OBTURACIÓN EN ENDODONCIA PTD-III... · PROTOCOLO DE LA TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL 1)...

PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTAL III

Lección 10

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales.

Dpto. de Estomatología. Universidad de Sevilla

Obturación del sistema de conductos radiculares II.

Técnica de condensación lateral.

Técnica de obturación con vástago recubierto de

gutapercha.

TÉCNICAS DE OBTURACIÓN DE CONDUCTOS

1)Técnicas de compactación en frío:

2)Técnicas de gutapercha termoplastificada:

3)Vástago trasportador (carrier o core) recubierto de gutapercha.- Thermafil (plástico).- Softcore, GuttaCore, GuttaMaster, GuttaFusion (gutapercha).- RealSeal (resilon)

4)Técnicas mixtas o combinadas:- Condensación lateral modificada con gutapercha inyectada (CLMI).- Técnica de Tagger: condensación lateral + termocompactación.

5) Técnica del cono único


1)Técnicas de compactación en frío:- Condensación lateral de la gutapercha.

2)Técnicas de gutapercha termoplastificada:- Condensación vertical de gutapercha caliente (Shilder).- Condensación lateral en caliente (Endotec).- Inyección de gutapercha plastificada por calor:

Obtura II (165º C)Ultrafil (70º C)

- Onda continua de calor (Buchanan, 1996) (System B, Calamus, BL)- Compactación termo-mecánica (McSpadden).- Gutapercha multi-fase (Alpha Seal):.

Jeringa Phase I (forma β), Jeringa Phase II (forma α),Compactadores de NiTi, Calentador

- Sistema MicroSeal: evolución de la anterior / Tagger / McSpaddenPuntas principales de gutapercha α, jeringas de gutapercha αEspaciadores, Compactadores, Calentador


3)Vástago trasportador (carrier o core) recubierto de gutapercha.

- Thermafil (plástico).

- Softcore, GuttaCore, GuttaMaster, GuttaFusion (gutapercha).

- RealSeal (resilon)

4)Técnicas mixtas o combinadas:

- Condensación lateral modificada con gutapercha inyectada (CLMI).

- Técnica de Tagger: condensación lateral + termocompactación.

5) Técnica del cono único


CONDENSACIÓN LATERAL

DE LA GUTAPERCHA


Condensación lateral de la gutapercha

* Es una técnica en frío en la que la gutapercha se condensa

lateralmente mediante espaciadores digitales.

* Es la técnica mas usada en todo el mundo.

* Técnica “patrón” con la que se comparan las demás.



* Ventajas:

- Eficacia comprobada en múltiples estudios.

- Técnica relativamente sencilla.

- No precisa instrumental sofisticado.

- Fácil control del límite apical de la obturación.

- Se pueden obturar la mayoría de los conductos.



* Inconvenientes:

- Compleja de realizar en conductos muy curvos.

- Irregularidades del canal:

Conductos en C

Reabsorciones dentinarias internas.

- Conductos laterales.

- Reabsorciones radiculares apicales.

- Dientes con desarrollo radicular incompleto – apicoformación.



* Incovenientes:

- Dientes con desarrollo radicular incompleto – apicoformación.

PROTOCOLO DE LA TÉCNICA DE


1) Calibrado apical: selección y prueba del cono maestro de gutapercha.

2) Preparación del conducto.

3) Secado del conducto.

4) Elección del espaciador.

5) Introducción del cemento sellador.

6) Colocación del cono maestro.

7) Introducción de los conos accesorios o piratas.

8) Radiografía de comprobación.

9) Corte de la gutapercha con instrumento caliente.

10) Compactación vertical del muñón de gutapercha.

11) Limpieza de la cavidad de acceso.

12) Obturación provisional o definitiva.

PROTOCOLO DE LA TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL

1) Selección y prueba del cono maestro de

gutapercha:

La preparación biomecánica debe dar al

conducto conicidad progresiva apico-coronal.

