagen,cuandoelojoestenlaetapaembrionariaoenlaniezestasprotenassonbastante dctilesoseasepuedenmodificarconbastantefacilidadtraslaaccindelosmsculosdelcuerpo ciliar,loquelespermiteenfocarbastantebien,peroenlaetapaadultalacapacidaddedeformase delcristalinoesmenor,alrededordelos40aosseproduceungrancambioenlaestructuradel cristalinoysevaperdiendolacapacidaddemodificarlaformadeeste,lospctescomienzana tenerdificultadesespecialmenteenelenfoquedecerca,entoncesapareceaestaedadlapresbicia quevaaobligaraquelospctesquetenganunavisinnormalparalejosausarunaayudapara poderenfocardecerca

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Acvemostod A daslasestruc cturasquetie eneque atravesarlaim a magen,laima agenesluzylosfoto re eceptorestien nenlacapaci idaddecapta arlaluzy podertransfor p rmarlaenun nimpulsonervioso,asuve ez la aluzserefleja aenosdistin ntoscuerposq queestn frenteanosot fr tros,paraque eexistaesere eflejodebe existirprimero e ounfocolum minoso,siapag gamoslaluzno hayfuentelum h minosaquere eboteenlosc cuerposporlo o quenopodrem q mosverlaim agen. Elrefle ejodelafuent teluminosaa atraviesacorn nea,cmaraa anteriordond deestelhum moracuoso, cristali inodondesuf freunasegun ndatransform macindecon nvergenciade eloshaceslum minosostras pasarp porlacornea, ,luegoeste elhumorvtre eo,posteriorm mentelosfoto oreceptoresq que princip palmenterecib benlaimagen nenlafvea. . Seveq queenlapart tecentraldel laretinaexist teunaexcava acindondee estlafveaquepermite quelaimagenseac captadaenfo ormalimpiaymsntidaen neselugarpo orqueallhay yunamejor relaci nfotorecepto orcelulagang glionaryade emsexisteu unamayorcan ntidaddecon nosloque permit teverlaimagenclarament teencolores. Ahvemos slaretina,enlazonacentr ralestlama acula,seveuna mancha,c cuandosehac ceunfondod deojodirectosepuedever rla zonacentr raldelamacu uladondeest tlafveaof fobeola,yse visualizaa atravsdeun nreflejodelof ftalmoscopio oporla excavacin nqueexistee enesazona. Re etina 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Limitantein nterna Capafibras Ganglionar Plexiformeinterna Granulosainterna Plexiformeexterna Granulosae externa Limitanteexterna Fotorrecept tores

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10. Epiteliopigm mentado:hac cedemantooscurodefor rmaquelalu uzalinteriora atraviesatodas lascapasde elaretinaynosereflejasinoqueesab bsorbidapore esteepitelio,porquesino o tendramos sunadoblevisin,adifere enciadelosga atosqueper rcibenlaimag gendeidayd de vueltaporloquetienela acapacidadd deverenpen numbramuch homejorque eelhombre. n Refraccin Lacornea(defo ormalaimage enoconverge eloshaceslum minosos)ap portaaconun nacapacidad pticade42,5Dp,queesel70%delaca apacidadptic cadelojo Elc cristalinotien neunacapaci idadpticad deconvergenc ciade23Dp Detalfor rmaquecuan ndovemosun naimagen,es staingresaa al ojo,seco onvergenlosh haceslumino osostantopor rlacornea comoporelcristalinoypodemosv verlaimagenennuestro cerebro. Exa amenvisual

Pacie enteubicadoa5mts(aesa adistanciael lojodejadee enfocar)dedistanciacono optotipos o o o o LetrasE,ac cadatamaodeletrasele easignaunva alorqueestadet.internac cionalmente. Nmeros Imgenesenniospequ ueos Lneas(mira adapreferenc cial)conelta amboroptociintico,seusa aenguaguas, ,seinduceun n nistagmoa atravsdeln neasverticales squevangira andoenunta amborqueti ieneuneje vertical,algirarvahacie endoquelaslneasvallan movilizndos seylaguagu uaqueest sentadaalf frentealverq quelaslneas ssemuevenla assigueycua andoselepie erdenvuelvea lalneasigu uiente,cadal neatieneunanchoqueta ambintieneunvalorasig gnado.

Agujeroestenopeico

Seoc cluyeojoaex xaminarconselloconaguje erode1mm dedimetro, ,simejoralaagudezavisu ual, lacaus saesunaame etroparefrac ctiva,sinome ejoraelprobl emacorrespo ondeaunaalteracindel los medios stransparent tesretinaov avisual. Esteag gujeroengaa aalojoyalc cerebro,yaq queloshacesluminososes stimulanlare etinayestos hacesq quevanpore elmedionosu ufrendeforma acin,porlo tantoindepen ndientesisetienemiopa hiperm metropaoast tigmatismose evaavernti idamenteya queloshaces ormarecta. spasanenfo 25

Requie ereunrequisit to,queelproblemadevisi inseasolop porviciodref fraccin,deta almodoques si tengou unamiopaperotambinunacataratacentralquiz selpcteesc capazdeverp porloshaces queen ntranporlape eriferiadelcr ristalinoysilepongoelag gujeroesteno opeicolavisi nempeora. Siyove eomalyespo orunviciode erefraccinpu uro,almirar porelagujer rolavisinde eberamejora ar, perosi ilavisinemp peorasignific caqueelprob blemavisuale esporotraca ausa Elconc ceptomsim mportantedee estoesque:s sitengomala avisinyveomejorconelagujero esteno opeicosignific caquemivisi nescapazd demejorarcon isin0.3(la nunlente,sitengounavis visini ideales1.0)y ymejoraa0.8 8entoncesse ealtiroquetie eneunviciod derefraccin.

