OBESIDAD MATERNA Y AMBIENTE INTRAUTERINO

¿ PODEMOS MEJORARLO DESDE LA ETAPA PRECONCEPCIONAL?PRECONCEPCIONAL?

Dr. J. Eliseo Blanco Carnero

Epidemia de la obesidadobesidad

PREVALENCIA DE LA OBESIDAD

OCDE Update 2012

OCDE Update 2014

Prevalencia de sobrepeso y obesidad en lapoblación adulta de España, 2008-2010

Gutiérrez-Fisac, Guallar-Castillón, León-Muñoz et al.

Obes Rev 2011.

Stupin and Arabin. Geburtshilfe Frauenheilkunde.2014

CONSECUENCIAS

Riesgos de la Obesidad en el Embarazo

A. Congénitas OR

DTN 2,24

Anomalias cardiacas 1,30

Fisura labial 1,20

Atresia anorectal 1,48

Complicaciones embarazo

OR

Aborto 1,89

Aborto de repetición 4,68

Diabetes gestacional 3,01

Preeclampsia 2,14Atresia anorectal 1,48

Hidrocefalia 1,68

Anomalias reducionales

1,34

Gastrosquisis 0,17

Preeclampsia 2,14

Tromboembolismo venoso

2,33

Muerte fetal 2,07

Muerte neonatal 2,4

Nelson. 2010. Gregory.2010.

Parto OR

Parto pretérmino espontáneo <37s

0.5-2,1

Inducción del parto 1,88

Falta de progresión 2,31

Cesáreas totales 2,36

Complicaciones maternas

OR

Estancia hospital(2,4d) 2,71d

Hemorragia materna 1,24

Infección materna 3,34

Complicaciones neonatales

ORCesáreas totales 2,36

Cesáreas electivas 1,87

Cesáreas urgentes 2,23

Parto instrumental 1,17

neonatales

Apgar bajo 1.57

Compromiso fetal 1,62

Meconio 1,57

Distocia de hombros 1,04

Ingreso UCI 1,35Nelson. 2010. Gregory.2010

•Anomalías congénitas

•Defectos del tubo neural

•Anomalías cardiovasculares

•Complicaciones del embarazo

•Aborto

•DMG

•Preclampsia

•Tromboembolismo venoso

•Muerte intraútero

•Complicaciones del parto

•Complicaciones del embarazo

•Preclampsia

•Parto pretérmino

•Muerte intraútero

•Complicaciones del parto

•Parto inducido

•Tasa de cesáreas

•Parto instrumental

OBESIDAD

DMG

RIESGOSSimmons et al. 2011

DM-1 DMG 0besidad Sobrepeso

Macrosomía 4.5 1.65-3.27 1.5-4-5 1.2-1.6

Hipertensión 1.53 2.70 3.8-10.6 1.9-2.6

Preclampsia 4.47-12.1 1.61-1.69 2.1-3.9 1.3-2.0

Tromboembolismo ? ? 1.5 1.4

Inducción de Parto 1.54 2.2-2.6 1.2

Cesárea 3.7-5.31 1.47-1.88 1.5-2.5 1.2-1.5

Parto Pretérmino 4.5-7.0 1.28-2.18 0.9-2.1 0.8-1.1

Muerte intraútero 3.34-4.7 1.17 1.2-2.4 1.2-1.5•Complicaciones del parto

•Parto inducido

•Tasa de cesáreas

•Parto instrumental

•Complicaciones maternas

•Hemorragia materna

•Infección postparto

•Complicaciones neonatales

•Apgar bajo

•Sufrimiento fetal

Nelson et al. 2010.Owens et al. 2010

•Complicaciones maternas

•Riesgo de DM 2

•Secuelas uroginecológicas

•Complicaciones neonatales

•Macrosomía fetal

•Distocia de hombros con secuelas

•Hipoglucemia neonatal

•Hiperbilirrubinemia

•Hipocalcemia e hipomagnesemia

Hawdon et al. 2011.Whitelaw et al. 2010

Muerte intraútero 3.34-4.7 1.17 1.2-2.4 1.2-1.5

Muerte perinatal 3.29-4.1 1.0-2.7 1.0-1.8

UCI 1.41-4.11 1.3-1.4 0.9-1.2

Hipoglucemia 2.75-15.07 0.9-2.6 0.8-1.2

Malformaciones 1.7-3.4 1.7-3.11 1.22

Ictericia 1.68-3.87 1.0-1.0 1.0

¿ Consecuencias en la adolescencia y en la vida adulta?