También debe crear una “matriz apical”, una

zona cónica de ajuste apical a nivel de la

constricción apical.


1) Selección y prueba del cono maestro de gutapercha:

También debe crear una “matriz apical”, una zona cónica de ajuste a nivel de la

constricción apical. en la que el cono de gutapercha encuentre un tope (stop o

tope apical), ajustándose ahí al contorno del conducto para que no se extruya.



CALIBRADO APICAL (Apical Gauging): determinación del calibre

del conducto a nivel apical antes de la obturación.

Una vez terminada la preparación biomecánica, debe comprobarse cual es el

calibre (diámetro) del conducto en la constricción apical, zona en la que debe

haberse establecido el tope apical que permita la condensación del material de

obturación sin que se extruya. Debe hacerse primero con limas manuales.




Calibrado apical:

Debe hacerse primero con limas: ver que lima se

“atora”, “encaja” en el conducto a la longitud de trabajo.

Debe tenerse en cuenta el calibre normal de la constricción

apical:- Dientes jóvenes: promedio 224 m (0,224 mm) lima #20.

- Dientes envejecidos: promedio de 210 m (0,210 mm) lima #20

También debe tenerse en cuenta el número de la lima apical maestra

que hemos utilizado.

Ojo: hay conductos con calibres apicales mayores, de hasta 500 m.




Calibrado apical: puede hacerse también con la

punta de gutapercha.- En técnicas manuales: elegir un cono del mismo diámetro de la

lima apical maestra, o menor. P. ej: Lima maestra 30 Guta 25-30.

- El cono debe encajar bien en un tope apical a 0,5 mm o < de la LT.

- Sensación de ajuste / enganche.



1) Selección y prueba del cono maestro de gutapercha: calibrado apical.

- En técnicas rotatorias: elegir un cono del mismo nº o un nº mayor

al de la lima apical maestra. Conos de conicidad conocida.

- Muchas veces la estandarización ISO es deficiente: utilizar la regla

Maillefer por la parte posterior y gutapercha Autofit.

TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL


- Prueba del cono maestro de conicidad 0.02%.

- Debemos notar una ligera fricción en apical y ejercer una pequeña

presión para verificar que no se pasa. No se mancha de sangre.

- Debe quedar a 0.5 mm de la LT. Radiografía de conometría.



- Técnica de la impresión apical en conductos muy anchos (> 50).

Se moja la punta de la gutapercha en cloroformo.

Se introduce en el conducto hasta la LT presionando ligeramente.

La punta queda adaptada a la morfología del ápice.


RADIOGRAFÍA DE CONOMETRÍA

OJO.

La radiografía miente al ser

bidimensional.

La LT nos la debe marcar el

localizador.

Esta radiografía es solo para

valorar hasta donde llega la

obturación en relación al ápice

radiográfico, pero la referencia

será la LT que haya marcado el

localizador electrónico.


SI EL CONO MAESTRO NO LLEGA A LA LT

Posibilidad 1: Presencia de virutas empaquetadas en la zona

apical del conducto.

Solución 1: Limpieza adecuada con mucha irrigación y limas de

fino calibre.


Posibilidad 2: Curvatura apical acentuada.

Solución 2: Acomodar la gutapercha a la curvatura precurvándola.



Posibilidad 3: cono maestro demasiado

grande para el conducto.

Solución 3: elegir un cono mas pequeño

o ajustarlo con la regla.

Posibilidad 4: mala conicidad y/o

preparación tridimensional. No se ha

conseguido un buen step back.

Solución 4: repetir el step back y

conseguir una mejor conicidad.



SI EL CONO MAESTRO SE PASA DE LARGO

No hay tope apical

Solución 1: cortar el cono hasta la longitud de trabajo.

Solución 2: escoger un cono un nº mayor que la lima maestra.


Solución 3: fabricar un cono maestro a medida.