odelojomide e23mm,laim magenllegaa alacorneay estaconverg geloshaceslu uminososy Ellargo posteri iormenteelcr ristalinohace eunaconverg genciamucho omayordeta almodoquela aimagenenu un ojonor rmalde23mmconvergejustoenlafv vea,lohaces luminososqu ueestnmsalejados genera anunaconver rgenciamuch homayorquelosqueestn nalcentro,es stosnosedes svansinoque e siguenunalnearec cta. Enuno ojonormalsilaimagenlasituamosa5 5mtselcristallinoseaplana aalmximo( (relajacin mx.m musculociliar) )detalmodo oquesinnece esidaddehace eracomodac cinlaimagen nenfocaac.Si estaim magenlaacer rcoelfocodeestepinoque eestaalrev senlaretina a,seproyecta apordetrsd de laretin namientrasm mslaacerquemsatrsv vaaquedare enfocadalaim magen,enton nceselcristali ino debecomenzaraau umentarsuco onvexidadpa araqueestaim magenquese edesenfocoh haciaatrsse e uenuevament tealaretinadondeestla afvea.Desd delos5mtsha astalos33cm m,queesel acerqu puntof focalprximo ooesladista anciaalacua aldeberamos sleer,elcrista alinorealizau unenfoqued de 3diopt tras(unidaddemedidap pticaqueseu utilizaencuallquiermedioq queejerzaun nafuerzapti ica dealgu unaimagen) Sielojoesm S slargo,como oenunpctem miope,losha acesluminoso os delaimagenq d queesta5m mtsestncon nvergiendoa23mm,pero o la aretinaestam msatrs,po orloquevaa allegarlaima agen 26

focada,enton ncesloqueha aceelcristalin noparaenfoc carmsatrs slaimagenes saplanarse desenf ms,p peroyaestc consumxim moaplanamien nto,porlotan ntolospctesmiopescuandovena5mts ymasvenmaldele ejos,perocom moelcuerpociliarnoest haciendonin ngunaactividadlospctesn no sual. tienencansanciovis Amed didaqueacer rcolaimagen nelmiopeveb biensinhace erningnesfu uerzovisual. Porelc contrarioenu unojohiperm mtrope,laim magen queesta5mtsseenfocadetr sdelaretina a,por lotant toelpctealm mirardelejosvedesenfocado, perotienelacapaci idaddeaume entarlaconve exidad stalino,estep pcteyaalos5 5mtstienequ ue delcris haceru unesfuerzovi isualcomosiestuvieraa3 33cm, ysilea acercamoslaimagena33cmdebeenfo focar3 dioptr asmassobre elas3debas separaverde elejos, porlot tantoestepcteparaleert tienequeenf focar6 dpt,en ngeneraleste epctevebiendelejospero omal decerc caytienenca ansanciovisua alydoloresde cabeza a(molestiasa astenpicas) Alos40aoselcris stalinosoloes scapazdeen nfocar2diopt tras,porlota antoyanopu uedevera33 cm,po orloquetiene enquealejarunpocolasco osas,porloq queaunpctequeseaem trope(vebien n delejos)debemosa ayudarleconlentesde1d dioptrasparaleera33cm ,yalos50 lospctes nenfocarsolo o1dioptraporloquehay yquedarlesle entesde2dpt,alos60aosnoenfocan n pueden andap porloquepue edenversolodelejos. Esporestoqueexis steelprogram madeviciosd derefraccind depresbiciap puraparama ayoresde60 orios. aosenlosconsulto Alter racindelav visin ohayunaalt teracindelavisin,estan nosiemprese ecorrigeconl lentes,debem mosmedirla Cuando visinp parasaberre ealmentecuan ntoveelpcte eyluegocom enzaraverelojodedelan ntehaciaatr s, atrav sdelmicrosc copiosevaex xplorandoprim merolacorne ea,elcristalin noetcysino osevenada dilatam moslapupilaparaverhaci iaatrs,sielojoestcomp pletamentes sanoentonces ssecomienza aa explora arpordetrsdelojoconloscamposvis sualesydeac cuerdoalpat trndecadaa alteracindel campo ovisualpodem mosdetermin narsielprobl lemaesten elcuerpogen niculadolater raloenlas cintillas,elquiasma a,etc.Cuando osedescribealgo,sedebe ecomenzard desdelosparp padoshacia atrs:p parpados,co ornea,cmara aanterior,pu upila,cristalin no,humorvtr reo,retinaynervioptico o. 27

De efectoderefra accindelojo o Op pacidaddelm mediotransparentedelinte eriordelojo Alt teracionesde elaretina Alt teracionesde elasestructur rasneurolgic casrelaciona dasconlavis sin Refraccin ojopasivame nimagenubic cadaa5metrosesenfocad daporlasest tructurasdelo enteenlareti ina Un de unojonormal,esdecircu uyoejeaxialesde22,5a2 23,5mm detrsdelar etina,porloqueelcristalinodebe Alacercarlaimagen,elfocosedesplazad aumentarsuco onvexidadya assucapacid daddeconv vergencia,enf focandolaim magenenla ret tinanuevam mente,estimulandotamb binlaconver rgencia. Laconvergenciaqu ueunohaceparamirarlosobjetosde cercad dependedelf focoquehaga aelcristalino o,esdecir:si nostap pamosunojo oyvemosunobjeto,aldes staparnoselo ojo veremo osqueambos sojosestnm mirandoalob bjeto,estoes s porlas sealquelee envaelojoqueestviend doyla ubicac cintambins selavadand dolamodifica acinquetien ne elcrist talinoalenfoc carlaimagen n,esdecirsie estoyviendou un objetoa5mtsmiso ojosestnen nposicinprim mariadela a(3M????),s siyoacercola aimagenenl nearectami is mirada ojosco omienzanaco onvergerpara aseguirviend dolos2la misma aimagenyesa asealdecu uantoesloqu uedebe conver rgernolada laposicind delaimagen(porquesime e tap pounojoeste eigualconver rge)sinoque eesporquee elcristalinode elojoqueest tviendole ma andaunasealalotroojodeculeslaposicindela aimagenypo orlotantode ecuantoeslo o quedebeconve erger,estoesimportantep porquelosni osquesonaltoshipermt tropes(34 dio cesseproduc optras)simir ranparalejos sdebenenfoc car,peroavec ceunerroren nlasealya queelojoquee estviendodi icehayqueac comodar,en tonceselcere ebropiensaq quelaimagen n est tmscercaentoncescon nvergelosojo os,entoncese elpcteestvi iendocomos silaimagen est tuvieraa33c cmynoa5m mts,estopued degenerarenunnioune estrabismoac comodativo,s sia ese eniolecorre egimossuvic cioderefracci inyleponem moslentesya asucuerpocil liarnodebe enf focarentonce eselcerebronorecibelai imagenfalsea adadequees stamscerca ayel est trabismodesa aparece,esto ossonestrabis smoenendot tropiaporest teexcesodea acomodacin ny lm malainterpret tacindelcere ebro.Lomism mosucedecon nlasmiopas squegeneran nestrabismoe en exo otorpia(hacia aafuera)