Malnutrición materna

Menor desarrollo fetal

Programación anormal de diversas

Programación MetabólicaProgramación MetabólicaProgramación MetabólicaProgramación Metabólica

Sobrealimentación materna

Mayor desarrollo fetal

Hipótesis de BarkerHipótesis de la sobrealimentación

Programación anormal de diversas vías metabólicas

Manifestación temprana Manifestación tardía

Aumento de la morbimortalidad perinatal Aumento de la morbimortalidad coronaria en la vida adulta

Aumento de la morbimortalidad metabólica en la vida adulta

Genotipomaternal/paternal

Pregestacional Gestación

•Tamaño y morfología•Flujo sanguineo•AG/Glucosa/Transportadores

Fenotipo Neonatal•Peso fetal•Composición corporal•Metabolismo

• Resistencia a la Insulina•Desarrollo orgánico

•Tejido adiposo•Higado

Fenotipo Maternal &

Neonatal

Post-NatalPROGRAMACIÓN METABÓLICA

Factoresambientales

•AG/Glucosa/Transportadores•Sobrenutrición

•Producción hormonal•Insulina/Cortisol

•Producción factores crecimiento•IGF,EGF,etc.

•Producción de citoquinas•Leptina/adiponectina•TN-α/IL-6

•Metabolismo

•Higado•Músculo esquelético•Cerebro•Páncreas•Corazón

Potencial modificaciones Epigenéticas

Alteraciones del desarrollo temprano

Transmisión intergeneracional de la obesidadRiesgo de enfermedad crónica

DM y/o sobrepeso/obesidad en la gestación

Sobrenutrición fetal y/o periodo postnatal precoz

Hiperinsulinismo, hiperleptinismo, hipercortisolismo perinatal

Alteración adquirida en la programación/organización del sistema neuroendocrino que regula la ingesta, composición corporal y el metabolismo

Sobrepeso/obesidad

Permanente sobreestimulación e hiperactividad de las células ẞ-

pancreáticas

Permanente hiperglucemia/hiperinsulinemia

IRIntolerancia

glucosa

Dislipoproteinemia yateroesclerosis

Hipertensión

Enfermedad cardiovascular DM tipo 2Stupin and Arabin. Geburtshilfe Frauenheilkunde.2014

Actuaciones

PERIODOS CRÍTICOS DEL PERIODOS CRÍTICOS DEL EMBARAZO Y LACTANCIAEMBARAZO Y LACTANCIA

LACTANCIALACTANCIADesai et al. Curr. Diab. Rep. 2013.

Consulta de revisión o anticoncepción:

�Determinación y monitorización del peso, IMC y la medida de la CA.

�Aconsejar optimizar su peso preconcepcional e intergenésico.

� Realizar recomendaciones dietéticas y modificaciones del estilo de vida.

Consulta Preconcepcional:

�Determinación del peso, IMC y la medida de la CA.

�La mujer obesa o con sobrepeso debe recibir una información clara y concreta sobre los riesgos asociados a su situación nutricional en el embarazo.

� Recomendar concepción con un IMC <30 kg/m² e idealmente entre 18,5-24,9 kg/m².

�Realizar recomendaciones dietéticas naturales y ejercicio físico.

