Nutrución en cirugía
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NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
FACULTAD DE MEDICINA Y BIOCIENCIAS
HOSPITAL REGIONAL DE RANCAGUA
INTERNA GRETCHEN GÜNTHER A.
CIRUGÍA - 23 ENERO 2013
ÍNDICE
- Evaluación nutricional
- Requerimiento calórico
- Metabolismo
- Vía de administración
- Nutrición enteral
- Nutrición parenteral
- Patologías
- Conclusiones
- Bibliografía
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
ESTADO NUTRICIONAL
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
Evaluación clínica (ESEN)
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
OBJETIVA
SUBJETIVAAnamnesis
Examen físico
Antropometría
Laboratorio
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- EG
- Baja de peso
- Síntomas GI
- Alimentación reciente
- Patología hiper metabólica / catabólica
- Antecedentes Cx
- Fármacos
SUBJETIVAAnamnesis
Examen físico
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- EG
- Baja de peso
- Síntomas GI
- Alimentación reciente
- Patología hiper metabólica / catabólica
- Antecedentes Cx
- Fármacos
SUBJETIVAAnamnesis
Examen físico
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- EG
- Baja de peso
- Síntomas GI
- Alimentación reciente
- Patología hiper metabólica / catabólica
- Antecedentes Cx
- Fármacos
SUBJETIVAAnamnesis
Examen físico
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- EG
- Baja de peso
- Síntomas GI
- Alimentación reciente
- Patología hiper metabólica / catabólica
- Antecedentes Cx
- Fármacos
SUBJETIVAAnamnesis
Examen físico
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- EG
- Baja de peso
- Síntomas GI
- Alimentación reciente
- Patología hiper metabólica / catabólica
- Antecedentes Cx
- Fármacos
SUBJETIVAAnamnesis
Examen físico
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- EG
- Baja de peso
- Síntomas GI
- Alimentación reciente
- Patología hiper metabólica / catabólica
- Antecedentes Cx
- Fármacos
SUBJETIVAAnamnesis
Examen físico
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- EG
- Baja de peso
- Síntomas GI
- Alimentación reciente
- Patología hiper metabólica / catabólica
- Antecedentes Cx
- Fármacos
SUBJETIVAAnamnesis
Examen físico
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- EG
- Baja de peso
- Síntomas GI
- Alimentación reciente
- Patología hiper metabólica / catabólica
- Antecedentes Cx
- Fármacos
SUBJETIVAAnamnesis
Examen físico
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- Peso / IMC
- T. Adiposo subcutáneo
- T. Muscular deltoides y cuádriceps
- Edema / Ascitis
- Signos carenciales
SUBJETIVAAnamnesis
Examen físico
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- Peso / IMC
- T. Adiposo subcutáneo
- T. Muscular deltoides y cuádriceps
- Edema / Ascitis
- Signos carenciales
SUBJETIVAAnamnesis
Examen físico
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- Peso / IMC
- T. Adiposo subcutáneo
- T. Muscular deltoides y cuádriceps
- Edema / Ascitis
- Signos carenciales
SUBJETIVAAnamnesis
Examen físico
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- Peso / IMC
- T. Adiposo subcutáneo
- T. Muscular deltoides y cuádriceps
- Edema / Ascitis
- Signos carenciales
SUBJETIVAAnamnesis
Examen físico
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- Peso / IMC
- T. Adiposo subcutáneo
- T. Muscular deltoides y cuádriceps
- Edema / Ascitis
- Signos carenciales
SUBJETIVAAnamnesis
Examen físico
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- Peso / IMC
- T. Adiposo subcutáneo
- T. Muscular deltoides y cuádriceps
- Edema / Ascitis
- Signos carenciales
SUBJETIVAAnamnesis
Examen físico
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- Masa grasa por pliegues cutáneos
- Circunferencia muscular: braquial, abdominal
- Dinamometría
- Calorimetría indirecta
OBJETIVA Antropometría
Laboratorio
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- Masa grasa por pliegues cutáneos
- Circunferencia muscular: braquial, abdominal
- Dinamometría
- Calorimetría indirecta
OBJETIVA Antropometría
Laboratorio
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- Masa grasa por pliegues cutáneos
- Circunferencia muscular: braquial, abdominal
- Dinamometría
- Calorimetría indirecta
OBJETIVA Antropometría
Laboratorio
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- Masa grasa por pliegues cutáneos
- Circunferencia muscular: braquial, abdominal
- Dinamometría
- Calorimetría indirecta
OBJETIVA Antropometría
Laboratorio
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- Masa grasa por pliegues cutáneos
- Circunferencia muscular: braquial, abdominal
- Dinamometría
- Calorimetría indirecta
OBJETIVA Antropometría
Laboratorio
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- Masa grasa por pliegues cutáneos
- Circunferencia muscular: braquial, abdominal
- Dinamometría
- Calorimetría indirecta
OBJETIVA Antropometría
Laboratorio
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
- Índice creatinina/altura
- Metilhistidina
- Excreción de urea
- Nitrógeno ureico
- Albúmina
- Prealbúmina
- Proteína ligada al retinol
- Transferrina
- Somatomedina
- Linfocitos
- Índice CD3/CD4
OBJETIVA Antropometría
Laboratorio
SESGO:- Fase aguda de respuesta- Trastornos no nutricionales
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