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Patol logasdelare efraccin Astigmatism mo

Diferenciadecurv vaturadelacorneaensusejes(verticallyhorizonta al)Determin naunenfoque e ntedeambos splanosenla aretina diferen Cuando olaimagene entraelojoen ntraen2plan nos,verticaly yhorizontal,ylosplanoso oblicuos,y cuando oentranolohacecomoun npalosinoco omouncirculo loporquetien nevolumen,a alentrarporla cornea aestaconverg gecomounc conoyconvergeenlamac culaoenlaf vea,perosilacornea tienenundimetrodiferenteensentidovertic caldelhorizo ntal,entonce essitieneuna acurvatura erticallosray yosvanacon nvergerantes ysiesmsa anchaloshace erluminosos mayorensentidove ntranhorizont talmentevanaconvergermasalldela aretina,ento oncesseprod duceun queen descala abroacomod dativoyaqueunoshacesva anaconverg erantesyotr rosdespus,como resulta adolaimagen nsevaaverb borrosa.Velo osbordesdellasimgenespocodefinido os,otrac caracte ersticadeest tospacientes sesquealmir rarunaampo olletaestasse evencomoes strelladas,no o sevela aluzpuracom mofococentr ral. Clnic ca:malavisindelejosycerca,cansanc cio visual( (porqueelojosiempreandatratandod de enfoca ar) Hipermetro opa:

Elejeaxialesmscortoporloq queparalejos,el ocarparadesplazarlaimag genpor cristalinodebeenfo edelos23m mmnormales,alacercarlaimagen delante elesfuerzoesmayo or.

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Clnica:vemejordelejosquedecerca,molestiasastenpicas Ellargodelojovienedeterminandogenticamente,senaceconelojomscorto,peroenlosnios lacapacidaddeacomodacinesmayorporloquepuedepasardesapercibidopormuchotiempo. Miopa:

Laimagenseenfocaantesdelaretinaporloqueelcristalinodebeaplanarsealmximopara desplazarelpuntofocalhaciaatrs,perocomoestoesunfenmenopasivosolodependerdela mximarelajacindelcpo.Ciliar Clnica:vebiendecercaymaldelejos,notienencansanciovisual. o Causaaxial:aumentodeldimetroaxial,sesuponequeelojocrecehastalos6aosperosi existeundefectogenticoenquelapareddelgloboocularesmaselstica,estecomienza acrecerproductodelapresinpropiadelojo(1520mmHg) Curvatura:queratocono(aumentocurvaturacornea,porqueestaseadelgazaysepone mspuntuda,tambinaumentasufuerzadeconvergencia),Marfan(aumentocurvatura cristalino)dondeseproduceunamicroesferofaquia Dendicederefraccin:catarata Etiologa:aumentoPresinintraocular(perosehavistoquelospctesconglaucomano tienenmsmiopa),usoexageradodelaacomodacin(habranespasmosacomodativos), Herencia(defectodelapared),elmasaceptado.

o

o o

Lamiopacomienzaconunvaloryestepuedeiraumentando(adiferenciadelahipermetropa) podemospartirconunamiopade1dptypodemosterminarcon30dpt,enestospcteselojose vaalargando,enaquellospctesenqueelojocreceenformaexageradaselellamamiopa maligna. Laherenciadeldefectovisualydelavisindecadaojoesindependiente,yopuedoteneruna miopaenunojoyunahipermetropaenelotro.Siyoaunpctequeesemtropedeunojoymiope de19dptenelotrolepongounlenteconcerocorreccinenelojoizq.y19dptenelotroojolo masprobableesqueesepcteveadoble. Anisometropia:Diferenciaderefraccinentre1ojoyotroigualomayora3,00Dp,esla faltadeigualdadenlamedidadelojo.

Tratamiento:modificamoslaconvergenciadelhazluminosoqueestamosviendoatravsdeun lente 30

Lentes:pticosodecontacto Ciruga:queratotomaradial(sehacancortessuperficialesenlacorneaparaqueestapudiera modificarsuforma),excimerlser(sacarelepiteliodelacornea,desgastarelcentrodelacornea yluegovolveracubrir,enelfondotransformamoslacorneaenunlente,ladeficienciadeestoes queej.sitenemosunamiopade20dpttendramosqueadelgazartantolacorneaqueesta perderasuestructuraaldebilitarselaparedporlaspresionespropiasdelojo,porestoseoperan lasmiopasdesde3dpthasta10dpt)extraccindecristalinotransparente(comoestetiene unafuerzadiptricade3dpt,avecessonmiopastanaltasquesielsacamoselcristalinonos quedamossolamenteconlacapacidaddeconvergenciadelacorneayestsolapuedellegara enfocarjustoenlaretina,elproblemadeestoesquenovanapoderenfocardecerca,porloque hayquedarleslentes) Complicaciones Progresinrpidodelaenfermedad(miopamaligna) Atrofiacorioretinal:comolaretinavapegadaalaretinadelojo,silaparedseestirala retinatbysepierdesuarquitectura,seadelgazalaretinainclusohastadesaparecerenalgunas zonas Desprendimientoderetina:Comolaretinaseestiraaumentalatensinenesta,aligualque enunglobomuyinflado,porloqueesmsfcilqueserompa Glaucomacrnicodenguloabierto:msfrecuenteenlospctesconaltamiopa Catarata Presbicia