�DETECCIÓN DE RIESGOS MEDIOAMBIENTALES

Definición de Hoja verde:Definición de Hoja verde:Definición de Hoja verde:Definición de Hoja verde:Definición de Hoja verde:Definición de Hoja verde:Definición de Hoja verde:Definición de Hoja verde:“La hoja verde, es un conjunto de preguntas básicas y concisas, “La hoja verde, es un conjunto de preguntas básicas y concisas, “La hoja verde, es un conjunto de preguntas básicas y concisas, “La hoja verde, es un conjunto de preguntas básicas y concisas, herramienta para la detección de riesgos medioambientales, se herramienta para la detección de riesgos medioambientales, se herramienta para la detección de riesgos medioambientales, se herramienta para la detección de riesgos medioambientales, se

realiza cara a cara, para detectar, informar y reducir y/o eliminar los realiza cara a cara, para detectar, informar y reducir y/o eliminar los realiza cara a cara, para detectar, informar y reducir y/o eliminar los realiza cara a cara, para detectar, informar y reducir y/o eliminar los principales riesgos medioambientales para un desarrollo óptimo del principales riesgos medioambientales para un desarrollo óptimo del principales riesgos medioambientales para un desarrollo óptimo del principales riesgos medioambientales para un desarrollo óptimo del

embarazo y las 2 primeras décadas de vida ” embarazo y las 2 primeras décadas de vida ” embarazo y las 2 primeras décadas de vida ” embarazo y las 2 primeras décadas de vida ”

Características Hoja Verde:Características Hoja Verde:Características Hoja Verde:Características Hoja Verde:Características Hoja Verde:Características Hoja Verde:Características Hoja Verde:Características Hoja Verde:1. Consulta Clínica2. Se realiza cara a cara con el paciente3. Dentro de un marco de entrevista motivacional4. Duración Aproximada 5-7 minutos4. Duración Aproximada 5-7 minutos5. Incluir al padre: a nivel biológico / aporta Información6. La realiza quien esté formado. 7. Fácil y económica

Factores Socioeconómicos

Exp: Radiación

Antecedentes Obstétricos

Uso de medicación, parafarmacia o suplementos

Exp: Radiación

Exposiciones Laborales

Hobbies

Drogas legales e ilegales:

Tabaquismo

Exposición Alcohol

Pesticidas Extra/Intradomiciliarios

¿QUÉ APORTA LA HOJA VERDE?¿QUÉ APORTA LA HOJA VERDE?¿QUÉ APORTA LA HOJA VERDE?¿QUÉ APORTA LA HOJA VERDE?¿QUÉ APORTA LA HOJA VERDE?¿QUÉ APORTA LA HOJA VERDE?¿QUÉ APORTA LA HOJA VERDE?¿QUÉ APORTA LA HOJA VERDE?

Consejos breves de SaludConsejos breves de SaludConsejos breves de SaludConsejos breves de Salud

Exposición de RiesgoExposición de RiesgoExposición de RiesgoExposición de Riesgo •EliminarExposición de RiesgoExposición de RiesgoExposición de RiesgoExposición de Riesgo

Etiquetas de riesgo Etiquetas de riesgo Etiquetas de riesgo Etiquetas de riesgo (Seguimiento casos)A nivel ecográficoProgramas específicos

•Eliminar•Minimizar

INTERVENCIONES ESTILO DE VIDA:

Dieta y EjercicioDieta y Ejercicio

2012

�del peso medio al nacimiento de 0,7 Kg (p=0,03).

� la ganancia ponderal de 0,97 Kg (p=0.003).

� de preeclampsia del 26 % (RR: 0,74, p=0,008)

� de la hipertensión gestacional del 70% (RR:0.30, p=0.003)

�de la DMG del 29% (RR: 0,71, p=0,15).

�del parto prematuro del 32 % (RR:0,68, p=0,03)

MADRE

NE �del peso medio al nacimiento de 0,7 Kg (p=0,03).

�de la masa grasa del recién nacido de – 0,04 kg (p=0,005)

�del riesgo RN grandes para la edad gestacional del 27% (RR:0,73, p=0,05).

� en la distocia de hombros de un 61% (RR:0,39, p=0.002).

�No existió diferencias en el riesgo de RN pequeños para la edad gestacional.

�No se apreciaron diferencias en la tasa de complicaciones neonatales ni de mortalidad perinatal.

EONATO

Cirugía Bariátrica

INDICACIONES

�IMC > 40 kg/m² sin enfermedades acompañantes.

�IMC 35.0 a 39.9 kg/m² con al menos una comorbilidad acompañante.