Solución 4: re-instrumentar y fabricar un tope apical.

SI EL CONO MAESTRO SE PASA DE LARGO

No hay tope apical



* Eliminación del barrillo dentinario (smear layer): mezcla de residuos orgánicos e inorgánicos que quedan adheridos en la pared del conducto tras la instrumentación.

*El barrillo dentinario impide un buen sellado tridimensional de los túbulos dentinarios.

*Se elimina con un agente quelante (EDTA al 17% durante 1 min.) irrigando después con hipoclorito.


3) Secado del conducto: comprobar que no hay sangrado.

- Se seca con puntas de papel estériles hasta verificar que está

completamente libre de fluidos (hipoclorito, sangre, pus )



- Que alcance hasta 1 mm < LT; poner tope.

- Seleccionamos el A nº 25 en conductos estrechos.

- Seleccionamos el A nº 30 en conductos anchos.

Si hay una buena conicidad y se ha

elegido bien el espaciador, se

alcanzará la zona apical



- Que alcance hasta 1 mm < LT; poner tope.

- Seleccionamos el A nº 25 en conductos estrechos.

- Seleccionamos el A nº 30 en conductos anchos.

Los espaciadores digitales son más

pequeños y flexibles y se adaptan

y penetran mejor en el conducto.


5) Introducción del cemento – sellador:

* Se pueden utilizar:

- Léntulos: peligro de fractura; no usarlos.

- Limas K.

- Cono maestro de gutapercha (entra - sale).

- Ultrasonidos (la forma mas eficaz).

Léntulos fracturados


5) Introducción del cemento – sellador:

* Meticulosidad: lograr que el cemento se extienda por todas las

paredes y en toda la longitud del conducto.


6) Colocación del cono maestro de gutapercha:

Se introduce hasta 0.5 mm de la LT establecida.

Debemos mantenerlo 10 segundos asegurando su posición apical

Si hay una buena conicidad el

cono maestro alcanzará la matriz

apical preparada


Si hay una buena conicidad el

espaciador alcanza la zona apical

7) Introducción de los conos accesorios o piratas:

- El espaciador se introduce con presión apical hasta 1 mm de la LT.

Si no es así, estaremos sellando el tercio apical con CONO ÚNICO.



- Condensamos el cono principal contra las paredes del conducto

insertando el espaciador (10 - 20 seg).

- Presión: similar a la de condensación de la amalgama (1-1.5 kg).

- No hacer presión excesiva, especialmente en PM superiores.

- El espaciador se retira con movimientos de ¼ giro a uno y otro lado.

- Rápidamente, se introduce el cono accesorio con un poco sellador.



* Si el cono accesorio no entra a la misma longitud que el espaciador:

- El cono accesorio es demasiado grande.

- El espaciador es demasiado pequeño.

- El conducto no tiene la conicidad adecuada.

- El cono maestro se ha salido.

- El cono accesorio se ha doblado.

* Hay que estar seguros de la profundidad del cono maestro y

accesorios. Confirmamos con una radiografía.



- Volvemos a condensar con el espaciador y vamos introduciendo

nuevos conos accesorios, hasta rellenar por completo el conducto.

- Cada cono sucesivo entrará un poco menos en el conducto.



- En la sección trasversal del conducto se aprecian los conos

compactados.



Cuando el espaciador entra

menos de 3 mm en el

conducto debe detenerse el

procedimiento.

No se debe despilfarrar

gutapercha.


8) Radiografía de comprobación:


8) Radiografía final de comprobación.


9) Corte de la gutapercha con un instrumento caliente:

- Se deben obturar los conductos por separado para cortar la

gutapercha con mayor precisión.

- Instrumento: condensador de bola.


10) Compactar verticalmente el muñón de gutapercha.:

- Dientes anteriores: 1 mm apical a la línea amelo-cementaria.

- Dientes posteriores: 1 mm apical al orificio del coducto.