Dificultadparaenfocarimgenesacortadistanciaporaumentoderigidezdelcristalino.Secorrige conlentes. Adicinalos40aos+1.00Dpparaverdecerca alos50aos+2.00Dp alos60aos+3,.00Dp Tiposdelentes o o o Cncavos:divergelaimagen,seusanenmiopa,contribuyenaquelaimagenseenfoque msatrsseleasignaunvalorendioptrasennegativoporquedivergen. Convexos:Convergenlaimagen,seusanenhipermtropes Cilindros:corrigenlaimagensoloenuneje,dependiendodeculsealaalteracindela curvaturadelacornea 31

Materiales o o Minerales:vidrio Orgnicos:polmetrossintticos(plstico)loquemsseusaeselpolicarbonatoporsu resistenciaycalidad

ndicederefraccin:capacidaddelcristaldedesviarunhazluminosocuandopasadeun medioaotro,enestecasodelairealvidrio o o Normales Altondice:Orgnicos(ultralite,policarbonato)Minerales(HighLite)

Lentesdepresbicia

Cuandotenemosunpoctequenecesiteunlentedelejosyquecumple40aosademsdebemos darleunlentedecerca. o o o separados bifocales:mitaddearribaparalejosyabajoparacerca multifocales:igualquelosbifocalesperoelcambioentrearribaaabajoesgradual

Lentesdecontacto o o o o Rgidos Semirrgidos Blandospermanentesydesechables CorrigensololasametropasEsfricascomomiopaehipermetropayTricosparael astigmatismo.

Laventajadeestoslentesenpctesaltosmiopesesquecuandomiranhacialaperiferiadellente normaldebidoalacurvaturadeestesedeformalaimagen,encambiocomoellentedecontacto semueveconelojonoocurreeso. Suinconvenienteesqueaumentanelriesgodeinfeccionesdebidoalamanipulacinylafaltade aseodelasmanosodellenteyporlomismohaymayorriesgodeulcerascornales. Preguntas: Hayalgunamaneradeevitarlaprogresindeunamiopamaligna? NO,peroloquesepostulaenformaempricaesquealreducirlapresinalmximo,estopodra contribuiraqueelojonoseestiretanto.Estosehaceconantiglaucomatosos. 32

EstrabismoDr.MarceloJimnezCid Introduccin Desarrollodelavisin(AVcoloresfijacinseguimientoestereopsia) Losnioscomienzandeapocoaver Nacemosconunacapacidadvisualde15%,yconojospequeos,hipermetropes, adems la va visual (retina hasta cisura calcarina) no est desarrollada completamente. Estudiosdemuestranque enel cuerpo geniculadolateral,2neuradela viavisual,(recuerdenquelaneuronaganglionardelaretinahacesinapsis en el cuerpo geniculado lateral) en los nios hay menor cantidad de cuerpos celulares y quienes no desarollan adecuadamente la visin, se quedanconuncuerpogeniculadolateralmenosdesarrolladoencantidad declulas. Alos6aosfinalizantodoslosprocesosdemaduracindelavisin. Elcerebroaprendeaverenconjuntoconlosojos Debeexistirunarelacinestrechaentreelojoyelcerebro Sinpatologasoculares o Cataratascongnitas,estrabismo,anhisometropias Elcerebropuedeprivilegiarunojo,nodesarrollandolavisindeel ojonoprivilegiadoambliopa Vemos en colores despus de los 8 meses, los conos desarrollan los pigmentos desdeesaedad Losniosnotienenlamecnicadesarrolladadelavisinylacabeza(cuello),no fijanlavisin,semuevenenbloque.Alos45mesesselograunacoordinacin. Antesdelos6mesesnosepuedehablardeestrabismo,anoserqueunojoeste fijoenunnguloapesardecualquiermovimientoaunqueseadesdeelprimerda devida. Aspectomscomplejodelavisin:esteropsia,yaquenecesitaunabuenasealy queelcerebroacoplelasimgenes.Imgenesdesdengulosdistintosalacoplarse en el cerebro ganan volumen (3D) y distancia. La esteropsia se desarrolla tardiamente. Eltratamientodelestrabismobuscalograrlaesteropsiacomometafinal. Sistemaoculomotor Sedesarrollalentamente Pocacoordinacinalinicio Anatoma 6Msculos,parasaberdondeintervenir.(insercin,movimiento,posicin) Recto medio 5mm, recto inferior: 6mm, lateral 7mm, superior 8mm, en relacin limbocornoescleral