�IMC 30.0 a 34.9 kg/m² con DM tipo 2 incontrolable o Sind. Metabólico

IMC

PESO al NACER

Antes:(n=45)

Después(n=172)

Normal 16(36%) 98 (57%)

Sobrepeso 9 (20%) 28 (16%)

Obeso 18 (40%) 33 (19%)

Infrapeso 2 (4.4%) 13 (7.5%)

SOBREPESOOBESIDAD

Antes:(n=45)

Después(n=172)

Primogénito (41.2%) (17.7%)

7 años (60%) (37%)

11-18 años (56%) (42%)

AdolescenciaAntes:(n=54)

Después(n=57)

CT/HDL-col 3.40 ± 0.18 2.96 ± 0.11*

Trigliceridos 1.12 ± 0.11 0.88 ± 0.18

Kral,JG et al. Pediatrics 2006

Programación Fetal de la Obesidad:Cirugía BariátricaProgramación Fetal de la Obesidad:Cirugía BariátricaProgramación Fetal de la Obesidad:Cirugía BariátricaProgramación Fetal de la Obesidad:Cirugía Bariátrica

IMC

30

IMC

48

Infrapeso 2 (4.4%) 13 (7.5%)11-18 años (56%) (42%)

PESO al NACER

Antes:(n=54)

Después(n=57)

Peso al nacer 3.3 ± 0.1 2.9 ± 0.1

PEG (11.1%) (17,5%)

Macrosomia (14.8%) (1.8%)

AdolescenciaAntes:(n=54)

Después(n=57)

Normal (48%) (56%)

Sobrepeso/Obesidad

(16%) (33%)

Superobesidad (35%) (11%)

Glucosa 5.08 ± 0.06 4.86 ± 0.05*

HOMA-IR 4.82 ± 0.46 3.40 ± 0.34*

PCR 2.00 ± 0.34 0.88 ± 0.17*

Leptina 19.7 ± 2.5 11.5 ± 1.5*

Smith,J et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009

Suplementos NutricionalesNutricionales

2. En la mujer con factores de riesgo de tener un hijo con DTN, como epilepsia, diabetes mellitus insulino-dependiente, obesidad (IMC >35 Kg/m2)o antecedentes familiares de DTN se recomienda aumentar la ingesta de alimentos ricos en folatos y la suplementacion diaria con un preparado multivitaminico con acido folico (5 mg) desde al menos dos o tres meses antes de la concepcion y hasta la 10a-12a semana posconcepcion.Desde este momento hasta el termino del embarazo y durante el periodo posparto (de 4 a 6 semanas o mientras se mantenga la lactancia natural, la suplementacion debe ser con un preparado multivitaminico con acido folico (0,4-1 mg al dia) (NE=IIb-B).

Actividad biológica de los folatos

Metilación del DNA, proteinas, neurotransmisores,fosfolipidos

�desarrollo y expresión de los genes

� estabilidad del genoma

� Metabolismo de los aminoacidos

� Síntesis de neurotransmisores

•DefectosTubo Neural

•Abortos espontáneos de repetición

•Crecimiento Intrauterino Retardado

•Partos pretérmino

•Preeclampsia

Niveles bajos de folatos y altos de homocisteina en plasma están relacionados con complicaciones en el embarazo *

Hiperhomocisteinemia y déficit de Folatos

•Labio leporino

•Malfor. Cardíacas

•Defectos de las extremidades

•Desprendimiento de placenta

*Daly 1995, Czeizel 2004, George 2002, Vollset 2000, van der Molen 2000, Rosenquist 2001.

•Efectos embriotóxicos directos

•Alteración metilación DNA: epigenética

•Inhibición receptor NMDA

•Alteración vascular

•Lesión vascular

•Alteración invasión trofoblástica

Relación Folatos séricos e IMC

Mojtabai R et al. Eur. J Epidemiol.2004Mojtabai R et al. Eur. J Epidemiol.2004

McMahon et al. Birth Defects Research 2013

La obesidad afecta a la farmacocinética de los folatos en las mujeres en edad reproductiva Da Silva et al. International Journal of Obesity 2013

Maternal obesity and the risk of NTD in offspringMcMahon et al. Birth Defects Research 2013

Asociación protectora de elevada ingesta de folatos (Q4,Q3,Q2) con menor riesgo de tener un hijo con DTN.