OBJETIVA Antropometría
Laboratorio
LEVE MODERADA SEVERA
Albúmina (g/dL) 3,5 - 3,0 2,9 - 2,5 < 2,5
Prealbúmina (mg/dL) 17 - 16 15 - 14 < 14
Transferrina (mg/dL) 175 - 150 149 - 100 < 100
Linfocitos (uL) 1500 - 1200 1200 - 800 < 800
N ureico (g/día) 10 - 5 15 - 11 > 15
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
OBJETIVA Antropometría
Laboratorio
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
A. Bien nutrido
B. En riesgo de desnutrir
C. Desnutrido
Evaluación clínica (ESEN)
OBJETIVA
SUBJETIVAAnamnesis
Examen físico
Antropometría
Laboratorio
Estimación del estado nutricional:
(Journal of visceral surgery 2012)
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
Gasto energético basal
REQUERIMIENTO CALÓRICO
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
fórmula de Harris-Benedict
H: 66.47 + 13.75 (peso) + 5 (altura) – 6.76(edad) kcal/díaM: 66.52+ 9.26(peso) + 1,85(altura) – 4.68(edad) kcal/día
Establecer si se quiere mantener o mejorar el estado de nutrición
Desnutrido severo 50 - 60Desnutrido moderado 40 - 50Desnutrido ligero 30 - 40Normopeso 30Sobrepeso 25 - 30Obeso 20
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NECESIDAD NUTRICIONAL
Objetivo: aportar cantidad suficiente de proteínas para satisfacer lasnecesidades de síntesis
BN = N INGRESADO – N PERDIDO
N ingresado : (6,25g proteínas = 1g N)N perdido : N urinario 24hrs +4
: NUU +1 en parenteral: NUU +2 en oral o enteral
Balance nitrogenado
1) > consumo O2 2) > producción CO23) Disfunción hepática4) Alt. función inmune5) Hiperglicemia
Complicación:Sd. sobrealimentación
6) HiperTAG7) Deshidratación8) Azotemia9) Hipofosfatemia10) Hiperosmolaridad
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
METABOLISMO
Lesión aguda altera el uso de sustratos: aumenta pérdida de N (catabolismo)
En ayuno prolongado se agota el glucógeno hepático y disminuye la proteólisis
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VÍA DE ALIMENTACIÓN
Ideal: Alimentación oral
1) Menor costo2) Menor riesgo3) Previene atrofia intestinal4) Previene translocación bacteriana5) Disminuye riesgos de infección
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
VÍA DE ALIMENTACIÓN
Ideal: Alimentación oralTÉCNICAS DE
SOPORTE NUTRICIONAL
1) Imposibilidad ingesta por boca2) Enfermedades neurológicas3) Enfermedades aparato digestivo4) Procesos oncológicos5) Traumatismos orofaciales6) Ingesta oral insuficiente
1) Shock circulatorio2) Hemorragia digestiva activa3) Isquemia intestinal4) Íleo paralitico5) Diarrea severa6) Vómitos intratables
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN ENTERAL
VÍAS DE ACCESO
- Sonda nasogástrica- Sonda nasoyeyunal- Gastrostomía- Yeyunostomia- Gastroyeyunostomia
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN ENTERAL
SONDA NASOGÁSTRICA
Extremo distal en el antro pilórico
ausencia de RGEausencia de afección gástrica gravevaciamiento gastroduodenal N
broncoaspiraciónúlceras nasofaringeasobstrucción de la sondadesplazamiento de la sondaretiro por el paciente
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN ENTERAL
Extremo distal más allá del píloroRequiere endoscopio y procinéticos
SONDA NASOYEYUNAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN ENTERAL
riesgo de broncoaspiracióngastroparesia graveRGE
retroceso espontáneodiarrea
Colocación percutáneaendoscopíamedios radiológicoscirugía
GASTROSTOMÍA
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN ENTERAL
broncoaspiraciónirritación pielfuga peritonealobstrucción del píloro
=SNG pero >6semvía nasal inutilizable
Permite: nutrición enteral bajo área biliopancreáticareposo de zonas afectadas
(pancreatitis severas, pseudoquistes pancreáticos)
YEYUNOSTOMÍA
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN ENTERAL
Colocación a través del píloroendoscopíacirugía
=SND o SNY pero t>gastrostomía inviable
irritación pielfuga peritoneal
Colocación a través del píloro hasta ángulo de Treitz a través de gastrostomíaradiológica:
Porción intragástrica: aspiración continua o intermitente
Porción yeyunal: administración de soluciones enterales
GASTROYEYUNOSTOMÍA
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN ENTERAL
obstrucción por coágulos
vaciamiento gástrico deficienteriesgo broncoaspiraciónpancreatitis agudafuga proximal
ELECCIÓN
- Estado tubo digestivo- Grado disfunción orgánica- Costo- Requerimiento energético
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
FÓRMULAS ENTERICAS
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
ADMINISTRACIÓN
1. Intermitente
- simula patrón de comidas- apropiada en pacientes con alimentación intragástrica- 200-400 cc con una jeringa o bomba de infusión- por 30-40 min c/3-4 hrs
2. Continua
- para NE post-pilórica: no se admiten grandes volúmenes en periodos cortos- máquina mantiene flujo continuo según vel programada
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
FÓRMULAS ENTERICAS
para pacientes graves que por diferentes motivos es imposible el uso de el tubo digestivo
desnutrición severa, sepsis, traumatismo abdominal severo, necesidad de reposo digestivo prolongado
Puede ser
Nutrición parenteral total
Nutrición parenteral periférica
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN PARENTERAL
Nutrición parenteral complementaria
j
aa, vit, oligominerales, lípidos, carbohidratos, etc.