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Si se suelta un msculo, este se ir hacia su insercin posterior, lo que provoca quesepierda,ydeberealizarseunadesinsercindelmsculocontralateral,para eliminarlaaccindeesemsculo Aspectosclnicos Clnica Edaddeinstalacin(fotos):compararactualidadconlacondicinactual,ylaevolucinde laenfermedad.Ademslafotodebeestarbientomada,frontal,yfijarseenlasorejasylos parpadosyaquelaformadeestospuedeconfundir. Antecedentesfamiliares: Patrngenticodepenetracinvariable Variabilidad Diplopa: Sitienendesviacinnotienendiplopa,yaqueelcerebroeliminalaimagenque vienedelojoquesedesva. Enelojoquesedesva,nomaduralavisindeeseojo,porestonohaydiplopa, puedeaparecerinicialmente,perodesaparecerpido Siemprees1ojoelquesedesvia. En algunos casos donde la visin es similar en ambos ojos, concientemente se puedeelegirelojoconcualfijar. Porestemecanismoseproducelaambliopa. Siseactaantesdelos6aossepuederecuperarun100%,entrelos6ylos10, un30a50%,sobrelos10aosnoserecuperanada. Posicinanormaldelacabeza: Sisetieneunainsuficienciadelrectolateraldelojoderecho,elojosedesvahacia la izquierda. Si se mira a la izquierda, el movimiento ser normal, por lo que desarrollantorticolis,paracompensarlamirada.Latorticolisdependedelmsculo comprometido. Examen: AgudezaVisual Permiteestablecereldesarrollovisualdeambosojos(descartarambioplia) TestdeHirshberg(brillocornealenrojopupilar)enPPMyversiones. Debeestarfrontalenambaspupilas,sepuedeobservarenlasfotos. Sedebehacerconoftalmoscopio. A40cmdenosotros Seevalaalfrenteyentodaslasposicionesdelojo Siestenelbordedelapupila,existeunadesviacinde14 Enlafotografadefrentesepuedeanalizarelbrillodelflash CoverTest(tropias) Examenbiomicroscopa(cataratacongnita) Paradescartarcausastratables Catarata congnita: si no se trata antes de los 2 meses, se ambliopiza fcil y profundamente Seoperaantesdelos23meses,ysiesposibleantesdelas2semanas 34

Cataratapolaranterior:caractersticadelascontnitas Porinfeccionesviralesenelprimertrimestredelembarazo Inflamacincicatriz Fondodeojo(retinoblastomaretinopatadelprematuro) Otrascausas Tumorpocofrecuente,perodegranmortalidadretinoblastoma Retinopatadelprematuro:msestrabismoqueelnionormal Entranporprogramadelnioprematuro,controleshastalos6aos

Refraccinconcicloplegia(estrabismosacomodativos,anisometropias) Los nios que tienen hipermetropia, su cristalino enfoca para lejos, el cerebro interpretaqueelobjetoestmscercayjuntalosojos,realizaunaconvergencia porelexcesodeacomodacin,porloquetienenunestrabismoporendotropia,el cualsecorrigeconlentes. Clasificacin: Segndireccindeladesviacin Convergentes(Endotropia) Divergentes(Exotropa) Hipertropias(arriba) Hipotropias(abajo) Segnojofijador Alternantes,sealteravisinbinocular,sedesarrollalasvasvisualesdeambosojos tambien Fijos,seproduceambliopadelojodesviado Segncausa pticas,hipermetropas,miopa,astigmatismo Sensorialesorgnicas,catarata,anisometropa Anatmicas,musculares,desarrollofacial Otras,meningitis,traumticas,hemangiomas

Causas noexisteunanicacausa,pudiendocoexistirunoomasfactores,siendomuyimportante tambin la herencia, problemas gestacionales, fracturas, Enf. Musculares, afeccin de la tiroides,etc. Sntomas: Importante examen visual precoz, con deteccin precoz, luego una derivacin precoz, para un tratamientoprecoz Enlosprimerosmesesdevidasedefinelafuncinvisual,culminandoeldesarrolloalos6aosde edad Desviacin DisminucinAVAmbliopa(causaefecto)

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Tratamiento: seiniciadeinmediatounavezhechoeldiagnstico Iniciaroclusinprecozparaevitarambliopa Sepuedeocluirelojobuenotantosdascomoaostengaelpaciente,yseledaun dadedescansoocluyendoelojomalo,yvolviendoalojobuenoaldasiguiente Estimulalavisindelojomalo,desarrollandolaesteropsia Despusdelos6aosnohaydesarrollodelaesteropsia,yaqueelcerebronose acostumbraunirlasimgenes. Despusdeestapocasoloexisteunamejoraesttica Lacirugaserealizaacortandolosmsculos En nios puede volver a aparecer el estrabismo, incluso diferente al original, debidoaqueeldesarrollopersistean. Se permite una amplitud fusional de 7 en endotropia, y en exotropa hasta 5, dondeelcerebroescapazdefusionarlasimgenes,antesdelos6aos,permite unrangodeerroralaciruga. Intentarsiprocedeusodecorreccinptica o Puededisminuiroeliminarelestrabismo Sinocorrigeseoperaentrelos3y4aos.Debiendocontinuarencontrolhastalos10 o Idealentre2,5aosylos3aos o AntesdelAUGEseoperabaninclusohastalos5aos.

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PATOLOGIADERETINADr.MauricioMelladoPrudant Aqu vamos a ver principalmente retinopata diabtica y desprendimiento de retina , el resto es paraespecialistas. RETINOPATIADIABETICA Porquesimportanteconocerderetinopatiadiabtica?PorqueeslaPrimeracausadeceguera enelmundo,8%deltotaldeciegosesporestacausa. 2%delosdiabticossonciegosporretinopatiadiabtica 1causadecegueraenmenoresde65aos EnChilehayununiversode500.000diabticos,el25%deellos(125.000)tieneretinopata,enlos cualesel5%essevera. Cules son las razones por las que se produce la retinopata diabtica? Es principalmente Consecuenciadirectadelahiperglicemiaprolongada AmayortiempodeevolucindeDMmsriesgodedesarrollarretinopata Retinopatagravesepresentaenel10%delosdiabticosalos10aosdeenfermedad,yenel 20%alos20aosenDMII.EnladiabetestipoIesmuchomsprecoz FACTORESDERIESGOQufactoresinfluyenparaqueunpacientediabticodesarrolleuna retinopata? Pubertad:undiabticotipoIcuandoingresaalapubertadtienemuchomayorriesgode desarrollarunaretinopataporelcambiohormonal HTA Embarazo: aqu tambin hay cambios hormonales que favorecen el desarrollo de retinopata Nefropata Dislipidemia 37