* Limpiamos la cámara con algodón embebido en alcohol o

cloroformo.

* Eliminamos los residuos de gutapercha y sellador.


12) Obturación provisional / definitiva.

* Se coloca la obturación provisional (Cavit).

* Radiografía final desde el ángulo adecuado.



1) Calibrado apical: selección y prueba del cono maestro de

gutapercha.


3) Secado del conducto.


5) Introducción del cemento sellador.

6) Colocación del cono maestro.


8) Radiografía de comprobación.

9) Corte de la gutapercha con instrumento caliente.

10) Compactación vertical del muñón de gutapercha.


12) Obturación provisional o definitiva.

EFECTOS INDESEABLES DE LA


La fuerza excesiva en la condensación lateral puede provocar

fracturas radiculares.

Meister F, Lommel TJ, Gerstein H. Diagnosis and possible causes of vertical

root fractures. Oral Surg 1980; 49:243–53.

Medidas realizadas en 4 endodoncistas proporcionan una fuerza media de 1 - 3 Kg.

Harvey TE, White JT, Leeb IJ. Lateral condensation stress in root canals. J Endodon 1981; 7:151–5

Las fracturas radiculares se producen a partir de 1.5 kg en el 13% de las muestras, y todas sufren fractura a partir de 3.5 kg.

Holcomb JQ, Pitts DL, Nicholls JI. Further investigation of spreader loads required to cause vertical root fracture during lateral condensation. J Endodon 1987; 13:277–84.

PROBLEMAS DE LA CONDENSACIÓN LATERAL

TÉCNICA DE CONDENSACIÓN VERTICAL

- Complejidad del sistema de conductos -

ANTECEDENTES

TÉCNICA DE CONDENSACIÓN

VERTICAL DE GUTAPERCHA EN

CALIENTE

(Shilder)


* Se basa en la compactación vertical de gutapercha caliente.

* La punta del atacador o condensador vertical ha de ser algo inferior al

área de la gutapercha a atacar.


- Ventajas -

- Permite rellenos tridimensionales.

- Penetra canales laterales, accesorios y

el tercio apical.

- Reduce el tiempo de trabajo.

- Minimiza el riesgo de fracturas de raíz.


* Se utilizan condensadores de punta plana (pluggers) progresivamente

más estrechos en su punta.

* El atacador mas pequeño debe llegar a 5 mm de la LT.

* La preparación del conducto debe tener muy buena conicidad.

* Es una técnica muy lenta: se avanza de 1 mm en 1 mm.


A) Seleccionar los compactadores

adecuados.

Introducir el sellador.

B) Se prepara una punta de gutapercha

recortada para que ajuste a 1 mm

de la LT.

C) Con un instrumento caliente se

corta la gutapercha que sobresale

del conducto.

D) Se compacta verticalmente.

E) Se introduce el instrumento

caliente en el espesor de la

gutapercha.

F) Se compacta con un atacador mas

pequeño….

G) Relleno hacia coronal (Back-fill)

con gutapercha.


B) Se prepara una punta de

gutapercha recortada para

que ajuste a 1 mm de la LT.

C) Con un instrumento caliente

se corta la gutapercha que

sobresale del conducto.

D) Se compacta verticalmente.

TÉCNICA DE TERMOCOMPACTACIÓN

- McSpadden (1979) -



• Termocompactadores: Guttacondensor como Haedstrom invertida.

• Se selecciona el del mismo número de la lima maestra utilizada en la

preparación del conducto: debe entrar sin presión hasta el tercio

medio del conducto.

• Los compactadores de níquel-titanio PAC MAC (conicidad del 4%)

calibres 25, 45 y 55 permiten aplicar esta técnica en conductos curvos

preparados con instrumental rotatorio de níquel-titanio.



• Para evitar la sobreextensión, se elige un cono maestro de

gutapercha con 1 número mas que la lima maestra utilizada, para que

quede a 1 mm de la LT.

