Restricción del crecimiento intrauterino
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RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Dra. Dalila Mendoza
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Puntos que abordaremos◦Definición◦Tipos◦Diagnóstico◦Evolución◦Seguimiento◦Complicaciones◦Pronóstico
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Definición
Feto que no ha alcanzado su potencial de crecimiento in útero por causas genéticas o ambientales.
Divon M, Fetal growth restriction: Diagnosis. Up todate Feb 16.
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CRECIMIENTO FETAL NORMAL
Resnik R. Intrauterine growth restriction. Obstet Gynecol 2002; 99:490.
TIPOS DE RCIU
SIMETRICO• 20% de los
restringidos
• Daño temprano
ASIMETRICO
• 80% de los restringidos
• CA < CC• Respuesta
de adaptación
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice bulletin No. 134: fetal growth restriction. Obstet Gynecol 2013; 121: 1122.
CAUSASRESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
FETAL
PLACENTAMATERNA
Papageorghiou AT, Ohuma EO, Altman DG, et al. International standards for fetal growth based on serial ultrasound measurements: the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21st Project. Lancet 2014; 384:869.
DIAGNÓSTICO
Historia Clínica
Edad gestacional precisa
Antecedentes
Medición de fondo uterino•Sensibilidad 13-86%
Palpación abdominal•Sensibilidad 30-50%
Ultrasonido
SospechaDiagnóstico
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Peter R. et al, Symphysial fundal height mesurement in pregnancy for detecting abnormal fetal growwth. Cochrane Database Syst Rev 2015.
DIAGNÓSTICO ULTRASONOGRÁFICO
PESO FETAL
CURVA DE CRECIMIENTO
PERSONALIZADACIRCUNFERENCIA
ABDOMINAL
< PC 10 para la edad gestacional
< PC 5 para la edad gestacional
Sexo fetalCaracterísticas maternas (edad, estatura, peso, raza, paridad)Factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión, diabetess, nacimiento pretérminowww.gestation.net
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Peso Fetal Circunferencia abdominal
Sensibilidad 61 90Especificidad 95 85VPP 86 80VPN 83 90
PESO FETAL◦Utilizando CA, DBP y LF es la
estimación mas confiable (Hadlock)◦70% de los que estan < PC 10 son
pequeños constitucionales◦< PC 3 se relaciona mas con
resultados adversos
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL◦Es resultado de:
Disminución tamaño hepático por diminución de glucógeno
Disminución de la grasa abdominal◦Es inversamente proporcional a
comorbilidad asociada◦Se correlaciona mas con marcadores
para hipoxia y acidemia
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CURVA DE CRECIMIENTO PERSONALIZADA
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Pequeño Constitucional RCIUZhang J et Als, Defining normal and abnormal fetal growth: promises and
challenges. Am J. Obstet Gynecol 2010; 202:522.
EVALUACIÓN Y MANEJO
ESTUDIOS GENÉTICOS FETALES◦RCIU temprana (<24 sdg), severa◦Malformación estructural mayor◦Marcador ultrasonográfico asociado
a aneuploidia
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
RCIU por factores intrínsecos:◦Aneuploidía◦Malformación congénita◦Infección
RCIU por insuficiencia útero-placentaria
No hay intervención que mejore pronóstico
Mejor pronóstico
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL FETO ESTRUCTURAL Y
CROMOSÓMICAMENTE NORMALPeso
Perfíl BiofísicoVelocimetría Doppler de
Arteria Umbilical
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
OBJETIVO DEL SEGUIMIENTO◦Identificar a fetos con el mayor riesgo de muerte in utero o mayor morbilidad que se beneficiarían del nacimiento pretérmino.
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SEGUIMIENTO◦Peso fetal estimado por usg tiene
mayor sensibilidad a intervalos de 3 sem o >Intervalo de peso fetal
Falsos positivos
1 sem 31%2 sem 17%4 sem 3%
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Baschat AA, Weiner CP. Umbilical artery doppler screening for detection of the small fetus in need of antepartum surveillance. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:154.