CostosaDifícil de manejarIrritanteAtrofia vellosidades intestinalesAcidosis metabólica Insuficiencia pulmonarColelitiasisHiperglicemia / Sd. HiperosmolarDéficit de AG
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN PARENTERAL
ASPECTOS NEGATIVOS
Flebitis / SepsisNeumotóraxHemotóraxHemorragia HematomaEmbolismo aéreo Trombosis V. subclaviaPunción traquealLesión plexo braquial
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN PARENTERAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
FÓRMULAS PARENTERALES
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
EN RESUMEN:
• Insuficiencia renal aguda• Insuficiencia hepática• Transplante hepático• Pancreatitis aguda grave• Insuficiencia respiratoria• Cirugía del aparato digestivo• Hiperglicemia / Diabetes mellitus• Politrauma• Quemado crítico• Sepsis• Cardiopatías• Obesidad• Oncohematológicas• Neurológicas severas
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
PATOLOGÍAS
• IRA: Fórmula para insuficiencia renal, contiene aa esenciales, K, P y Mg.
• IH: Fórmula para insuficiencia hepática, contiene aa ramificados. Objetivo: reducirla [aa aromáticos] y aumentar la [aa ramificados] para revertir la encefalopatía.
• IBP: Fórmulas para insuficiencia pulmonar, contiene más grasas y menoscarbohidratos. Objetivo: reducir la producción de CO2.
• IP y Cx.GI: Fórmulas elementales, contiene más proteínas, menos carbohidratos ycasi nada de grasas.
• Quemados y Politrauma: Fórmula con alto contenido de proteínas.
• Oncopatologías: Fórmulas que mejoran la inmunidad, contiene glutamina, arginina,aa ramificados, AG omega3, betacaroteno, nucleótidos.
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
PATOLOGÍAS
• Todo paciente quirúrgico debe ser evaluado nutricionalmente
• El régimen y la vía de administración es acorde a la condición de cadapaciente
• La vía enteral es la de elección en todo paciente
• Se debería cubrir el objetivo energético planteado a las 48-72hrs delinicio de EN ( complicaciones>beneficios)
• Nunca indicar vía parenteral injustificadamente
CONCLUSIÓN
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
• La CPN se inicia cuando no se consigue el 60%RN al 4°día de ingreso odurante la estancia al menos 2 días consecutivos
• La EN precoz disminuye las complicaciones infecciosas, estadía ymortalidad
• La PN tiene más complicaciones infecciosas que la EN, pero no se hademostrado diferencias en la mortalidad ni en los días de VM
• La nutrición de soporte pese a ser útil y de tener grandes beneficios,tiene efectos adversos que deben ser considerados
CONCLUSIÓN
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
• “The Role of the Enteral Route and the Composition of Feeds in the Nutritional Support ofMalnourished Surgical Patients”, Nutrients 2012, 4, 1230-1236; doi:10.3390/nu4091230
• “French clinical guidelines on perioperative nutrition. Update of the 1994 consensusconference on perioperative artificial nutrition for elective surgery in adults”, Journal ofVisceral Surgery (2012) 149, e325—e336
• “The role of nasogastric tube in decompression after elective colon and rectum surgery:ameta-analysis”, Int J Colorectal Dis (2011) 26:423–429 DOI 10.1007/s00384-010-1093-4
• “Enteral nutrition in the critically patient”, SurgClinNAm92(2012)1485–1501
• Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient.Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE) , volumen 35, Octubre2011. Capítulos 1-4
• “Nutrición en cirugía”, Manual de patología quirúrgica Pontificia Universidad Católica de Chile
• “Valoración del estado nutricional en el paciente grave”, Nutr.Hosp. v.20 supl.2 Madrid jun. 2005
FUENTE BIBLIOGRÁFICA
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
1.- ¿Cuáles son las vías de administración de la alimentación enteral y parenteral?
CUESTIONARIO
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
2.- ¿Cuál es el riesgo más importante en:
SNG/Gastrostomía?
TPN/PPN?
CUESTIONARIO
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
3.- ¿Cuáles son los beneficios de la alimentación enteral por sobre la parenteral?
CUESTIONARIO
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
FACULTAD DE MEDICINA Y BIOCIENCIAS
HOSPITAL REGIONAL DE RANCAGUA
INTERNA GRETCHEN GÜNTHER A.
CIRUGÍA - 23 ENERO 2013