• Tras introducir cemento y el cono de gutapercha seleccionado, se

introduce el guttacondensor sin girar hasta encontrar resistencia;

debe quedar sobre el tercio medio del conducto, a 5-6 mm del ápice.



• Se hace girar el guttacondensor

en sentido horario a 8.000 -

10.000 rpm durante 2-3 seg para

que se caliente la gutapercha, sin

presión apical.

• Se avanza girando hacia apical

hasta notar contra-presión, nunca

a menos de 3 mm de la LT. La

gutapercha se reblandece por el

calor y se compacta hacia apical.



• Tras notar la contra-presión, se va retirando

hacia coronal, en giro, con un movimiento

suave y continuo.

• Todo no debe durar más 5 – 6 seg para

evitar que la gutapercha se pegue al

instrumento.

• Puede ser necesario utilizar un

guttacondensor de un número mayor para

compactar la porción coronaria del

conducto.

• Al final se compacta la gutapercha en el

orificio del conducto usando pluggers.

TÉCNICA HÍBRIDA

- Tagger (1986) -

Se desarrolló para evitar las sobreextensiones frecuentes que ocurrían

con la técnica de termocompactación.

Se hace primero una técnica de condensación lateral seguida de la de

termocompactación:

• Primero: condensación lateral hasta 1-2 conos accesorios.

• Segundo: se selecciona un guttacondensor 2-3 números mayor que la

lima maestra, y se introduce el entre los conos; se va compactando

hacia apical, no más allá de 5-6 mm de la LT.

Pueden utilizarse termocompactadores progresivamente menores.

OBTURACION CON VÁSTAGOS

PORTADORES RECUBIERTOS DE

GUTAPERCHA

OBTURACION CON PORTADORES RECUBIERTOS DE GUTAPERCHA

Uso de portadores (carriers o vástagos) metálicos o plásticos para la

aplicación de la gutapercha reblandecida tras calentarla a la llama.

Gran popularidad debido a su facilidad de colocación, por la rigidez que

le da el núcleo central o core, y su flexibilidad.

Lo desarrolla Jonhson en 1978 (Tulsa dental, USA).

Consisten en un vástago de acero inoxidable, titanio o plástico

recubierto de gutapercha alfa. La conicidad inicial era del 2%.

Su indicación principal en la actualidad son los conductos curvos y

estrechos, en los que es difícil realizar una buena condensación apical.

THERMAFIL

(Dr. Johnson, Tulsa, 1978)


Vástago metálico / plástico

recubierto de gutapercha alfa.

Conicidad del 0.04%

1º) Calibración a la longitud de trabajo:

Tras la preparación del conducto al menos con una conicidad del 0.04%,

se selecciona el verificador del número del último instrumento utilizado

en la preparación biomecánica.

Debe notarse sensación de “tug-back”: sn o probar un calibre mayor.


THERMAFIL

2º) Selección del vástago adecuado:

El correspondiente al verificador.

Adaptar la medida con el tope de silicona.

NO usar regla.

No precurvar.


THERMAFIL

3º) Antisepsia:

Desinfectar el vástago con hipoclorito sódico

Tiempo: > 1 min.

Enjuagar en alcohol 70%

Secarlo con aire.


THERMAFIL

4º) Calentar en el horno

Thermaprep:

• El tope de silicona BAJO el

soporte.

• Seleccionar la medida (20, 25…).

• Bajar el soporte con el Thermafil.

• Pulsar Start.

• Subir al 1º bip.

• Continua pitando cada 15 seg.,

durante 90 seg., manteniendo la tª.


THERMAFIL

HORNO THERMAPREP

4º) Calentar en el horno Thermaprep:

PRECAUCIONES con Thermaprep Plus:

Descender y subir despacio el soporte del

vástago.

Solo podemos calentar uno.

Se enfría rápidamente.


5º) Secado del conducto y aplicación cemento:

Secado con puntas de papel estériles.

