Obesidad y evaluación pretrasplante
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EVALUACION PRETRANSPLANTE INDICE ELEVADO DE MASA CORPORAL Dra. M.G. Frapiccini Area Evaluación Pretrasplante Renal
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EVALUACION PRETRANSPLANTEINDICE ELEVADO DE MASA CORPORAL
Dra. M.G. FrapicciniArea Evaluación Pretrasplante Renal
INTRODUCCION
El trasplante renal es la modalidad preferida de reemplazo de la función renal, para los pacientes con enfermedad renal crónica terminal.
La mayor sobrevida a largo plazo, los cambios en la calidad de vida, la corrección de la uremia y las anormalidades metabólicas, son parte de los beneficios que el trasplante aporta.
Winnie Chan et al, Journal of Reanal nutrition, Vol 24 No 1 January 2014
INTRODUCCION
La sobrevida del paciente y del injerto ha mejorado sustancialmente en la últimas décadas, reportándose para la mayoría de los centros una sobrevida mayor del 90 % al año para el injerto y mayor del 95% para el paciente
Obesidad y Trasplante
Según la Organización Mundial de la Salud, se define sobrepeso como el Indice de Masa Corporal (IMC) de 25 a 29,9 kg/m2
y obesidad como IMC de 30 o más kg/m2
El rol de la obesidad en la sobrevida del paciente y del injerto a largo plazo son inciertos, aunque numerosa evidencia sugiere mayor cantidad de complicaciones al momento del trasplante y en la evolución del mismo
Obesidad y Trasplante
Independientemente del impacto que genera la obesidad en la sobrevida del paciente/injerto, es importante mencionar que constituye per se un factor independiente de riesgo cardiovascular.
Contribuyen a aumentar el riesgo CV su frecuente asociación con HTA, dislipemia, diabetes mellitus e insulino resistencia; siendo estos factores los que aumentan el riego de fallo del injerto.
Obesidad y Trasplante
El sobrepeso y la obesidad son frecuentes al momento del trasplante.
En los EEUU el 60% de los pacientes en lista tiene sobrepeso.
El IMC mayor a 35, constituye la 3 causa más frecuente de exclusion en LER en ese pais.
Obesidad y Trasplante
Los efectos de la obesidad pretrasplante sobre la sobrevida del paciente y del injerto son motivo de controversia en la literatura.
En el pasado para la mayoría de los centros, la obesidad era causa de exclusión para el trasplante, basado en la menor sobrevida y las complicaciones perioperatorias que implicaba.
Obesidad y Trasplante
La obesidad en el receptor de trasplante renal genera:
-Complicaciones de la herida quirúrgica-TVP-TEP-Mayor incidencia de DGF-Logística diferente desde el punto de vista quirúrgico-Menor sobrevida del injerto y del paciente
Evaluación PreTx en pacientes de riesgo
Obesidad
Obesos no mórbidos (IMC entre 30 y 35) Existe discusión en la literatura sobre el
efecto de la obesidad en la sobrevida del injerto, del paciente y comorbilidades
Los obesos mórbidos(IMC ≥ 35), son motivo de contraindicacion para trasplante renal.
Obesidad y Trasplante
Veamos a continuación una serie de trabajos realizados en diferentes países del mundo, en donde se pone de manifiesto los diferentes resultados y posturas frente a la población obesa y/o con sobrepeso.
Se describe asimismo la experiencia de CRAI Sur con este grupo poblacional.
A FAVOR
Un estudio sobre 193 trasplantados obesos (IMC >30) seguidos a 3 años
no se demostró menor sobrevida de injertos (O.R. 0.93, 95% C.I. 0.50, 1.72).Tampoco existió mayor mortalidad.
Hubo más morbilidad perioperatoria Massarweh, Nader N Transplantation. 80(10):1430-1434, November 27, 2005
A FAVOR
Otro estudio sobre 5684 pacientes realizado en Australia evaluó relación de obesidad y resultados del tx con un largo período de seguimiento y no encontró relación en análisis multivariable entre obesidad y sobrevida del injerto(adjusted hazard ratio [HR]: 1.10 [0.94-1.259], P=0.25;o del paciente: 1.02 [0.83-1.25], P=0.87).
Existió más DGF y RA a 6 meses. Chanq Sh. Et al, Transplantation. 2007 Oct 27;84(8):981-7
A FAVOR
Otro estudio australiano sobre 493 trasplantados de los cuales 59 eran obesos(12%),y seguidos por 6 años.
La sobrevida actuarial a 5 años fue comparables entre los dos grupos con respecto a injerto y paciente (83% vs. 84%, P=NS) y (91% vs. 91%, P=NS).