Maternal Obesity and pre-pregnancy folic acid supplementation.Nadine Farah et al. Obesity facts 2013

Objetivo: Comparar la tasa de suplementación preconcepcional con ácido fólico en mujeres obesas respecto a las normopeso.

.2013

Conclusión: Las mujeres obesas deberían tomar suplementos de ácido fólico independientemente estén planeando una gestación.

European Comission octubre 2000¿QUÉ COMPUESTO DEBO TOMAR ?

La dosis de ingesta tolerable máxima de AF es 1mg/dia en embarazo y

lactancia

Homocisteina Metionina

Vit B12

+ -

12 % mujeres con polimorfismo TT

(homocigotas)*���� Actividad enzimática reducidaaprox. un 70%

43 % mujeres con polimorfismo CT

(heterocigotas) *

���� Actividad enzimática reducida

aprox. un 30% *Martínez Frias et al 2004

Obeid et al. J.pernat.Med.2013

5 MTHFMetafolin®

Porcentaje de Ácidos grasos esenciales y condicionalmente esenciales.

0

5

10

15

20

25

30

(%)

CONTROL

DMG

DMG-OB * *† †

Ácido Linoleico(18:2 n-6, LA)

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

(%)

CONTROL

DMG

DMG-OB

Ácido α-Linolénico (18:3 n-3, ALA)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Suero materno Placenta Cordón

(%)

CONTROL

DMG

DMG-OB

* † †

AGPI-CL

0

Parto Placenta Cordón

0

Parto Placenta Cordón

?OBESIDAD

Intentar conseguir un IMC preconcepcional adecuado.Ganancia de peso gestacional acorde a su IMC pregestacional.

Mejorar la calidad nutricional preconcepcional y durante la gestación.

Implementar un ejercicio físico adecuado desde la preconcepción.

Aconsejar la lactancia natural.

Detección de riesgos medioambientales y evitar los Tóxicos

Suplementar con complejo vitamínico con 5 mg de Ac. Fólico natural.

Obstetricia Materna

Obstetricia: Medicina Materno-Fetal

Obstetricia Preventiva y Médica Materno-Fetal

Lau C et al. Obstetrics and Gynecology. 2011

MUCHAS GRACIAS

Preconcepcional

� Análisis de IMC y CA

�Asesoramiento de riesgos de obesidad

� Reducción peso (IMC< 30 kg/m²)

�Diagnóstico de laboratorio (diabetes?).

�Intervenciones dietéticas y actividad física.

� Suplementación con polivitamínico

�Asesoramiento ambiental

1er trimestre

� Análisis de IMC y CA 1ª visita

�Asesoramiento de riesgos de obesidad

� Despistaje de la DMG

�Recomendación de la ganancia de peso

�Asesoramiento dietético y actividad física.

� Evaluación ecográfica y de riesgos.

� Suplementación con polivitamínico

�Evaluación ambiental

2º y 3er trimestre

� Análisis de ganancia ponderal

�Asesoramiento dietético y actividad física.

�Ecografía morfológica,crecimiento

� Despistaje de la DMG e hipertensión

� Nueva ecografía morfológica en la 24s.

� Observación de los movimientos fetales y monitorización cardiotocográfica fetal.

Postparto

� Profilaxis de tromboembolismo con Parto

� Informar los riesgos y complicaciones de la cesárea.

�Aplicación de anestesia regional.

�Monitorización fetal continua.

� Profilaxis de tromboembolismo con HBPM y medias compresivas.

�Adaptar las dosis de ATB.

� Tiempos mayores para considerar parto estacionado.

� Ecografía perineal en el expulsivo.

� Profilaxis de tromboembolismo con HBPM

� Manejo activo del 3er periodo.

�Cuidado apropiado de la herida.

�Aconsejar la lactancia natural

� Asesoramiento para intervenciones del estilo de vida.

�Despistaje de la DM tipo 2 de forma regular desde los 6 meses..