PATOG GENIA Fundam mentalmente eproductode elaHiperglice emiaquepro ovocaunEngrosamientod deMb.Basal de lospeq queosvasossanguneos.HayunaDism minucindep pericitosypro oliferacinde eendoteliocit tos de los vasos retin s nales. Hay un Aumento de adhesiv u vidad y agre egacin plaquetaria. Y u una Dismin nucindelacapacidaddeltransporteeritrocitario SIOPATOLOGIA FIS E forma e En esquemtica v vemos que hay un e engrosamient to de la m membrana ba asal de los v vasos, hay dao del e endotelio de los vasos etinales, cam re mbio en los g glbulos rojos y a agregacin plaquetaria t d l

1.PorA Aumentodelapermeabili idad Hemorragias Exudadosdelaretina Edemaret tinal 2.Obst truccinarter riolar Is squemia N Neovasculariz zacin 3.ProliferacinFibr rovascular

Esta es la imagen de un fondo de ojo a n o normal, cuando se usa una e a oftalmosco opa indirecta se observa a a una image amplia del ojo, se ve el en l nervio pt tico, las arcad vasculares, das la zona ma acular con la f fvea central y la retina d un tono anar de ranjada, sana.

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MANIF FESTACIONES SCLINICAS Poralteraci indeperme eabilidad 1.Mic croaneurisma as 1. Hem morragias 2. Ede emaretinal 3. Exudadoscereos s MICRO OANEURISMA AS Son nDilatacind devenulaspo ostcapilardepequeotam mao,alreded dorde1212 25micras,yq que tieneu unaDebilidadimportanted delaparedpo orprdidade esusoporteq queeselPericito c con Preparados tripsina a,dondesep puedenaprec ciarvasosreti inalesnorma alesconunag grancantidad ddepericitos en susupe erficie.Yaladerechaause enciadepericitosconmic croaneurisma a.Sevenclara amenteperdi ida de los ncleos de los pericitos que han id desaparec s do ciendo y se ha formado esta peque o ea dilatac cin,elmicroa aneurisma,co ongranriesgo odesangrad do. HEMORRAGIAS Se pro oducen funda amentalmente por Ruptur de microa e ra aneurismas, e capilares o vnulas. L en Las hemorragias son de tipo punto y borrn, D and Blot o sea se ven bien dis d Dot t, storsionadas. O tambi Hemorragias en llama que siguen la disposicin de las fibra nerviosas en la superfi n l n as icie retinal 39

4. EX XUDADOSCER REOS

Esto os son los exudados c cereos, dep sitos de lipop protenas acum mulados alred dedor de peq queos micr roaneurismas. Adems de o observa una pequea hem morragia, se tr rata de paciente con un retinopata leve. na un p

5.

Sonpe equeasmanchasdecolor ramarillentoqueForman nlneas,racim mosoanillos circinados.S Son bsicam mente deps sitos de Lipop proteinas sricas secunda arios a exuda acin de la re etina. Se ubic can princip palmenteenl lacapaPlexif formeExtyla acapaNuclea arInt.Record demosquela aretinatiene 10 capash histolgicasy yestassonlas smsexterna as 4.EDEM MARETINAL Cuando ounoesmed dicogenerale esdifcilevalu uarlo,seapre eciacomoun nOscurecimie entodelepite elio pigmen ntado retinal EPR y la cor l roides subyacente, pero n se aprecia con nitidez las estructur no a ras subyac centesdelare etinaytambi insehanubi icadoenlaca apaPlexiform meextyNucle earInt. Fund damentalmen nte p por filtra ilaresenlazo ona acindecapi donde hay micro oaneurismas. Al haberexudacin, ,generalmen nte, dos hay presencia de exudad duro osenesazona 40

MA ANIFESTACIONESCLINICAS S ccinarteriolar Porobstruc 1. Manchas alg godonosas ta ambin conoc cidos como e exudados algodonosos, pe ero queenrealid dadnosonex xudadaciones s. malidadesmic crovasculares sintraretinale es 2. IRMA:anorm 3. Rosariosven nosos

1. MA ANCHASALGO ODONOSAS Sonde euntonorosa apocodefini ido,conBord desmaldefin idos,sedebe enfundamentalmenteaq que hayMi icroinfartosd delacapade fibrasnervio osasenesoss sectores.YSe eresuelvenen nformarpid da. Podem mosvermanch hasalgodono osashoyyen2a3mesese elpacienteya anolastiene. .

Estas son las manchas algodonosas que si las n s s, comparam con los e mos exudados duros, esos eran mucho m pequeos, bien definido formando ms os, anillos. E cambio est no. Son ma En tos anchas poco definidas de bordes d difusos que cla aramente se en o. resuelve e poco tiempo

2.IRMA A:anormalid dadesmicrova ascularesintra aretinales Son Ca anales telangiectsicos, to ortuosos y dilatados que se producen Entre una Arteriola y u una vnula. Hay que Di iferenciarlas muy bien de la neovascu larizacin superficial lo cu es bastan ual nte icado compli Estassonlasano ormalidadesmicrovascula ares raretinales.U Unavenaalter radaconuna a intr arte eriademeno ordimetroyvasostortuos sos que ecomunicanllavenaconla aarteria.