Aplicación del cemento con puntas de papel o limas a lo largo de toda

la longitud de trabajo.

6º) Obturación del conducto:

Introducir el Thermafil con un movimiento

lento, firme y continuo en dirección apical.

Mantener la presión durante unos segundos

después de llegar a la LT.


7º) Retirar el mango y vástago sobrante:

Radiografía de control.

Fresa de cabeza redonda de acero (Therma-cut)

y turbina sin spray.


7º) Extracción del excedente de gutapercha:

Retirar el excedente de gutapercha con una

cucharilla.

Condensar la gutapercha coronaria alrededor del

vástago con un plugger.


8º) Retratamientos:

Vástago ranurado para facilitar su retirada.

Introducir limas entre el vástago y la

gutapercha.

Utilizar disolvente como cloroformo.

Pinzas de Stieglitz para tirar del vástago.

Paciencia.


Conclusiones para Thermafil:

VENTAJAS - INDICACIONES

Obturación tridimensional del conducto, pero….

Buen sellado apical.

Fácil obturación de conductos largos, curvos y

estrechos.

Ahorro de tiempo.

Técnica sencilla.



Presentación:

Caja de 6 unid. Del 20-80

Caja de 30 unid. Del 20-40

Kit anteriores: 20 unid, del 45-100

Kit posteriores: 20 unid, del 20-40

Para Wave One Gold: S/M/L/P

.

HEROFill (MicroMega)



CONTRAINDICACIONES

• No en casos de ápices inmaduros, reabsorciones…

• Dientes posteriores con apertura reducida.

• Cuando no se pueda preparar el conducto con una conicidad

mínima del 4%.

INCONVENIENTES

• Núcleo metálico dificulta la colocación posterior de póstes.

• Dificultad de retratamiento.

• La gutapercha puede separarse del portador y en el área apical

solo queda el portador como material de obturación.

• La fuente de calor no tenía control de la tª.

GUTTACORE


Vástago de gutapercha entrecruzada, recubierto de gutapercha.


En el vástago de gutapercha se produce el “cross-linking”

(entrecruzamiento o reticulación), que es el proceso químico por el

que se unen cadenas de polímeros. Este proceso da resistencia al

calor y rigidez al vástago central.


1) La apertura debe tener una conformación coronal amplia, para

que el Guttacore pueda entrar en línea recta (buen preflaring).

2) Elección del obturador:

Conicidad del conducto 04: un calibre mas pequeño.

Conicidad del conducto 06: el mismo calibre.


3) Comprobar el tamaño del vástago seleccionado con el

verificador:

- Medirlo a LT (tope o marcas18-19-20-22-24-27-29).

- Comprobar el ajuste pasivo rotando en el canal 180º.

- Si el ajuste no es pasivo:

“Instrumentar” con el verificador.

Probar un verificador de menos tamaño.

4) Irrigación final y secado del conducto.

5) Desinfección del Guttacore:

1 min en hipoclorito sódico al 5.25.

Gasa con alcohol 70% para secarlo.


6) Colocación del cemento-sellador:

Utilizar una punta de papel de la misma conicidad y calibre.

Frotar por las paredes hasta LT.

Con otra punta de papel seca, retirar el excedente.

7) Calentar en el horno:

Tope por debajo de la ranura.

Bip y señal luminosa parpadaeante.

8) Colocar Guttacore:

Movimiento suave, lento y continuo.

Colocar puntas de papel en los conductos vecinos.


9) Eliminar el portador:

Doblando a cada lado de la pared del conducto.

Fresa redonda a alta velocidad.

Cucharilla afilada.

10) Limpiar la cámara y sellar con composite.

PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTAL III

Lección 10

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales.

Dpto. de Estomatología. Universidad de Sevilla

Obturación del sistema de conductos radiculares II.

Técnica de condensación lateral.

Técnica de obturación con vástago recubierto de

gutapercha.

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