Doppler Fetal y Perfíl Biofísico◦La frecuencia en que se realizan es
según la alteración◦Intervalo ideal 1 sem
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
SECUENCIA TEMPORAL DE LOS CAMBIOS BIOFÍSICOS Y DOPPLER
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Perfíl Biofísico
11
23
4
5Unterscheider J, Daly S, Geary MP, et al. Predictable progressive Doppler
deterioration in IUGR: does it really exist? Am J Obstet Gynecol 2013; 209:539.e1.
30% vasculatura placentaria
DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL
ANORMAL◦Índice de pulsatilidad > PC 95
60-70% vasculatura placentaria
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
◦Flujo ausente o reverso al final de la diástole
Morris RK, Malin G, Robson SC, et al. Fetal umbilical artery Doppler to predict compromise of fetal/neonatal wellbeing in a high-risk population: systematic review and bivariate meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol
2011; 37:135.
INTERVENCION MATERNA◦Implementación nutricional◦Oxígeno◦Aspirina/enoxaparina◦Reposo◦Sildenafil◦Antihipertensivos
En mujer sana no tienen ningún efecto
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Bed rest in hospital for suspected impaired fetal growth. Cochrane Database
Syst Rev 2000; :CD000034.
DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL◦Su utilización disminuye 29 %
mortalidad perinatal
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Morris RK, Malin G, Robson SC, et al. Fetal umbilical artery Doppler to predict compromise of fetal/neonatal wellbeing in a high-risk population: systematic review and bivariate meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol
2011; 37:135.
COMPLICACIONES NEONATALES◦Nacimiento pretérmino◦Asfixia perinatal (aspiración de
meconio/hipertensión pulmonar persistente)
◦Termoregulación alterada◦Hipoglucemia◦Policitemia e hiperviscosidad◦Alteración de la función
inmunológica◦Hipocalcemia
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Liu J, Wang XF, Wang Y, et al. The incidence rate, high-risk factors, and short- and long-term adverse outcomes of fetal growth restriction: a report from Mainland China. Medicine (Baltimore) 2014; 93:e210.
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Levine TA, Grunau RE, McAuliffe FM, et al. Early childhood neurodevelopment after intrauterine growth restriction: a systematic
review. Pediatrics 2015; 135:126.
MORTALIDAD◦Neonatos a término con peso <
1.5Kg son los de mayor mortalidad
MORBILIDAD A LARGO PLAZO◦RCIU moderada 90% recuperan su peso 6-
12 mese◦RCIU < PC 3 hasta los 17 años conservan
peso y estatura por debajo del promedioNEURODESARROLLOHay tendencia hacia tener déficit en diferentes áreas
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Lapointe M, Barrington KJ, Savaria M, Janvier A. Preventing postnatal growth restriction in infants with birthweight
less than 1300 g. Acta Paediatr 2016; 105:e54
ENFERMEDADES EN LA EDAD ADULTA◦Mayor riesgo de
Enfermedad coronaria Hiperlipidemia Hipertensión Diabetes Enfermedad Renal Crónico
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Spence D, Alderdice FA, Stewart MC, et al. Does intrauterine growth restriction af fect quality of life in adulthood? Arch Dis Child 2007; 92:700.
a
CONCLUSIONES◦El diagnóstico se realiza cuando el peso fetal
estimado por ultrasonido se encuentra < PC 10 o circunferencia abdominal < PC 5 para la edad gestacional así como curva de crecimiento personalizada
◦La RCIU temprana simétrica tiene peor pronóstico y hay que buscar aneuploidias e infección
◦La RCIU asimétrica tardía tiene mejor pronóstico y contabiliza el 80% de las restricciones.
◦Para fetos con RCIU anatómica y genéticamente normales el Doppler Fetal y perfil biofísico son las herramientas para su seguimiento.
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