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NTOVENOSO 3.ARROSARIAMIEN SonDil latacionesvenosasconadelgazamiento odesupared dyconZonas sdeestrecham mientodelaluz vascula ar Son zonas bi adelgaza ien adas, con pequeos mamelones. Son un m signo de ries de progr sgo resin de laretinopata adiabtica. MANIF FESTACIONESCLINICAS Porprolifer racinfibrova ascular 1. NeovascularizacinRetin nal,Papilaro oIridianason neovasosqu uepuedenestar en la retina papila o iris. Uno habla d retinopata diabtica c U de a cuando uno ve neo ovasosenelir risaunqueenlaretinanoh hayaninguna apatologa 2. Proliferacion nesfibrosas 3. Hemorragias sPrerretinale esoVitreas 1.NEO OVASCULARIZ ZACIN Seproduce porRespuest taalaHipoxi iaenlaretina a,lospacient tesconretino opatadiabt tica lujoretinaldi isminudoye esofavorecellacreacind defactoresan ngiognicosq que tienenunfl sonlosque alargoplazo ofavorecene elcrecimiento odeFinosvas sosconmnim motejfibroso oy ado os en su el riesgo da que esto vasos tiene una mala calidad de s pared son muy fciles de romperyde eproducirhem morragias. Aumentant tamaoyexte ensin Solo hay Re egresin de los vasos y formacin de membrana o sangramie f e ento cuando la patologaes stamuyavan nzada.

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Lo m mismo. Isquem retinal, f mia formacin de susta ancias vasoac ctivas que l llevan a la prolif iferacin vasc cular en el ir ris, retina o papil la

CLA ASIFICACINestoeslom msimportante!! TANOPROLIFERATIVA(RDNP)sedefin neporlapres senciaonode eneovasos RETINOPAT ret tinales.Hay5 5etapasclsic cas 1. 2. 3. 4. 5. 1.RDNP PMINIMA neurismaspo ortantomuch has Solomicroan veces p pasa inadve ertido, la r retinba se ve relativam mente limpia no hay h a, hemorragias ni nada,y solosevena algunosmicro oaneurismas Mni ima Leve e Mod derada Seve era Muy ysevera

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2.RDNPLEVE 2 E mas Microaneurism M Exudadosdur E ros Manchasalgo M odonosas EscasasHemo E orragias

3.RDN NPMODERAD DA Muchosm sMicroaneur rismas Muchosm sExudadosd duros Muchasm sManchasAlgodonosas Muchasm sHemorragia as ARROSARIA AMIENTOVEN NOSOENUNsoloCUADRA ANTE

A Aqu se ven bastante m n mas e exudaciones, hemorragi ias, y m manchas algodonosas, a arrosaramiento venoso en el o s sector inferior. .

4.RDN NPSEVERA Hemorragia asen4cuadra antesoArros sariamientoe en2cuadran ntesoIRMAe en1cuadrante 1delo ostresesDiag gnosticoCualq quieradelostres. Fijarse como se va deterio orando la uraretinalam medidaquep progresael estructu dao. Muchas hemorragias, mucha s, s n exudacin, rosarios venosos en la zona

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RDNPS SEVERATRAT TADA Todoe estoesconl serqueprod ducedestrucc cindeltejido oretinal que eestaisquem mico,conlocu ual por deja de haber produccin de factores angiognicos y p tanto to d f oda la neova ascularizacin y n exudac cinempiezaadesaparece er.Enla2fotounpacient teconunaret tinopatasevera,setratay ya los23 3mesesqueda ansolozonas scicatriciales, ,losexudado osdisminuyen nrpidamenteyelpacien nte estabil lizasucapacid dadvisual 6. RD DNPMUYSEV VERA Acha aymuchosma asproblemas, s,existealtor riesgodeque eprogreserp pidamentea unaretinopa ata prolifer rativa,hay: Hemorragia asen4cuadra antes Arrosariami ientoen2cua adrantes IRMAen1cuadrante Dosdelost tresesDiagnostico

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magendelai izquierdasev verosarioven nosoencuad drantesuperio oreinferiory yhemorragia en Enlaim los4cuadrantes,es stepacientel lomsproba ableesquepr rogreseauna aretinopata proliferativa a.A echalomismo o,granhemorragia,rosari iosvenosos,m muchoexuda ado.Enpatolo ogaderetina alo ladere import tante es ver la retina, cua ando se haga oftalmosco a opa directa s obtiene un imagen m se na mas central por tanto si se observa gran hemor l, s a rragia o exud dados, debem derivar p mos para evaluaci in oftalmolgica. RETINO OPATIAPROLIFE ERATIVA

Loq quedefinelap proliferacin enlaretina sonlosvasos ssanguneos de neof formacin 1.M MINIMA NeovascularizacinRetina almenorde1 1/2areadisca al

Se observa un pequeo o a ovillo vascular, que refleja proliferaci vascular en es sector n ese

2 2.MODERADA A Neovascularizacin Retin de mas de nal /2areadiscaloneovascularizacindiscal 1/ m menora1/3 3.RDP PDEALTORIE ESGO Son pa acientes con alto riesgo de perdida de visin entre dos controles sucesivos separados p d e e s por alreded dorde4mese es. Neovascularizacindisca almayor1/3DD Hemorragia apreretiniana aohemovtre eoleve Riesgodeperdidavisualseveraenco ontrolessepar radospor4m mesesde26.5 5%

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Estoes sunapatolog gadealtorie esgo,fijarsee enlacantida addeprolifera acinvascula aralrededord del nervio ptico y que se extiende en zonas su e e uperiores de la retina. En este pacien solo con un n nte bruscomovimiento delacabeza asepuedero omperalguno odeestosva asossangune eosyproducir rse unahe emorragia.En nla2fotosevelomismo, ,elnerviopt ticoestatapa adoporneova asos.Enla3 se veunagrancantida addeneovaso osyporlotan ntoelriesgod desangramie entoeselevad do. En la ltima foto: Probablemente este pacie P ente tuvo neo ovasos en la zona superio sangr y e or, ese sangra amiento por gravedad de esciende y se ubica en la zonas infe e as eriores de la retina, lo q a que llamam moshemorrag giaenbote,o oseatieneunnivelsuper rioryunazon nainferiorma asbiencurva a.Y esobvi iodecirqued dadoqueexistecompromis sovasculares stepacientee estaconunamuymalvisi n RDPpr rogresin RDP2meses Este pac ciente lo vio en su beca, era un paciente in n ndgena al cua al se le dia agnostic su re etinopata y se le indic elec e ctrocoagularse e, la pacien por sus cre nte eencias no quis alos dos me se control so, eses con est progresin de los va ta n asos sangune eos, ya tena a hemorra agias en la zona inferio or, se le in nsisti en la a fotocoag gulacin y no q quiso.