En análisis multivariable el IMC fue un factor de riesgo independiente para complicaciones de la herida quirúrgica (odds ratio 1.21, 95% CI 1.09-1.34, P<0.001).
Johnson DW, et al,Transplantation. 2002 Sep 15;74(5):675-81.
EN CONTRA
Estudio sobre 51.927 pacientes receptores de un primer Tx renal registrados en el USRDS y cuyo end point fue sobrevida del injerto y del paciente.
Demuestra fuerte asociación entre IMC y resultados del Tx.
Kaplan B, Transplantation. 2002 Jan 15;73(1):70-4
EN CONTRA
Estudio (base de datos de UNOS) sobre 27.377 pacientes, la obesidad mórbida (IMC >35) se asoció estadísticamente con:
Riesgo incrementado de DGF
Hospitalización prolongada
Menor sobrevida del Injerto (HR 1,22. p= 0.001)
RA J.L.Gore et al, American Journal of Transplantation, 2006.
RECOMENDACIONES
Pacientes con obesidad mórbida (IMC >35) tienen peores resultados en cuanto a sobrevida del Injerto.
Pacientes con IMC entre 30 y 35 mayor morbilidad pero pueden trasplantarse en base a la evidencia actual.
EXPERIENCIA EN CRAI SUR
EXPERIENCIA EN CRAI SUR
Entre 01/01/2010 a 01/06/2012 recibimos 1092 indicaciones de evaluación pre trasplante
Contactados inicialmente 513 pacientes
-55 pacientes IMC ≥ 30
-24 varones
-31 mujeres
EXPERIENCIA EN CRAI SUR
Promedio IMC total (n = 55) 35,7 DS 3,1-Mujeres (n=31) 36,39 DS 3,3
-Varones (n = 24) 34,80 DS 2,51 p= 0.065 Obesidad Mórbida 33 pacientes
-Varones: 12-Mujeres: 21
EXPERIENCIA EN CRAI SUR
• Meta IMC ≤ a 30• Plan de seguimiento: Cita cada 3
meses(aunque no exista reducción de peso)• Entrevista educativa con el paciente por
médico de evaluación pretrasplante • Interacción con nutricionista de Centro de
Diálisis• Se envía nota a nefrólogo de cabecera
explicando la situación
EXPERIENCIA EN CRAI SUR
Concurrencia a citas:
No volvieron: 20 Volvieron : 35 (11 mórbidos) 35 que volvieron: 9 aumentaron de peso 8 bajaron de peso pero no llegaron a la meta 18 estables
EXPERIENCIA EN CRAI SUR
Descenso de peso:
Obesos mórbidos : 5 pacientes
BMI inicial: 37,60 BMI final: 37,33 Tiempo: 2 consultas(6 meses) Resto de pacientes : no bajó o aumento
EXPERIENCIA EN CRAI SUR
Descenso de peso:
Obesos no mórbidos 3 no llegaron a la meta
BMI promedio consulta inicial 33,9 BMI promedio consulta final 32,46
EXPERIENCIA EN CRAI SUR
Causas de no descenso de peso:
-No pueden cumplir con la dieta: voluntad/problema económico/no contacto con nutricionista en Centro de Diálisis
-Dificultad en realizar actividad física : sobrepeso/hiperparatiroidismo/problemas vasculares
Conclusiones
Ningún paciente logró la meta planeada
A pesar de las recomendaciones hubo pacientes que aumentaron de peso
Solo un 22 % de los pacientes que concurrieron a las consultas redujeron su peso
Obesidad y Trasplante
Es necesario reforzar trabajo en conjunto: Centro de Trasplante-Centro de Diálisis para lograr la meta propuesta
Cirugía bariátrica ? Hay pocos casos reportados en la literarura, pero con resultados satisfactorios en la mayoría de los casos.
Cirugia Bariátrica
Objetivo: pérdida y mantenimiento de al menos el 50% del exceso de peso.
El bypass gástrico en Y de Roux ( una de las técnicas mas usadas ) preveé un descenso de peso del 65 al 80 % a los 12-18 meses de la cirugía.
El 20% presenta algún tipo de complicación. La mortalidad va del 1,2 al 3% siendo la causa
más frecuente peritonitis, seguida por tromboembolismo pulmonar.
Cirugia Bariátrica
Si bien son escasos los trabajos publicados al respecto, para la mayoría, la cirugía bariátrica supone un procedimiento seguro, eficaz y bien tolerado, que permite obtener resultados satisfactorios al momento del trasplante.
Conclusiones
La obesidad es común antes y después del trasplante.
Aunque la implicancia de la obesidad prestrasplante en los resultados del riñon trasplantado permanecen poco claros es importante recordar que constituye en si misma un factor riesgo independiente de falla de injerto y de mortalidad.