Alos4 meseslaret tinaeraun de esastre,yunadelashijas s onvencerla,se efotocoagul ysevenlos sresultados.2 2 logrco meses d despus toda las zonas de hemorra as s agia, toda la a exudaciinylaneova ascularizacin nregresaron ylapaciente e ESTABIL LIZ su visi no la me n, ejoran eso e importante es e aclarar al paciente cuando se h hacen el trat tamiento con n porque much pacientes creen que haciendo la hos s a lser, p

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RDP4meses rDPTrata ada 4.RDP AVANZADA Escuan ndoyatenem mosProliferac cinfibrovasc cularenlaret tina. Cuando ohayundesp prendimientoderetina(DR R)asociado Hemor rragiavtreaq queocultaelfoco ntes no tienen buen fut turo, necesita una cirug mayor, u an ga una Estos pacien vitrectomap peroelprono osticodesuviisinesmuym malo Ovillos vascu ulares que sa alen, forman do un espol hacia el h n, humor vtreo, o , sea ya no estn solamente localizad en la reti sino que esta banda de e dos ina proliferacin nfibrosasalehaciaelhum morvtreo. Acsefo ormarontoda asestasband dasderetracc cinenlareti ina que van a provocar e cualquier minuto un d en desprendimien nto deretina atraccional

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Esta image se ve borro porque h una hemo en osa hay orragia vtrea y a porlotanto oocultagran partedeloq queeselfond dodeojo Prol liferacinfibr rosatracciona al Preguntade prueba!!

ica Retino opataDiabti Normaspar rapesquisaycontrol essonlasnorm masparapes squisarycont trolarunpacie entequetien neretinopata adiabtica? Cule EnlosDMtipo2:el lfondodeojo o(FO)debeha acersealmom mentodeldia agnsticodel ladiabetes SielFO Oesnormalo otieneunaRD DNPleve:con ntrolaren1a o Sialmomentodeex xamentieneu unaRDNPMo od.:Controla aren6meses s Sialmomentodeex xamentieneu unaRDNPsev veraopeor:t tto.Lser EnelD arapubertad DMtipo1:elF FOsehacealos5aosdelDg.oalllega d,luegoigualatipo2.Esto o esporq quenohanes stadoexpuest tosahiperglicemiaenform maprolongad da,generalmentelosDM tipoIsonniosde5 56aos.Sies sunaniaenpubertadelf fondodeojosehacecuandolleguesu menarquia.Despussesigueigu ualqueendia abticotipoII perodepend dedeloshalla azgosque encont tremosenele examen TRATAMIENTO

RDNPl leveymoderada

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LomsimportanteesMEJORARelCONTROLMETABOLICODELADIABETESYTRATAR AFECCIONESRELACIONADAS(HTA,COLETEROL)quenospermitencompensaryevitarque aparezcalaretinopatasielpacienteaunnolatiene. Disminuyeriesgodeaparicin,velocidaddeavance,necesidaddelseryperdidadevisin. Cualquierotrotipoderetinopataquenosealaleve,moderadaolamnimasetratanconLsero cirugadevitrectomadependiendoloqueseencuentre 2.DESPRENDIMIENTODERETINAREGMATOGENO Es una patologa AUGE igual que la retinopata diabtica, por eso es importante saber como derivar,esunadelaspocasemergenciasrealesenoftalmologa,sepuedetrataren12o3dascon similares resultados visuales, pero no pueden pasar semanas o meses porque hay el deterioro funcionaldelavisinesimportante. Regmatgenosignificaquehayunaroturadeunsegmentodelaretinayesopermitelaentrada defluidoseparandoelepiteliopigmentadodelaretina,queeslacapa1mscercanaalacoroides, detodoeltejidoneurosensorialquesonlasotras9capasretinales.Entoncesalhaberunarotura se acumula lquido en este espacio subretinal permitiendo que la retina se vaya lentamente desprendiendoprovocandounaalteracinvisualmuyimportante DEFINICION ConsisteenlaroturayseparacindelaretinaneurosensorialdelEpiteliopigmentarioretinal subyacenteconlaacumulacinsubsiguientedefluidosubretinalenelnuevoespaciocreado INCIDENCIAYPREVALENCIA 1porcada10.000habitantesalaotienedesprendimientoderetina,oseaacenChillnestamos viendo1520alao,locualnoesmenor. Bilateral en 15% de los casos por tanto si vemos un paciente con desprendimiento de retina debemosevaluarelotroojobuscandoalgunalesinpredisponentequesepuedatratarparaevitar eldesprendimiento 20% de todos los desprendimientos de retina han tenido ciruga previa de cataratas, ac por lo menosseoperan89pacientesdecatarataalda,portantosedebetenermuchaprecaucinenel control postoperatorio, evaluando como esta la retina y asegurarse que no haga un desprendimientoretinal 10%hantenidotraumaocular 50

40%oc curreenmiop pes Porqu uhaymsri iesgoenlosm miopes? En pac cientes miope aumenta el eje axial del ojo, aume es e d entando la tr raccin de la retina entre el e nervioptico(NO)y ylaoraserrat taqueeselse egmentoms sinterior Adems hay degen ambin se lla neracin peri ifrica de la retina que ta ama en emp palizada, atro ofia coriore etinianadifus saydegenera acindelhum morvtreo,que ealalargav vaaprovocartraccinretin nal ydespr rendimientod deella. Recorda ando un p poco de em mbriologa, la formaci de las ves n sculas ptica ocurre